So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Nội dung text: So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG HÔ HẤP CỦA GIẢM ĐAU TỰ ĐIỀU KHIỂN NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC VỚI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Hữu Tú**; Công Quyết Thắng*** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 96 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng trên dưới gây mê nội khí quản nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ của giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực (PCTEA) và giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) sau mổ vùng bụng trên ở BN cao tuổi. Chia BN ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm PCTEA sử dụng bupivacain 0,125% + fentanyl và nhóm IV-PCA sử dụng morphin. Chức năng thông khí và khí máu động mạch được đo 1 lần trước mổ và 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Đánh giá đau theo thang điểm VAS, theo dõi độ an thần, chức năng tim mạch, thời gian trung tiện, mức độ hài lòng của BN. Kết quả cho thấy hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau cao, nhưng nhóm PCTEA có hiệu quả giảm đau tốt hơn (điểm VAS thấp hơn) cả khi nghỉ và khi ho (p < 0,05); các chỉ số thông khí phổi giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ giảm đau sau mổ (p < 0,05). Nhóm PCTEA có mức độ hài lòng cao hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn (p < 0,05). * Từ khóa: Phẫu thuật vùng bụng trên; Giảm đau ngoài màng cứng ngực; Giảm đau đường tĩnh mạch; Người cao tuổi. COMPARISION OF EFFECTIVE PAIN RELIEF AND INFLUENCE OF THORACIC EPIDURAL ANALGESIA WITH INTRAVENOUS PATIENT CONTROLLED ANALGESIA ON PULMONARY FUNCTION AFTER UPPER ABDOMINAL SURGERY IN THE ELDERLY SUMMARY Study was carried out to compare postoperative analgesia effectiveness and improvement on pulmonary function of patient-controlled thoracic epidural analgesia (PCTEA) with intravenous patient- controlled analgesia (IV-PCA) after upper abdominal surgery in the elderly. * Bệnh viện 103 ** Đại học Y Hà Nội *** Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (trungkiengmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 7/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013 119
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Methods: 96 patients ≥ 60 years of age and undergoing major upper abdominal surgery were assigned randomely to receive general anesthesia followed by postoperative PCTEA, using mixture of 0.125% bupivacain and fentanyl (PCTEA group), or by IV-PCA with morphin (IV-PCA group). Respiratory function and arterial blood gas were measured one time preoperatively and three times in three consecutive days postoperatively. Pain intensity was evaluated using a visual analog scale (VAS). Postoperative evaluation included sedation, cardiac and gastrointestinal function, and patient satisfaction scores. Results: there was significant effectiveness on postoperative analgesia in both group but pain relief was better at rest (p < 0.05) and after coughing (p < 0.05) in the PCTEA group during the 3 postoperative days. Pulmonary function