Thay đổi huyết động học trước và sau phẫu thuật vá thông liên thất ở trẻ cân nặng ≤ 10 kg tại trung tâm tim mạch, bệnh viện E

Nội dung text: Thay đổi huyết động học trước và sau phẫu thuật vá thông liên thất ở trẻ cân nặng ≤ 10 kg tại trung tâm tim mạch, bệnh viện E

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT VÁ THÔNG LIÊN THẤT Ở TRẺ CÂN NẶNG ≤ 10 kg TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH, BỆNH VIỆN E Phan Thảo Nguyên*; Nguyễn Công Hựu*; Nguyễn Oanh Oanh** TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 65 bệnh nhi (BN) có cân nặng ≤ 10 kg đƣợc khám, chẩn đoán, điều trị trƣớc và sau phẫu thuật vá thông liên thất (TLT) từ tháng 4 - 2010 đến tháng 7 - 2011. Kết quả: Trong 15 tháng, 65 BN TLT đơn thuần có cân nặng ≤ 10 kg đƣợc mổ TLT trên tổng số 121 trƣờng hợp TLT nói chung. Nam: 43,1%, nữ: 56,1%. Triệu chứng viêm phế quản phổi tái phát, suy tim ứ huyết, chậm lên cân chiếm 89,6%. BN nhỏ tuổi nhất: 2 tháng, nặng 3,5 kg. BN lớn tuổi nhất: 24 tháng, nặng 9,0 kg. TLT phần màng chiếm 69,2%. Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng trung bình (Dd) trƣớc phẫu thuật 30,84 ± 2,96 mm, sau phẫu thuật 1 tuần 27,6 ± 3,00 mm, sau phẫu thuật 1 tháng 26,32 ± 6,86 mm (p < 0,001). Áp lực động mạch phổi (ALĐMP) trung bình trƣớc phẫu thuật 51,09 ± 9,87 mmHg, sau phẫu thuật 23,91 ± 8,02 mmHg (p < 0,001). Tỷ lệ shunt tồn lƣu 6,2% và hở van hai lá trƣớc phẫu thuật 18,5%, sau phẫu thuật 9,2%. 03 BN bị bloc A-V cấp 3 trở về nhịp xoang sau 5 ngày. Sự thay đổi rõ rệt ALĐMP, đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng, mức độ hở các van tim, tình trạng suy tim đƣợc cải thiện rõ. * Từ khóa: Thông liên thất; Áp lực động mạch phổi; Trẻ em. Assessing clinical hemodynamic and morphological echocardiography of ventricular septal defect patch closure and pulmonary hypertension for patients less than 10 kg in the cardiovascular center, E hospital SUMMARY A cross - sectional and descriptive study on 65 children less than 10 kg who were examinated, diagnosed and treated before and after the surgery of ventricular septal defect (VSD) in the Cardiovascular center, E hospital from 4 - 2010 to 7 - 2011. There were 65 out of 121 patients with VSD operated during 15 months. Male: 43.1% and female: 56.9%. The youngest patient is 2 months old with 3.5 kg, the eldest patient was 24 months old with 9.0 kg. The rate of the membrane and perimembrane VSD was 69.2%. Average diameter of diastolic left venticular was 30.84 ± 2.96 mm before the operation and 27.6 ± 3.00 mm after the operation * Bệnh viện E ** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh GS. TS. Lê Trung Hải 115
