So sánh nhu cầu năng lượng bằng cách tính theo phương trình và phương pháp đo gián tiếp ở bệnh nhân thở máy

Nội dung text: So sánh nhu cầu năng lượng bằng cách tính theo phương trình và phương pháp đo gián tiếp ở bệnh nhân thở máy

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 SO SÁNH NHU C ẦU N ĂNG L ƯỢNG B ẰNG CÁCH TÍNH THEO PH ƯƠ NG TRÌNH VÀ PH ƯƠ NG PHÁP ĐO GIÁN TI ẾP Ở B ỆNH NHÂN TH Ở MÁY Ngô Đức Ng ọc* TÓM T ẮT Mục tiêu: so sánh các ph ươ ng trình tính nhu c ầu n ăng l ượng v ới ph ươ ng pháp đo n ăng lượng gián ti ếp ở b ệnh nhân (BN) th ở máy. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: mô t ả không can thi ệp trên 27 BN th ở máy ở Khoa C ấp c ứu, B ệnh vi ện B ạch Mai (2 - 2016 đến 6 - 2016). Đo nhu c ầu năng l ượng b ằng ph ươ ng pháp gián ti ếp. Ước tính nhu c ầu n ăng l ượng d ựa vào công th ức qua ch ỉ s ố cân n ặng, thông khí phút, nhi ệt độ. So sánh ph ươ ng trình ước l ượng v ới cách đo gián ti ếp b ằng phân tích Blant-Altman. Kết qu ả: ph ươ ng trình Harris Bennedict d ự đoán đúng 8% s ố BN, ACCP d ự đoán đúng 16%, Penn State 1 d ự đoán đúng 33%, Penn State 2 d ự đoán đúng 40%, Ireton-Jones 1992 d ự đoán đúng cho 51% BN và Ireton-Jones 1997 d ự đoán đúng cho 59,2%. S ự khác bi ệt v ề ph ươ ng sai so v ới cách đo gián ti ếp c ủa Ireton-Jones 1997 (-12,7%) t ốt hơn so v ới 1992 (-37,3%). Kết lu ận: hai ph ươ ng trình Ireton 1992 và 1997 d ự đoán chính xác nhu c ầu cho 58% s ố BN th ở máy. Các ph ươ ng trình khác có độ chính xác kém, Penn-State 1: 37%, Peen-State 2: 40,7%, Harris-Bennedict: 14,8%, ACCP: 16%, Minflin St Jeor: 18,5%. * T ừ khoá: Th ở máy; Nhu c ầu n ăng l ượng; Ireton-Jones 1992; Ireton-Jones 1997; Ph ươ ng pháp đo gián ti ếp. Comparison between Energy Demand Measured by Equation and Indirect Calorimetry in Ventilated Patients Summary Objectives: To compare the energy equations and the indirect calorimetry in ventilated patients. Subjects and method: Cross-sectional and non-interventional description on 27 ventilated patients in Emergency Department, Bachmai Hospital (2 - 2016 to 6 - 2016). We measured energy expenditure by indirect calorimetry. Then, we estimated energy requirement based on energy equations by weight, body temperature, minute ventilation. Finally, energy equations was compared with indirect calorimetry by Blant-Altman analysis. Result: Compared to indirect calorimetry, Harris Bennedict equation estimated accurately 8% of the patients, ACCP gave accurate estimation of 16%. This rate was 33% by Penn State 1; 40% by Penn State 2; Ireton-Jones 1992 and Ireton-Jones 1997 gave correspondingly accurate estimation of 51% and 59.2% compared to indirect calorimetry. The difference between Ireton-Jones 1992 and Ireton-Jones 1997 were -37,3% and -12,7%, respectively. Conclusion: In our study, the Ireton-Jones 1992 and Ireton-Jones 1997 are best calculations with 58% of accurate estimation compared to indirect calorimetry. The other equations seem to be less accurate. The accurate estimation of patient’s energy requirement of Penn-State 1, Penn-State 2, Harris-Bennedict, ACCP, Minflin St Jeor were 1.37%, 40.7%, 14.8%, 16%, 18.5%, respectively. * Key words: Mechanical ventilation; Energy demand; Ireton-Jones 1992; Ireton-Jones 1997; Indirect calorimetry. * B ệnh vi ện B ạch Mai Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ngô Đức Ng ọc (ngoducngoc@gmail.com) Ngày nh ận bài: 30/01/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 19/03/2017 Ngày bài báo được đă ng: 24/03/2017 177
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ để tìm ra ph ươ ng pháp chính xác nh ất trong tr ường h ợp không có máy đo gián Bệnh nhân nh ập vi ện c ần ch ăm sóc ti ếp, chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu này hồi s ức tích c ực th ường có tình tr ạng nh ằm: So sánh các ph ươ ng trình tính bệnh lý n ặng và t ăng nguy c ơ thi ếu dinh năng l ượng v ới ph ươ ng pháp đo calo gián dưỡng [1], do đó nh ững tr ường h ợp này ti ếp đối v ới BN th ở máy ở Khoa C ấp c ứu, đòi h ỏi nhu c ầu n ăng l ượng cao h ơn BN Bệnh vi ện B ạch Mai. bình th ường. Ph ươ ng pháp được coi là tiêu chu ẩn vàng hi ện nay để xác định ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP lượng calo tiêu th ụ c ủa BN th ở máy là đo NGHIÊN C ỨU năng l ượng gián ti ếp được k ết n ối v ới ống n ội khí qu ản và ống máy th ở [2], 1. Đối t ượng nghiên c ứu. ph ươ ng pháp tính n ăng l ượng này d ựa * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: BN th ở máy trên l ượng oxy tiêu th ụ và CO 2 s ản xu ất nh ập vi ện t ại Khoa Cấp c ứu, B ệnh vi ện ra ở BN [3]. Bạch Mai. Tuy nhiên, hi ện nay vi ệc s ử d ụng máy * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: đo n ăng l ượng gián ti ếp ở Vi ệt Nam còn BN có FiO 2 > 60%, PEEP > 12, không hạn ch ế v ề m ặt ph ươ ng ti ện k ỹ thu ật. Có có kh ả n ăng cân, kích thích trong quá nhi ều ph ươ ng trình để tính toán n ăng trình đo. lượng tiêu hao cho BN khi không có máy 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. đo n ăng l ượng gián ti ếp nh ư ph ươ ng trình ACCP hay còn được g ọi là công - Thi ết k ế nghiên c ứu: nghiên c ứu mô th ức calo 25 [4] s ử d ụng cân n ặng để xác tả không can thi ệp. định nhu c ầu n ăng l ượng c ủa BN. Công - C ỡ m ẫu: thu ận ti ện. th ức này được châu Âu [5] và Canada [6] * Quy trình nghiên c ứu: đồng thu ận, khuy ến cáo v ới BN n ằm khoa BN nghiên c ứu đượ c ti ến hà nh theo hồi s ức nói chung là 20 - 25 kcal/1 kg cân cá c b ướ c sau: nặng. Các ph ươ ng trình khác s ử d ụng Bước 1: BN nh ập Khoa C ấp c ứu (A9) chi ều