Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại bệnh viện 354

Nội dung text: Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại bệnh viện 354

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG TRONG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN 354 Trương Thanh Tùng*; Tạ Duy Dũng*; Nguyễn Quốc Tuấn* Nguyễn Văn Châu*; Nguyễn Thành Nam*; Đinh Xuân Nam* TÓM TẮT Nghiên cứu các tai biến - biến chứng (TBBC) của phẫu thuật nội soi (PTNS) bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 từ tháng 01 - 2008 đến 10 - 2012, kết quả cho thấy: Tû lệ TBBC lớn 2,56%, TBBC nhỏ 2,56% và chuyển mổ mở 1,28%. Trong đó, tổn thương mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%; chảy máu 0,64%; tràn khí dưới da 0,64%; tụ máu chân trocar 0,64%; và đau thần kinh cơ 1,28%. Các TBBC tiềm tàng có thể xảy ra phụ thuộc nhiều yếu tố: độ khó của cuộc phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào và mức độ thành thạo kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật của phẫu thuật viên. * Từ khóa: Phẫu thuật tiết niệu; Phẫu thuật nội soi bụng; Tai biến, biến chứng. COMPLICATIONS AND DISASTERS OF LAPAROSCOPY IN UROLOGY at 354 HOSPITAL Summary Studying complications and disasters of laparoscopy in urology at 354 Hospital from 01 - 2008 to 10 - 2012, the result showed that: The rate of major complication was 2.56%, minor complication was 2.56%, and open conversion was 1.28%. The complications and disasters included: vascular injury 1.28%; visceral injury 0.64%; subcutaneous emphysema 0.64%; abdominal wall haematoma at trocar site 0.64%; and myoneural pain 1.28%. Potential complications and disasters could occur significantly depending on factors: difficulty of the procedures; the method of choise of access; and the level of expert skill in operation of sugeons. * Key words: Urological surgery; Laparoscopic surgery; Complications. ĐẶT VẤN ĐỀ 4%, với tỷ lệ tử vong thấp, khoảng 0,03 - 0,08% [2, 7, 9]. Trên thế giới, PTNS bụng trong tiết niệu Tại Việt Nam, việc ứng dụng PTNS bụng đã và đang đóng một vai trò mang tính ảnh trong tiết niệu cũng đã được triển khai và hưởng cao trong thập niên vừa qua với sự gia tăng của các cuộc phẫu thuật khó, phức phát triển với quy mô rộng trong thời gian tạp (cắt thận nội soi, cắt thuyến thượng gần đây. Với xu hướng chung của cả nước, thận nội soi, tạo hình bể thận nội soi, cắt Bệnh viện 354 cũng đã bắt đầu ứng dụng tuyến tiền liệt triệt căn nội soi, cắt bàng PTNS bụng trong tiết niệu từ năm 2008 với quang triệt căn nội soi ) [6, 9]. Tỷ lệ TBBC một số loại phẫu thuật chính: lấy sỏi niệu quản; chung của PTNS bụng trong tiết niệu khoảng PGS. TS. * Bệnh viện 354 Trần Văn Hinh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh 171
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 cắt chỏm nang thận; thắt tĩnh mạch tinh; cắt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ thận, cắt tuyến thượng thận. Qua những BÀN LUẬN trường hợp đã thực hiện, chúng tôi tiến 1. Liên quan giữa TBBC với các loại hành nghiên cứu này nhằm: Phân tích và PTNS bụng trong tiết niệu. đánh giá TBBC tiềm tàng có thể xảy ra, Trong nghiên cứu này, các loại PTNS từ đó rút kinh nghiệm cho những trường hợp sau. bụng trong tiết niệu sử dụng chủ yếu là: lấy sỏi niệu quản; cắt chỏm nang thận và thắt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP tĩnh mạch tinh, chiếm 96,16%. So sánh với NGHIÊN CỨU một số trung tâm phẫu thuật trong và ngoài 156 BN được PTNS bụng điều trị các nước [1, 6] thấy tỷ lệ các loại PTNS bụng bệnh lý về tiết niệu từ tháng 01 - 2008 đến trong tiết niệu mang tính chất khó, phức tạp 10 - 2012. (như: cắt thận, cắt u tuyến thượng thận, cắt Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, cắt