Thai ngoài tử cung dưới gan: Báo cáo một trường hợp bệnh

Nội dung text: Thai ngoài tử cung dưới gan: Báo cáo một trường hợp bệnh

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THAI NGOÀI TỬ CUNG DƯỚI GAN: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH Lê Xuân Tiên, Võ Minh Tuấn Bộ môn Sản, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân nữ 18 tuổi nhập viện vì trễ kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo. Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm beta HCG và siêu âm + CT + MRI cho thấy sự hiện diện một khối nằm dưới phân thùy giữa gan trái, ép vào thùy đuôi và phía trước động mạch chủ bụng. Qua nội soi ổ bụng, phát hiện khối nằm dưới gan, sau phúc mạc, sau cuống gan và sát mạch máu chủ bụng, tiến hành bóc tách khối nghi thai khỏi các mạch máu, xẻ khối thai lấy hết mô. Kết quả giải phẫu bệnh là mô nhau. Chẩn đoán xác định sau mổ là thai ngoài tử cung dưới gan. Thông qua trường hợp bệnh hiếm này, chúng tôi sẽ bàn luận về những vấn đề liên quan đến quá trình chẩn đoán và điều trị dựa trên quan điểm của những tài liệu khác về những trường hợp thai ngoài ở vị trí đặc biệt, từ đó giúp ích cho việc chẩn đoán sớm những ca tương tự về sau. Từ khóa: thai ngoài tử cung dưới gan, thai ở gan I. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung là sự làm tổ của khối được ghi nhận trong 50 năm dựa vào các báo thai ngoài buồng tử cung. Tỉ lệ thai ngoài tử cáo ca trên PubMed bằng tiếng Anh [4]. Thai cung trung bình từ 1 - 2%/thai kì. Theo dữ liệu ngoài tử cung dưới gan có nguy cơ tử vong điều tra hệ thống tại Hoa Kỳ từ năm 2000 đến cao gấp 7,7 lần so với thai ngoài tử cung nói năm 2011 thì tỷ lệ thai ngoài tử cung giảm từ chung. 2% xuống 1,6% [1]. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dễ Vị trí thai ngoài tử cung: ở vòi trứng đưa đến biến chứng tử vong do khối thai vỡ. (97,7%), ổ bụng (1,4%), cổ tử cung và tại Ngày nay chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung buồng trứng (< 1%) [2]. Thai ngoài tử cung dưới gan hay ở gan là một thách thức. Lựa trong ổ bụng xảy ra hiếm và rất khó chẩn chọn điều trị tùy thuộc vào tình huống bệnh đoán. Một cuộc điều tra lớn có 5221 ca thai cảnh, phẫu thuật thường được ưu tiên (có thể trong ổ bụng, tỉ lệ 10.9 ca thai ngoài tử cung nội soi hoặc mổ hở), tuy nhiên trong một số trong ổ bụng trên 100.000 trẻ sinh sống, 9,2 báo cáo cũng ghi nhận việc sử dụng Meth- ca thai ngoài tử cung trong ổ bụng/1000 ca otrexate (MTX) hay kali chlorua (KCl) để tiêm thai ngoài tử cung [3]. Trong đó thai ngoài tử trực tiếp vào khối thai sống mà không cần mổ cung ở dưới gan hay ở gan là cực kì hiếm, [5; 6]. Chính vì vậy, chúng tôi xin báo cáo 1 chiếm tỉ lệ 0,03% các ca thai trong ổ bụng, có trường hợp thai ngoài dưới gan để bàn luận 21 ca thai ngoài tử cung ở gan hay dưới gan về phương pháp chẩn đoán và cách đi ều trị. II. BỆNH ÁN Địa chỉ liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân nữ 18 tuổi, Para: 0000. email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Ngày nhận: 2/1/2018 Bệnh nhân trễ kinh 3 tuần, ra huyết âm đạo Ngày được chấp thuận: 5/6/2018 kéo dài 10 ngày, huyết đỏ sậm, lượng ít, kèm TCNCYH 112 (3) - 2018 83