cao, tu ổi và gi ới tính nh ư Harris được ti ến hành thông khí nhân t ạo. Bennedict [7] và Mifflin St Jeor [8]. Ph ươ ng trình Penn State 1 d ựa trên công Bước 2: cân và đo nhi ệt độ BN tr ực th ức c ủa Harris-Bennedict và Penn State ti ếp t ại phòng bệnh, l ấy các thông s ố 2 d ựa trên công th ức Mifflin St Jeor, thông khí phút, nhi ệt độ c ơ th ể cao nh ất nh ưng thêm vào 2 bi ến là th ể tích thông trong ngày c ủa BN. khí phút và nhi ệt độ c ơ th ể để tính toán Bước 3: tính nhu c ầu n ăng l ượng c ủa [9, 10]. Ph ươ ng trình Ireton-Jon 1992 và BN theo các ph ươ ng trình và đặt máy đo 1997 [11, 12] là hai ph ươ ng trình c ũng năng l ượng gián ti ếp (Hãng GE) b ằng được nhi ều khoa h ồi s ức tích c ực ở các cách k ết n ối v ới ống n ội khí qu ản và máy nước phát tri ển s ử d ụng. th ở c ủa BN. Vi ệc th ống nh ất ph ươ ng trình nào t ối Bước 4: ti ến hành phân tích cho t ừng ưu để tính toán n ăng l ượng c ần thi ết cho ph ươ ng trình v ới k ết qu ả đo gián ti ếp qua BN th ở máy còn nhi ều tranh cãi. Vì v ậy, máy. Ph ươ ng trình được coi là d ự đoán 178
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 chính xác cho 1 BN n ếu trên BN đó chênh Altman để xác định m ối t ươ ng quan gi ữa lệch gi ữa k ết qu ả ở máy đo trong kho ảng ph ươ ng trình d ự đoán n ăng l ượng v ới ± 10%. Chúng tôi dùng phân tích Blant- ph ươ ng pháp đo gián ti ếp. Bảng 1: Ph ươ ng trình tính nhu c ầu n ăng l ượng cho BN. Ph ươ ng pháp Ph ươ ng trình ACCP Nhu c ầu n ăng l ượng = cân n ặng (kg)*25 kcal/kg/ngày Harris-Bennedict (HB) Nam: n ăng l ượng = (66,5 + 13,75*cân n ặng + 5.003*chi ều cao - 6.775*tu ổi) kcal/ngày Nữ: nhu c ầu n ăng l ượng = (655,1 + 9,563*cân n ặng + 1,85*chi ều cao - 4,676*tu ổi) kcal/ngày Mifflin St Jeor (MSJ) Nam: nhu c ầu n ăng l ượng = (9,99*cân n ặng + 6,25*chi ều cao - 4,92*tu ổi + 166) kcal/ngày Nữ: nhu c ầu n ăng l ượng = (9,99*cân n ặng + 6,25*chi ều cao - 4,92*tu ổi - 161) kcal/ngày Penn State 1 Nhu c ầu n ăng l ượng = 1,1*HB + (32* MV + 140* T Max - 5340) kcal/ngày Penn State 2 Nhu c ầu n ăng l ượng = 0,96*MSJ + (31*MV + 167* T Max - 6212) kcal/ngày Ireton-Jone 1992 Nhu c ầu n ăng l ượng = [1925 - 10*tu ổi + 5*cân n ặng + 281 (nam) + 292 (ch ấn th ươ ng) +851(b ỏng)] kcal/ngày Ireton-Jone 1997 Nhu c ầu n ăng l ượng = [1784 + 58*cân n ặng - 11*tu ổi + 244 (nam) + 239 (ch ấn th ươ ng) + 804 (b ỏng)] kcal/ngày KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 27 BN được đư a vào nghiên c ứu có độ tu ổi trung bình 65,5 ± 13. T ỷ l ệ nam/n ữ: 19/8. Ch ỉ s ố BMI trung bình 20,66 ± 3,72. Bảng 2: Đặc điểm BN vào vi ện. Tu ổi Gi ới BMI Ch ẩn đoán APACHE II Calo đo gián ti ếp (kcal/ngày) 65 Nam 18,6 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 20 2.262 60 Nam 20 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 