toàn bộ bàng ngang có phân tích. Số liệu hồi cứu thu quang ) tại cơ sở của chúng tôi ít hơn thập 67 BN, tiến cứu 89 BN. đáng kể. Đây có thể do cơ cấu mặt bệnh Tất cả BN được gây mê nội khí quản. tiết niệu của từng cơ sở điều trị khác nhau, Chuẩn bị mổ và kỹ thuật mổ thực hiện theo ngoài ra chúng tôi đang trong giai đoạn đầu một quy trình thống nhất trên dàn máy ứng dụng PTNS bụng trong tiết niệu. PTNS của hãng Karl - Storz. Những trường Bảng 1: Loại phẫu thuật và tỷ lệ TBBC. hợp phẫu thuật đường qua ổ bụng đặt SỐ TRƯỜNG SỐ TBBC trocar ở thành bụng trước bên phân bố theo LOẠI PHẪU THUẬT HỢP (tỷ lệ %) (tỷ lệ %) kiểu hình chữ L hoặc kim cương. Trường hợp phẫu thuật đường sau phúc mạc, đặt Lấy sỏi niệu quản 96 (61,54) 4 (2,56) trocar ở thành bụng sau bên vùng thắt lưng Thắt tĩnh mạch tinh 34 (21,79) 0 (0,00) phân bố theo kiểu hình tam giác. Cắt chỏm nang thận 20 (12,83) 1 (0,64) Thống kê cụ thể TBBC trong và sau mổ Cắt thận 4 (2,56) 2 (1,28) theo các nhóm TBBC chính: chảy máu; tổn thương mạch máu; tổn thương tạng; tụ máu Cắt u tuyến thượng thận 2 (1,28) 1 (0,64) chân trocar; tràn khí dưới da; đau thần kinh Tổng 156 (100) 8 (5,12) cơ; nhiễm trùng chân trocar và thoát vị lỗ chân trocar. Các TBBC như: tổn thương Trong PTNS, phẫu thuật lấy sỏi niệu tạng; tổn thương mạch máu và chảy máu quản và cắt thận có tỷ lệ TBBC cao hơn được xếp vào nhóm TBBC lớn. Các TBBC (nếu tính trên tổng số TBBC, tỷ lệ TBBC do như: tràn khí dưới da; đau thần kinh cơ; tụ PTNS lấy sỏi niệu quản chiếm 1/2 và PTNS máu chân trocar; nhiễm trùng chân trocar cắt thận chiếm 1/4). Theo Lin Y.H (2007) và thoát vị lỗ chân trocar xếp vào nhóm [5], mỗi một loại PTNS bụng trong tiết niệu TBBC nhỏ. Ghi nhận và phân tích cụ thể có tỷ lệ TBBC tiềm tàng khác nhau. Tỷ lệ cách xử trí của từng trường hợp TBBC, này có thể phụ thuộc vào thể trạng của từ đó rút kinh nghiệm cho những trường từng BN (tuổi, điểm BMI, hay điểm ASA), hợp sau. độ khó của từng loại phẫu thuật (xếp theo Guideline 2002 của Hội Tiết niệu châu Âu 174
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 từ mức dễ là cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh ĐƯỜNG VÀO QUA SAU Ổ BỤNG PHÚC MẠC TỔNG mạch tinh đến mức cực khó là cắt bàng TBBC 25 131 156 quang triệt căn, cắt thận để ghép), cũng (16,03) (83,97) (100) như khả năng thực hiện phẫu thuật của Tổn thương tạng 1 0 1 từng phẫu thuật viên. Qua tổng kết nghiên Tổn thương mạch 1 1 2 cứu, Khaitan A (2002) [4] thấy với PTNS cắt thận đơn thuần, tỷ lệ TBBC chung 26%; Chảy máu 0 1 1 PTNS cắt thận bán phần 20%; PTNS cắt Tràn khí dưới da 0 1 1 tuyến thượng thận 34% và PTNS tạo hình Đau thần kinh cơ 2 0 2 bể thận từ 3,8 - 15%. Theo Fahlenkamp D (1999) [2], mặc dù PTNS bụng thường có Tụ máu chân trocar 0 1 1 thời gian phẫu thuật lâu hơn và tỷ lệ TBBC Tổng 4 (2,56) 4 (2,56) 8 (5,12) cao hơn so với phẫu thuật mở kinh điển. Tuy nhiên, nếu lựa chọn chỉ định phù hợp Hầu hết các loại PTNS bụng trong tiết kết hợp với nhìn nhận khách quan về khả niệu ở cơ sở chúng tôi đều sử dụng đường năng thực hiện phẫu thuật của từng phẫu sau phúc mạc (83,97%). Mặc dù, tỷ lệ sử thuật viªn sẽ góp phần đáng kể làm giảm dụng đường qua ổ bụng ít hơn nhiều so với tỷ lệ TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu. đường sau phúc mạc, nhưng tỷ lệ TBBC 2. Liên quan giữa TBBC với đường tương đương nhau. Nhiều báo cáo trong y vào của loại PTNS bụng trong tiết niệu. văn cho thấy: với đường qua ổ bụng, tỷ lệ Có 2 đường vào chính PTNS bụng trong TBBC khoảng 4,4 - 7,98% (tuy nhiên ở đây tiết niệu: đường qua ổ bụng (transperitoneal) với những loại phẫu thuật thông thường: và đường sau phúc mạc (retroperitoneal), thắt tĩnh mạch tinh; nạo hạch chậu; tạo hình ngoài ra còn có