Theo dõi sống sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch d2 điều trị ung thư 1 / 3 dưới dạ dày tại bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Theo dõi sống sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch d2 điều trị ung thư 1 / 3 dưới dạ dày tại bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 THEO DÕI SỐNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT DẠ DÀY VÉT HẠCH D2 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ 1/3 DƢỚI DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 * * t * TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày (UTDD) sớm được Kitano thực hiện từ năm 1991, đến nay đã được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên còn ít nghiên cứu về UTDD tiến triển. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả xa sau PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2 điều trị UTDD tiến triển. Đối tượng nghiên cứu: 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 4 - 2009 đến 6 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. BN được theo dõi sau mổ, định kỳ tái khám kiểm tra. Kết quả: Thời gian sống thêm trung bình 43,75 ± 2,39 tháng, tỷ lệ sống 4 năm 52,9%; 3 năm: 56,4%; 2 năm: 74,3% và 1 năm: 89,4%. Thời gian sống thêm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ xâm lấn, giai đoạn hạch di căn và týp mô bệnh học (p < 0,05), không phụ thuộc vào tuổi và giới (p > 0,05). Tái phát ung thư gặp 36 BN, trong đó, tái phát phúc mạc phổ biến nhất (63,88%). * Từ khóa: Ung thư dạ dày; Phẫu thuật nội soi; Vét hạch D2; Tỷ lệ sống sau mổ. LONG-TERM SURVIVAL AFTER LAPAROSCOPY-ASSISTED GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR LOWER GASTRIC CANCER AT 103 HOSPITAL SUMMARY Background: Laparoscopy-assisted distant gastrectomy for early gastric cancer performed by Kitano since 1991 has been widely accepted sofar. However, there has not been many studies on advance gastric cancer yet. The aim of this study is to investigate the survival outcomes of laparoscopy-assisted distant gastrectomy with D2 lymph node dissection for advance gastric cancer. Patients and methods: From 4 - 2009 to 6 - 2013, 105 lower third gastric carcinoma patients underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection at 103 Hospital. The patients were monitored postoperative and re-examined periodically. * Bệnh viện Quân y 103 N ườ p ả ( rresp d ): Hå ChÝ Thanh (hochithanh76@yahoo.com) N y ậ b : 20/06/2014 N y p ả b đá á b bá : 15/09/2014 N y b bá được đă : 24/09/2014 153
