Thái độ xử trí xuất huyết tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy

Nội dung text: Thái độ xử trí xuất huyết tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA SAU CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY Phạm Thế Anh*; Trịnh Hồng Sơn*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Từ tháng 1 - 2009 đến 6 - 2011, tại Bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho 7 bệnh nhân (BN) chảy máu sau cắt khối tá tràng đầu tụy (CKTTĐT). Kết quả: 5 BN xuất huyết tiêu hoá điều trị bảo tồn (4 BN nối tụy dạ dày, 1 BN nối tuỵ ruột); 1 BN xuất huyết tiêu hoá kèm chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại; 1 BN chảy máu sau CKTTĐT nội soi phải mổ lại. Chụp mạch, soi dạ dày ống mềm là những biện pháp cần thiết trước khi quyết định can thiệp mạch, can thiệp nội soi hay mổ lại. * Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa; Cắt khối tá tràng đầu tụy. ATTITUde OF treatment of GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE AFTER PANCREATICODUODENECTOMY SUMMARY From January, 2009 to June, 2011, in Vietduc Hospital, we had treated 7 cases of gastrointestinal hemorrage after pancreaticoduodenectomy. There were 5 patients with gastrointestinal bleeding conservation treatment (4 patients with pancreaticogastrostomy anastomosis, 1 pancreaticojejunostomy anastomosis); 1 patient had gastrointestinal bleeding associated intra-abdominal bleeding reoperation; 1 patient had intra-abdominal bleeding after pacreaticoduodenectomy by laparoscopy reoperation. Angiography, gastroscopy are necessary measures before deciding vascular intervention, endoscopy or surgical intervention. * Key words: Gastrointestinal hemorrhage; Pnacreaticodenectomy ĐẶT VẤN ĐỀ do lỗi về kỹ thuật. Chảy máu muộn xảy ra 24 giờ sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do Chảy máu sớm sau phẫu thuật CKTTĐT viêm loét dẫn đến hoại tử mạch máu do rò là một biến chứng thường gặp, nếu không tụy, vỡ phính mạch hoặc rò miệng nối. được chẩn đoán và xử trì kịp thời sẽ làm cho Nhiễm trùng, mất máu nặng là những nguy tính trạng toàn thân BN nặng lên. Đây là cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng chảy máu sau biến chứng gây tử vong nhiều nhất cho BN. phẫu thuật; rò tụy và chảy máu nặng là Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có thể yếu tố nguy cơ chảy máu thứ phát. Các xét biểu hiện trong bệnh cảnh xuất huyết đường nghiệm chẩn đoán như: công thức máu, máu tiêu hóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc và dịch qua dẫn lưu, siêu âm ổ bụng, chụp phối hợp cả hai. Nguyên nhân chảy máu xảy cắt lớp vi tình, nội soi đường tiêu hóa trên ra trong 24 giờ sau phẫu thuật, thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy và thường * Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS.TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 69
