So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain - midazolam với bupivacain-fentanyl trong mổ lấy thai

Nội dung text: So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain - midazolam với bupivacain-fentanyl trong mổ lấy thai

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN-MIDAZOLAM VỚI BUPIVACAIN-FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI Nguyễn Ngọc Thạch*; Lê Thị Nguyệt** TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả vô cảm, ức chế vận động lên sản phụ khi gây tê tuỷ sống (GTTS) mổ lấy thai bằng bupivacain-midazolam với bupivacain-fentanyl. Đối tượng và phương pháp: 70 sản phụ mổ lấy thai GTTS được chia 2 nhóm, mỗi nhóm 35 sản phụ. Nhóm I sử dụng bupivacain 8 mg kết hợp midazolam 2 mg, nhóm II sử dụng bupivacain 8 mg kết hợp fentanyl 20 µg. Kết quả: mức độ vô cảm tốt ở 2 nhóm đều đạt 100% (p > 0,05). Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T6, thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1, thời gian phục hồi vận động ở nhóm I tương ứng 5,17 ± 1,08 phút; 1,41 ± 0,39 phút; 140,21 ± 27,38 phút và nhóm II tương ứng 5,08 ± 0,96 phút; 1,35 ± 0,35 phút; 141,76 ± 27,10 phút (p > 0,05). Thời gian giảm đau hiệu quả ở nhóm I ngắn hơn nhóm II (223 ± 21,56 phút so với 293,14 ± 25,68 phút) (p < 0,01). Kết luận: GTTS bằng bupivacain-midazolam có hiệu quả vô cảm và ức chế vận động tương đương với GTTS bằng bupivacain-fentanyl, tuy nhiên thời gian giảm đau hiệu quả ngắn hơn. * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Mổ lấy thai; Bupivacain; Midazolam; Fentanyl. Comparing Spinal Anesthesia Effect of Bupivacaine-Midazolam with Bupivacain-Fentanyl on Cesarean Section Summary Objectives: To compare anesthesia efficacy, motor block on parturients by spinal anesthesia of bupivacaine-midazolam with bupivacaine-fentanyl in cesarean section. Subjects and methods: 70 cesarean section parturients under spinal anesthesia were divided into two groups with 35 parturients for each group: group I used bupivacaine 8 mg and midazolam 2 mg and group II used bupivacaine 8 mg and fentanyl 20 mcg. Results: Excellent anesthesia level in two groups was 100% (p > 0.05). Sensory block onset at T6 level, motor block onset at M1 level, motor recovery duration in the group I were 5.17 ± 1.08 min; 1.41 ± 0.39 min; 140.21 ± 27.38 min, respectively and in the group II: 5.08 ± 0.96 min; 1.35 ± 0,35 min; 141.76 ± 27.1 min, respectively (p > 0.05). Effective analgesia duration in the group I (223 ± 21.56 min) was shorter than in the group II (293.14 ± 25.68 min) (p < 0.01). Conclusion: Spinal anesthesia by bupivacaine-midazolam having anesthesia efficacy and motor block comparable to spinal anesthesia by bupivacaine-fentanyl but had shorter effective analgesia duration. * Key words: Spinal anesthesia; Cesarean section; Bupivacaine; Midazolam; Fentanyl. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Bộ Xây dựng Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 12/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 30/12/2015 173