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Results: Median overall survival was 43.75 ± 2.39 months, 4-year overall survival rate was 52.9%; 3 years: 56.4%; 2 years: 74.3% and 1 year: 89.4%. Survival time depends on the TNM stage, invasion, metastasis lymph node stage and histopathological with p < 0.05, not depends on age and sex (p > 0.05). Cancer recurrence were found in 36 patients, peritoneal recurrence was the most common (63.88%). * Key words: Gastric cancer; Laparoscopy; D2 lymph node dissection; Survival rate. ĐẶT VẤN ĐỀ - Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo JGCA 3rd (2011) [7]. Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được Kitano thực hiện đầu tiên từ năm 1991 áp * Phương pháp xử lý số liệu: Phần dụng cho UTDD sớm, đến nay đã được mềm SPSS 15.0. thực hiện rộng rãi, tuy nhiên có ít nghiên - Tính thời gian sống thêm theo phương cứu trên UTDD tiến triển và theo dõi xa pháp Kaplan - Meier, sử dụng test Log sau mổ [4, 8, 9]. Tại Việt Nam, chưa có Rank (Mantel - Cox). nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa sau KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN PTNS điều trị UTDD [1, 3]. Do vậy, chúng 105 BN nghiên cứu, theo dõi lâu nhất tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: 62 tháng, ít nhất 12 tháng, 1 BN tử vong Đánh giá kết quả xa sau PTNS vét hạch sau mổ, 4 BN mất tin, tỷ lệ theo dõi đạt D2 trong điều trị UTDD. 96,1%. Thời gian sống thêm trung bình ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 43,75 ± 2,39 tháng. Tỷ lệ sống sau mổ NGHIÊN CỨU 4 năm: 52,9%; 3 năm: 56,4%; 2 năm: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 74,3% và 1 năm: 89,4%, phù hợp với - 105 BN ung thư 1/3 dưới dạ dày được Đỗ Văn Tráng: tỷ lệ sống sau mổ 4, 3 và PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2 2 năm tương ứng là 52,6%, 65,8% và từ 4 - 2009 đến 6 - 2013 tại Khoa Phẫu 71,7% [3]. thuật Bụng, Bệnh viện 103. 1. Đặc điểm tuổi và giới. - BN được theo dõi, định kỳ đến bệnh Tuổi trung bình: 56,62 ± 11,9; tỷ lệ viện tái khám kiểm tra. nam/nữ = 1,5; phù hợp với các nghiên 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. cứu ở trong nước: Đỗ Văn Tráng: 54,9 ± 12,07 tuổi, Nguyễn Xuân Kiên: 55,52 ± - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh. 12,9, tỷ lệ nam/nữ = 1,72 [1, 3]. Nghiên * Cách lấy bệnh phẩm: cứu của Kim: tuổi trung bình 58,4 ± 12,7, - Bệnh phẩm là dạ dày được cắt ra, rửa tỷ lệ nam/nữ: 1,59 [8]. Theo Lee, tuổi sạch, cố định trên ván cứng, nhận xét tươi trung bình: 64,2 ± 10,9, nam/nữ: 1,87 về đại thể u. [10]. Kitano đã PTNS cắt bán phần dưới - Bệnh phẩm là hạch được phẫu tích cho 1.185 BN UTDD sớm, tuổi trung bình: riêng, đánh số theo Hiệp hội UTDD Nhật 62,7 ± 11 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,96 [9]. Bản (JGCA) năm 2011. Nhận xét về đại Theo dõi sống theo tuổi, chúng tôi chia thể, số lượng hạch, cố định bệnh phẩm thành 5 nhóm tuổi: ≤ 40 tuổi; 41 - 50 tuổi; nhuộm HE và gửi khoa giải phẫu bệnh đọc 51 - 60 tuổi; 61 - 70 tuổi và > 70 tuổi. kết quả. 154