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 (chẩn đoán hoặc điều trị), chụp mạch Tuổi, giới, nghề nghiệp, các dấu hiệu (chẩn đoán hoặc điều trị bằng nút mạch) lâm sàng trước mổ, xét nghiệm cận lâm để xác định chình xác nguyên nhân, vị trì sàng trước mổ, chỉ định phẫu thuật, chảy máu [8, 9]. lượng máu truyền trong mổ, kỹ thuật nối Việc chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật tụy với đường tiêu hóa, lượng máu mất CKTTĐT không khó. Tuy nhiên, xác định trong mổ, thời gian xuất hiện chảy máu nguyên nhân, vị trì chảy máu còn gặp nhiều qua sonde dạ dày hoặc đi ngoài phân khó khăn. Thái độ xử trì giữa điều trị bảo tồn đen, số lượng máu truyền sau mổ, xét (nội khoa, can thiệp bằng thủ thuật qua nội nghiệm cận lâm sàng sau mổ, giải phẫu soi dạ dày, chụp mạch) hay phẫu thuật cầm bệnh sau mổ. máu chưa thống nhất. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Trong thời gian từ tháng 12 - 2009 đến BÀN LUẬN 6 - 2011, chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 7 1. Đặc điểm chung. trường hợp biến chứng xuất huyết tiêu Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 7 hoá trên BN CKTTĐT tại Bệnh viện Việt BN đều vào viện trong tính trạng lâm Đức với mục đìch: Bàn luận về tình hình sàng có dấu hiệu vàng da, biểu hiện của chẩn đoán và thái độ xử trí đối với biến tắc mật. Đây là những yếu tố ảnh hưởng chứng xuất huyết tiêu hoá sau CKTTĐT. đến nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Tuổi trung bính 42,28, trẻ nhất 37 tuổi, già NGHIÊN CỨU nhất 65 tuổi. Nam: 4 BN: nữ: 3 BN. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 7 BN CKTTĐT có biến chứng xuất - Đặc điểm lâm sàng:, không thiếu huyết tiêu hoá sau mổ tại Bệnh viện Việt máu, không phù, không có cổ trướng Đức trong từ tháng 1 - 2009 đến 6 - 2011. trước mổ. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Đặc điÓm cận lâm sàng: xét nghiệm huyết học, xét nghiệm đông máu trước Mô tả các ca lâm sàng * Các chỉ tiêu nghiên cứu: mổ trong giới hạn bính thường. Bảng 1: Xét nghiệm sinh hoá máu trước mổ SGOT SGPT (mmol/l) (µmol/l) (U/l) (U/l) (g/l) (g/l) (U/l) 5,7 351,42 62 65,5 70 40 62,6 5,9 196,05 88 71 81 42 115,5 9,7 120,77 107 283 76 47 302,0 4,9 155,09 52 55 79 41 45,9 2,5 405 243 202 74 31 330 3,7 293,59 520 675,7 79 44 48,3 5,3 150,9 44 63 78 40 82 Xét nghiệm huyết học trước mổ: công thức máu, đông máu trong giới hạn bính thường. Như vậy, không có BN nào có yếu tố nguy cơ về chảy máu trước phẫu thuật. 71
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Xét nghiệm sinh hoá trước mổ: cả 7 BN lưu Voelker và nguyên nhân chúng tôi đều có tắc mật, men gan cao. Tuy nhiên, nghĩ nhiều nhất là máu chảy ra từ diện protein và albumin máu đều trong giới cắt của tuỵ. hạn bính thường, đây là những dấu hiệu Thời gian xuất hiện chảy máu trung tiên lượng tốt cho kết quả phẫu thuật. bính trong nghiên cứu này là 51,58 giờ, 3. Chỉ định phẫu thuật. của Palat là 8 ngày. Thời gian trung bính Chỉ định phẫu thuật: 2 trường hợp hết chảy máu của chúng tôi 65 giờ, BN (28,57%) tắc mật do u đầu tuỵ, 4 trường lâu cầm máu nhất 108 giờ, không có hợp (57,15%) tắc mật do u Vater, 1 trường hợp nào chảy máu tái phát. trường hợp (14,28%) tắc mật do u phần Chúng tôi theo dõi sát mạch, huyết áp, thấp ống mật chủ + sỏi mật (giải phẫu màu sắc cũng như số lượng dịch dạ dày, công thức máu để quyết định điều trị bảo bệnh sau mổ: 6 BN ung thư biểu mô tồn [6]. tuyến nhú bóng Vater, 1 BN viêm loét