was decreased less and faster recovery in PCTEA group than IV-PCA group (p < 0.05). Satisfaction scores were better in the PCTEA group; side effects were higher in IV-PCA group (p < 0.05). * Key words: Upper abdominal surgery; Patient-controlled thoracic epidural analgesia; Intravenous analgesia; Elderly patients. ĐẶT VẤN ĐỀ tháng 3 - 2011 đến 5 - 2013 tại Bệnh viện 103. Giảm đau ngoài màng cứng (NMC) ngực không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn + Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực ngăn chặn phản ạ ức chế cơ hoành khi hiện k thuật giảm đau sau mổ, biết sử phẫu thuật vùng bụng trên, làm giảm nguy dụng máy tự điều khiển sau khi hướng dẫn, cơ biến chứng hô hấp sau mổ [4]. Giảm không có chống chỉ định gây tê NMC. đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm + Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối, không phản ứng stress trong và sau phẫu thuật. Ở đặt được catheter NMC, dị ứng với các thuốc Việt Nam, chống đau sau mổ c ng đ được sử dụng: bupivacain, fentanyl, morphin, một số bệnh viện lớn quan tâm nhưng còn không đo được thông khí sau mổ, mê sảng nhiều hạn chế về phương pháp và đối tượng sau mổ. áp dụng. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu + Tiêu chuẩn đưa ra kh i nhóm nghiên hệ thống về hiệu quả giảm đau của gây tê cứu: BN có loạn thần sau mổ; BN không NMC ngực do BN tự điều khiển và ảnh hưởng đồng ý thực hiện giảm đau tiếp, hoặc không lên chức năng thông khí sau các phẫu thuật tham gia đủ các t nghiệm đo chức năng vùng bụng trên ở người cao tuổi (NCT). V thông khí và khí máu động mạch sau mổ, vậy, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài có suy thận sau mổ. này nhằm: So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều 2. P ứu. khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. đối chứng: nhóm PCTEA sử dụng hỗn hợp bupivacain 0,125% + 1 mcg fentanyl/ml ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP dung dịch, nhóm IV-PCA bằng morphin. NGHIÊN CỨU - Phương tiện: bộ catheter perifix, máy Đ ứu. PCA perfusor Space h ng B/Braun (Đức); máy phân tích khí máu i-STAT, Model + 96 BN ≥ 60 tuổi, phân loại ASA No.MCP9819-065 (Công ty Martel (American Society of Anesthesiologist status) Instruments Ltd, Anh); máy đo chức năng II-III, mổ phiên, phẫu thuật vùng bụng trên từ 120
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 thông khí: Chestgraph H1-105 và monitor Đặt thông số máy: liều yêu cầu: 2 ml, Nihon Kohden (Nhật Bản). thời gian khóa 10 ph t, liều duy tr 3 - Thuốc: morphin ống 1 ml 10 mg (Công ty ml/giờ. Liều giới hạn trong 4 giờ: 40 ml, Dược phẩm Trung ương VIDIPHA (Việt Nam); r t catheter NMC ở giờ thứ 72 sau khi làm bupivacain 0,5% 20 ml h ng AstraZenaca giảm đau. và fentanyl 500 mcg/10 ml (Ba Lan). + Nhóm IV-PCA: pha morphin 1 mg * hư ng pháp ti n hành: morphin/ml. Phương pháp chuẩn độ: tiêm - Trước phẫu thuật: hướng dẫn BN cách khởi đầu 2 ml (2 mg) morphin, sau đó tiêm sử dụng máy tự điều khiển và thước VAS. 1 ml mỗi 3 đến 5 ph t để đạt điểm VAS < 4. X t nghiệm khí máu động mạch, đo chức Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ: năng