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 * Đặc điểm xâm lấn: Độ xâm lấn T1: 9 BN (8,6%); T2: 46 BN (43,8 %); T3: 39 BN (37,1%); T4a: 11 BN (10,5%). Xâm lấn chủ yếu ở T2 và T3, tỷ lệ UTDD sớm (T1) trong nghiên cứu này có 9 BN (8,6%), thấp hơn Nguyễn Xuân Kiên là 13,1%, Đỗ Văn Tráng: 37,1% [1, 3]; Biểu đồ 1: Theo dõi sống theo nhóm tuổi. thấp hơn nhiều so với Isobe khảo sát tại Thời gian sống trung bình 43,75 ± 2,39 Nhật Bản năm 2001: tỷ lệ xâm lấn T1, T2, tháng, không khác biệt giữa các T3 và T4 lần lượt là 51,2%; 24,7%; 20,3% 2 nhóm tuổi với p > 0,05 (test Log Rank χ và 3,7% [6]. Chen tiến hành PTNS cắt = 0,604). đoạn dạ dày, tỷ lệ T1 là 45,4%; T2, T3 và T4a là 15%; 12,9% và 26,7% [4]. Từ các kết quả này nhận thấy tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm ở nước ta còn thấp. Biểu đồ 2: Theo dõi sống theo giới Theo dõi sống theo giới, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05) (test Log Rank χ2 = 0,040). Trong nghiên cứu Biểu đồ 3: Theo dõi sống theo độ xâm lấn. của Isobe, sống 5 năm sau mổ của nam là Liên quan giữa thời gian sống sau mổ 70% và nữ là 73%; không có sự khác biệt. với độ xâm lấn ở độ xâm lấn T1 chưa có Theo tác giả, nhóm tuổi > 80 có tỷ lệ sống tử vong, độ xâm lấn tăng, thời gian sống 5 năm sau mổ thấp nhất (48,7%), có thể giảm (p < 0,001) (test Log Rank χ2 = do tuổi cao và mắc các bệnh kết hợp nên 23,311). Nguyễn Xuân Kiên thấy thời gian tỷ lệ sống thấp hơn [6]. Nghiên cứu của sống trung bình ở T1 là 74,41 tháng, T2, Đỗ Văn Tráng lại thấy nhóm > 65 tuổi có T3 và T4 là 58,22; 36,2 và 21,91 tháng, thời gian sống thêm cao hơn nhóm < 65 khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) [1]. Isobe tuổi (p < 0,05) [3]. thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ khác biệt 2. Độ xâm lấn liên quan đến sống rõ rệt, ở T1 là 90,8%, T2 là 67,5%; T3 và sau mổ. T4 là 33,0% và 22,8% [6]. 155
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 3. Đặc điểm mô bệnh học và thời nhất, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 16,7% và gian sống sau mổ. 0% [6]. Ung thư biểu mô (UTBM): tuyến nhú: 4. Đặc điểm di căn hạch và thời gian 9 BN (8,6%); tuyến ống: 21 BN (20,0%); sống sau mổ. tuyến nhày: 8 BN (7,6%); tế bào nhẫn: Di căn hạch là yếu tố quan trọng để tiên 9 BN (8,6%); tuyến v¶y: 1 BN (0,9%); lượng bệnh. Trong nghiên cứu này, chúng kém biệt hóa: 57 BN (54,3%). tôi phân chia giai đoạn hạch sau mổ theo Đặc điểm mô bệnh học cho thấy chủ JGCA 3rd, không di căn hạch 31,4%, giai yếu UTBM tuyến kém biệt hóa; còn lại là đoạn hạch pN1 chiếm 15,2%, pN2 và pN3 tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhµy và tế đều là 26,7%. Không di căn hạch (pN0) bào nhẫn; 1 trường hợp UTBM tế bào vảy. theo Nguyễn Xuân Kiên: 29,2%; Trịnh Nguyễn Xuân Kiên gặp 40,3% UTBM Hồng Sơn: 19,28%, Đỗ văn Tráng: 45,7%, tuyến ống và 33,3% kém biệt hóa. UTBM Isobe: 59,67% [1, 2, 3, 6]. Theo Chen, giai tuyến vảy trong UTDD rất hiếm gặp, đoạn hạch sau mổ pN0 là 50,83%; pN1, thường < 1%, Isobe gặp 0,09%. pN2, pN3 lần lượt là 23,75%; 15% và 10,4% [4]. Kitano PTNS cho 1.294 BN UTDD sớm, tỷ lệ di căn hạch pN0/pN1/pN2 là 1.212/75/7 BN, tỷ lệ có di căn hạch ở UTDD sớm là 6,33% [9]. Những kết quả này cho thấy UTDD giai đoạn tiến triển có di căn hạch khá phổ biến, nạo vét hạch là cần thiết để điều trị và