có Bảng 2: Xét nghiệm huyết học sau mổ. tăng sinh tạo nhú và loạn sản niêm mạc HỒNG HEMOGLOBIN HEMATOCRIT TIỂU CẦU ống mật chủ). Tất cả các trường hợp này CẦU (M/ul) (g/l) (l/l) (K/ul) được chỉ định CKTTĐT đều chình xác. 3,50 92,00 0,272 178 Về phương pháp nối tuỵ đường tiêu 2,50 89,70 0,230 72 hóa: 4 BN nối tụy - dạ dày, 3 BN nối tụy - 2,60 79,20 0,240 291 ruột. Nghiên cứu của Trede trên 118 0,220 261 trường hợp CKTTĐT gặp 4 BN xuất huyết 2,50 72,10 tiêu hoá và chỉ xảy ra trên BN nối tụy với 3,3 85,00 0,253 282 dạ dày. 2,38 71,00 0,200 59 4. Diễn biến trong và sau phẫu 0,305 312 thuật. 3,29 103,00 Không có trường hợp nào tai biến Thời gian chẩn đoán chảy máu sau trong phẫu thuật. phẫu thuật: sớm nhất 20 giờ (BN sau * Triệu chứng xuất hiện được chẩn CKTTĐT nội soi), trung bính 51,58 giờ. đoán chảy máu sau phẫu thuật: Điều trị chảy máu sau mổ: 4 BN rửa dạ Sonde dạ dày có máu: 6 BN (85,7%); dày bằng huyết thanh mặn đẳng trương dẫn lưu ổ bụng có máu: 1 BN (14,3%); đi kết hợp truyền máu, 1 BN điều trị bằng ngoài phân đen: 7 BN (100,0%). truyền máu, 2 BN phẫu thuật lại để cầm máu. Về phương pháp cầm máu diện cắt tuỵ Bảng 3: Lượng máu truyền sau mổ. trong nghiên cứu của chúng tôi: diện tụy HỒNG CẦU PLASMA TIỂU CẦU NHÓM được cầm máu kỹ, tỉ mỉ bằng chỉ vicryl KHỐI (đơn vị) (đơn vị) MÁY (đơn vị) MÁU 4/0 và prolene 4/0. Khi làm miệng nối dạ 3 2 0 A dày - hỗng tràng, chúng tôi đều kiểm tra 10 7 2 O kỹ miệng nối tuỵ dạ dày, nếu thấy chảy máu sẽ khâu tăng cường. Sonde dạ dày 2 0 0 A ra máu đỏ tươi gặp ở 3 BN. Tuy nhiên, do 4 4 0 O không mổ lại và BN không được chỉ định 3 2 0 B soi dạ dày nên không xác định chình xác 4 6 0 O nguyên nhân chảy máu. Tuy nhiên, qua 10 7 0 A theo dõi không phát hiện có máu ở dẫn 72
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Nguyên nhân chảy máu: 5 BN điều trị mới có khả năng cứu sống BN. Về bảo tồn không xác định được chình xác nguyên nhân chảy máu, trong nghiên cứu nguyên nhân chảy máu do không nội soi của chúng tôi, 2 BN mổ lại, 1 BN chảy dạ dày hay chụp mạch. Trong 2 trường máu từ diện cắt tuỵ và BN còn lại từ diện hợp phẫu thuật lại có nguyên nhân chảy cắt ở bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng máu từ miệng nối tuỵ - ruột (1 BN), 1 BN trên (sau CKTTĐT nội soi). Nghiên cứu chảy máu ở bờ phải tĩnh mạch mạc treo của Trịnh Hồng Sơn về nguyên nhân dẫn tràng trên (BN sau phẫu thuật CKTTĐT nội tới tử vong sau CKTTĐT gặp 3 BN mổ lại, soi ngày thứ 1). trong đó, 1 BN chảy máu từ diện cắt tụy, Thời gian điều trị sau phẫu thuật: thời 1 BN chảy máu từ nhánh mạch sát cung gian nằm sau mổ trung bính 27,56 ngày, mạch bờ cong lớn dạ dày gần diện cắt dạ lâu nhất sau 38 ngày, ngắn nhất sau 10 dày [3]. Ví vậy, theo chúng tôi, không nên ngày. dùng dao điện đơn thuần để cầm máu diện cắt tuỵ cũng như diện tuỵ còn lại ở bờ phải 5. Thái độ xử trí chảy máu sau cắt tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mà nên khối tá tràng đầu tuỵ. khâu cầm máu bằng chỉ prolene 4/0, 5/0. Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có Về điều trị bảo tồn: truyền máu, biểu hiện trong bệnh cảnh xuất huyết đường plasma, rửa sonde dạ dày và theo dõi sát tiêu hóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc phối hợp cả hai. Về lâm sàng, BN có tính toàn trạng BN rất quan trọng. Cả 5 BN trạng giảm khối lượng tuần hoàn như xanh điều trị bảo tồn đều phải truyền máu sau tái, vật vã, đầu chi lạnh, mạch nhanh, tụt mổ, trong đó, 1 BN phải truyền 10 đơn vị huyết áp, máu chảy qua sonde dạ dày hoặc hồng cầu khối, 7 đơn vị plasma và 2 đơn dẫn lưu bụng. Biểu hiện tại chỗ có thể gặp vị tiểu cầu máy. Đây là BN xuất huyết tiêu đau và phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, hóa nặng, kéo dài, nhưng nhờ theo dõi dấu hiệu này không đặc hiệu. Khi có dấu chặt chẽ nên vẫn điều trị bảo tồn thành hiệu nghi ngờ trên lâm sàng có thể làm các công. Chúng tôi chưa thấy có tác giả nào xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán. đưa ra tiêu chuẩn cụ thể để chỉ định mổ Theo Sapna Puppala1 (2010) [9], tỷ lệ biến lại, trong nghiên cứu này, 1 BN phải chứng chảy máu sau CKTTĐT < 10%. Tuy truyền tới 10 đơn vị hồng cầu khối, nhưng nhiên, đây lại là nguyên nhân gây tử vong vẫn không phải mổ lại. Theo quan điểm (38%), điểm chảy máu thường gặp nhất là của chúng tôi, nếu truyền máu và theo dõi từ động mạch vị tá tràng. Nguyên nhân dịch qua sonde dạ dày mà chảy máu chảy máu xảy ra trong 24 giờ sau phẫu tăng, hematocrit giảm, nên mổ lại để kiểm thuật, thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy và do lỗi về kỹ thuật. Chảy tra. 4 BN được bơm rửa huyết thanh mặn máu muộn xảy ra sau phẫu thuật 24 giờ, đẳng trương qua sonde dạ dày cho kết nguyên nhân có thể do viêm loét dẫn đến quả tốt (3 BN nối tụy dạ dày, 1 BN nối tụy hoại tử mạch máu do rò tụy, vỡ phính ruột). mạch hoặc rò miệng nối. Tác giả dựa trên Về ảnh hưởng của phương pháp lập lại các xét nghiệm chẩn đoán hính ảnh để xác lưu thông tiêu hóa của tụy với dạ dày hoặc định nguyên nhân, vị trì chảy máu. với ruột non đến biến chứng chảy máu sau Khi đã xác định được có chảy máu, phẫu thuật được nhiều tác giả đề cập. Trịnh phải tiến hành mổ lại sớm để cầm máu Hồng Sơn đưa ra lý do ủng hộ nối tụy dạ dày, 73
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 trong đó, ưu điểm là có thể điều trị bảo tồn điều trị bảo tồn, mổ lại ngay, luôn cần thiết qua rửa dạ dày hoặc nội soi dạ dày cầm trong những tính huống cụ thể. Loét do máu [1, 2]. Nghiên cứu của Trede [5] trên stress có thể dự phòng bằng thuốc kháng 118 BN CKTTĐT, 4 BN xuất huyết tiêu hoá axìt. Trong một số trường hợp, có thể điều và chỉ xảy ra trên BN nối tụy với dạ dày, trị bằng thuốc hoặc nội soi ống mềm. Một với kinh nghiệm của ông, nguồn chảy máu nguyên nhân của chảy máu sớm sau phẫu thường liên quan tới mạch nhỏ chạy ở bờ thuật là chảy máu lan tràn từ diện bóc tách trên hoặc dưới tụy. Ông đặt ra câu hỏi tại sau phúc mạc, có thể do chức năng đông sao chỉ xảy ra xuất huyết tiêu hoá trên BN máu kém, thường gặp ở BN tắc mật nối tụy với dạ dày và đưa ra giả thuyết: ống (bilirubin máu > 48 mg/dl), điều này đặt ra dạ dày rộng hơn hỗng tràng nên có khả năng câu hỏi có cần thiết phải dẫn lưu đường co lại, lµm cho việc cầm máu kém hơn. Nguyên mật trước mổ không? [10]. nhân chảy máu là do từ diện tuỵ và khâu lại Koukoutsis (2006) nghiên cứu 362 BN được một cách dễ dàng qua mở mặt trước dạ dày. phẫu thuật CKTTĐT, trong đó, 314 trường Tuy nhiên, Palat [6] nghiên cứu 218 BN lại hợp CKTTĐT bảo tồn môn vị từ 1 - 2000 gặp 21 BN xuất huyết tiêu hóa, trong đó, đến 10 - 2005. 