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ bẩm sinh, sản phụ có chiều cao < 150 cm, sản phụ nặng < 50 kg, chỉ định cấp cứu Hiện nay, GTTS bằng bupivacain kết sản khoa tức thì. hợp fentanyl là phương pháp vô cảm thường được sử dụng trong các trường hợp mổ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. lấy thai [1, 3, 4]. Mặc dù bupivacain có tác Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm dụng tê lâu, cường độ mạnh, nhưng gây sàng, có đối chứng. ra tác dụng không mong muốn như: hạ 70 bệnh nhân (BN) được chia 2 nhóm, huyết áp, độc cho cơ tim. Để hạn chế tác mỗi nhóm 35 BN: nhóm I (nhóm nghiên dụng không mong muốn và giảm được cứu): GTTS bằng 8 mg bupivacain kết liều thuốc tê mà vẫn tăng cường tác dụng hợp 2 mg midazolam; nhóm II (nhóm giảm đau, người ta phối hợp thuốc tê với chứng): GTTS bằng 8 mg bupivacain kết một số loại thuốc khác như midazolam. hợp 20 µg fentanyl. Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng * Thuốc, phương tiện nghiên cứu: GTTS bằng bupivacain kết hợp midazolam cho phẫu thuật sản phụ khoa, mổ lấy thai Bupivacain spinal heavy (ống 20 mg/4 ml) mang lại hiệu quả cao, giảm được tác (Thụy Điển); fentanyl (ống 100 µg/2 ml) dụng không mong muốn [6, 8, 9]. Hiện (Ba Lan); midazolam (ống 5 mg/ml), biệt nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào dược hypnovel (Ba Lan); kim tủy sống công bố về việc phối hợp bupivacain với spinocan 25 G (Đức); monitoring Nihon midazolam trong mổ lấy thai. Vì vậy, Kohden (Nhật Bản); thước đo độ đau chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: VAS (Thụy Điển); các thuốc và phương So sánh hiệu quả vô cảm, ức chế vận tiện cấp cứu. động lên sản phụ khi GTTS mổ lấy thai * Chuẩn bị BN: bằng bupivacain-midazolam với bupivacain- Giải thích về phương pháp gây tê sẽ fentanyl. tiến hành để BN hiểu và hợp tác. Hướng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP dẫn BN sử dụng thước đo độ đau VAS. NGHIÊN CỨU * Tiến hành: BN được đặt đường truyền tĩnh mạch 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ngoại vi với kim luồn 18 G, truyền dung 70 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại dịch natriclorua 9‰ trước khi GTTS, Bệnh viện Xây dựng Hà Nội từ tháng 1 - truyền 500 ml trong 15 phút, theo dõi trên 2015 đến 7 - 2015. monitoring các chỉ số sinh tồn. BN nằm - Tiêu chuẩn lựa chọn: sản phụ đồng ý nghiêng trái, người thực hiện thủ thuật đội tham gia nghiên cứu, ASA I và ASA II, mũ, đeo khẩu trang, mặc áo và đi găng vô không có chống chỉ định GTTS bằng trùng. Vị trí chọc kim là khe đốt sống L2-L3, bupivacain, fentanyl, midazolam, tuổi thai chọc theo đường giữa, khi thấy dịch não đủ tháng, sản phụ mổ lấy thai lần đầu tuỷ chảy ra, nhẹ nhàng xoay chiều vát hoặc có vết mổ đẻ cũ một lần. của kim về phía đầu hút thử lại thấy dịch - Tiêu chuẩn loại trừ: sản phụ tiền sản não tuỷ chảy ra dễ dàng thì tiêm hỗn hợp giật, sản giật, hội chứng HELLP, bị dọa thuốc tê tương ứng với từng nhóm trong vỡ hoặc vỡ tử cung, thai nhi có các dị tật 30 giây, rút kim, dán opsite điểm chọc 174
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 kim. Đặt BN nằm ngửa trên bàn mổ, cho - Ức chế vận động: thở oxy qua mũi 3 l/phút. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 3. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 1 phút/lần trong 5 phút đầu tiên sau khi gây tê, căn cứ vào thang điểm Bromage: * Đặc điểm chung: mức 0 (M0): không ức chế vận động. - Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, Mức 1 (M1): chân duỗi thẳng không nhấc phẫu thuật lấy thai lần mấy, thời gian lên được khỏi mặt bàn; mức 2 (M2): phẫu thuật. không co được khớp gối nhưng cử động * Hiệu quả vô cảm: được bàn chân; mức 3 (M3): không gấp Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác được bàn chân và ngón chân cái. Chúng đau bằng phương pháp châm kim, sử tôi chỉ đánh giá ức chế vận động M1 vì dụng kim 22 G đầu tù châm vào da sản sau đó BN đã được sát trùng vùng mổ. phụ (vùng cần tê), hỏi về cảm giác đau để - Thời gian tiềm tàng ức