tiên lượng bệnh. Biểu đồ 4: Theo dõi sống theo mô bệnh học. UTBM tuyến nhú có tiên lượng tốt nhất, UTBM kém biệt hóa có tiên lượng xấu nhất, BN UTBM tế bào vảy tử vong ở tháng 11 sau mổ, khác biệt có ý nghĩa với 2 p < 0,05 (test Log Rank χ = 13,655). Theo Nguyễn Xuân Kiên, UTBM tuyến Biểu đồ 5: Theo dõi sống theo pN. nhú có tiên lượng tốt hơn cả (tỷ lệ sống 5 năm 48,98%), kém nhất là UTBM kém biệt hóa và không biệt hóa (sống 5 năm là Theo dõi sống sau mổ theo giai đoạn 10,41% và 0%) [1]. Theo Isobe, UTBM hạch di căn thấy không di căn hạch (pN0) tuyến vảy và tế bào vảy có tiên lượng xấu hiện chưa có tử vong, giai đoạn hạch tăng 156
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 thời gian sống giảm, khác biệt có ý nghĩa [10]. Theo Isobe, tại Nhật Bản phân bố giai với p < 0,001 (test Log Rank χ2 = 55,480). đoạn bệnh I/II/III/IV là 6.290/1.333/1.226/1.638 Giai đoạn hạch sau mổ là một yếu tố [6]. Có thể nhận thấy phân bố giai đoạn quan trọng để tiên lượng bệnh. Theo bệnh UTDD ở nước ta theo hình tháp Nguyễn Xuân Kiên, nếu BN không có di ngược so với các nước Nhật Bản và Hàn căn hạch, thời gian sống trung bình 71,32 Quốc. tháng, có di căn hạch giảm còn 32,58 Bảng 1: Theo dõi sống sau mổ. tháng, di căn 1 - 6 hạch là 39,98 tháng sau mổ [1]. Đỗ Văn Tráng không gặp di căn n hạch có thời gian sống thêm 29,5 ± 16,5 4 năm 17 0 9 (52,9%) tháng, di căn ≤ 12 hạch là 24,3 ± 4,6 tháng 3 năm 41 2 22 (56,4%) và > 12 hạch là 10,8 ± 5,6 tháng [3]. Theo 2 năm 77 3 55 (74,3%) Isobe, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ theo giai đoạn hạch (JGCA 2nd) tương ứng pN0, 1 năm 105 1 93 (89,4%) pN1, pN2 và pN3 là 89,0%; 58,3%; 33,4% và 17,4% [6]. 5. Phân chia giai đoạn bệnh và thời gian sống sau mổ. * Giai đoạn bệnh sau mổ (theo UICC 7th): Ia: 6 BN (5,7%); Ib: 19 BN (18,1%); Iia: 20 BN (19,0%); Iib: 17 BN (16,2%); IIIa: 18 BN (17,1%); IIIb: 18 BN (17,1%); IIIc: 7 BN (6,7%). Biểu đồ 6: Theo dõi sống theo Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, giai đoạn bệnh. Nguyễn Xuân Kiên phân chia giai đoạn Theo dõi sống sau mổ theo giai đoạn theo UICC 5th, phần lớn UTDD ở giai đoạn bệnh cho thấy giai đoạn Ia và Ib chưa có tiến triển: theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ giai tử vong, thời gian sống thêm phụ thuộc đoạn 0, I, II, IIIa, IIIb và IV là 0,65%; chặt chẽ vào giai đoạn bệnh có ý nghĩa 3,92%; 9,48%; 25,16%; 36,27% và 24,52% 2 với p < 0,001 (test Log Rank χ = 59,162). [2]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Theo Đỗ Văn Tráng, thời gian sống thêm Kiên, giai đoạn I, II, III và IV lần lượt là ở giai đoạn IIIa là 34,5 ± 3,50 tháng, IIIb 21,5%; 20,1%; 27,8% và 30,6% [1]. Phần và IV lần lượt là 23,4 ± 5,38 tháng và lớn BN của chúng tôi ở giai đoạn tiến 10,67 ± 5,41 tháng, khác biệt không có triển. Trong nghiên cứu của Chen, tỷ lệ ý nghĩa (p > 0,05) [3]. Tuy nhiên, so với giai đoạn bệnh I/II/III và IV lần lượt là một số tác giả theo dõi sống 5 năm: Nghiên 128/45/67/0 [4]. Lee nghiên cứu 601 BN cứu của Chen gặp giai đoạn I, II, III là cắt dạ dày nội soi, phân chia giai đoạn bệnh 93,1%; 72,7% và 41,5%; của Kim gặp các Ia/Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb/IIIc là 487/47/44/19/8/3/2 giai đoạn 0, I và II là 100%, 99,3%, 89,5% 157