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 (p < 0.001). Mean pulmonary arterial pressure was 51.09 ± 9.87 mmHg before the operation and 23.91 ± 8.02 mmHg after the operation (p < 0.001). 6.2% of the patients had residual shunt and cleff mitral valve was in 18.5% before the surgery and 9.2% after the surgery (p < 0.001). 03 patients with AV block returned back sinus rhythm after 3 to 5 days. The dramatic change of pulmonary arterial pressure. Diastolic left venticular, level of cleff mitral valve and heart failure improved significantly after surgery. * Key words: Ventricular septal defect; Pulmonary arterial pressure; Children. ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn loại trừ: BN TLT > 10 kg, có TLT kèm theo các dị tật TLT hoÆc th«ng liªn Thông liên thất là dị tật tim bẩm sinh hay nhÜ, còn ống động mạch. BN vá TLT kèm gặp nhất, chiếm khoảng 20 - 30% bệnh lý thay van tim. BN không đồng ý hoặc không tim bẩm sinh, đƣợc phát hiện trong thời kỳ đủ điều kiện phẫu thuật. BN không làm đủ mang thai. TLT sẽ gây ra rối loạn về huyết động học nhƣ: tăng ALĐMP, suy tim ứ huyết, xét nghiệm trƣớc và sau phẫu thuật chậm phát triển về thể chất. Ngay cả hội 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chứng Eisenmenger có thể xảy ra trong Nghiên cứu mô tả, cắt ngang theo dõi một, hai năm đầu tiên của trẻ. Ở những dọc. Chỉ định phẫu thuật đối với BN có TLT trƣờng hợp TLT lỗ lớn dƣới hai đại động mạch, với BN bị tăng ALĐMP nặng nếu tiến tăng ALĐMP trung bình (từ 30 - 50 mmHg) hành phẫu thuật sớm sẽ giúp tránh đƣợc và tăng ALĐMP nặng (> 50 mmHg) [2, 5]. những biến chứng kể trên [1, 3]. BN đều đƣợc phẫu thuật vá TLT có tuần Từ tháng 4 - 2010 đến tháng 8 - 2011, hoàn ngoài cơ thể. Các đặc điểm phẫu tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E đã thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể, đánh giá tiến hành phẫu thuật vá TLT cho 65 BN k ế t quả cải thiện của ALĐMP sau phẫu ≤ 10 kg tăng ALĐMP từ trung bình đến nặng. thuật, tai biến, biến chứng trong và sau mổ, Nghiên cứu này nhằm: Nhận xét đặc điểm luồng thông tồn lƣu. lâm sàng và cận lâm sàng của BN ≤ 10 kg được mổ vá TLT tại Trung tâm Tim mạch. Đồng thời, đánh giá thay đổi một số chỉ số KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ về siêu âm tim hình thái và huyết động học BÀN LUẬN trước và sau phẫu thuật vá TLT có tăng 1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm AL§MP giai đoạn sớm. sàng ở TLT trẻ nhỏ. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Trong thời gian từ 4 - 2010 đến 8 - 2011, NGHIÊN CỨU chúng tôi đã tiến hành 65 trƣờng hợp đƣợc mổ vá TLT cho các BN ≤ 10 kg. Hầu hết BN 1. Đối tƣợng nghiên cứu. (89,2%) đều có triệu chứng là viêm phế * Tiêu chuẩn lựa chän BN: 65 BN đƣợc quản phổi hay tái phát chiếm, khám thực chẩn đoán TLT, cân nặng ≤ 10 kg, có tăng ALĐMP, không phân biệt tuổi, giới, đƣợc thể có thổi tâm thu âm thổi tâm thu dạng mổ tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E từ tràn ở vùng giữa tim và cạch ức bên trái, trẻ tháng 4 - 2010 ®Õn 8 - 2011. chậm lên cân, chậm phát triển về thể chất. 116