chế vận động đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau. ở M1: tính từ khi tiêm thuốc tê xong tới - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác khi xuất hiện ức chế vận động ở M1. đau ở mức T6: tính từ khi tiêm xong thuốc - Thời gian phục hồi vận động: tính từ tê vào khoang dưới nhện đến khi mất khi bắt đầu xuất hiện ức chế vận động ở cảm giác đau ở mức T6 (mũi ức). M1 đến khi hết ức chế vận động (M0). - Thời gian giảm đau hiệu quả: tính từ - Sự hài lòng của phẫu thuật viên về khi tiêm xong thuốc tê vào khoang dưới mức độ mềm cơ: rất hài lòng: cuộc mổ nhện đến khi BN đau cần phải sử dụng thuận lợi, mềm cơ, lấy thai dễ dàng; hài thuốc giảm đau. lòng: trong mổ cơ bụng hơi cứng, lấy thai - Mức độ vô cảm: dựa vào thang điểm khó; không hài lòng: bụng cứng nhiều, không lấy thai được, đề nghị phải gây mê. Abouleish Ezzat chia ra 3 mức: tốt: BN hoàn toàn không đau, nằm yên, phẫu * Thời điểm nghiên cứu: thuật thuận lợi; trung bình: BN còn cảm - Trước khi gây tê, sau gây tê mỗi 2,5 giác đau nhẹ, bổ sung tiêm tĩnh mạch 50 phút cho đến khi kết thúc phẫu thuật. mg ketamin và cuộc phẫu thuật vẫn tiến * Xử lý số liệu: theo phương pháp hành bình thường; kém: BN đau không thống kê y học bằng phần mềm SPSS chịu đựng được, phải chuyển phương 16.0; p < 0,05 được xem khác biệt có ý pháp gây mê nội khí quản. nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi chiều cao, cân nặng (n = 70). Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p X ± SD (Min - max) X ± SD (Min - max) Tuổi 27,11 ± 3,09 (19 - 39) 28,09 ± 4,77 (19 - 37) > 0,05 Chiều cao (cm) 156,97 ± 3,58 (151 - 168) 157,29 ± 4,66 (151 - 170) > 0,05 Cân nặng (kg) 65,37 ± 6,27 (54 - 78,5) 62,47 ± 6 (51 - 76) > 0,05 175
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 2: ASA và lần phẫu thuật lấy thai (n = 70). Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p n % n % ASA I 28 80 30 85,71 > 0,05 ASA II 7 20 5 14,29 > 0,05 Phẫu thuật lấy thai lần 1 20 57,14 22 62,86 > 0,05 Phẫu thuật lấy thai lần 2 15 42,86 13 37,14 > 0,05 Bảng 3: Thời gian phẫu thuật, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T6, thời gian giảm đau hiệu quả (n = 70). Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p X ± SD (Min - max) X ± SD (Min - max) 29,08 ± 4,67 29,73 ± 3,96 Thời gian phẫu thuật (phút) > 0,05 (20 - 45) (25 - 40) Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác 5,17 ± 1,08 5,08 ± 0,96 > 0,05 đau ở mức T6 (phút) (4 - 7) (4 - 7) 223 ± 21,56 293,14 ± 25,68 Thời gian giảm đau hiệu quả (phút) < 0,01 (150 - 300) (150 - 350) Bảng 4: Mức độ vô cảm và sự hài lòng của phẫu thuật viên về mức độ mềm cơ trong phẫu thuật (n = 70). Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p n % n % Mức độ vô cảm tốt 35 100 35 100 > 0,05 Mức độ rất hài lòng 35 100 35 100 > 0,05 Bảng 5: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở M1 và thời gian phục hồi vận động (n = 70). Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p X ± SD (Min - max) X ± SD (Min - max) Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở 1,41 ± 0,39 1,35 ± 0,35 > 0,05 M1 (phút) (1 - 2) (1 - 2) 140,21 ± 27,38 141,76 ± 27,10 Thời gian phục hồi vận động (phút) > 0,05 (90 - 200) (90 - 200) 176
