So sánh mức độ thay đổi nông độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở giữa phương pháp gây mê dùng fentanyl với sufentanil

Nội dung text: So sánh mức độ thay đổi nông độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở giữa phương pháp gây mê dùng fentanyl với sufentanil

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 SO SÁNH MỨC ĐỘ THAY ĐỔI NÔNG ĐỘ GLUCOSE MÁU VÀ LƯỢNG INSULIN TIÊU THỤ TRONG MỔ TIM MỞ GIỮA PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ DÙNG FENTANYL VỚI SUFENTANIL Nguyễn Minh Lý*; Tống Xuân Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh biến đổi nồng độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) khi sử dụng thuốc giảm đau fentanyl hoặc sufentanyl trong gây mê. Đối tượng và phương pháp: 59 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm I gồm 29 BN sử dụng fentanyl, nhóm II gồm 30 BN sử dụng sufentanil để giảm đau trong gây mê. Xét nghiệm nồng độ glucose tại 6 thời điểm: trước gây mê (T0); trước chạy THNCT (T1); chạy THNCT 1 giờ (T2); chạy THNCT 2 giờ (T3); kết thúc THNCT (T4) và sau mổ 6 giờ (T5). Khi glucose máu > 8 mmol/l, tiêm truyền insulin tĩnh mạch để điều chỉnh. Kết quả: nồng độ glucose máu tại thời điểm T2 và T3 của nhóm dùng sufentanil là 7,89 ± 0,99 và 8,4 ± 1,22 mmol/l, nhóm dùng fentanyl tương ứng 9,35 ± 2,27 và 11,74 ± 2,75 mmol/l. Lượng insulin dùng tương ứng ở nhóm sufentanil và nhóm fentanyl là 4,1 ± 4,68 và 2,23 ± 1,67 UI. Kết luận: sử dụng sufentanil trong gây mê mổ tim mở có chạy THNCT gây tăng nồng độ glucose máu và lượng insulin cần để điều chỉnh thấp hơn so với dùng fentanyl. * Từ khoá: Tuần hoàn ngoài cơ thể; Glucose; Insulin; Fentanyl; Sufentanil; Mổ tim mở. Comparision of the Changes of Glycemia Concentration and Insulin Consumption during Open Heart Surgery between using Fentanyl and Sufentanil in General Anesthesia Summary Objectives: To compare the changes of glycemia concentration and insulin consumption during open heart surgery with cardiopulmonary bypass (CBP) using fentanyl or sufentanil in general anesthesia. Subjects and methods: 59 patients undergoing programmed open heart surgery with normothemic CBP were divided into 2 groups, group I had 29 patients using fentanyl and group II had 30 patients using sufentanil in anesthesia. Blood glucose levels were determined 6 times. T0: before induction of anesthesia; T1: before CPB; T2: after CBP 1 hours; T3: after CBP 2 hours; T4 finished CBP and T5 after surgery 6 hours. When blood glucose level > 8 mmol/L had to treat by insulin. Results: Blood glucose levels at T2 and T3 of the sufentanil group was 7.89 ± 0.99 and 8.4 ± 1.22 mmol/L was 9.35 ± 2.27 and 11.74 ± 2.75 mmol/L in the fentanyl group, respectively. Doses of insulin using were 4.1 ± 4.68 and 2.23 ± 1.67 UI in the fentanyl group and the sufentanil group, respectively. Conclusions: Using sufentanil in general anesthesia for open heart surgery had hyperglycemia disorders and insulin comsumption less than using fentanyl. * Key words: Cardiopulmonary bypass; Glucose; Fentanyl; Sufentanil; Insulin; Open heart surgery. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Tống Xuân Hùng (tongxuanhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 04/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 06/06/2016 197