thông khí (tư thế nằm đầu cao 30 độ). liều yêu cầu 1 ml (1 mg); thời gian khóa 8 ph t; liều giới hạn trong 4 giờ: 20 mg. - Tại phòng mổ: Trong quá tr nh nghiên cứu, nếu BN ở + BN nhóm PCEA được đặt catheter NMC cả hai nhóm có điểm VAS ≥ 4 sau 3 lần ở khe liên đốt T7-T8 hoặc T8-T9, tư thế nằm bấm hiệu quả liên tiếp, tiêm bổ sung tĩnh nghiêng. Luồn catheter lên phía đầu 3 - 4 cm. mạch fentanyl liều 0,5 µg/kg. Các thông số Không sử dụng catheter NMC giảm đau trong máy được giữ nguyên. mổ. - Các chỉ tiêu theo dõi: + Hai nhóm được gây mê để mổ như + Các chỉ tiêu chung: tuổi, chiều cao, nhau: khởi mê propofol chế độ kiểm soát cân nặng, bệnh kèm theo, thời gian phẫu nồng độ đích huyết tương (liều 3 - 5 µg/ml) thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm qua máy TCI (Target Controlled Infusion), viện, tổng lượng thuốc bupivacain, fentanyl, h ng Fresenius Kabi (Đức). Tiêm tĩnh mạch morphin đ dùng. vecuronium 0,1 mg/kg, fentanyl 2 µg/kg, để đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến + Đánh giá đau khi nghỉ và ho theo thang điểm VAS chia vạch từ 0 - 10: từ 0 - 1: 5 µg/kg trước khi rạch da. Trong mổ duy tr không đau; 1 - 3: đau nhẹ; 4 - 6: đau vừa; 7 - fentanyl 1 µg/kg/giờ qua bơm tiêm điện, 8: rất đau; 9 - 10: đau dữ dội. tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg và fentanyl 0,5 µg/kg khi cần, ngừng fentanyl + Đánh giá chung mức độ hài lòng theo sau khi khâu da ong. đau sau mổ: không = 0, trung b nh = 1, tốt = 2, rất tốt = 3. - Giảm đau sau mổ: đánh giá đau theo thang điểm VAS: nếu VAS < 4, theo dõi và + Đánh giá độ an thần theo thang điểm đánh giá lại 15 ph t/lần; nếu VAS ≥ 4, tiến Ramssay: 1 điểm (BN lo lắng và kích động hành giảm đau. hoặc bồn chồn hoặc cả hai), 2 điểm (BN hợp tác, định hướng và nằm yên tĩnh), 3 + Nhóm PCTEA: tiêm liều khởi đầu qua điểm (BN chỉ đáp ứng với mệnh lệnh), 4 catheter NMC hỗn hợp bupivacain 0,125% điểm (BN đáp ứng nhanh khi vỗ nhẹ vào + 1 µg fentanyl/ml dung dịch, thể tích tiêm trán hoặc gọi to), 5 điểm (BN đáp ứng chậm tính theo công thức: khi vỗ nhẹ vào trán hoặc gọi to), 6 điểm (BN Chiều cao (cm) - 100 không đáp ứng khi vỗ nhẹ vào trán hoặc Thể tích tiêm (ml) = 10 gọi to). 122
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 + Hô hấp: tần số thở/ph t, độ b o hòa (1) (2) (3) o y máu mao mạch (SpO2), tần số thở. Ức Hen phế quản 0 2,08% chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/ph t. + Tim mạch: tần số tim, huyết áp tối đa Thời gian phẫu thuật 163 ± 17 164 ± 15 (ph t) (HATĐ), huyết áp tối thiểu (HATT). Tụt huyết áp được ác định khi HATĐ < 20% so Thời gian trung tiện 58,4 ± 7,0 71,3 ± 5,1 với giá trị ban đầu hoặc < 90 mmHg. (giờ) + X t nghiệm khí máu động mạch, chức Thời gian nằm viện 7,9 ± 1,6 9,0 ± 2,0* năng thông khí được làm 1 lần trước mổ và sau mổ (ngày) 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Thông Tác dụng không 0 khí đo ở tư thế nằm đầu cao 30 , đo 3 lần lấy mong muốn: kết quả tốt nhất. Buồn nôn, nôn (n, %) 3(6,25) 4(8,33) + Thời điểm theo dõi: H0 (ngay khi tiêm Ngứa (n, %) 4(8,33) 3(6,25) thuốc giảm đau), H0,25 (sau tiêm 15 ph t), H0,5 (sau tiêm 30 ph t), các giờ H1, H4 ,H8, Biến chứng: H16, H24, H36, H48, đến 72 giờ (H72). Ức chế hô hấp (n, %) 0 1(2,08)* + Tác dụng không mong muốn và biến chứng. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS EtCO2 > 45 mmHg 0 1(2,08) 16.0. (n, %) KÕT QU¶ NGHIªN CỨU Số lần tiêm bổ sung 10 38* fentanyl tĩnh mạch C ỉ u u Mức độ hài lòng (số 0/2/5/41 1/5/15/27* Bảng 1: lượng BN với điểm 0/1/2/3) NHÓM PCTEA IV-PCA (n = 48) (n = 48) Giá trị trung b nh ± SD hoặc giá trị %. (*p < 0,05). Tuổi (năm) 70,00 ± 5,86 68,54 ± 7,28 Chiều cao (cm) 160,93 ± 6,96 161,54 ± 6,36 2. Mứ độ giảm đau eo a đ ểm VAS khi nghỉ và k o Cân nặng (kg) 48,64 ± 4,64 48,79 ± 4,44 + Điểm VAS khi nghỉ: điểm VAS trung Giới (nam/nữ) 30/18 31/17 b nh của hai nhóm giảm nhanh sau khi tiêm Bệnh kết hợp (%): thuốc: sau 15 ph t, điểm VAS trung b nh Tăng huyết áp 18,75% 16,67% nhóm PCTEA giảm từ 4,67 ± 0,63 uống 1,10 ± 0,62, nhóm IV-PCA giảm từ 4,77 ± Đái đường 12,5% 10,42% 0,59 uống 2,27 ± 0,57. Trong các thời COPD 6,25% 10,42% điểm theo dõi giảm đau đến 72 giờ sau mổ, Bệnh lý tim mạch 8,34% 6,25% điểm VAS trung b nh khi nghỉ của nhóm khác PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). 123
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 10 ỉ PCTEA IV-PCA 8 6 4.77 4 m VAS lúc ngh lúc m VAS 4.67 ể i 2.27 2.04 2.06 1.9 Đ 1.79 1.73 1.83 1.79 1.98 2 1.33 1.1 0.92 0.83 0.85 0.87 0.92 0.9 0.85 0.71 0.54 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời điểm theo dõi (giờ) Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau l c nghỉ. Điểm VAS khi ho: từ thời điểm H0.25 trở đi, hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau tốt khi ho. Tuy nhiên, điểm VAS trung b nh khi ho nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). 10 9 8 PCTEA IV-PCA 7 6.42 6 5 6.31 4 3.46 3.02 3.21 3.06 3.21 3.08 2.96 2.77 2.98 2.54 3 2.5 Điểm VAS lúc ho lúc VAS Điểm 2 2.21 2.1 1.65 2.12 2.1 2.12 1 1.98 1.71 1.54 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4H4 H8 H8 H16 H16 H24 H24 H36 H48 H72 ThờiThờ điểmi điể mtheo theo dõi dõi (giờ) Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau l c ho. 3. Biế đổ ỉ s ô ấp. Bảng 2: Biến đổi FVC, FEV1, PEFR. NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA p CHỈ TIÊU (n = 48) (n = 48) Trước mổ 2,16 ± 0,36 2,14 ± 0,36 > 0,05 FVC (lít) Ngày 1 sau mổ 1,09 ± 0,17 1,00 ± 0,20 < 0,05 Ngày 2 sau mổ 1,16 ± 0,17 1,08 ± 0,20 Ngày 3 sau mổ 1,27 ± 0,16 1,16 ± 0,22 124
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 (1) (2) (3) (4) Trước mổ 1,62 ± 0,28 1,65 ± 0,30 > 0,05 FEV1 (lít) Ngày 1 sau mổ 0,82 ± 0,13 0,76 ± 0,14 Ngày 2 sau mổ 0,90 ± 0,14 0,82 ± 0,15 < 0,05 Ngày 3 sau mổ 1,00 ± 0,15 0,88 ± 0,16 PEFR (l/s) Trước mổ 2,97 ± 0,92 2,84 ± 0,66 > 0,05 Ngày 1 sau mổ 1,25 ± 0,37 1,10 ± 0,2 Ngày 2 sau mổ 1,43 ± 0,36 1,23 ± 0,22 < 0,05 Ngày 3 sau mổ 1,60 ± 0,42 1,37 ± 0,27 FVC sau mổ nhóm IV-PCA giảm (53,36%) nhiều hơn nhóm PCTEA (49,61%); ngày thứ hai sau mổ, nhóm PCTEA giảm 45,96%, nhóm IV-PCA giảm 49,49%; ngày thứ ba sau mổ, nhóm PCTEA giảm 42,34%, nhóm IV-PCA giảm 45,85% với p < 0,05. FEV1 trung b nh của hai nhóm c ng giảm nhiều sau mổ: t lệ giảm FEV1 của hai nhóm trong 3 ngày