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đau bụng trước nhập viện 1 ngày, khởi phát cạnh buồng trứng phải + dịch túi cùng lượng đột ngột vùng hạ vị, đau âm ỉ liên tục, cường vừa, beta hCG = 644,9 mIU/ml. Chẩn đoán độ nhẹ, không lan không tư thế giảm đau, trước mổ: Xuất huyết nội nghi thai ngoài tử không hoa mắt chóng mặt, tiêu tiểu bình cung vỡ. Xử trí: Nội soi chẩn đoán và điều trị. thường, không buồn nôn, không sốt. Bệnh Kết quả phẫu thuật: ổ bụng có 150ml máu, 2 nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa Kiên phần phụ bình thường, không thấy khối thai Giang với tổng trạng khá và sinh hiệu bình ngoài, đặt dẫn lưu ổ bụng. Sau phẫu thuật thường, được làm xét nghiệm beta hCG và bệnh nhân được làm lại xét nghiệm beta hCG siêu âm. Kết quả siêu âm: khối echo hỗn hợp mỗi 48h. Bảng 1. Diễn tiến beta hCG trước và sau mổ tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang Ngày Kết quả nồng độ beta hCG (mIU/mL) 11/08/2016 (trước mổ) 644,9 13/08 (sau mổ) 606 15/08 673,2 Sau khi theo dõi tình trạng hậu phẫu thấy nồng độ beta hCG tăng, đồng thời lúc mổ vẫn chưa xác định được vị trí thai nên bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện Từ Dũ để tiếp tục điều trị. Tình trạng nhập viện tại Bệnh viện Từ Dũ (16/8/2016): Bệnh nhân không ra huyết âm đạo, không đau bụng, tổng trạng khá, sinh hiệu ổn. Các xét nghiệm được thực hiện: siêu âm + CT+ MRI và beta hCG, cùng một số xét nghiệm thường quy khác. Hình 1. Siêu âm phụ khoa Hình 2. Siêu âm bụng Nội mạc tử cung dày 7,4 mm, lòng tử cung Khối echo hỗn hợp dưới gan, cạnh trái cột trống, 2 phần phụ không thấy bất thường. sống. 84 TCNCYH 112 (3) - 2018
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Kết quả cận lâm sàng qua các lần thực hiện khác nhau βhCG Ngày Kết quả siêu âm Kết quả CT, MRI (mIU/mL) Niêm mạc tử cung = 7mm, lòng tử cung trống, khối echo hỗn hợp cạnh buồng trứng phải(P) + ít dịch cùng đồ - > kết luận: Theo dõi thai ngoài tử cung 16/08 786,7 Không thực hiện (P), phân biệt với ứ dịch tai vòi (P). ( không phù hợp với mô tả khi phẫu thuật lần đầu là 2 phần phụ bình thường) Sát bờ dưới gan trái gần đầu tụy có CT: Thương tổn giảm đậm khối echo hỗn hợp đường kính 34 x 28 độ ở thùy đuôi gan, giới hạn mm, không tăng sinh mạch máu trên rõ, bờ đều, kích thước Dopler, quanh khối này có ít dịch -> 33mm, bắt cản quang nhẹ 19/08 1016 Kết luận: Khối echo hỗn hợp gần đầu trong pha động mạch và tụy chưa rõ bản chất, theo dõi thai mạnh trong pha tĩnh mạch -> trong ổ bụng phân biệt với nang giả Kết luận: Thương tổn ở thùy tuy. đuôi gan nghĩ u mạch máu. 21/08 856 Dưới gan trái (T) cạnh (T) cột sống có MRI: Khối bất thường tín khối echo