18 1.734 86 Nam 13,2 Viêm ph ổi 20 1.629 70 Nam 15,2 Viêm ph ổi - bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn 22 1.550 tính 72 Nam 19,6 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 19 1.704 61 Nam 20 Suy tim 17 1.466 61 Nam 19 Viêm ph ổi - x ơ gan 23 1.463 79 Nam 23 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 15 1.730 86 Nam 22,5 Viêm ph ổi 23 1.950 60 Nam 23,7 Sốc nhi ễm khu ẩn 35 1.920 67 Nam 21 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 16 1.385 71 Nam 21 Ngừng tu ần hoàn 15 2.151 179
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 83 Nam 21,3 Viêm ph ổi 21 1.800 72 Nam 16,5 Viêm ph ổi 17 1.317 64 Nam 18,7 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 20 1.698 36 Nam 22 Dẫn l ưu xu ất huy ết não 30 2.375 39 Nam 26,2 Viêm t ụy c ấp 8 2.091 63 Nam 30 Sốc nhi ễm khu ẩn 24 1.960 52 Nam 20 Viêm ph ổi 14 1.620 42 Nữ 18,4 Ng ừng th ở 7 1.143 66 Nữ 20 Sốc nhi ễm khu ẩn 27 1.337 79 Nữ 19 Viêm ph ổi 21 1.750 68 Nữ 17,8 Viêm ph ổi 20 1.105 64 Nữ 16,2 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 17 1.425 53 Nữ 27,7 Viêm ph ổi 15 1.600 79 Nữ 24,4 Suy tim 22 1.350 72 Nữ 23 Nh ồi máu c ơ tim 13 1.326 Đa s ố BN là nam (19/27 BN = 70,3%). Trong đó, 16,1% có ch ỉ s ố BMI < 18,5. 1 BN có ch ỉ s ố BMI > 30, nh ưng là do BN b ị phù t ăng thêm 8 kg. Bảng 3: K ết qu ả so sánh gi ữa các ph ươ ng trình tính n ăng l ượng v ới ph ươ ng pháp đo gián ti ếp. Ph ươ ng trình Calo trung Ph ạm vi Ph ươ ng sai khác bi ệt Số BN d ự đoán đúng bình khác bi ệt so v ới đo gián ti ếp so v ới cách đo gián ti ếp Đo gián ti ếp 1660,7 1.105 - 2.375 328,99 (0%) ACCP 1325,8 (-20%) 900 - 1.725 227 (-30,7%) 16% (-47%; 2%) Harris- 1174,1 (-29%) 806 - 1.562 176,4 (-46,5%) 14,8% Bennedict (-52%; -8%) Penn-State 1 1502 (-9,5%) 1.046 - 1.973 230,8 (-29,8%) 37% (-38%; 17%) Penn-State 2 1575 (-5%) 1.017 - 2.047 274,0 (-16,7%) 40,7% (-40%; 21%) Minflin-st-jeor 1228,6 842 - 1.676 242,7 (-26,23%) 18,5% (-26%) (-50%; -1%) Ireton-Jone 1735 (+4,4%) 1.360 - 2.161 206,4 (-37,3%) 51,8% 1992 (-20%; 28%) Ireton-Jone 1674 (+0,8%) 1.140 - 2.188 287,7 (-12,7%) 59,2% 1997 (-33%; 30%) 180
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Phươ ng trình Ireton Jones 1992 d ự đoán chính xác cho 51,8% BN và Ireton Jones 1997 d ự đoán chính xác cho 59,2% BN. Các ph ươ ng trình còn l ại d ự đoán chính xác < 50% s ố BN. Vì v ậy, chúng tôi ti ến hành phân tích Blant-Altman cho Iteron-Jones 1992 và Iteron-Jones 1997. p % p ế 40 o gián ti gián o +1.96 SD đ 27.8 20 ng pháp pháp ng ươ 0 Mean -7.1 -20 p - Ireton-Jones 1992) / Ph / 1992) Ireton-Jones - p ế -40 -1.96 SD o gián ti gián o -42.0 đ ng pháp pháp ng -60 ươ 1000 1500 2000 2500 3000 (Ph Ph ươ ng pháp đo gián ti ếp Bi ểu đồ 1: Phân tích Blan-Altman gi ữa ph ươ ng trình Ireton-Jone 