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ Tăng glucose máu trong phẫu thuật 108. tim mở có chạy THNCT là rối loạn chuyển - Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị tiểu hoá thường gặp, không những ở BN đái đường, có bệnh lý rối loạn nội tiết như tháo đường mà ngay cả trên BN bình tuyến thượng thận, tuyến giáp thường [3, 7]. Phẫu thuật tim mở dưới - Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: THNCT là một stress gây kích thích mạnh có tai biến, biến chứng trong phẫu thuật. lên trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận, Chia ngẫu nhiên BN thành 2 nhóm: làm giải phóng các hormon điều hoà ngược, + Nhóm I: 29 BN được sử dụng thuốc gây rối loạn chuyển hoá, đặc biệt với giảm đau fentanyl trong gây mê phẫu thuật. chuyển hoá glucid. Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá, + Nhóm II: 30 BN được sử dụng thuốc rối loạn nước điện giải, hôn mê, tăng nguy giảm đau sufentanil trong gây mê phẫu thuật. cơ nhiễm trùng, làm tăng tỷ lệ tử vong 2. Phương pháp nghiên cứu. cho BN [4, 7]. Trong mổ tim mở, các tác * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả giả thường sử dụng nhóm morphinic liều cắt ngang có so sánh. cao, do có khả năng ức chế đáp ứng của hệ tuyến yên - thượng thận dưới tác động * Phương pháp tiến hành: của stress [1, 2, 6]. Fentanyl và sufentanil - BN được khám trước mổ và theo tiêu là dẫn xuất morphinic, sufentanil là thuốc chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu. thế hệ mới, có tác dụng giảm đau mạnh - Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh hơn fentanyl 8 - 10 lần và mạnh hơn mạch, thở oxy, tiền mê, đặt catheter động morphin khoảng 300 lần. Một số nghiên mạch quay, tĩnh mạch cảnh sâu để theo cứu thấy sufentanil có thể ức chế gần hết dõi huyết áp xâm nhập và áp lực tĩnh phản xạ trong mổ, nên ít gây tăng tiết mạch trung ương (CVP). catecholamin, cũng như các hormon khác * Gây mê: khi có stress trong phẫu thuật. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: So - Nhóm I: cho BN thở oxy 100% qua sánh biến đổi nồng độ glucose máu và mặt nạ mặt. Khởi mê bằng tiêm tĩnh mạch: lượng insulin sử dụng trong mổ tim mở fentanyl 4 µg/kg, etomidate 0,2 mg/kg, dưới THNCT khi gây mê dùng thuốc giảm pipecuronium 0,1 mg/kg; đặt nội khí quản đau fentanyl hoặc sufentanyl. (NKQ), thở máy chế độ kiểm soát thể tích (VC) với các thông số: Vt 8 - 10 ml/kg, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP f: 12 lần/phút, FiO2: 45 - 50%, duy trì mê NGHIÊN CỨU bằng sevofluran 2 - 3%, fentanyl 3 µg/kg/giờ, thuốc giãn cơ theo chỉ định. 1. Đối tượng nghiên cứu. - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN tuổi từ 15 - 70, - Nhóm II: khởi mê và duy trì mê tương phân loại ASA II và III, có chỉ định phẫu tự như nhóm I, nhưng dùng sufentanil với thuật tim mở dưới THNCT theo chương liều khởi mê 0,4 µg/kg và duy trì mê 0,3 trình từ tháng 01 - 2014 đến 03 - 2015 tại µg/kg/giờ. 198