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 Bảng 1: Tuổi, giới, cân nặng. Trục phải 9 13,8 Trục trái và xu thế TUỔI, GIỚI, CÂN NẶNG n = 65 % 31 47,7 Điện trái tâm đồ Nam 29 44,0 Giới Trục trung gian 25 38,5 Nữ 37 56,0 Tăng gánh thất trái 56 86,2 Nhóm tuổi - 6 17 25,7 Tăng gánh thất phải 6 9,2 (tháng) 06 - 12 29 43,9 Bình thƣờng 3 4,6 12 - 24 20 26,7 Điện tâm đồ tăng gánh thất trái và X quang tim phổi hầu hết có chỉ số tim ngực > 55% Cân nặng 3,5 - 5,0 13 20,0 (kg) chiếm 93,9%, cung động mạch phổi phồng 5,0 - 8,5 35 53,8 và dấu hiệu tái phân bố mạch máu ở phổi 8,5 - 10 17 26,2 có biểu hiệu tăng ALĐMP và giãn các buồng tim, đặc biệt là thất trái hậu quả của luồng Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam. lứa tuổi thông trái - phải của TLT [1, 2, 4, 5]. Siêu đƣợc phẫu thuật nhiều nhất từ 6 - 12 tháng. âm tim chẩn đoán xác định vị trí và kích Tuổi phẫu thuật trung bình 10,31 ± 6,11 thƣớc lỗ TLT, tăng ALĐMP, những ảnh tháng (2 - 24 tháng) trong đó, 46 trƣờng hƣởng của TLT lên tim và phổi hợp < 12 tháng (71%). BN nhỏ tuổi nhất 2 tháng, nÆng 3,5 kg, lớn tuổi nhất 24 tháng, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA TLT TRÊN SIÊU ÂM - DOPPLER TIM TRƢỚC PHẪU THUẬT nặng 9,0 kg. Kích thƣớc Vị trí n = 65 % n = 65 % * Đặc điểm lâm sàng: viêm phổi: 58 BN lỗ TLT (89,2%); chậm lên cân: 58 BN (89,2%); suy Phần màng 45 69,2 Từ 5 - 10 41 63,1 tim ứ huyết: 65 BN (100%); thổi tâm thu Dƣới van động mm 7 10,8 vùng giữa tim: 65 BN (100%); điều trị nội mạch chủ Dƣới van động khoa trƣớc mổ: 45 BN (69,2%). 13 20 > 10 mm 24 36,9 mạch phổi Tỷ lệ suy tim ứ huyết chiếm khá cao Chênh áp qua TLT (mmHg) ALĐMP (mmHg) (100%), giống với các nghiên cứu khác [1, < 20 mmHg 12 18,5 ≤ 30 3 4,6 2]. Trong nghiên cứu này, những BN vào Từ 20 - 50 31 47,6 > 30 - 50 25 38,5 viện để phẫu thuật đƣợc theo dõi và điều trị mmHg nội khoa ở các tuyến chiếm 69,2%. Số BN ≥ 50 37 56,9 chƣa đƣợc điều trị hoặc mới đƣợc phát > 50 mmHg 22 33,9 ALĐMP 51,09 ± 9,87 hiện chiếm tỷ lệ khá cao (30,8%). trung bình Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng. Trong nghiên cứu này, TLT phần màng chiếm 69,2%; thấp hơn nghiên cứu của CHỈ SỐ S Ố BN TỶ LỆ TIM NGỰC (n = 65) (%) Nguyễn Thành Công (77%) [4] và Bùi Đức X QUANG Phú (70,1%) [5]. Trong khi đó, tỷ lệ thông TIM PHỔI < 55% 4 6,1 liên thất dƣới hai đại động mạch của chúng 55 - 60% 49 75,4 tôi (30,8%) cao hơn [4, 5]. Kích thƣớc lỗ > 60% 12 18,5 TLT lớn > 10 mm và chênh áp qua TLT thấp < 50 mmHg, buồng tim trái giãn, đƣờng (1) (2) (3) (4) kính gốc động mạch phổi/đƣờng kÝnh gốc 118
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 động mạch chủ > 1, chứng tỏ tình trạng Nghiên cứu của Bùi Đức Phú và CS [5] tăng ALĐMP nặng, điều này không những cho thấy: sử dụng THNCT hạ nhiệt độ 28ºC, ảnh hƣởng đến quyết định phẫu thuật, mà bảo vệ cơ tim bằng dịch tinh thể thì thời còn ảnh hƣởng đến kết quả hồi sức cũng gian THNCT và kẹp động mạch chủ kéo dài nhƣ các biến chứng sau mổ [7]. hơn (67,8 ± 18,4; 40 - 120 phút và 46,3 ± 15,8; 27- 93 phút) và thời gian rút nội