đầu sau mổ lần lượt là: 49,36% và 53,88%; 44,31% và 50,07%; 37,97% và 46,67%. Nhóm PCTEA giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). Giá trị PEF trung b nh nhóm IV-PCA giảm nhiều hơn nhóm PCTEA (p < 0,05). Bảng 3: Biến đổi SVC, Vt, IRV. NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA p (n = 48) (n = 48) CHỈ TIÊU Trước mổ 2,43 ± 0,37 2,42 ± 0,40 > 0,05 SVC Ngày 1 sau mổ 1,27 ± 0,21 1,11 ± 0,18 (lít) < 0,05 Ngày 2 sau mổ 1,35 ± 0,21 1,21 ± 0,19 Ngày 3 sau mổ 1,43 ± 0,22 1,29 ± 0,20 Trước mổ 0,50 ± 0,06 0,50 ± 0,07 > 0,05 Vt Ngày 1 sau mổ 0,40 ±0,05 0,37 ± 0,05 (lít) < 0,05 Ngày 2 sau mổ 0,42 ± 0,05 0,39 ± 0,05 Ngày 3 sau mổ 0,44 ± 0,06 0,41 ± 0,06 Trước mổ 1,07 ± 0,25 1,03 ± 0,19 > 0,05 IRV Ngày 1 sau mổ 0,47 ± 0,13 0,39 ± 0,10 (lít) < 0,05 Ngày 2 sau mổ 0,51 ± 0,13 0,44 ± 0,10 Ngày 3 sau mổ 0,559 ± 0,130 0,47 ± 0,10 125
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 SVC trung b nh giảm mạnh nhất ở ngày ngày đầu sau mổ, sau đó tăng dần sang thứ nhất (nhóm PCTEA giảm 45,45%; nhóm ngày thứ hai và thứ ba sau mổ. I V nhóm IV-PCA giảm 54,13%), sau đó hồi phục PCTEA giảm ít hơn so với nhóm IV-PCA, tăng dần từ ngày thứ hai và thứ ba sau mổ. sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. SCV của nhóm PCTEA giảm ít hơn nhóm * Bi n đổi tần số thở và độ bão hòa oxy IV-PCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ mao mạch: (p < 0,05). Tần số thở của nhóm IV-PCA thấp hơn Sau mổ, Vt trung b nh cả hai nhóm đều nhóm PCTEA tại các thời điểm theo dõi H1, giảm, giảm nhiều ở ngày đầu tiên và tăng H4, H8, H16, H36 (p < 0,05); nhóm IV-PCA: 01 dần từ ngày thứ hai sau mổ. Giá trị Vt trung BN có tần số thở 9 nhịp/ph t ở thời điểm H8. b nh nhóm PCTEA giảm ít hơn nhóm IV- Nhóm PCTEA có giá trị SpO2 trung b nh PCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ cao hơn nhóm IV-PCA tại các thời điểm H8 (p < 0,05). và H36 (p < 0,05). Không BN nào có SpO2 < 95 I V trung b nh của nhóm PCTEA giảm tại các thời điểm theo dõi. 55,5% và nhóm IV-PCA giảm 62,15% trong * Khí máu động mạch: Bảng 4: Kết quả khí máu động mạch. NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA p (n = 48) (n = 48) CHỈ TIÊU Trước mổ 89,00 ± 4,80 89,72 ± 5,20 > 0,05 PaO2 Ngày 1 sau mổ 86,29 ± 10,51 78,64 ± 4,16 (mmHg) < 0,05 Ngày 2 sau mổ 85,43 ± 3,85 78,85 ± 4,99 Ngày 3 sau mổ 86,81 ± 3,23 81,91 ± 3,44 Trước mổ 35,69 ± 1,66 35,97 ± 1,85 > 0,05 PaCO2 Ngày 1 sau mổ 37,15 ± 2,21 38,33 ± 2,96 (mmHg) < 0,05 Ngày 2 sau mổ 36,98 ± 2,23 38,59 ± 2,87 Ngày 3 sau mổ 37,58 ± 1,82 38,58 ± 2,76 Trước mổ 7,412 ± 0,027 7,412 ± 0,021 > 0,05 Ngày 1 sau mổ 7,419 ± 0,029 7,397 ± 0,052 pH < 0,05 Ngày 2 sau mổ 7,421 ± 0,021 7,392 ± 0,042 Ngày 3 sau mổ 7,430 ± 0,027 7,403 ± 0,058 5