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 BÀN LUẬN hợp 50 µg trong mổ lấy thai, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T6 là 1. Đặc điểm chung. 5,53 ± 1,12 phút. Nguyễn Thế Lộc (2014) Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, lần [2] GTTS bằng bupivacain 7,5 mg kết hợp phẫu thuật lấy thai giữa hai nhóm khác 20 µg fentanyl và 100 µg morphin trong biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). mổ lấy thai, thời gian tiềm tàng ức chế 2. Hiệu quả vô cảm và ức chế vận cảm giác đau ở mức T6 là 3,83 ± 1,06 động. phút. Parthasarathy. S (2012) [8] nghiên Nghiên cứu này cho thấy mức độ vô cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp cảm tốt, thời gian tiềm tàng ức chế cảm midazolam 1,5 mg trong mổ cắt tử cung giác đau ở mức T6, thời gian tiềm tàng đường bụng thấy thời gian tiềm tàng ức ức chế vận động ở M1, thời gian phục hồi chế cảm giác đau là 2,75 ± 0,56 phút. vận động giữa hai nhóm khác biệt không Kết quả của chúng tôi cho thấy thời có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau khi chỉ có thời gian giảm đau hiệu quả ở GTTS bằng bupivacain 8 mg kết hợp nhóm I ngắn hơn nhóm II, khác biệt có ý midazolam 2 mg hoặc fentanyl 20 µg đủ nghĩa thống kê (p < 0,01). điều kiện để phẫu thuật có thể tiến hành * Mức độ vô cảm cho phẫu thuật: sớm (sau GTTS 2 phút có thể bắt đầu mổ), điều này thực sự cần thiết cho phẫu 100% BN ở hai nhóm đều đạt kết quả thuật lấy thai cấp cứu, nhất là khi có biểu vô cảm tốt, không BN nào phải chuyển hiện suy thai. phương pháp vô cảm trong mổ. Kết quả này cho thấy khi dùng bupivacain kết hợp * Thời gian tiềm tàng ức chế vận động với midazolam có mức độ vô cảm cho mổ ở M1: lấy thai như khi dùng bupivacain kết hợp Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở fentanyl. Theo Trần Văn Cường (2013) M1 của nhóm I là 1,41 ± 0,39 phút; nhóm [1], GTTS bằng bupivacain liều 8 mg kết II là 1,35 ± 0,35 phút (p > 0,05). Trần Văn hợp fentanyl trong mổ lấy thai đạt kết quả Cường (2013) [1] GTTS kết hợp vô cảm tốt 95,9%, không trường hợp nào bupivacain liều 8 mg với fentanyl 40 µg vô cảm kém. thấy thời gian tiềm tàng ức chế vận động * Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác ở M1 là 1,3 ± 0,4 phút. Nguyễn Thế Tùng đau ở mức T6: (2008) [4] GTTS bằng bupivacain 0,08 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mg/kg kết hợp fentanyl 50 µg, thời gian đau ở mức T6 của nhóm I là 5,17 ± 1,08 tiềm tàng ức chế vận động M1 là 2,59 ± phút, nhóm II là 5,08 ± 0,96 phút (p > 0,68 phút. Như vậy, khi GTTS bằng 0,05). Trần Văn Cường (2013) [1] GTTS bupivacain kết hợp midazolam hoặc bằng bupivacain 8 mg kết hợp fentanyl 40 fentanyl có thời gian tiềm tàng ức chế vận µg trong mổ lấy thai, thời gian tiềm tàng động đảm bảo cho mổ lấy thai, tạo điều ức chế cảm giác đau ở mức T6 là 3,39 ± kiện tốt cho phẫu thuật về mức độ mềm 0,54 phút. Nguyễn Thế Tùng (2008) [4] cơ ngay từ đầu cuộc mổ, phẫu thuật viên GTTS bằng bupivacain 0,08 mg/kg kết lấy thai dễ dàng. 177
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Thời gian phục hồi vận động: đau ở nhóm midazolam 2 mg là 360 phút Thời gian phục hồi vận động của nhóm (6,1 ± 1giờ), nhóm midazolam 1 mg là I là 140,21 ± 27,38 phút, nhóm II là 260 phút (4,3 ± 0,7 giờ). 141,76 ± 27,10 phút (p > 0,05). Nguyễn Thời gian giảm đau hiệu quả ở các Thế Lộc (2014) [2] GTTS bằng bupivacain nghiên cứu cho kết quả khác nhau có thể kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai, thời do kết hợp thuốc với các liều lượng khác gian phục hồi vận động 156,11 ± 19,21 nhau, vị trí GTTS khác nhau. phút. Das T và CS (2011) [7] GTTS bằng bupivacain kết hợp midazolam 2 mg cho KẾT LUẬN 100 trường hợp mổ vùng bụng thấp, phẫu Qua nghiên cứu 70 sản phụ mổ lấy thuật phụ khoa và chi dưới ghi nhận thời thai được chia 2 nhóm, mỗi nhóm 35 sản gian phục hồi vận động 