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 * Chạy THNCT: * Các chỉ tiêu theo dõi và nghiên cứu: - Chọn kích cỡ oxygenator phù hợp - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, với cân nặng của BN. chiều cao, chỉ số BMI, phân loại ASA. - Dung dịch mồi: tetraspan 6% 700 - - Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và 1.000 ml, heparin 5.000 UI, natribicarbonat chạy máy THNCT: 4,2% 2 ml/kg, manitol 20% 3 ml/kg. Chạy + Loại hình phẫu thuật THNCT duy trì đẳng nhiệt 370C, bơm máu + Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch cùng dung dịch liệt tim (cardioplegia) để da đến khi đóng xong vết mổ. làm ngừng tim và bảo vệ cơ tim, lần đầu tiên bơm trong 2 phút, sau đó bơm nhắc + Thời gian chạy THNCT tính từ khi lại mỗi 15 phút trong quá trình THNCT. khởi động đến khi ngừng chạy THNCT. - Khi kết thúc phẫu thuật trên tim tiến + Thời gian cặp động mạch chủ: tính hành đuổi khí, thả kẹp động mạch chủ, từ khi kẹp đến khi thả động mạch chủ. cho tim đập lại, hồi sức và cai máy THNCT. + Biến đổi glucose máu: xét nghiệm - Khi glucose máu > 8 mmol/l, tiêm glucose máu tại 6 thời điểm trên máy AU truyền insulin tĩnh mạch để điều chỉnh 400 (Hãng Olympus). theo phác đồ: T0: trước khi gây mê; T1: trước khi + Đường huyết: 8 - 10 mmol/l: liều chạy THNCT; T2: sau khi chạy THNCT khởi đầu 1 UI, sau đó duy trì 1 UI/giờ. 1 giờ; T3: sau khi chạy THNCT 2 giờ; T4: + Đường huyết: 10 - 12 mmol/l: liều kết thúc chạy THNCT; T5: sau mổ 6 giờ. khởi đầu 2 UI, sau đó duy trì 2 UI/giờ. - So sánh liều insulin đã sử dụng để + Đường huyết: 12 - 15 mmol/l: liều điều chỉnh glucose máu của 2 nhóm. khởi đầu 3 UI, sau đó duy trì 2 UI/giờ. * Xử lý số liệu: bằng chương trình + Đường huyết > 15 mmol/l: liều khởi Epi.info 3.5.3, sự khác biệt có ý nghĩa đầu 5 UI/l, sau đó duy trì 2 UI/giờ. thống kê khi giá trị p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu. Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) Đặc điểm p Min - max X ± SD Min - max X ± SD Giới Nam/nữ = 14/15 Nam/nữ = 14/16 > 0,05 Tuổi (năm) 23 - 73 51,86 ± 13,14 23 - 74 54,63 ± 12,88 Chiều cao (cm) 145 - 180 161,31 ± 7,63 144 - 172 160,73 ± 7,64 > 0,05 Cân nặng (kg) 37 - 85 54,73 ± 10,39 37 - 83 56,62 ± 10,28 BMI 15,0 - 30,5 21,6 ± 2,97 15,40 - 29,80 21,12 ± 3,33 Tỷ lệ BN nam/nữ, một số đặc điểm chung của 2 nhóm BN nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 199
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Bảng 2: Loại hình phẫu thuật. Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) Loại hình phẫu thuật n (%) n (%) Thay van hai lá 10 (33,2%) 9 (31%) Cầu nối chủ-vành 5 (16,7%) 6 (20%) Cầu nối chủ vành và thay van hai lá 2 (6,7%) 1 (3,5%) Thay van động mạch chủ 4 (13,4%) 2 (7%) Thay van động mạch chủ và van hai lá 2 (6,7%) 4 (14%) Thay van 2 lá và sửa van 3 lá 4 (13,4%) 4 (14%) Vá thông liên nhĩ 1 (3,3%) 2 (7%) Lấy u nhầy nhĩ trái 1 (3,3%) 0 Thay quai động mạch chủ 1 (3,3%) 0 Tạo hình valsava 0 1 (3,5%) Cộng 29 (100%) 30 (100%) Phẫu thuật thay van hai lá chiếm đa số với tỷ lệ 32,2%; làm cầu nối chủ-vành 18,6%, thay van hai lá và sửa van ba lá 13,6%. Bảng 3: Thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian THNCT. Thời gian trung bình (phút) Thủ thuật X ± SD (Min - max) p Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) Phẫu thuật 224,3 ± 32,6 (60 - 300) 238,8 ± 55,7 (152 - 410) Kẹp động mạch chủ 70,5 ± 25,9 (26 - 130) 82,9 ± 38,1 (15 -180) > 0,05 THNCT 104,3 ± 32,6 (40 - 180) 118,8 ± 55,7 (32 - 290) Thời gian phẫu thuật, kẹp động mạch chủ, chạy THNCT của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 4: Thay đổi nồng độ glucose máu qua các thời điểm nghiên cứu. Nồng độ glucose máu (mmol/l) p Thời điểm X ± SD (Min - max) Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) T0 3,99 ± 0,86 (2,7 - 6,4) 4,44 ± 1,11 (2,7 - 6,4) > 0,05 T1 5,75 ± 1,04 (4,2 - 8,2) 5,46 ± 1,41 (3 - 8,1) > 0,05 T2 9,35 ± 2,27 *# (6,5 - 13,8) 7,89 ± 0,99 *# (5,9 - 9,6) < 0,01 T3 11,74 ± 2,75 *# (7,9 - 15,8) 8,40 ± 1,22 *# (6,9 - 9,9) < 0,01 T4 9,07 ± 2,28 *# (6,2 - 15) 9,06 ± 1,42 *# (6,4 - 11,6) > 0,05 T5 10,91 ± 2,72*# (7,3 - 17,4) 11,44 ± 1,71 *# (8,9 - 14,9) > 0,05 (Tại thời điểm T3: nhóm I có n = 23; nhóm II có n = 25). 200