khí 2. Thay đổi hình thái, huyết động sau phẫu thuật đóng TLT. quản (25,3 ± 27,6 giờ) kéo dài hơn. Trong mổ, chúng tôi sử dụng dịch bảo Bảng 4: So sánh đƣờng kính thất trái vệ cơ tim bằng máu ấm, hầu hết BN đƣợc tâm trƣơng trƣớc và sau phẫu thuật. bảo vệ cơ tim xuôi dòng truyền vào gốc động mạch chủ, chạy THNCT ở nhiệt độ ĐƢỜNG KÍNH THỜI ĐIỂM THẤT TRÁI p bình thƣờng 37ºC. ĐÁNH GIÁ n TÂM TRƢƠNG Bảng 3: Đặc điểm tuần hoàn ngoài cơ thể. Trung Lệch bình chuẩn ĐẶC ĐIỂM n % Trƣớc phẫu thuật 65 30,84 2,96 Thân nhiệt: < 0,001 Sau phẫu thuật 1 Hạ thân nhiệt 0 0 65 27,6 3,00 tuần Nhiệt độ bình thƣờng 65 100 Sau phẫu thuật 1 Vị trí truyền dung dịch 65 26,32 2,62 tháng liệt tim: 65 100 Gốc động mạch chủ 0 0 Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng sau Động mạch vành mổ giảm rõ rệt. Sự khác biệt có ý nghĩa Bảo vệ cơ tim: thống kê (p < 0,001). Máu ấm 65 100 Dịch tinh thể 0 0 Bảng 5: So sánh ALĐMP trƣớc và sau Thời gian phót trung bình 51,54 ± 13,60 (26 - 88 phút) phẫu thuật. Thời gian cặp động THỜI ĐIỂM SỐ Đ (mmHg) p 35,57 ± 10,09 (17 - 67 phút) mạch chủ trung bình ĐÁNH GIÁ BN Trung Lệch bình chuẩn * Đặc điểm chăm sóc hậu phẫu: Trƣớc phẫu thuật 65 51,09 9,87 ĐẶC ĐIỂM n % Sau phẫu thuật < 0,001 65 23,91 8,02 Dùng thuốc trợ tim 1 tuần 19 29,1 (dobutamin) Sau phẫu thuật 65 20,29 6,23 Dùng thuốc hạ áp 1 th¸ng 14 21,5 phổi (Iloprost) KÕt qu¶ trªn cho thÊy ALĐMP giảm ngay Thời gian rút nội khí 4,39 ± 4,60120 giờ (1 - 27 giờ) quản (giờ) sau phẫu thuật ở nhóm tuổi này (p < 0,001). Thời gian nằm trong So với nghiên cứu của Haneda K [8] và 83,53 ± 52,34120 giờ (36 - 120 giờ) phòng hồi sức (giờ) Lê Ngọc Thành [1], đối với bệnh TLT ở Thời gian rút nội khí quản 4,39 ± 4,6 giờ, nhóm tuổi < 24 tháng ALĐMP tăng sau thời gian nằm hồi sức 83,53 ± 52,34 giờ. phẫu thuật 1 tháng, kiểm tra lại hầu hết các BN, ALĐMP trở về bình thƣờng. Trong 119
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 nghiên cứu, 1 BN xuất hiện cơn tăng áp lực Tỷ lệ shunt tồn lƣu thông liên thất 6,2%; phổi sau mổ (1,53%) đòi hỏi thời gian thở thấp hơn so với các nghiên cứu [5, 6, 8]. máy và hồi sức kéo dài (thời gian thở máy 03 BN bị bloc A-V cấp 3 trở về nhịp xoang 27 giờ, thời gian nằm điều trị hồi sức 120 sau 5 ngày, 01 BN liệt cơ hoành bên trái, giờ). Theo một số tác giả, mặc dù cuộc mổ không có trƣờng hợp nào tử vong và nhiễm rất tốt, nhƣng cơn tăng áp phổi vẫn có thể trùng xƣơng ức. xảy ra trong giai đoạn sau mổ và thƣờng có KẾT LUẬN tỷ lệ tử vong cao, kháng mạch máu phổi sau phẫu thuật làm kéo dài thời gian nằm Trong 15 tháng, 65 BN < 10 kg bị TLT hồi sức, sự đề kháng của mạch máu phổi đơn thuần có tăng ALĐMP đƣợc vá TLT. tăng làm chức năng thất phải xấu, thất phải Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc giãn to, gây chèn ép thất trái, dẫn đến rối loạn chức năng tâm trƣơng của thất trái, phẫu thuật: trẻ chậm lên cân và chậm phát làm giảm cung lƣợng tim, giảm tƣới máu triển thể chất chiếm 