kém, không đồng nhất, hiệu ở mặt dưới phân thùy không tăng sinh mạch máu, có giới giữa gan (T) đến bờ trên tụy, hạn rõ, kích thước 30 x 47 x 50 mm -> có đặc điểm gợi ý khối máu 23/08 517.5 Kết luận: khối u dưới gan chưa rõ bản tụ chưa loại trừ thai ngoài tử chất, lòng tử cung có dạng echo hỗn cung, tổn thương nằm giữa hợp. động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, ép nhẹ thùy đuôi. Trong quá trình theo dõi: Bệnh nhân không đau bụng, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn. bệnh nhân được nạo sinh thiết lòng tử cung (24/8) ra kết quả giải phẫu bệnh: nội mạc tử cung giai đoạn phát triển. Ngày 26/8/2016, sau khi đã thực hiện việc xác định chẩn đoán trong thời gian 10 ngày, bệnh nhân được hội chẩn mổ nội soi thám sát để tìm và lấy bỏ khối thai. Phẫu thuật thực hiện bởi bác sĩ sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ và bác sĩ ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả tường trình phẫu thuật: Vào bụng có ít dịch hồng loãng ở cùng đồ và dưới gan, tử cung và 2 phần phụ bình thường, có khối máu tụ đường kính 6 cm, nằm dưới gan, phía sau và bên trái cuống gan, có vỏ bao rõ. Tiến hành: Lấy khối máu tụ lẫn vỏ bao gửi giải phẫu bệnh lí, chèn 1 miếng surgicell cầm máu. TCNCYH 112 (3) - 2018 85
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 3. Bộc lộ khối máu tụ dưới gan có vỏ bao Bảng 3. Kết quả giải phẫu bệnh Mô tả đại thể - Mô có đường kính 5 cm, nâu đặc dai Mô tả vi thể - Trong khối máu đông có mô lông nhau bình thường - Lông nhau bình thường trong khối huyết tụ (lấy ở vùng dưới gan và sau Kết luận cuống gan). Sau mổ bệnh nhân không đau bụng, sinh hiệu ổn, siêu âm lại không phát hiện bất thường sau mổ, đồng thời xét nghiệm beta hCG 2 lần sau kết quả đều giảm nhiều (101 mIu/mL -> 25,8 mIU/ mL). Bệnh nhân được xuất viện 4 ngày sau mổ. III. BÀN LUẬN Bệnh viện Parklan từ năm 1980 đến năm Thai ngoài tử cung làm tổ ở bề mặt phúc 2005 ghi nhận: trong số 10 ca thai ngoài tử mạc theo sau sự di trú của khối thai ban đầu cung trong ổ bụng để tiến triển đến hơn 18 nằm ở vòi trứng. Khoang chậu là vị trí phổ tuần chỉ có 6/10 ca được chẩn đoán trước mổ; biến nhất, nhưng cũng ghi nhận thai ngoài tử xuất huyết nội xảy ra ở 9/10 ca cần truyền cung trong ổ bụng ở một số vị trí khác [7]. máu. Thai ngoài tử cung ở gan là một dạng rất Thai nằm ở gan là tình trạng hiếm gặp, với tỉ hiếm gặp trong nhóm thai trong ổ bụng. Phần lệ 1: 15000 ca thai trong tử cung [8]. Hơn 50 lớn các ca thai ngoài tử cung ở gan ghi nhận năm (1967 - 2017), chỉ có 21 ca thai ngoài tử trước đây thường liên quan đến vỡ gan và cung ở gan được báo cáo trên các tạp chí y xuất huyết nội, tình trạng bệnh rất nguy hiểm khoa bằng tiếng Anh, trong số đó chỉ có 29% [9]. thai vượt qua tam cá nguyệt 1 [4] . Thường chỉ nghĩ tới thai ngoài tử cung ở Thai ngoài tử cung trong ổ bụng thường gan khi đã có chẩn đoán thai ngoài tử cung chẩn đoán nhầm và chậm trễ, lí do vì bệnh ít nhưng không thấy khối thai ở vùng chậu, xung gặp, vị trí thai đặc biệt, đồng thời triệu chứng quanh tử cung . và biểu hiển lâm sàng cũng không điển hình. Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong Một nghiên cứu của Worley và cộng sự tại chẩn đoán thai ngoài tử cung nói chung và 86 TCNCYH 112 (3) - 2018
