Thay van động mạch chủ bằng van cơ học số nhỏ: Tại sao lựa chọn van sorin bicarbon slimline

Nội dung text: Thay van động mạch chủ bằng van cơ học số nhỏ: Tại sao lựa chọn van sorin bicarbon slimline

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG VAN CƠ HỌC SỐ NHỎ: TẠI SAO LỰA CHỌN VAN SORIN BICARBON SLIMLINE? Đặng Hanh Sơn*; Tạ Hoàng Tuấn*; Trần Thanh Bình** TÓM TẮT Nghiên cứu 73 bệnh nhân (BN) được điều trị phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) loại Sorin Bicarbon Slimline cỡ 17 và 19 tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến 12 - 2010. Kết quả: tỷ lệ tử vong 2/73 BN (2,7%). Chảy máu sau mổ 4/73 BN (5,4%), nhiễm trùng vết mổ 3/73 BN (4,1%). Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: tan máu gặp 1/73 BN (1,4%), hở cạnh van nhân tạo 3/73 BN (4,1%). NYHA sau phẫu thuật 1 năm: không có BN nào NYHA III - IV. Giá trị NYHA trung bình sau phẫu thuật 1,3 ± 0,5 so với trước phẫu thuật 2,3 ± 0,5, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Chức năng thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật, trước khi ra viện và sau phẫu thuật 1 năm. Kết luận: phẫu thuật thay van ĐMC bằng van nhân tạo cơ học là phẫu thuật thường quy và an toàn với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ biến chứng liên quan đến van nhân tạo thấp. Bất tương hợp van - BN (PPM) là vấn đề cần lưu tâm khi thay van ĐMC, đặc biệt với van nhân tạo số nhỏ. Van Sorin Bicarbon Slimline (SB Slimline) số nhỏ (số 17 và 19) có tỷ lệ PPM thấp và kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tốt nên có thể được sử dụng tốt cho BN Việt Nam. * Từ khóa: Thay van động mạch chủ; Van cơ học; Van Sorin Bicarbon Slimline. AORTIC VALVE REPLACEMENT BY SMALL-SIZEd mECHANICAL VALVE: WHY is SORIN BICARBON SLIMLINE chosen? Summary 73 patients were admitted for aortic valve replacement by Sorin Bicarbonat Slimline at the size of 17 and 19 at Hanoi Heart Hospital from 01 - 2009 to 12 - 2010. Results: Mortality: 2/73 (2.7%), post-operative bleeding 4/73 (5.4%), infection 3/73 (4.1%), artificial valve-related complications: hemolysis in 1/73 cases (1.4%), paravalvular leak in 3/73 cases (4.1%). NYHA 1 year after operation: no NYHA III - IV patients. NYHA post-operative average value was 1.3 ± 0.5, compared to pre-operative value (2.3 ± 0.5), statistically significant difference (p < 0.001). Change of EF has no statistic meanings compared to the time prior to surgery, time of discharge and one-year post-operation. Conclusions: Aortic valve replacement with mechanical prosthesis is normally safe with low rate of mortality, general complications and complications related to artificial valve. PPM should be taken into consideration in replacement of aortic valve especially, for small- sized one. Because Sorin Bicarbon Slimline (17 and 19) small-sized valve has low PPM and positive post-operative clinical results, it is good for Vietnamese patients. * Key words: Valve replacement; Aortic; Mechanical valve; Sorin Bicarbon Slimline valve. * Bệnh viện Tim Hà Nội ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Hanh Sơn (son_danghanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/03/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2014 135
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Bất tương hợp van - BN (Patient- * Thiết kế nghiên cứu: Prosthesis Mismatch: PPM) và vòng van - Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. ĐMC nhỏ là 2 vấn đề cần quan tâm trong - BN được khám và theo dõi tại Khoa phẫu thuật thay van ĐMC. Nếu không giải Khám bệnh, Bệnh viện Tim Hà Nội bằng quyết triệt để sẽ dẫn đến tăng chênh áp khám lâm sàng và siêu âm tim. qua van, chậm hồi phục chức năng thất * Nội dung nghiên cứu: trái và ảnh hưởng không tốt đến kết quả sớm cũng như kết quả lâu dài sau phẫu - Đặc điểm lâm sàng: giới, tuổi, diện thuật. Một