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 mmol/l 11.74 11.44 12 10.91 10 9.35 9.07 9.06 8.4 7.89 8 5.75 5.46 Fentanyl 6 4.44 3.99 Sufentanil 4 2 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ glucose của 2 nhóm tại các thời điểm. Nồng độ glucose máu của nhóm I và II tại các thời điểm T2, T3, T4, T5 đều tăng cao hơn thời điểm T0 và T1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nồng độ glucose tại thời điểm T0, T1, T4 và T5 giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nồng độ glucose tại thời điểm T2 (chạy THNCT được 1 giờ) và T3 (chạy THNCT được 2 giờ) của nhóm I cao hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Bảng 5: Insulin sử dụng để điều chỉnh glucose máu của hai nhóm. Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) p Min-max X ± SD Min-max X ± SD Insulin (UI) 0 - 12 4,1 ± 4,68 0 - 10 2,23 ± 1,67 < 0,05 Lượng insulin trung bình sử dụng để điều chỉnh glucose máu trong phẫu thuật của nhóm I (4,1 ± 4,68 UI) cao hơn của nhóm II (2,23 ± 1,67 UI) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. BÀN LUẬN bệnh tiểu đường, có bệnh nội tiết, tăng Kết quả bảng 1 và 3 cho thấy hai tiết catecholamine, glucagon và trong nhóm BN có đặc điểm chung, thời gian quá trình gây mê phẫu thuật không dùng phẫu thuật, thời gian chạy THNCT và thời dung dịch glucose. Phẫu thuật tim mở gian kẹp động mạch chủ khác biệt không thường gây rối loạn tưới máu tạng, thay có ý nghĩa thống kê. Để loại trừ yếu tố đổi dịch trong các khoang cơ thể, thay đổi gây nhiễu tới kết quả so sánh của 2 nhiệt độ, rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là nhóm, nghiên cứu loại trừ những BN mắc chuyển hoá glucid. Kết quả bảng 4 và biểu đồ 1 cho thấy: ở cả hai nhóm BN, 201
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 nồng độ glucose máu tại thời điểm T0 và Nồng độ glucose máu ở nhóm dùng T1 thay đổi không có ý nghĩa thống kê sufentanil tại thời điểm chạy THNCT (p > 0,05); tuy nhiên từ thời điểm T2 đến được 1 giờ (T2) và 2 giờ (T3) đều thấp T5, nồng độ glucose máu đều tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm nhóm dùng fentanyl, các giá trị tương ứng trước phẫu thuật (T0) và trước chạy là 7,89 mmol/l và 8,40 mmol/l so với 9,35 THNCT (T1) với p < 0,05. Kết quả của mmol/l và 11,74 mmol/l (bảng 4). Kết quả chúng tôi phù hợp với nhận xét của Hal bảng 5 cho thấy lượng insulin cần dùng Baraden [3], Knappikk P [4], Kuntchen Fr để điều chỉnh đường huyết trong nhóm [5]. Ouattara A và CS [7]: trong phẫu sử dụng fentanyl cao hơn nhóm thuật tim mở dưới THNCT đều thấy sufentanil có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). glucose máu tăng cao rõ rệt. Như vậy, glucose máu ở nhóm dùng Các yếu tố thần kinh nội tiết là những sufentanil ổn định hơn so với nhóm dùng chất trung gian nguyên phát đáp ứng của fentanyl trong gây mê phẫu thuật tim mở cơ thể đối với stress. Dẫn chất morphinic dưới THNCT. có tác dụng ức chế tất cả điểm chốt