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thai ở gan nói riêng. Mặc dù siêu âm là lựa đang cho phép... Quay trở lại với một số báo chọn hàng đầu để chẩn đoán, tuy nhiên rất cáo thai ngoài tử cung ở gan của nước ngoài, nhiều tình huống không điển hình, đặc biệt là hình ảnh học được lựa chọn cũng đa dạng: thai ngoài tử cung có biến chứng thì cần công siêu âm, CT có hoặc không cản quang, PET - cụ cao cấp hơn là CT hoặc MRI. Sau khi bệnh CT, MRI. Wang và cộng sự ghi nhận kết quả nhân trong nghiên cứu này được nhập viện siêu âm mô tả một khối hỗn hợp vùng chậu Từ Dũ, siêm âm, CT và MRI đã được thực nhỏ, khi chụp CT không cản quang phát hiện hiện để xác định chẩn đoán. Kết quả siêu âm một khối có đậm độ vừa phải ở thùy trái gan, lần đầu tại Bệnh viện Từ Dũ có nhiều điểm CT có cản quang cũng không đem lại thêm không hợp lí khi nghi ngờ thai ngoài tử cung dấu hiệu gì; kết quả MRI cho thấy tổn thương ở vòi trứng phân biệt với hình ảnh ứ dịch vòi tròn có đậm độ thấp trên WI và có tín hiệu cao trứng, trong khi bệnh nhân đã được mô tả trên T2WI, trên MRI có cản quang thì tổn trong lần mổ đầu là 2 phần phụ bình thường. thương biểu hiện một mảng không đều, rõ Bác sĩ lâm sàng khi đọc kết quả này cần yêu hơn trong thì tĩnh mạch [10]. Bên cạnh đó cầu siêu âm hội chẩn lại ngay lúc đó. Chính vì cũng có trường hợp sử dụng PET - CT, sự thiếu chính xác trong lần siêu âm đầu tiên nhưng thực tế thì rất hiếm, một báo cáo ca nên hơn 2 ngày sau bệnh nhân mới được làm thai ở gan của tác giả Ye-Yu-Cai và cộng sự lại siêu âm và lúc này ghi nhận được khối bất năm 2017 tại Trung Quốc cho thấy: kết quả thường gần đầu tụy và dưới gan, CT được siêu âm là một khối phản âm dày ở thùy phải làm ngay sau đó và cũng xác định hình ảnh 1 gan có vùng trung tâm dạng nang; tiếp đến khối tương tự như siêu âm. Sau 4 ngày bệnh bệnh nhân được làm CT với mô tả tổn thương nhân được lặp lại siêu âm và thêm MRI với đậm độ vừa ở ngoại vi và đậm độ thấp ở trung mong muốn có được một kết quả rõ ràng hơn. tâm thuộc thùy phải gan, trên phim có cản Tuy nhiên việc trị hoãn điều trị nội soi thám sát quang phần ngoại vi cản quang còn phần sớm cho bệnh nhân để thực hiện những cận trung tâm thì không, trên PET - CT phần ngoại lâm sàng hình ảnh học muộn sau đó là một vi có chuyển hóa đường glucose còn phần vấn đề cần xem xét. Theo chúng tôi, các ca trung tâm không có. Như vậy rõ ràng tập hợp lâm sàng chẩn đoán cần thực hiện trong một các dấu hiệu điển hình và không điển hình thời gian ngắn và bệnh nhân này nên được trên siêu âm, CT, MRI, PET - CT tạo điều kiện quyết định nội soi chẩn đoán + điều trị