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 và 76,1%, tỷ lệ ở trong nước còn thấp, do cuối BN thiếu máu, phù thiểu dưỡng, dịch vậy, cần nhiều nghiên cứu quy mô hơn và ổ bụng. 5 BN di căn gan kết hợp di căn thời gian theo dõi dài hơn để kiểm chứng phúc mạc hiện còn sống 2 (ở tháng 33 và [4, 7]. 38 sau mổ), 3 BN di căn hạch cuống gan Huscher nghiên cứu đối chứng PTNS gây tắc mật: 1 BN còn sống ở tháng 33 và mổ mở, tỷ lệ sống 5 năm của PTNS là sau mổ và 2 BN tử vong (ở tháng 14 và 25 58,9% so với mổ mở: 55,7%, không có sau mổ). Di căn não tử vong ở tháng 27, khác biệt với p > 0,05 [5]. di căn phổi gây tràn dịch màng phổi đều tử vong tháng thứ 5 sau mổ. BN di căn hạch Kitano theo dõi 1.294 BN được PTNS thượng đòn trái (hạch Troiser) và di căn hỗ trợ cắt dạ dày, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ buồng trứng (u Krukenberg) hiện còn sống giai đoạn Ia là 99,8%; Ib là 98,7% và II là ở tháng 17 và 26 sau mổ. Không có 85,7% [9]. Lee nghiên cứu 601 BN cắt dạ trường hợp nào di căn vết mổ hoặc di căn dày vét hạch D2 nội soi, tỷ lệ sống 5 năm chân trocar. ở giai đoạn: Ia là 94,2%; Ib là 87,4%; IIa là 80,8% và IIb là 69,6% [10]. Isobe theo dõi Theo Chen, tái phát gặp 40 BN (16,66%) sống 5 năm sau mổ tại Nhật Bản (2001) ở trong đó, di căn phúc mạc 18 BN (45%), các giai đoạn: Ia là 91,9%; Ib: 85,1%; II: 11 BN di căn xa (27,5%), di căn hạch 73,1%; IIIa: 51,0%; IIIb: 33,4% và IV: 7 BN (17,5%) và 4 BN tái phát tại chỗ 15,8% [6]. Nguyễn Xuân Kiên mổ mở cắt (10%) [4]. Kitano theo dõi 1.294 BN UTDD dạ dày nạo vét hạch thấy tỷ lệ sống thêm sớm được PTNS, tái phát gặp 6 BN 5 năm sau mổ ở giai đoạn I là 78,36%; (0,46%) trong đó, 1 BN tái phát tại chỗ, 1 giai đoạn II: 32,76%; giai đoạn III: 18,08% BN di căn hạch, 2 BN di căn phúc mạc, 1 và giai đoạn IV: 0% [1]. Rõ ràng, kết quả BN di căn gan và 1 BN di căn da, tất cả 6 xa điều trị UTDD của chúng ta so với Nhật BN tái phát đều ở giai đoạn II (T1b và pN2) Bản vẫn còn rất thấp, do vậy cần có nhiều [9]. Nghiên cứu của Huscher, tỷ lệ tái phát nghiên cứu lớn hơn để đánh giá và nâng sau PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch là cao kết quả điều trị UTDD. 37,9%, đây là nguyên nhân tử vong, không có di căn chân trocar [5]. Theo Kim, 6. Tái phát và di căn. tỷ lệ tái phát là 3,3% (25/753 BN) trong đó, Di căn phúc mạc: 23 BN (63,88%); di di căn hạch ổ bụng 9 BN, di căn phúc căn gan + phúc mạc: 5 BN (13,88%); di mạc 6 BN, di căn gan 7 BN, di căn phổi 3 căn hạch + tắc mật: 3 BN (8,33%); di căn BN, di căn buồng trứng 3 BN [8]. phổi: 2 BN (5,55%); di căn não: 1 BN Isobe theo dõi 11.261 BN được phẫu (2,77%); di căn hạch thượng đòn: 1 BN thuật cắt dạ dày tại Nhật