trên Nghiên cứu so sánh của Anand KJS đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ và CS khi dùng morphin-halothane với thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành sufentanil trong gây mê mổ tim mở ở trẻ tuỷ, đồi thị và vỏ não, nhưng với mức độ em thấy, nhóm dùng morphin-halothane khác nhau. Nghiên cứu của Liu JH Shen có nồng độ β-endophin, epinephrin, JM và CS trên 3 nhóm BN phẫu thuật noepinephrin, glucagon, ACTH, cortisol, thay van tim sử dụng fentanyl liều cao lần glucose và lactat huyết thanh đều tăng, lượt là 30, 60, 100 µg/kg, kết quả cho còn nồng độ insulin lại giảm có ý nghĩa thấy nhóm dùng liều 60 µg/kg và 100 thống kê so với nhóm dùng sufentanil [1]. µg/kg, nồng độ glucose, ACTH và cortisol Ouattara A và CS thấy tăng glucose huyết thanh thấp hơn rõ rệt so với nhóm máu gây ảnh hưởng tới cơ tim, do hiện dùng liều 30 µg/kg tại các thời điểm trước tượng giảm tưới máu và làm tăng tỷ lệ và trong chạy THNCT. Nghiên cứu cũng nhồi máu cơ tim [7]. Điều chỉnh glucose cho thấy dùng fentanyl liều 60 µg/kg thích máu trong và sau mổ tim trên BN đái tháo hợp nhất để cắt hoàn toàn các đáp ứng đường làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi của cơ thể với stress trong mổ tim mở máu cơ tim và nguyên nhân tim mạch. dưới THNCT [6]. Ducan HP và CS nghiên cứu trên nhóm trẻ em mổ tim có sử dụng KẾT LUẬN fentanyl liều cao từ 25 - 50 µg/kg thấy Bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới huyết động được duy trì ổn định, nồng độ THNCT đều tăng nồng độ glucose máu. glucose, cortisol và catecholamine tăng ít Sử dụng thuốc giảm đau sufentanil trong hơn so với nhóm dùng liều thấp trong giai gây mê có mức tăng glucose máu thấp đoạn trước khi chạy THNCT [2]. hơn và lượng insulin cần để điều chỉnh ít hơn so với sử dụng fentanyl. 202
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO posoperative glycemia and insulin consumption after coronary surgery. Ann Thorac Surg. 1. Anand KJS, Phil D, Hickey PR. 2009, 87 (6), pp.1856-1865. Halothan-morphine compared with high dose sufentanil for anesthesia and postoperative 5. Kuntschen Fr, Galleti PM, Hahn C et al. Alterations of insulin and glucose metabolism analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl during cardiopulmonary bypass under J Med. 1992, 326, pp.1-9. normothermia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2. Duncan HP, Cloote A, Weir PM et al. 1985, 89, pp.97-106. Reducing stress responses in the pre-bypass 6. Liu JH, Shen JM, Li L et al. Effects of phase of open heart surgery in infants and different doses of fentanyl on the stress young children: a comparison of different response in patients undergoing valve fentanyl doses. British Journal of Anaesthesia. replacement. Article in Chinese, Zhong Nan 2000, 8 (5), pp.556-564. Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2006, 31 (1), 3. Hal Baraden, Surinder Cheema-Dhadli, pp.91-93 David Mazez et al. Hyperglycemia during 7. Ouattara A, Mabrouk N. Controle de la normothermic cardopulmonary bypass: The glycémie au cours de la circulation role of the kidney. Ann Thorac Surg. 1998, 65, extracorporelle justificationsthesoriques et pp.1588-1593. applications cliniques, 4. Knapik P, Nadziakiewicz P, Urbanska E Fr/documentation/congres/Paris2005/ouattara et al. Cardiopulmonary bypass increase .htm. 2005. 203