Suy tim mạn và suy tim cấp: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán

Nội dung text: Suy tim mạn và suy tim cấp: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán

1. SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP : NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN TS.BS PHẠM NGUYỄN VINH ThS. BS PHẠM THU LINH BS. LÊ THỊ MINH TRANG Suy tim là biến chứng của phần lớn các bệnh tim. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong chính của hầu hết bệnh tim. Tử vong sau 2 năm của rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng là 10-15%, của suy tim độ IV lên tới 50% (1). Hiểu biết về sinh lý bệnh đã giúp có thêm nhiều thuốc mới trong điều trị suy tim, nhằm kéo dài đời sống người bệnh. Tuy nhiên, nhận thức sớm tình trạng suy tim, tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhằm chữa tận gốc rất cần thiết trong điều trị bệnh nhân suy tim. 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI SUY TIM : Theo Packer (2), suy tim sung huyết là một hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc điểm bởi rối loạn chức năng thất trái và rối loạn sự điều hòa thần kinh – hormon, hậu quả là mất khả năng gắng sức, ứ dịch và giảm tuổi thọ. Có nhiều dạng suy tim : - Suy tim tâm thu ; suy tim tâm trương - Suy tim cấp ; suy tim mạn - Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng ; suy tim có triệu chứng cơ năng - Suy tim cung lượng cao ; suy tim cung lượng thấp 1
2. - Suy tim phải ; suy tim trái 1.1 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương : Suy tim có thể do suy giảm chức năng co bóp tâm thất (suy tim tâm thu) hoặc rối loạn chức năng tâm trương của tâm thất làm giảm đổ đầy thất (suy tim tâm trương). Bảng 1 nêu lên các khác biệt về lâm sàng giữa suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. Bảng 1 : Khác biệt giữa suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (TL 3) DỮ KIỆN TÂM THU TÂM TRƯƠNG Bệnh sử Bệnh Động Mạch Vành ++++ ++ Tăng Huyết áp ++ ++++ Đái tháo đường ++ ++ Bệnh van tim ++++ - 2
3. Khó thở ++ +++ Khám thực thể Tim lớn +++ + Tiếng tim mờ ++++ + Ngựa phi T3 +++ + Ngựa phi T4 + +++ Tăng huyết áp ++ ++++ Hở 2 lá +++ + Ran ++ ++ Phù +++ + Tĩnh mạch cổ nổi +++ + Xquang ngực Tim lớn +++ + Sung huyết phổi +++ +++ ECG Điện thế thấp +++ - Phì đại Thất Trái ++ ++++ Sóng Q ++ + Siêu âm tim Phân xuất tống máu thấp ++++ - Dãn Thất Trái ++ - Phì đại Thất Trái ++ ++++ Dãn Nhĩ Trái ++ ++ 3
4. 1.2 Suy tim cấp và suy tim mạn : Suy tim cấp thường do tổn thương nặng một phần thành của tim (Thí dụ : Rách van tim, NMCT diện rộng), dẫn đến rối loạn huyết động nặng và nhanh. Các buồng tim không thể dãn hay phì đại bù trừ kịp, do đó triệu chứng cơ năng thường ồ ạt. Thí dụ : Trong trường hợp hở van 2 lá cấp do đứt cơ trụ, nhĩ trái không dãn kịp để bù trừ, dẫn đến tăng áp động mạch phổi nặng nhanh chóng, có thể có biến chứng phù phổi cấp. Ở bệnh nhân suy tim mạn, triệu chứng cơ năng đến chậm do cơ chế bù trừ bằng dãn hay phì đại buồng tim. Thí dụ : Dãn thất trái do hở van ĐMC. Bảng 2 giúp so sánh các đặc điểm của suy tim cấp và suy tim mạn. Bảng 2 : So sánh đặc điểm của suy tim cấp và suy tim mạn (TL 4) Đặc điểm Suy tim cấp Suy tim mạn Suy tim mạn mất bù Độ nặng của triệu Nhiều Nhiều Nhẹ đến vừa chứng cơ năng Phù phổi Thường gặp Thường gặp Hiếm Phù ngoại vi Hiếm Thường gặp Thường gặp 4
5. Tăng cân nặng Không hoặc nhẹ Thường gặp Thường gặp Tăng tải dịch cơ thể Không hoặc tăng Tăng nhiều Tăng nhẹ Tim lớn Thường có Thường có Ít Chức năng tâm thu tâm Giảm Giảm thất Giảm; bình thường hay tăng Sức căng thành co bóp Tăng nhiều Tăng Hoạt hóa hệ thần kinh Tăng Nhiều Ít đến nhiều giao cảm Nhiều Hoạt hóa hệ Renin- Nhiều Ít đến nhiều Angiotensin Thường tăng Đôi khi Đôi khi Thương tổn gây suy tim sửa chữa được Thường gặp 1.3 Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng và suy tim có triệu chứng cơ năng : Rối loạn chức năng tâm thu thất không triệu chứng cơ năng được định nghĩa như là sự hiện diện của giảm co bóp thất một thời gian dài mà không triệu chứng cơ 5