trong những biện pháp giải tích cơ thể (BSA), phân độ suy tim theo quyết vấn đề vòng van ĐMC nhỏ là sử NYHA (Hội Tim New York). dụng van nhân tạo cơ học với thiết kế - Siêu âm tim: tất cả BN đều được siêu hiện đại giúp cải thiện huyết động. SB âm tim: M - mode, 2D, Doppler. Mỗi BN Slimline được giới thiệu năm 1998 đã có được siêu âm tim ít nhất 2 lần do 2 bác sỹ những cải tiến trong thiết kế giúp tăng độc lập (làm tại các thời điểm: trước phẫu diện tích lỗ van và cải thiện huyết động thuật, sau phẫu thuật, thực hiện trước khi qua van. ra viện và 1 năm sau phẫu thuật) thùc hiÖn. Hiện tượng PPM xảy ra khi diện tích + Tính khối lượng cơ thất trái theo van nhân tạo quá nhỏ so với diện tích cơ công thức Devereux: thể của BN. Thực tế cho thấy, hầu hết LVM = 1,04 x [(LVDd + IVSD + PWD)³ van nhân tạo đều không đạt diện tích lỗ - LVDd³] - 13,6. van lý tưởng như van tự nhiên. PPM gây + Chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVM tăng chênh áp qua van, nhưng việc PPM index): có ảnh hưởng đến quá trình hồi phục cơ LVM index = LVM/BSA. thất trái hay không thì vẫn chưa thống + Tiêu chuẩn đánh giá phì đại cơ thất nhất. Trong khi một số tác giả ghi nhận trái: nam ≥ 134 g/m2, nữ ≥ 110 g/m2. mối liên quan giữa PPM với quá trình hồi + Chức năng thất trái được coi là bình phục cơ thất trái [1, 4, 5], một số khác cho thường nếu EF ≥ 50%. rằng PPM không ảnh hưởng đến quá trình này cũng như tiên lượng bệnh [2]. + Đánh giá hoạt động của van cơ học dựa trên hoạt động của cánh van (bình Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này thường hay hạn chế), hở cạnh van, nhằm: Đánh giá hiệu quả của van SB Slimline đối với BN thay van ĐMC số nhỏ chênh áp tối đa qua van, chênh áp trung (17 mm và 19 mm). bình qua van, chỉ số diện tích hữu dụng (EOA index = EOA/BSA). ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Đánh giá các biến chứng liên quan NGHIÊN CỨU đến van nhân tạo theo hướng dẫn của 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ 73 BN điều trị phẫu thuật thay van đối với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau ĐMC cơ học cỡ 17 mm và 19 mm tại phẫu thuật van tim. Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến - Phương pháp phẫu thuật: thực hiện 12 - 2010. phẫu thuật qua đường mở dọc giữa 138
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 xương ức với tuần hoàn ngoài cơ thể và (mm) không hạ nhiệt độ cơ thể. Bảo vệ cơ tim Chỉ số khối cơ thất 79,2 ± 30,4 96,2 ± bằng dung dịch máu ấm xuôi dòng hoặc trái 36,4 trực tiếp qua lỗ động mạch vành. Truyền Chức năng thất trái 61,8 ± 5,6 58,7 ± 8,5 nhắc lại dung dịch bảo vệ cơ tim sau mỗi (EF: %) 15 phút. Van nhân tạo được cố định bằng các mũi chữ U không có miếng đệm, chỉ 2. Đặc điểm phẫu thuật. sử dụng miếng đệm nếu có vôi hóa vòng Số BN thay van 17 mm: 12 BN; số BN van. Heparin tĩnh mạch liên tục bắt đầu 6 thay van 19 mm: 61 BN; thay van ĐMC giờ sau mổ nếu không có chảy máu. Sau đơn thuần: 10 BN; thay van ĐMC + van 48 giờ, cho BN dùng thuốc chống đông hai lá: 63 BN; tạo hình van ba lá: 44 BN; đường uống (sintrom) nhằm đạt chỉ số INR: thời gian cặp ĐMC trung bình: 87,3 ± 28,6 2 - 3 nếu thay van ĐMC đơn thuần hoặc phút; thời gian chạy máy trung bình: 2,5 - 3,5 nếu có thay van hai lá phối hợp. 107,3 ± 33,5 phút. - Phương pháp thống kê và xử lý số * Tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu liệu: thuật: + Thu thập số liệu tại thời điểm trước Trong nhóm nghiên cứu có 2 BN tử khi ra viện và sau 1 năm. vong (2,7%). Nguyên nhân tử vong do suy tim và giảm cung lượng tim. Chảy + Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi máu sau phẫu thuật: 4 BN (5,4%), nhiễm info 7.0. trùng vết mổ: 3 BN (4,1%). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * Biến chứng liên quan đến van nhân 1. Một số đặc điểm trƣớc phẫu thuật. tạo: Số BN trong nghiên cứu: 73 BN; tỷ lệ Tan máu gặp 1 BN (1,4%) và tự hết nam/nữ: 22/51; tuổi trung bình: sau 48 giờ, hở cạnh van nhân tạo: 3 BN 44,7 ± 10,3 (16 - 63 tuổi); NYHA trung (4,1%), những BN này vẫn được theo dõi bình: 2,3 ± 0,5; EF ≥ 50%/EF < 50%: nội khoa do mức độ hở duy trì 1/4 - 2/4. 10/63 BN, diện tích cơ thể trung bình: Theo dõi NYHA sau phẫu thuật 1 năm: 2 1,41 ± 0,13 m . không có BN nào NYHA III - IV. Giá trị Bảng 1: Chỉ số siêu âm tim trước mổ NYHA trung bình sau phẫu thuật 1,3 ± 0,5 và cỡ van Sorin sử dụng. so với trước phẫu thuật là 2,3 ± 0,5, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). CHỈ SỐ SIÊU ÂM CỠ VAN SORIN SỬ DỤNG TRƯỚC MỔ Trong cả 2 nhóm BN, thay van cơ học 17 19 số 17 và số 19 tại 3 thời điểm (trước phẫu Chênh áp tối đa 28,3 ± 12,7 23,1 ± 9,5 thuật, trước khi ra viện và sau 1 năm), (mmHg) chúng tôi thấy có sự khác biệt về thay đổi Chênh áp trung 16,7 ± 7,3 12,7 ± 5,3 chức năng thất trái, nhưng những thay đổi bình (mmHg) này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,5). Vách liên thất (mm) 11,0 ± 2,0 12,1 ± 2,5 Thành sau thất trái 12,8 ± 2,6 13,7 ± 2,9 139
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 BÀN LUẬN biệt về hồi phục khối cơ thất trái và cải Khái niệm PPM được Rahimtoola đề thiện chức năng thất trái không có ý nghĩa cập lần đầu tiên năm 1978, tuy nhiên, đến thống kê. Điều này có thể giải thích vì 2 lý năm 1996, Pibarot là người đầu tiên đưa do: thứ nhất, bệnh lý van ĐMC trong ra tiêu chuẩn đánh giá mức độ bất tương nghiên cứu này không phải là hẹp đơn hợp và được đa số các tác giả trên thế thuần (hẹp hở van ĐMC phối hợp hoặc giới công nhận. Theo đó, khi chỉ số PPM bệnh lý van ĐMC kèm van hai lá) nên < 0,85 được coi là có PPM, từ 0,85 - chênh áp qua van cũng như hiện tượng 0,95: mức độ nhẹ, từ 0,65 - 0,85: mức độ phì đại cơ thất trái trước phẫu thuật không vừa, < 0,65: mức độ nặng. Trên thực tế, rõ rệt. Thứ hai, chỉ có 2 BN có PPM sau với các loại van nhân tạo hiện có, không phẫu thuật nhưng ở mức độ nhẹ. loại van nào đạt được diện tích hữu dụng Theo nghiên cứu của một số tác giả và chênh áp qua van như van tự nhiên. trên thế giới, van nhân tạo cơ học số nhỏ Theo một số tác giả trên thế giới, PPM (số 16, 17 và 19) thường có chênh áp mức độ vừa gặp 19 - 70% các trường qua van lớn hơn, chỉ số diện tích hữu hợp sau phẫu thuật thay van ĐMC, PPM dụng nhỏ hơn các van số lớn (≥ 21), mức độ nặng gặp 2 - 11% [1]. Trong nhưng sự hồi phục khối cơ thất trái và cải nghiên cứu của chúng tôi, 2 BN có PPM thiện chức năng thất trái cũng như biến mức độ nhẹ (2,7%) đều được thay van cơ chứng sau phẫu thuật và kết quả lâu dài học số 17. khác nhau không có ý nghĩa thống kê Hậu quả của PPM là làm tăng chênh giữa các nhóm [3]. Trong nghiên cứu của áp qua van nhân tạo, chậm hồi phục khối chúng tôi, chức năng thất trái thay đổi cơ thất trái, chậm cải thiện chức năng không có ý nghĩa thống kê khi so sánh thất trái, ảnh hưởng đến kết quả lâu dài, trước phẫu thuật, trước khi ra viện và sau lâu dần dẫn đến suy chức năng thất trái phẫu thuật 1 năm. và BN có thể tử vong do suy tim. Tuy Để khắc phục hiện tượng PPM, cần nhiên, cho đến nay chưa có sự thống cân nhắc việc lựa chọn loại van. Trên nhất giữa các tác giả trên thế giới về ảnh thực tế, van sinh học loại không có vòng hưởng của PPM đến kết quả sau phẫu van có huyết động qua van tốt hơn van thuật và hồi phục khối cơ thất trái cũng sinh học có vòng van, van cơ học 2 cánh như cải thiện chức năng thất trái. Theo có huyết động qua van tốt hơn van đĩa. Imanaka, với những trường hợp thay van Nếu vòng van BN nhỏ, có thể phải mở số 19 và 21, cho dù còn tồn tại chênh áp rộng vòng van để sử dụng van số lớn qua van nhân tạo và diện tích hữu dụng hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu không như mong muốn, nhưng BN vẫn thuật viên có kinh nghiệm, do biến chứng có thể có kết quả tốt sau phẫu thuật, ngay chảy máu tại đường khâu mở rộng vòng cả khi chênh áp tối đa qua van > 40 mm van ĐMC. Van nhân tạo cơ học SB Hg, diện tích hữu dụng < 1 cm2 và chỉ số Slimline là loại van 2 cánh có nhiều cải diện tích hữu dụng < 0,7 cm2/m2 [2]. tiến trong thiết kế giúp cải thiện huyết Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác động qua van [7, 9]. Theo thông số kỹ 140