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 PaO2 trung b nh trước mổ nhóm PCTEA BÀN LUẬN là 89,00 ± 4,80 mmHg, nhóm IV-PCA là Mục tiêu chính của nghiên cứu này là so 89,72 ± 5,20 mmHg, sự khác biệt không có sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau mổ, PaO2 chức năng hô hấp của PCTEA và IV-PCA ở cả hai nhóm đều giảm so với trước mổ, sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. giảm nhiều nhất ở ngày thứ nhất. Nhóm IV- Kết quả cho thấy, PCTEA sử dụng bupivacain PCA giảm nhiều hơn nhóm PCTEA trong 3 0,125% kết hợp fentanyl cho hiệu quả giảm ngày theo dõi sau mổ (p < 0,05). đau tốt hơn khi nghỉ và ho (điểm VAS thấp PaCO2 trung b nh trước mổ của hai hơn), ít tác dụng phụ hơn so với IV-PCA sử nhóm lần lượt là 35,69 ± 1,66 mmHg và dụng morphin. Kết quả này phù hợp với nghiên 35,97 ± 1,85 mmHg, sự khác biệt không có cứu của Mann C (2000), Behera (2008) [1]. ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nhóm IV- Theo Scott và CS, giảm đau NMC đạt t PCA có giá trị PaCO2 trung b nh cao hơn lệ giảm đau tốt và rất tốt: 82,06% (n = 1.014). nhóm PCTEA trong ba ngày theo dõi sau Giảm đau sau mổ vùng bụng trên phải đạt mổ (p < 0,05). được mức tê phía trên tới T6, v vậy, tốt Trước mổ, giá trị pH trung b nh của hai nhất gây tê ở các khe liên đốt ngực T8-T1. nhóm là 7,412 ± 0,027 và 7,412 ± 0,021, sự Christian Bauer [2] c ng so sánh PCTEA khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sau với IV-PCA về hiệu quả giảm đau và ảnh mổ, giá trị pH trung b nh của hai nhóm trong hưởng lên chức năng thông khí sau mổ giới hạn b nh thường. Nhóm IV-PCA có pH phổi (n = 98, tuổi trung b nh 58,4 ± 11,7 và thấp hơn so với nhóm PCTEA (p < 0,05). 59,8 ± 12,1). Kết quả: nhóm PCTEA có hiệu - Độ an thần: độ an thần trung b nh tính quả giảm đau tốt hơn khi nghỉ và khi ho, theo thang điểm amssay, nhóm IV-PCA FVC và FEV1 giảm ít hơn so với nhóm thấp hơn nhóm PCTEA với p < 0,05 tại hai IV-PCA (p < 0,05). thời điểm H8 và H36. Theo Manion (2011) [10], sự phân bố * Tần số tim, huy t áp: cảm giác da theo phân đoạn trong cấu tr c giải phẫu cho ph p thuốc tê lan t a ức chế - Ở thời điểm H0, HATĐ trung b nh của dẫn truyền đau vùng bụng trên với thể tích nhóm PCTEA là 123,58 ± 11,47 mmHg, nh thuốc tê khi gây tê NMC ngực. Hiệu của nhóm IV-PCA là 122,21 ± 13,13 quả giảm đau cao và không ức chế vận mmHg. Sau khi thực hiện giảm đau sau động chi dưới gi p BN vận động chi dưới mổ đến giờ thứ 8 (H8), HATĐ nhóm tại giường bệnh tốt hơn, hỗ trợ cho quá PCTEA (110,40 ± 5,12 mmHg) giảm nhiều tr nh hồi phục. Theo Manion, vị trí gây tê từ hơn nhóm IV-PCA (119,56 ± 5,76 mmHg) T4-T6 để giảm đau cho các phẫu thuật với p < 0,05 ở các thời điểm H0,5, H1, H4, ngực, T7-T9 cho phẫu thuật vùng bụng trên, H8, H16. T9-T11 cho các phẫu thuật vùng bụng thấp. - Ở thời điểm H0, HATT trung b nh của Nghiên cứu này, BN nhóm PCETA được nhóm PCTEA là 70,42 ± 9,43 mmHg, của gây tê NMC ngực ở mức T7-T8 hoặc mức nhóm IV-PCA là 71,02 ± 10,01 mmHg. Sau T8-T9, nếu khó khăn khi chọc ở mức trên. khi thực hiện giảm đau, HATT của nhóm Hiệu quả giảm đau nhóm PCTEA tốt PCTEA giảm nhiều hơn nhóm IV-PCA với hơn so với nhóm IV-PCA thông qua số lần p < 0,05 tại các thời điểm H0,5, H1, H4, H8, H16. tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch. BN được 127