6. năng. Nghiên cứu dịch tễ ở Scotland cho thấy tần suất là 2,9% dân số và có tới 50% bệnh nhân rối loạn chức năng thất không triệu chứng suy tim. Sơ đồ 1 cho thấy tiến triển đến suy tim từ tổn thương cơ tim đến khi có triệu chứng cơ năng (5) Hình 1 : Tiến triển từ tổn thương cơ tim đến Suy tim (TL 5) Suy tim sung huyết Rối loạn chức năng và tái cấu trúc thất Tổn thương tế bào cơ tim Ứ muối Natri Co mạch Tái cấu trúc tim Hoạt hóa thần kinh thể dịch không lợi Rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng cơ năng Hình 2 : Tần suất rối loạn chức năng thất có kèm hay không kèm triệu chứng cơ năng 6
7. 2,9% dân chúng từ 25-74 tuổi có EF < 30% EF: PXTM ASX : không T/c cơ năng SX : có T/c cơ năng TL : Lancet 350 : 829-833,1997 1.4 Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp : Các nguyên nhân của suy tim cung lượng cao thường là thiếu máu mạn, dò động tĩnh mạch, cường giáp, béribéri tim, bệnh Paget, loạn sản mô sợi (hội chứng Albright) và đa u tủy. Triệu chứng cơ năng của suy tim cung lượng cao thường ít ; chỉ nhiều khi tình trạng này xảy ra trên bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim. Suy tim cung lượng thấp là biến chứng của hầu hết các bệnh tim, đặc trưng là phân suất tống máu giảm ; khảo sát dễ bằng siêu âm tim. 1.5 Suy tim trái và suy tim phải : Suy tim trái thường xảy ra trên bệnh nhân có tổn thương thất trái do nghẽn đường ra thất trái (Thí dụ : Hẹp van ĐMC, tăng huyết áp...) do tăng tải thể tích thất trái (Thí dụ : Hở van ĐMC...) hoặc do tổn thương cơ tim trái (Thí dụ : Bệnh cơ tim dãn nở , bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ...). Triệu chứng cơ năng thường được chia ra 2 nhóm : nhóm triệu chứng sung huyết phổi (khó thở gắng sức...) và nhóm triệu chứng do cung lượng tim thấp (mệt, chóng mặt...) 7
8. Suy tim phải xảy ra do tăng tải áp lực thất phải (Thí dụ : Hẹp van ĐMP, tăng áp ĐMP...), do tăng tải thể tích thất phải (Thí dụ : Hở van 3 lá...) hoặc do tổn thương cơ thất phải (Thí dụ : NMCT thất phải...) Một số trường hợp tổn thương ở thất trái có thể có triệu chứng như suy tim phải do vách liên thất bị phồng về phía thất phải làm giảm khả năng đổ đầy thất phải. Bệnh nhân mặc dù suy tim trái, có thể có triệu chứng sung huyết ngoại vi như gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi. 2. NGUYÊN NHÂN SUY TIM : Trước một bệnh nhân suy tim, cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện tại của bệnh : - Nguyên nhân nền (underlying cause) - Nguyên nhân hay yếu tố làm nặng (Precipitating cause) Tại phương Tây, nguyên nhân chính của suy tim sung huyết là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim. Bảng 3 và hình 3 cho thấy nguyên nhân suy tim dựa trên các nghiên cứu gần đây tại các nước phương Tây (1). Bảng 3 : Nguyên nhân suy tim (TL 1) Rối loạn chức năng % Thiếu máu Không thiếu Cục bộ máu cục bộ 8
9. Nghiên cứu Bệnh sử THA % Bệnh cơ tim dãn nở vô căn % Hình 3 : Nguyên nhân suy tim Không cho biết nguyên nhân 13,3% Vô căn 18,3% Van 4% THA 3,8% Rượu 1,8% Siêu vi 0,5% Sau sinh 0,4% Nguyên nhân khác 7,6% Thiếu máu cục bộ 50,3% TL : Am. Heart J. 121 : 1852-1853, 1991 9
10. Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim ; khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của suy tim. Ở bệnh nhân suy tim tâm trương (có triệu chứng suy tim sung huyết nhưng phân suất tống máu bình thường), nguyên nhân chính cũng thường là bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. Bảng 4 cho thấy các nguyên nhân của suy tim tâm trương. Bảng 4 : Các nguyên nhân của suy tim tâm trương - Bệnh động mạch vành - Tăng huyết áp - Hẹp van ĐMC - Bệnh cơ tim phì đại - Bệnh cơ tim hạn chế Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm : - Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng) - Các yếu tố huyết động - Sử dụng thuốc không phù hợp (Thí dụ : Kháng viêm, ức chế calci ...) - Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim - Bệnh hệ thống ( thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng) 10