1992 v ới ph ươ ng pháp đo gián ti ếp. Bảng 3: T ươ ng quan gi ữa ph ươ ng pháp đo gián ti ếp và ph ươ ng trình Ireton-Jone 1992, Ireton-Jones 1997. Ph ươ ng pháp đo gián ti ếp Ph ươ ng pháp Ireton-Jones Ireton-Jones đo gián ti ếp 1992 1997 Hệ s ố t ươ ng quan Pearson 1 .580 ** .612 ** Ki ểm định khi bình ph ươ ng 2 phía .002 .001 Số l ượng BN (n) 27 27 27 Kho ảng tin c ậy 95% 1 0,24 - 0,78 0,34 - 0.81 Bảng và bi ểu đồ trên cho th ấy t ươ ng quan c ủa ph ương trình Ireton-Jones 1997 có hệ s ố Pearson l ớn h ơn ph ươ ng trình Ireton-Jones 1992, có ý ngh ĩa là 0,001, bé h ơn ph ươ ng trình n ăm 1992 là 0,002. 181
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 p % p ế 60 o gián ti gián o đ 40 +1.96 SD ng pháp pháp ng 31.5 ươ 20 0 Mean -2.6 -20 p - Ireton-Jones 1997) / Ph / 1997) Ireton-Jones - p ế -1.96 SD -40 o gián ti gián o -36.7 đ ng pháp pháp ng -60 ươ 1000 1500 2000 2500 3000 (Ph Ph ươ ng pháp đo gián ti ếp Bi ểu đồ 2: Phân tích Blan-Altman gi ữa ph ươ ng trình Ireton-Jones 1997 v ới ph ươ ng pháp đo calo gián ti ếp. Bi ểu đồ Blan-Altman cho th ấy m ối t ươ ng quan m ức độ y ếu gi ữa ph ươ ng pháp đo calo gián ti ếp và tính theo ph ươ ng trình Ireton-Jone 1997. BÀN LU ẬN ph ươ ng trình Penn State 1998 và Penn State 2003 có độ chính xác l ần l ượt là Khi so sánh ph ươ ng pháp đo gián ti ếp 37% và 40,7%, th ấp h ơn so v ới nghiên và ph ươ ng trình Harris-Bennedict, khác cứu c ủa Frankin khi t ỷ l ệ d ự đoán chính bi ệt v ề giá tr ị trung bình là 29%, khác bi ệt xác c ủa Penn State 1 là 62% và 2 là 67% ph ươ ng sai 46,5%. Ph ươ ng trình Harris- [2], Hai ph ươ ng trình Ireton-Jones 1992 Bennedict ch ỉ d ự đoán đúng 14,8% BN, dự đoán đúng cho 51% BN và Ireton- điều này g ần gi ống v ới nh ận xét c ủa Jones 1997 trong nghiên c ứu c ủa chúng Frankenfield: ph ươ ng trình này d ự đoán tôi d ự đoán chính xác cho 59,2% s ố BN. đúng cho 18% s ố BN n ằm h ồi s ức. Ch ỉ có Điều này g ần gi ống v ới nghiên c ứu c ủa 18,5% BN được d ự đoán đúng khi áp Frankenfield, khi ph ươ ng trình Iteron- dụng ph ươ ng trình Mifflin St Jeor, khác Jones 1997 d ự đoán chính xác cho với k ết qu ả thu được t ừ nghiên c ứu c ủa 60% BN. Chúng tôi ki ểm định 2 đuôi đối Frankenfield và CS: 25% BN được d ự với c ả 2 ph ươ ng trình Ireton-Jones b ằng đoán đúng v ới ph ươ ng trình Mifflin St Jeor. ph ươ ng pháp đo gián ti ếp th ấy ph ươ ng Tuy nhiên, theo chúng tôi, khác bi ệt này trình Ireton - Jones 1997 có m ối t ươ ng không đáng k ể, do ph ươ ng trình này được quan m ạnh h ơn ph ươ ng trình n ăm 1992. dùng để tính toán n ăng l ượng (trên ng ười Phân tích Blant-Altman ở 2 ph ươ ng trình kh ỏe m ạnh), do đó khi áp d ụng ở nh ững này cho m ối t ươ ng quan tuy ến tính v ới BN n ặng, k ết qu ả s ẽ khác nhau gi ữa các phép đo gián ti ếp. Ch ỉ s ố Pearson c ủa nghiên c ứu [2]. Nghiên c ứu này cho th ấy Penn State 1997 là 0,612. 182