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 thuật từ nhà sản xuất, chỉ số diện tích 2. Kazuhito Imanaka, Shinichi Takamoto, hữu dụng trung bình của van số 17 và số Akira Furuse. Favorable results in patients 19 trong nghiên cứu của chúng tôi lần with small size Carbomedics heart valve in the aortic position. Ann Thorac Surg. 2001, 7, lượt là 1,13 ± 0,13 và 1,44 ± 0,12 cm2/m2. pp.150-154. Với BN ở châu Âu và châu Mỹ, do diện 3. Eduardo Otero, Jose L. Pomar, Jose M. tích cơ thể lớn nên van số 19 được coi là Revuelta, Juan J. Rufilanchas. Comparative nhỏ, thậm chí còn được khuyến cáo evaluation of small size Sorin Slimline and không nên dùng van nhỏ hơn số 21. Tuy SJM HP heart valve prosthesis. Ann Thorac nhiên, với đặc điểm diện tích cơ thể nhỏ, Surg. 2005, 79,pp.1284-1290. 4. Efstratios Apostolakis, Nikolaos G. BN người châu Á nói chung và BN người Baikoussis, Nikolaos A. Papakustantinou. Việt Nam nói riêng vẫn có thể sử dụng Patient - prosthesis mismatch and strategies van số 17 [6, 8, 10]. Điều này giải thích tại to prevent it during aortic valve replacement. sao trong tổng số 73 BN, chỉ có 2 BN có Hellenic J Cardiol. 2010, 52, pp.41-51. PPM mức độ nhẹ. Chênh áp tối đa và 5. Eugene H. Blackstone, Delos M. chênh áp trung bình qua van nhân tạo cơ Cosgrove, WR Eric Jamieson. Prosthesis size and long-term survival after aortic valve học Sorin trong nghiên cứu của chúng tôi replacement. J. Thoracic Cardiovascular Surgery. tương tự so với các loại van khác của các 2003, 126, pp.783-792. tác giả trên thế giới [7, 8, 10]. 6. Raghavedra Vijayanagar, Gary Chan, Rao Musunuru, Narendra Sastry. Aortic valve KẾT LUẬN replacement without annular enlargement in Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy patient with small aortic root. Asian Cardiovasc phẫu thuật thay van ĐMC bằng van nhân Thoracic Annals. 1998, 6, pp.279-284. 7. Andrea Garatti, Francesca Mori, Francesco tạo cơ học là phẫu thuật an toàn với tỷ lệ Innocente, Alberto Caziani. Aortic valve tử vong, tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ replacememnt with 17 mm mechanical prosthesis: biến chứng liên quan đến van nhân tạo Is patient-prosthesis mismatch a revelant thấp. phenomenon. Ann Thorac Surg. 2011, 91, Bất tương hợp van - BN là vấn đề cần pp.71-78. 8. Tohru Takaseya, Takemi Kawara, Shigehiko lưu tâm khi thay van ĐMC, đặc biệt với Tokunaga, Michitaka Kohno. Aortic valve van nhân tạo số nhỏ. Van nhân tạo cơ replacement with 17 mm SJM prosthesis for a học SB Slimline là loại van 2 cánh có small aortic root in elderly patients. Ann Thorac huyết động qua van tốt. Van SB Slimline Surg. 2007, 83, pp.2050-2053. số nhỏ (số 17 và 19) có tỷ lệ PPM thấp và 9. Yoshio Misawa, Tsutomu Saito, Hiroaki kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tốt, có Konishi, Shin-ichi Oki. Clinical experience thể sử dụng tốt cho BN người Việt Nam. with the Bicarbon heart valve prosthesis. J Cardiothoracic Surg. 2007, 2, pp.1-8. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Giovani Minardi, Carla Manzara, Vittorio Creazzo, Daniele Maselli. Evaluation of 17 mm 1. Hernandez Vaquero D, Llosa YC, Diaz SJM regent prosthetic aortic heart valve by R. The problem of patient-prothesis mismatch rest and Dobutamin stress echocardiography. after aortic valve replacement: concept and clinical J Cardiothoracic Surgery. 2006, 1, pp.1-27. impact. Biological and Biomedical Report. 2012, 2, pp.70-77. 141
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 142