Bản trong 5 năm, (2,77%); di căn buồng trứng + phóc m¹c: mất tin 1.877 trường hợp, tỷ lệ tái 1 BN (2,77%); di căn vết mổ, chân trocar: phát di căn phúc mạc gặp 1.040 BN 0 BN. (11,08%); di căn gan 357 BN (3,80%), Trong số những BN tái phát và di căn, di căn hạch 267 BN (2,84%) và di căn xa 30 BN tử vong, 6 BN còn sống. Di căn 161 (1,71%) [6]. Như vậy, tỷ lệ tái phát phúc mạc phổ biến nhất do ở giai đoạn phúc mạc gặp nhiều nhất trong UTDD. 158
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT LUẬN 4. Chen K, Mou Y.P, Xu X.W et al. Short- term surgical and long-term survival outcomes Qua nghiên cứu 105 BN UTDD 1/3 dưới after laparoscopic distal gastrectomy with D2 được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch lymphadenectomy for gastric cancer. BMC D2 nội soi, thời gian sống thêm trung bình Gastroenterology. 2014, 14, pp.1-7. 43,75 ± 2,39 tháng, tỷ lệ sống 4 năm: 5. Huscher C et al. Laparoscopic versus 52,9%; 3 năm: 56,4%; 2 năm: 74,3% và open subtotal gastrectomy for distal gastric 1 năm: 89,4%. Thời gian sống thêm sau cancer, five-year results of a randomized mổ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ xâm prospective trial. Annals of Surgery. 2005, lấn, giai đoạn hạch di căn và týp mô bệnh 241 (2), pp.232-237. học (p < 0,05). Thời gian sống không phụ 6. Isobe Y, Nashimoto A et al. Gastric cancer thuộc vào tuổi và giới với p > 0,05. treatment in Japan: 2008 annual report of the Tái phát gặp 36 BN, di căn phúc mạc JGCA nationwide registry. Gastric Cancer. phổ biến nhất (63,88%), di căn gan kết 2011, 14, pp.301-316. hợp phúc mạc: 13,88%, di căn hạch 7. Japanese Gastric Cancer Association. cuống gan gây tắc mật: 8,33%, di căn Japanese classification of gastric carcinoma: rd phổi 2 BN (5,55%), di căn não 1 BN, 3 English edition. Gastric Cancer. 2011, 14, di căn buồng trứng 1 BN và di căn hạch pp.101-112. thượng đòn trái 1 BN (2,77%). 8. Kim K. H, Kim M. C et al. Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy- TÀI LIỆU THAM KHẢO assisted gastrectomy for gastric cancer. 1. Nguyễn Xuân Kiên. Nghiên cứu một số J Gastric Cancer. 2012, 12 (1), pp.18-25. yếu tố giải phẫu bệnh liên quan đến thời gian 9. Kitano S, Norio S, Ichiro U et al. A sống thêm sau phẫu thuật UTDD. Luận án multicenter study on oncologic outcome of Tiến sü Y học. Học viện Quân y. Hà Nội. 2005. laparoscopic gastrectomy for early cancer in 2. Trịnh Hồng Sơn. Nghiên cứu kỹ thuật nạo Japan. Annals of Surgery. 2007, 245 (1), vét hạch trong điều trị UTDD. Luận án Tiến sü y pp.68-72. học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2001. 10. Lee S.W, Nomura E. et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic 3. Đỗ Văn Tráng. Nghiên cứu kỹ thuật nạo gastrectomy for gastric cancer: A Single- vét hạch bằng PTNS trong điều trị UTDD vùng Center Experience of 601 Consecutive hang môn vị. Luận án Tiến sü Y học. Trường Resections. J Am Coll Surg. 2010, 211 (1), Đại học Y Hà Nội. 2012. pp.33-40. 159