32 BN (8,8%) chảy máu sau 2 BN kèm theo hội chứng chảy máu trong ổ phẫu thuật (có ìt nhất 1 giai đoạn chảy máu bụng trên BN ®•îc nối tụy với ruột và 13 BN được ghi nhận trong vòng 30 ngày đầu sau phải mổ lại, 2/13 BN này có chảy máu tái phẫu thuật), 15 trường hợp tử vong (chiếm phát phải mổ lại lần 3 và sau đó tử vong. 47% tỷ lệ tử vong). Chảy máu tiêu hóa lần Rumstadt nghiên cứu trên 559 BN, 22 đầu ở 13 BN, chảy máu trong ổ bụng lần BN xuất huyết tiêu hoá, trong đó, 13 BN đầu 5 BN và chảy máu thứ phát 14 BN. can thiệp qua nội soi do phẫu thuật viên Cầm máu thành công bằng nút động mạch trực tiếp làm, 9 BN phải mổ lại và không cho 2 BN. Nhiễm trùng, mất máu nặng là có trường hợp nào chảy máu do “stress những nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật; rò tụy và chảy máu nặng là nguy cơ chảy ulcer”, 11 BN bục miệng nối tụy - ruột kèm máu thứ phát. Các xét nghiệm chẩn đoán theo xuất huyết tiêu hoá. Tuy nhiên, tác như công thức máu, máu và dịch qua dẫn giả không đưa ra cụ thể số lượng BN và lưu, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tình, vị trì chảy máu ở BN nối tụy - dạ dày hay nội soi đường tiêu hóa trên (chẩn đoán nối tụy ruột. Rumstadt còn bơm sữa qua hoặc điều trị), chụp mạch (chẩn đoán hoặc dẫn lưu Voëlker để cầm máu cho BN nối điều trị bằng nút mạch). Theo tác giả, chảy tụy ruột [4]. máu được xác định khi huyết áp động mạch Choon-Kiat Ho (2005) tổng kết lại những < 40 mmHg hoặc hơn, đang được bồi phụ nguyên nhân, phương pháp điều trị một số ≥ 2 đơn vị máu hoặc có máu trong sonde biến chứng sau CKTTĐT. Chảy máu sau dạ dày, dẫn lưu, kèm theo huyết động phẫu thuật CKTTĐT xảy ra khoảng 3 - 5%, tùy không ổn định, đòi hỏi phải truyền các sản theo nghiên cứu của các tác giả. Tỷ lệ biến phẩm của máu. Chảy máu dai dẳng được chứng chảy máu phụ thuộc vào loại phẫu xác định khi xuất hiện máu trong dẫn lưu thuật. Chảy máu xuất hiện trong vòng 24 hoặc chảy máu đường tiêu hóa không rõ giờ đầu sau phẫu thuật là do kết quả cầm nguyên nhân, trong 24 giờ đầu cho đến khi máu trong mổ không tốt (buộc chỉ không tốt, xuất hiện chảy máu nặng, 8/14 BN chảy chảy máu từ miệng nối). Trong trường hợp máu thí 2. Trong nghiên cứu có 9 BN điều chảy máu xuất hiện muộn thường do cố trị bảo tồn (6 điều trị nội, 3 nội soi cầm máu bằng adrenalin vào chỗ chảy), trong nhóm 74
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 này, 1 BN tử vong ví chảy máu tái phát. 1 BN kỹ miệng nối tụy - dạ dày khi làm miệng được điều trị thành công bằng nút động mạch nối dạ dày - hỗng tràng ở những BN nối gan chung ở nhóm chảy máu dai dẳng. 2 BN tụy dạ dày. phải mổ lại để cắt tụy, cắt lách, khâu cầm TµI LIÖU THAM KH¶O máu lại mỏm tụy (tử vong) và 1 BN tử vong tại nhà ví chảy máu tái phát [8]. 1. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Shirin E Khorsandi1(2008) thống kê 317 Hoàng. Nên nối tụy - dạ dày hay nối tụy - ruột trường hợp CKTTĐT từ 1993 đến 2007 và trong cắt khối tá tụy. Y học thực hành. 2009, đưa ra kết luận: chảy máu tiêu hóa muộn là 9 (678), tr.69-72. biến chứng hiếm gặp (5 BN). Chụp động 2. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh. Kết quả mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng cắt khối tá tụy (kinh nghiệm cá nhân qua 79 trường trên chọn lọc là những thăm dò cận lâm hợp). Y học thực hành. 2010, 4 (713), tr.98-92. sàng có giá trị khi bắt đầu chẩn đoán. Tuy 3. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn nhiên, chụp mạch cũng có những hạn chế Tiến Quyết, Phạm Gia Anh, Bùi Trung Nghĩa, như nếu nguồn chảy máu từ tĩnh mạch, lan Nguyễn Thành Khiêm, Lê Thành Trung, Vương tỏa hoặc gián đoạn có thể làm cho can thiệp Hải Hà, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Hàm Hội, mạch thất bại. Nút mạch là phương pháp an Nguyễn Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa. Phân tìch toàn, hiệu quả cho bước đầu điều trị chảy các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá máu muộn sau CKTTĐT. Tuy nhiên, nút tụy. Y học thực hành. 2010, 4 (713), tr.121-124. mạch có thể làm tổn thương lòng mạch, dẫn 4. B. Rumstadt. M.D, M. Schwab. M.D., P. Korth, tới tắc động mạch gan, viêm đường mật, áp et al. Hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. xe gan, thậm chì tử vong do suy gan [7]. Annals of Surgery. 1998, Vol 227, No 2, pp.236-241. 5. Trede, M. and Schwall, G. The complications of KÕT LUËN pancreatectomy. Ann Surg. 1988, 207 (1), pp. 39-47. Tổng kết 7 BN chảy máu sau CKTTĐT 6. Palat Balachandran, Sadiq S. Sikora, Rachapoodi. V, et al. Haemorrhagic complication từ tháng 12 - 2009 đến 6 - 2011 tại Bệnh of pancreaticoduodenectomy. ANZ J Surg. 2004, 74, viện Việt Đức, chúng tôi thấy: pp.945-950 - Biến chứng chảy máu sau CKTTĐT 7. Khorsandi, S. E., Limongelli, P., Jackson, có thể phát hiện được sớm thông qua J. E, et al. Management of delayed arterial màu sắc dịch dạ dày, dẫn lưu ổ bụng. Khi hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. xác định có chảy máu trong ổ bụng, phải A case series. JOP. 2008, 9 (2), pp.172-178. mổ lại sớm để cầm máu. Đối với xuất 8. Koukoutsis, I, Bellagamba, R, Morris-Stiff, G, huyết tiêu hoá sau mổ, có nhiều phương et al. Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: pháp can thiệp như điều trị bảo tồn, nội soi risk factors and the importance of sentinel bleed. ống mềm cầm máu, nút động mạch chọn Dig Surg. 2006, 23 (4), pp.224-228. lọc, mổ lại để cầm máu. 9. Puppala, S, Patel, J, McPherson, S, et al. - Cả 4 BN nối tụy với dạ dày được điều Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention. AJR Am J trị bảo tồn biến chứng xuất huyêt tiêu hóa Roentgenol. 2011, 196 (1), pp.192-197. thành công. 2 BN mổ lại để nối tụy ruột. 10. Ho, C. K, Kleeff, J, Friess, H, et al. Complications - Điều quan trọng nhất để giảm biến of pancreatic surgery. HPB (Oxford). 2005 chứng xuất huyết tiêu hoá là phải cầm máu kỹ diện tuỵ, không nên đốt điện, phải sử dụng khâu cầm máu và nên kiểm tra 75
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Ngày nhận bài: 18/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 76