đường ngoài phúc mạc bể thận ), còn đối với các loại phẫu thuật (extraperitoneal pelvic) và đường có bàn khó hơn, phức tạp hơn thì tỷ lệ TBBC tay hỗ trợ (hand - assisted). Mỗi đường vào khoảng 11,9 - 22,1% [7, 8]. Với đường sau đều có những ưu nhược điểm riêng, liên phúc mạc, qua nghiên cứu đa trung tâm quan đến TBBC tiềm tàng có thể xảy ra. của Gill I.S (1998) [3] cho thấy tỷ lệ TBBC Với đường qua ổ bụng, nguy cơ tiềm tàng chung 4,7%. Mặc dù có sự khác nhau về tỷ gây tổn thương tạng cũng như mạch máu trong ổ bụng cao hơn, đặc biệt là những lệ TBBC, nhưng không có ý nghĩa thống kê, trường hợp đã có tiền sử mổ ổ bụng từ sự khác biệt đó cũng đã gây nhiều tranh trước, nguy cơ gây tổn thương tạng do dính luận trong việc lựa chọn đường vào trong sau mổ cao hơn; đường sau phúc mạc PTNS bụng trong tiết niệu. Tuy nhiên, các thường ít khi gây thoát vị lỗ chân trocar hay tác giả đều thống nhất chung: việc lựa chọn đau vai sau mổ hơn so với đường qua ổ đường vào tùy thuộc vào loại phẫu thuật, bụng [9]. đặc điểm BN, cũng như thói quen của từng Bảng 2: Đường vào và tỷ lệ TBBC. phẫu thuật viên. 3.TBBC, nguyên nhân và cách xử trí. Bảng 3: TBBC. 175
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TBBC NGUIYÊN NHÂN CÁCH XỬ TRÍ PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản Tổn thương động mạch Nhận biết nhầm động mạch chủ bụng là Chuyển mổ mở khâu phục chủ bụng niệu quản hồi thành động mạch Đốt điện đơn cực và khâu Chảy máu Do chạm thương vào mạch nuôi niệu quản cầm máu nội soi Tràn khí dưới da bìu Thời gian phẫu thuật lâu, bơm khí CO2 Để tự hết sau mổ vài ngày áp lực cao Tụ máu chân trocar Do chảy máu chân trocar ngấm ra vùng Để tự hết sau mổ vài ngày da quanh chân trocar PTNS qua ổ bụng cắt thận Tổn thương mạch sinh dục Do cắt thận triệt căn bị dính nhiều không Chuyển mổ mở khâu cầm máu nhận biết rõ mạch Đau dây thần kinh cơ Do thời gian mổ kéo dài Xoa bóp tự hết sau vài ngày PTNS qua ổ bụng cắt chỏm nang thận Khâu điểm rách thanh mạc Rách thanh mạc đại tràng Do đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở đại tràng nội soi PTNS qua ổ bụng cắt u tuyến thượng thận Đau dây thần kinh cơ Do thời gian mổ kéo dài Xoa bóp tự hết sau vài ngày Tỷ lệ TBBC và chuyển mổ mở trong nghiên cứu này lần lượt là 5,12% (tỷ lệ TBBC lớn và nhỏ tương đương nhau đều chiếm 2,56%) và 1,28%, tỷ lệ này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với những nghiên cứu đa trung tâm gần đây [2, 7, 9]. Mặc dù mới triển khai ứng dụng PTNS bụng vào điều trị một số bệnh lý tiết niệu trong thời gian gần đây, với hầu hết phẫu thuật chưa quá phức tạp (lấy sỏi niệu quản, cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh mạch tinh), nhưng đây là một kết quả khả quan và tạo động lực khích lệ chúng tôi mở rộng chỉ định hơn trong thời gian tới. Bảng 4: Tỷ lệ TBBC lớn, nhỏ và chuyển mổ mở. LOẠI PHẪU THUẬT TBBC LỚN TBBC NHỎ CHUYỂN MỔ MỞ Lấy sỏi niệu quản 2 2 1 Thắt tĩnh mạch tinh 0 0 0 Cắt chỏm nang thận 1 0 0 Cắt thận 1 1 1 Cắt u tuyến thượng thận 0 1 0 Tổng 4 4 2 Tỷ lệ % 2,56 2,56 1,28 + 1 trường hợp tổn thương động mạch mạc lấy sỏi niệu quản trái, trường hợp này chủ bụng trong quá trình PTNS sau phúc do nhận biết nhầm động mạch chủ bụng là 176