ngay thuận lợi cho việc chẩn đoán để từ đó giúp ích lần phát hiện khối bất thường dưới gan. Từ cho điều trị các tình huống đặc biệt này. lúc bệnh nhân nhập viện Từ Dũ đến lúc mổ là Điều trị thai ngoài tử cung ở gan tùy thuộc 10 ngày, đó là một sự chậm trễ trong quá trình vào từng bệnh cảnh. Nếu khối thai vỡ gây chẩn đoán, cần rút kinh nghiệm qua trường xuất huyết nội thì phẫu thuật cấp cứu mở hợp này. Một lưu ý nữa là ngay lần mổ đầu bụng là lựa chọn hàng đầu, mục đích là tìm tiên khi vào ổ bụng có 150 ml máu, 2 phần nhanh khối thai đang vỡ hay gan đang vỡ để phụ và vùng chậu bình thường thì cần thám cầm máu. Nếu khối thai chưa vỡ thì sau khi sát thật kĩ ổ bụng, hội chẩn với ngoại tổng chẩn đoán xác định sẽ lên kế hoạch mổ nội quát để tìm bằng được nguồn máu chảy từ soi hay mổ hở để tiếp cận khối thai và lấy đi. đâu, tránh bỏ sót tổn thương khi điều kiện Đặc biệt trong tình huống khối thai sống có tim TCNCYH 112 (3) - 2018 87
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thai thì có thể điều trị nội,thất bại sẽ chuyển cơ đưa đến tử vong. Bốn là khi nghĩ đến thai sang phẫu thuật [5; 6]. Điều quan tâm nhất trong ổ bụng hay thai ngoài tử cung ở gan- trong lúc phẫu thuật là tìm được khối bất dưới gan cần sự kết hợp của bác sĩ sản phụ thường nghi thai. Nếu rơi vào tình huống khoa và ngoại tổng quát trong lúc mổ để thám chúng ta không có hình ảnh học gợi ý cụ thể sát kĩ lưỡng và xử trí thật tốt, giảm thiểu được trước đó, như trong lần mổ đầu của ca này, biến chứng có thể xảy ra. tiếp cận cần lưu ý những vấn đề: ổ bụng có máu hay không, nguồn chảy máu từ đâu, nếu Lời cảm ơn 2 phần phụ và vùng chậu bình thường tiến Chúng tôi chân thành cảm ơn sự hỗ trợ từ hành quan sát tầng trên ổ bụng, cần hỗ trợ phía Bệnh viện Từ Dũ, cùng những hướng của bác sĩ ngoại tổng quát, có thể thay đổi vị dẫn và đóng góp sâu sắc của Thầy PGS.TS trí Trocar để việc thám sát dễ dàng hơn, toàn Võ Minh Tuấn. bộ các quai ruột cần thăm dò kĩ kể cả mặc treo ruột và mạc nối, tiếp đến là 2 rãnh đại TÀI LIỆU THAM KHẢO tràng đặc biệt là góc lách và góc gan, sau cùng là gan- dưới gan- vòm hoành và khoảng 1. Perkins K. M., Boulet S. L., Kissin D. quanh tá tụy, nếu kĩ năng nội soi hạn chế thì M., Jamieson D. J (2015). Risk of ectopic mở bụng. Tình huống đã nghi ngờ vị trí cụ thể pregnancy associated with assisted reproduc- thì sau khi quan sát tổng thể ổ bụng chúng ta tive technology in the United States, 2001- tiến hành tiếp cận khối nghi ngờ, việc bóc tách 2011 . Obstet Gynecol , 125(1), 70 - 78. hết sức cẩn thận vì mạch máu tăng sinh rất 2. Breen J. L (1970). A 21 year survey of nhiều, đôi khi chỉ lấy được khối thai một cách 654 ectopic pregnancies . Am J Obstet Gyne- tương đối để không đánh đổi nguy cơ biến col , 106(7), 1004 - 1019. chứng nặng lúc mổ, sau đó có thể hỗ trợ 3. Atrash H. K., Friede A., Hogue C. J. MTX. (1987). Abdominal pregnancy in the United IV. KẾT LUẬN States: frequency and