151,3 ± 3,2 phút. phụ: nhóm I (nhóm nghiên cứu) GTTS Thời gian phục hồi vận động ở nhiều bằng bupivacain 8 mg kết hợp midazolam nghiên cứu khác nhau là do sử dụng liều 2 mg và nhóm II (nhóm chứng) GTTS bằng bupivacain khác nhau, có hoặc không kết bupivacain 8 mg kết hợp fentanyl 20 µg, hợp với opioid liều khác nhau khi GTTS. chúng tôi rút ra kết luận: Như vậy, với thời gian phục hồi vận động - Mức độ vô cảm tốt, thời gian tiềm như trên hoàn toàn đủ làm mềm cơ để tàng ức chế cảm giác đau ở mức T6, thời cuộc phẫu thuật sản khoa diễn ra thuận gian tiềm tàng ức chế vận động ở M1, lợi và giúp sản phụ vận động sớm, tránh thời gian phục hồi vận động giữa hai ứ đọng sản dịch và biến chứng viêm tắc nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống tĩnh mạch. kê (p > 0,05). * Thời gian giảm đau hiệu quả: - Thời gian giảm đau hiệu quả ở nhóm I Thời gian giảm đau hiệu quả của nhóm ngắn hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa I (223 ± 21,56 phút) ngắn hơn nhóm II thống kê (p < 0,01). (293,14 ± 25,68 phút) (p < 0,01). Anjali Bhure và CS (2011) [6] so sánh hiệu quả TÀI LIỆU THAM KHẢO GTTS của bupivacain 12 mg kết hợp midazolam 2,5 mg hoặc fentanyl 25 µg 1. Trần văn Cường. Nghiên cứu hiệu quả của GTTS bằng các liều 7 mg, 8 mg và 10 mg trong mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp 40 µg đau hiệu quả 270,54 ± 36,22 phút ở nhóm fentanyl trong mổ lấy thai. Luận án Tiến sỹ Y kết hợp midazolam và 284,67 ± 30,19 học. Viện Nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm phút ở nhóm fentanyl. sàng 108. 2013. A Karbasfrushan (2012) [5] GTTS 2. Nguyễn Thế Lộc. Nghiên cứu hiệu quả trong mổ lấy thai bằng bupivacain 10 mg của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ kết hợp midazolam 2 mg, thời gian giảm trọng cao-sufentanil-morphin liều thấp để mổ đau hiệu quả 178,06 ± 77,33 phút. lấy thai. Luận án Tiến sỹ Y học. Viện Nghiên Prakash S (2006) [9] GTTS trong mổ lấy cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108. 2014. thai bằng bupivacain 10 mg kết hợp 3. Nguyễn Viết Quang. Đánh giá tác dụng midazolam 1 mg và 2 mg, thời gian giảm GTTS bằng hỗn hợp bupivacain và fentanyl 178
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 liều thấp ở sản phụ mổ lấy thai cấp cứu. Tạp undergoing caeserean section. People’s chí Y học thực hành. 2014, 902 (1). Journal of Scientific Research. 2011, 5 (1). 4. Nguyễn Thế Tùng. Đánh giá tác dụng 7. Das T, Shadangi BK et al. Effects of của GTTS bằng bupivacain liều thấp kết hợp intrathecal midazolam in spinal anaesthesia: a fentanyl trong mổ lấy thai. Luận văn Thạc sỹ prospective randomised case control study. Y học. Học viện Quân y. 2008. Singapore Med J. 2011, 52 (6), pp.432-435. 5. A Karbasfrushan et al. Effects of 8. Parthasarathy. The effect of addition of intrathecal midazolam in the severity of pain in intrathecal midazolam 1,5 mg to bupivacaine cesarean section: a randomized controlled in patients undergoing abdominal hysterectomy. trail. Iran Red Crescent Med J. 2012, 14 (5), Sri Lankan Journal of Anesthesiology. 2012, pp.276-282. 19 (2), pp.81-85. 6. Anjali Bhure, Neelakshi Kalita, Prasad ingley, 9. Prakash S, Joshi N et al. Analgesic CP Gadkari. Comparative study of intrathecal efficacy of two doses of intrathecal midazolam hyperic bupivacaine with clonidine, fentanyl with bupivacaine in patient undergoing and midazolam for quality of anaesthesia and cesarean section. Reg Anesth Pain Med. duration of post operative pain relief in patients 2006, 31 (3), pp.221-226. 179