89,2%, viêm phế quản mạch vành suy tim cấp sau phẫu thuật phổi tái phát nhiều lần. 100% có thổi tâm THNCT [6, 9]. thu ở giữa tim, suy tim ứ huyết. Siêu âm tim đánh giá vị trí kích thƣớc, rối loạn về hình Bảng 6: So sánh đƣờng kính gốc van động mạch phổi trƣớc và sau phẫu thuật. thái và huyết động: mức độ hở van tim và giãn các buồng tim, ALĐMP trung bình ĐƢỜNG KÍNH THỜI ĐIỂM SỐ ĐỘNG MẠCH PHỔI p 51,09 ± 9,87 mmHg ĐÁNH GIÁ BN (mm) ALĐMP thay đổi rõ rệt sau phẫu thuật (n) Trung Lệch < 0,001 (23,91 ± 8,08 mmHg), đƣờng kính các bình chuẩn buồng tim và đƣờng kính động mạch phổi Trƣớc phẫu thuật 65 16,12 2,79 giảm rõ rệt, tình trạng suy tim đƣợc cải Sau phẫu thuật 65 14,05 1,89 thiện rõ sau phẫu thuật, không có trƣờng 1 tuần hợp nào tử vong, biến chứng thấp. Nhƣ Sau phẫu thuật 65 12,66 1,05 1 tháng vậy, phẫu thuật sớm đóng lỗ TLT ở trẻ nhỏ < 10 kg đem lại kết quả tốt, thực sự đƣa Đƣờng kính gốc van động mạch phổi và ngƣời bệnh trở lại cuộc sống bình thƣờng. ALĐMP giảm rõ rệt sau mổ. Sự khác biệt Phƣơng pháp này đặc biệt có hiệu quả khi có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Sau phẫu thực hiện ở nhóm trẻ nhỏ < 2 tuổi và nhất là thuật, tỷ lệ hở chủ cũng giảm rõ rệt, ở những < 12 tháng tuổi. trƣờng hợp này, nên chỉ định mổ sớm nhằm TÀI LIỆU THAM KHẢO tránh biến chứng muộn phải sửa hoặc thay van động mạch chủ rất khó cho phẫu thuật. 1. Lê Ngọc Thành. Kết quả bƣớc đầu phẫu thuật tim hở cho trẻ nhỏ tại Bệnh viện Việt Đức. Hở van hai lá trƣớc phẫu thuật 18,5%; sau Y học Việt Nam số đặc biệt - Tháng 11/2006. phẫu thuật giảm xuống còn 9,2%. Chứng tỏ đƣờng kính tim giảm ngay sau phẫu thuật. 120
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 2. Lê Ngọc Thành. Vá TLT qua đƣờng động 7. Kirklin J.W. and Barratt-Boyes. Ventricular mạch phổi tại Bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam. septal defect. Cardiac Surgery. 2003, p.946. 11-2006, số đặc biệt. 8. Haneda K, Sato N, Togo T, el al. Late 3. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh học tim mạch, result after correction of ventricular septal defect tập 2. NXB Y học chi nhánh TP. HCM. 2003. with severe pulmonary hypertension. Tohoku J 4. Nguyễn Thành Công. Phẫu thuật điều trị Exp Med. 1994, 174, pp.41-48. TLT cho BN cân nặng ≤ 5 kg tại Bệnh viện Nhi TW. Y học Việt Nam. 11-2008, số 2. 9. Khan IU et al. Ventricular septal defect in 5. Bùi Đức Phú và CS. Phẫu thuật đóng infants and children with increased pulmonary lỗ TLT có tăng ALĐMP nặng tại Bệnh viện vascular resistance and pulmonary hypertention - TW Huế. Y học Việt Nam. 11-2006, số đặc biệt. surgical management: Leaving an atrial level 6. Alain B. Cardiophathie malformative. communication. J Ayub Med Coll Abbottabad. Cardiologie Pédiatrique Praticque. 1993, pp.36-161. 18 (4), pp.21-25. Ngày nhận bài: 19/9/2012 Ngày giao phản biện: 10/10/2012 Ngày giao bản thảo in: 16/11/2012 121
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 122