maternal mortality . Ob- stet Gynecol , 69(3 Pt 1), 333 - 337. Qua trường hợp ca bệnh hiếm này chúng 4. Ye-Yu-Cai, Xiao En-Hua, Shang Quan- ta cần rút ra những điều sau: Một là nên nghĩ Liang, Xiao Li-Zhi (2017). Ectopic pregnancy đến thai trong ổ bụng hay thai ngoài tử cung in the liver incidentally diagnosed by imaging: ở gan khi thai ngoài tử cung mà vùng chậu + A case report. experimental and Therapeutic 2 phần phụ bình thường dựa vào hình ảnh Medicine , 14(1) , 373 - 376. học hay lúc mổ thám sát. Hai là khi đã chẩn đoán thai ngoài tử cung nhưng chưa tìm được 5. Shippey S. H., Bhoola S. M., Royek A. vị trí thai mà trong ổ bụng có máu thì nhất định B., Long M. E. (2007). Diagnosis and man- bằng mọi cách phải tìm được nguồn chảy agement of hepatic ectopic pregnancy . Obstet máu, không được đóng bụng theo dõi khi Gynecol , 109(2 Pt2) , 544 - 546. chưa giải quyết được vấn đề. Ba là cần thực 6. Nichols C Koong D, Faulkner K, hiện các cận lâm sàng chẩn đoán thật nhanh Thompson G (1995). A hepatic ectopic preg- để sớm đưa ra chẩn đoán cụ thể, tránh việc trì nancy treated with direct methotrexate injec- hoãn một cách vô ích trong khi bệnh lí có nguy tion . AustNZJObstet Gynaecol , 35 , 221 - 223. 88 TCNCYH 112 (3) - 2018
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 7. Børlum KGand Blom R (1988), Primary poor Ali Akbar (2015). Predictive value of hepatic pregnancy . Int J Gynaecol Obstet , 27, maternal serum β-hCG concentration in the 427 - 429. ruptured tubal ectopic pregnancy . Iranian Journal of Reproductive Medicine , 13(2), 101 - 8. Lu JH Yang BL and Lin QD (2005). 106. Liver ectopic pregnancy: A case report and 10. Wang CL Cheng XY, Yuan ZD and analysis . Chin J Obstet Gynecol , 40 , 699 - 700. Wang JJ (2008). Imaging diagnosis of ectopic 9. Faraji Darkhaneh Roya, Asgharnia pregnancy in the liver. Rare and Uncommon Maryam, Farahmand Porkar Nastaran, Ali- Diseases, 14 , 1 - 5. Summary CASE REPORT: AN ECTOPIC PREGNANCY UNDER THE LIVER An 18-year-old woman was referred to our emergency room complaining of absence of men- ses, pelvic pain and vaginal bleeding. Clinical examination, beta hCG test, Ultrasonography, Com- puted tomography (CT) and Magnetic resonance imaging (MRI) revealed the presence of a mass under the middle hepatic lobe, which pressure on the liver caudate lobe and the frontal adominal aorta. Laparoscopy was performed, detecting a mass lying under liver, behind the peritoneum, behind the hepatic vessels adjacent to the adominal aorta; Dissection was performed to remove the lesion. Histopathologically, the mass was an ectopic pregnancy. The diagnosis after the surgi- cal treatment is ectopic pregnancy under the liver. The clinical sign, diagnosis and treatment are presented and discussed to provide helpful information for future diagnosis of similar cases. Keywords: Ectopic pregnancy under the liver, hepatic pregnancy TCNCYH 112 (3) - 2018 89