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Mặc dù s ố l ượng BN còn h ạn ch ế 4. Cerra F.B, Benitez M.R, Blackburn G.L, (27 BN), nh ưng chúng tôi th ấy m ức độ d ự Irwin R.S, Jeejeebhoy K, Katz D.P et al . đoán c ủa các ph ươ ng trình kém chính Applied nutrition in ICU patients: a consensus xác, có th ể do các ph ươ ng trình trên statement of American College of Chest không tính toán được m ức độ n ặng nh ẹ Physicians. CHEST J. 1997, 111 (3), pp.769-778. về b ệnh t ật c ủa BN, ch ỉ quan tâm đến các 5. Kreymann K.G, Berger M.M, Deutz N.E, ch ỉ s ố nhân tr ắc và thông s ố v ề máy th ở, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G et al . trong khi nhóm BN trong nghiên c ứu m ắc ESPEN guidelines on enteral nutrition: Intensive các b ệnh nh ư suy đa t ạng, nhi ễm trùng care. Clin Nutr. 2006, 25, pp.210-223. nặng. Vì v ậy, chúng tôi đề ngh ị dùng 6. Heyland D.K, Dhaliwal R, Drover J.W, ph ươ ng pháp đo gián ti ếp b ằng máy cho Gramlich L, Dodek P . Canadian critical care tất c ả BN ở khoa hồi s ức c ấp c ứu để có clinical practice guidelines committee. được ph ươ ng pháp điều tr ị t ốt nh ất. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated. KẾT LU ẬN Critically ill adult patients. J Parenter Enteral Ph ươ ng pháp đo n ăng l ượng gián ti ếp Nutr. 2003, 27 (5), pp.355-373. bằng ph ươ ng trình Ireton 1992 và 1997 7. Harris J.A, Benedict F.G. A biometric dự đoán được chính xác nhu c ầu cho study of human basal metabolism. Proc Natl 58% BN th ở máy. Các ph ươ ng trình khác Acad Sci USA. 1918, 4 (12), pp.370-373. có độ chính xác kém: Penn-State 1: 37%, 8. Mifflin M.D, St Jeor S.T, Hill L.A, Scott Peen-State 2: 40,7%, Harris-Bennedict: B.J, Daugherty S.A, Koh Y.O . A new 14,8%, ACCP: 16%, Minflin St Jeor: 18,5%. predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin TÀI LI ỆU THAM KH ẢO Nutr. 1990, 51 (2), pp.241-247. 1. Giner M, Laviano A, Meguid M.M, 9. Frankenfeld D.C . Energy dynamics. In: Gleason J.R. In 1995 a correlation between Matarese LE, Gottschlich MM, eds. malnutrition and poor outcome in critically patients still exists. Nutrition. 1996; 12, pp.23-29. Contemporary nutrition support practice: A Clinical Guide. Philadelphia, PA: WB Saunders. 2. Frankenfield D.C, Coleman A, Alam S, 1998, pp.79-98. Cooney R.N . Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. 10. Frankenfeild D.C, Rowe W.A, Smith JPEN. 2009, 33 (1), pp.27-36. J.S, Cooney R.N. Validation of several 3. McClave S, Snider HL. Use of indirect established equations for resting metabolic calorimetry in clinical nutrition. Nutr Clin Pract. rate in obese and non-obese people. J Am 1992, 7, pp.207-221. Diet Assoc. 2003; 103 (9), pp.1152-1159. 183