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 tiêm tĩnh mạch chậm fentanyl liều 0,5 µg/kg hưởng tích cực lên chức năng thông khí nếu sau 3 lần bấm liều yêu cầu có đáp ứng sau mổ bụng trên. mà điểm VAS vẫn > 4. Theo kết quả (bảng 1), Năm 1975, Wahba thực hiện đánh giá tổng số lần tiêm fentanyl bổ sung tĩnh mạch ảnh hưởng của giảm đau NMC ngực tới hai của nhóm PCTEA thấp hơn so với nhóm chỉ số F C và VC sau mổ tầng trên ổ bụng. IV-PCA trong 72 giờ theo dõi sau mổ (10 Trước và sau khi giảm đau NMC, giá trị của lần so với 38 lần) với p < 0,05. Mức độ hài F C và VC là 78%, 37%. Sau khi giảm đau lòng của nhóm PCTEA cao hơn nhóm IV- NMC, F C tăng lên 84% và VC tăng lên PCA : nhóm PCTEA có 21/31 BN (67,74%) 55% so với giá trị trước mổ. Tác giả cho đánh giá rất tốt so với 11/33 BN (33,33%) ở rằng giảm đau NMC ngực gi p bảo tồn nhóm IV-PCA với p < 0,05. được F C và VC tốt hơn, có tác dụng ngăn Giảm đau NMC ngực tự điều khiển có ngừa biến chứng hô hấp sau mổ bụng trên: nhiều ưu điểm hơn gây tê NMC liên tục là ngăn chặn đóng các đường thở nh nhờ giảm được lượng thuốc tiêu thụ khi chỉ sử thở sâu và ho khạc hiệu quả để tống dịch ứ dụng liều nền nh . BN sẽ bấm liều yêu cầu đọng, làm sạch đường thở và chống ẹp khi đau để nhận được một lượng thuốc phổi sau mổ ở người cao tuổi. giảm đau theo cài đặt của bác s . Phần Bản thân sự l o hóa đ gây nhiều thay mềm tự điều khiển gi p BN kiểm soát cơn đổi trong cấu tr c và chức năng của phổi. đau của m nh mà không cần sự có mặt liên Vôi hóa các khớp sụn sườn, giảm độ chun tục của thầy thuốc [5]. Trong nghiên cứu gi n thành ngực, diện tích phế nang của ch ng tôi, sau mỗi lần bấm n t yêu cầu, khoảng 75 m2 ở tuổi 30 giảm còn 60 m2 ở 2 ml bupivacain 0,125% được bơm vào tuổi 70. Mặc dù tổng dung tích phổi được khoang NMC ngực để lan t a ức chế bổ cho là không đổi khi l o hóa, nhưng dung sung cho liều nền. Còn với h nh thức tiêm tích cặn chức năng lại tăng từ 1 - 3% mỗi liên tục qua bơm tiêm điện, BN phải nhận thập k và tăng thể tích khí cặn 5 - 10% mỗi lượng thuốc vượt quá so với nhu cầu giảm thập k . V vậy, dung tích sống (VC) giảm, đau nên dễ gây ra các tác dụng không 20 - 30 ml mỗi năm. Không những vậy, mong muốn. compliance thành ngực giảm khoảng 31% Liều nền rất có ích khi BN chưa hoàn do liên quan tới giảm compliance khoang gian toàn tỉnh táo hoặc bối rối chưa điều khiển sườn và compliance khoang cơ hoành - ổ được thiết bị. Liều nền cải thiện chất lượng bụng [7]. giảm đau mà không gây tăng các phản ứng Theo Kansard [8], ảnh hưởng rõ nhất không mong muốn. Ngược lại, liều nền cần sau phẫu thuật lớn ở bụng và phẫu thuật tránh sử dụng ở nhóm IV-PCA v làm gia phổi đến chức năng phổi là giảm F C do tăng t lệ ức chế hô hấp, thậm chí với liều rối loạn chức năng cơ hoành, giảm nh c ng không cải thiện hơn chất lượng compliance thành ngực, hạn chế động tác giảm đau c ng như chất lượng giấc ngủ thở vào do đau. Kết quả là F C giảm ít ban đêm. Nhờ giảm đau tốt, BN thở sâu và nhất 20% sau phẫu thuật ổ bụng và đạt tới ho khạc tốt hơn để làm thông thoáng vị trí thấp nhất trong 24 - 48 giờ sau mổ, đường thở. PCTEA còn được cho là có ảnh vẫn chưa hồi phục trong vòng 1 tuần sau mổ. 128
10. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Chức năng thông khí sau mổ được cải giá trị trước mổ do BN bị rối loạn thông khí thiện nhờ gây tê NMC ngực. Theo Manikian hạn chế: đau sau mổ, stress phẫu thuật và [9], gây tê NMC ngực giảm đau sau mổ phản xạ ức chế cơ hoành làm nhịp thở bụng trên làm FVC tăng từ 1.380 ± 115 ml không sâu, khó ho khạc tống đờm d i ra lên 1.930 ± 144 ml. Tác giả cho rằng, kh i đường hô hấp. Tuy vậy, việc giảm đau sau mổ đ làm cải thiện đáng kể chức năng những rối loạn hô hấp sau phẫu thuật vùng hô hấp ở người cao tuổi, kết quả này phù bụng trên được hồi phục một phần nhờ tác hợp với nghiên cứu của Behera [1]. dụng của gây tê NMC, ngực khi block tới Theo Manion [10], TEA ức chế giao cảm T4. Thời điểm 1 giờ sau gây tê NMC Vt ngực được chứng minh có ích lợi với hệ tăng lên làm tần số hô hấp giảm. Tác giả nhấn mạnh giá trị FVC cải thiện song song tiêu hóa. Làm giảm thời gian liệt ruột, tăng với chức năng cơ hoành khi gây tê NMC ngực. lưu lượng máu tới ruột và ngăn ngừa giảm pH a ít trong tế bào niêm mạc dạ dày sau Hầu hết các nghiên cứu có số lượng lớn so sánh giảm đau PCTEA và IV-PCA đều phẫu thuật lớn ở bụng. Kết quả nghiên cứu kết luận giảm đau tự điều khiển NMC có tác của ch ng tôi: thời gian trung tiện trung dụng cải thiện chức năng phổi tốt hơn giảm b nh của nhóm PCTEA (58,4 ± 7,01 giờ) đau đường tĩnh mạch. Theo Mankikian [9], ngắn hơn so với nhóm IV-PCA (71,31 ± giảm đau NMC ngực cho phẫu thuật động 5,15 giờ) với p < 0,05. Kết quả này phù hợp mạch chủ bụng dung tích sống tăng 39%, với nghiên cứu của Mann C: thời gian trung cải thiện rối loạn chức năng cơ hoành sau tiện trung b nh 70 giờ, nhanh nhất 36 giờ, mổ bụng và ngực do giảm ức chế lên hoạt chậm nhất 72 giờ so với nhóm IV-PCA động cơ hoành. PaO2 sau mổ 2 giờ ở hai trung b nh 72 giờ. Giảm đau NMC ngực làm nhóm đều cao hơn so với trước mổ. Tuy tăng nhu động dạ dày - ruột, r t ngắn thời nhiên, sang ngày thứ hai và thứ ba sau mổ, gian trung tiện v TEA có tác dụng ngăn PaO2 giảm so với trước mổ do ảnh hưởng chặn sự kích thích thần kinh hướng tâm và của phẫu thuật lên chức năng hô hấp, PaO2 dẫn truyền ly tâm của thần kinh giao cảm ở nhóm PCEA cao hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). ngực - lưng; làm mất đối phó giao cảm ly Trong nghiên cứu của ch ng tôi, PaO 2 tâm. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau tốt làm nhóm PCTEA luôn cao hơn nhóm IV-PCA giảm việc dùng opioids toàn thân để giảm với p < 0,05 (bảng 4). Kết quả này được đau sau mổ, tăng dòng máu vào hệ tiêu giải thích do nhóm PCEA được giảm đau tốt hơn nên BN hít thở sâu hơn, thải trừ hóa. CO2 tốt hơn. Tác dụng an thần chủ yếu do tác dụng Theo Fiona Kelly (2002) [6], PaO2 giảm của morphin lên hệ thần kinh trung ương. theo tuổi, được tính theo công thức = (100- Trong nghiên cứu của ch ng tôi, độ an tuổi/4) mmHg. Điều đó cho thấy, sau mổ, thần nhóm IV-PCA thấp hơn so với nhóm người cao tuổi rất dễ có nguy cơ thiếu oxy, PCTEA (p < 0,05) ở hai thời điểm H8 và H36 suy hô hấp. V vậy, cần thiết phải cho thở do trùng với thời gian ngủ sinh lý ban đêm. o y qua m i, theo dõi sát nhịp thở, SpO2, t nghiệm khí máu động mạch để phát Tuy vậy, chỉ tiêu độ an thần rất quan trọng hiện thiếu o y và ử lý kịp thời. Việc giảm để theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ở đáng kể các chỉ số thông khí sau mổ so với 129