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 niệu quản nên đã rạch mở động mạch bằng mạch sinh dục, do chảy máu nhiều nên đã dao điện đơn cực, khi phát hiện rạch nhầm chuyển mổ mở để khâu cầm máu mạch vào động mạch đã chuyển mổ mở ngay, xử sinh dục. 1 trường hợp chảy máu mạch trí khâu lại động mạch bằng các mối chỉ vắt nuôi niệu quản do quá trình mở niệu quản prolene 5.0 Sau xử trí, BN ổn định. Tuy lấy sỏi đã chạm phải mạch máu, trường nhiên, phải truyền khoảng 3 đơn vị máu. hợp này chỉ cần dùng dao điện đơn cực đốt Qua đây chúng tôi thấy cần thận trọng khi và khâu đóng 2 mép niệu quản lại là hết xác định niệu quản (niệu quản thường có chảy máu. Các trường hợp TBBC nhỏ như: nhu động và không có nhịp đập kiểu như tràn khí dưới da bìu, tụ máu chân trocar và động mạch). Fahlenkamp D (1999) nghiên đau thần kinh cơ đều tự khỏi sau vài ngày cứu TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu hậu phẫu. tại 4 trung tâm ở Đức đã nhắc đến những KẾT LUẬN tổn thương mạch thận do bất thường vị trí, mạch sinh dục, mạch thắt lưng và mạch Qua nghiên cứu TBBC của PTNS bụng chủ bụng đối với PTNS sau phúc mạc. Vì trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 chúng tôi vậy, ông cho rằng, những BN có tăng áp thấy: lực tĩnh mạch cửa hay có nối cửa chủ, nên Tỷ lệ TBBC và chuyển mổ mở lần lượt là chống chỉ định PTNS sau phúc mạc [2]. 5,12% và 1,28%. Trong đó, tổn thương + 1 trường hợp tổn thương rách thanh mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%; mạc đại tràng lên trong quá trình đặt trocar chảy máu 0,64%; tràn khí dưới da 0,64%; đầu tiên theo phương pháp mở trong cắt tụ máu chân trocar 0,64% và đau thần kinh chỏm nang thận phải qua ổ bụng, đây là BN cơ 1,28%. 2 béo (BMI > 25 kg/m ), điểm rách thanh mạc Các TBBC tiềm tàng có thể xảy ra phụ đại tràng được khâu nội soi bằng mối chữ X thuộc vào nhiều yếu tố: độ khó của cuộc chỉ vicryl 2.0 mà không phải chuyển mổ mở. phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào và Hậu phẫu: BN trung tiện sau 24 giờ. Trường mức độ thành thạo kỹ thuật trong quá trình hợp này cho thấy cần thận trọng và phân phẫu thuật của phẫu thuật viên. biệt rõ lá phúc mạc thành với ruột trong quá trình đặt trocar đầu theo phương pháp mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO Lin Y.H (2007) nghiên cứu TBBC của 185 1. Vũ Lê Chuyên và CS. Một số phẫu thuật BN PTNS bụng trong tiết niệu đường qua ổ niệu khoa qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện bụng thấy: 1 BN tổn thương chảy máu mặt Bình Dân trong hai năm 2001 - 2002. www. gan trái do quá trình đặt trocar theo phương medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/phau pháp kín đã đâm kim Veress vào [5]. thuatnieukhoa26-05-2003.htm. + 1 trường hợp tổn thương mạch sinh 2. Fahlenkamp D, et al. Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience dục trong quá trình PTNS qua ổ bụng cắt with 2407 procedures at 4 German centers. thận trái triệt căn, trường hợp này tổ chức J Urol. 1999, 162, pp.765-771. quanh thận rất dính, không nhận biết rõ 177
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 3. Gill I.S, Clayman R.V, Albala D.M, et al. 6. Pareek G, Moon T.D. Complications of Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: laparoscopic urologic surgery. Essential urologic an international perspective. Urology. 1998, 52, laparoscopy. Humana Press. 2009, pp.333-344. pp.566-571. 7. Permpongkosol S, et al. Complications of 4. Khaitan A, Hemal A.K. Complications of 2,775 urologic laparoscopic procedures 1993 to laparoscopic urology. www. bhj.org/journal/ 2005. J Urol. 2007, 177 (2), pp.580-585. 2002_4402_apr/endo_220.htm. 2002. 8. Siqueira T.M, et al. Major complications in 5. Lin Y.H, et al. Complications of pure 213 laparoscopic nephrectomy cases: The transperitoneal laparoscopic surgery in Indianapolis experience. The J of Urol. 2002, urology: The Taipei Veterans General Hospital 168, pp.1361-1365. experience. J Chin. Med Assoc. 2007, 70 (11), 9. Wein A.J, et al. Campbell-Walsh Urology. pp.481-485. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007. Ngµy nhËn bµi: 5/11/2012 Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012 178
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 179