So sánh giá trị tiên lượng thở máy và tử vong của thang điểm four với thang điểm hôn mê glasgow trong chấn thương sọ não nặng

Nội dung text: So sánh giá trị tiên lượng thở máy và tử vong của thang điểm four với thang điểm hôn mê glasgow trong chấn thương sọ não nặng

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG THỞ MÁY VÀ TỬ VONG CỦA THANG ĐIỂM FOUR VỚI THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG Nguyễn Quốc Kính*; Phạm Đình Kiên** TÓM TẮT Nghiên cứu cắt ngang và theo dõi dọc 60 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng tại Phòng Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức. So sánh các đặc tính năng lực tiên lượng của thang điểm FOUR và Glasgow. Kết quả cho thấy: thang điểm FOUR có giá trị tiên lượng thở máy và tử vong tốt hơn thang điểm Glasgow, có thể phân tích sâu hơn các phản xạ thân não ở BN có Glasgow 3 điểm. * Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Thang điểm FOUR; Thang điểm hôn mê Glasgow; Giá trị tiên lượng. COMPARISON OF PREDICTIVE VALUES BETWEEN FOUR AND GLASGOW COMA SCALES IN SEVERE HEAD INJURY SUMMARY A cross-over and longitudinal study was conducted in 60 patients with severe head injury in Intensive Care Unit and the performance of predictive characteristics between FOUR and Glasgow Coma Scales (GCS) was compared. The results revealed that FOUR scale was better than GCS at predicting the need of mechanical ventilation and the mortality as well as further investigation into brain stem reflexes in patients with GCS 3 points. * Key words: Severe head injury; FOUR scale; Glasgow coma scales; Predictive value. ĐẶT VẤN ĐỀ nhược điểm của bảng điểm GCS, thang điểm FOUR (Full Outline UnResponsiveness Thang điểm hôn mê Glasgow được dùng Score) đã được áp dụng lần đầu tiên vào phổ biến trên thế giới và ở Việt Nam để phân năm 2005 tại phòng hồi sức tích cực thần loại độ nặng và tiên lượng trong CTSN. kinh Mayo Clinics (Mỹ) [10], sau đó, được áp Thang điểm GCS dựa vào triệu chứng dụng tại một số phòng hồi sức tích cực nội và mở mắt, cử động, đáp ứng bằng lời nói của ngoại khoa trên thế giới. BN tuy đơn giản và dễ thực hiện, nhưng Tại Việt Nam, đa số BN CTSN nặng có khó đánh giá khi tổn thương mắt, không nói ®Æt NKQ hoặc mở khí quản, dù thở máy hoặc được do đặt nội khí quản (NKQ) hay mở khí tự thở. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên quản và không đánh giá được chức năng cứu này với mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên thân não, đặc biệt khi cần chẩn đoán chết lượng thở máy và tử vong của thang điểm não ở BN có GCS 3 điểm. Để khắc phục FOUR và thang điểm GCS ở BN CTSN nặng. * Bệnh viện Việt Đức ** Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Mai Xuân Hiên PGS. TS. Nguyễn Hùng Minh 129
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP * t tiêu chuẩn và định ngh a ng NGHIÊN CỨU trong nghiên cứu: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Thang điểm GCS (Teasdale, 1974) [8]: * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN > 16 tuổi bị + Mở mắt ( ): mở mắt tự nhiên: 4 điểm; CTSN nặng (GCS ≤ 8 điểm) được điều trị tại mở mắt theo lệnh: 3 điểm; mở mắt khi gây Phòng Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Việt Đức. ®au: 2 điểm; không mở mắt khi gây đau: 1 điểm. * Tiêu chuẩn loại trừ: CTSN kèm đa chấn + Cử động (M): cử động nhanh theo thương, BN chuyển viện khác hoặc gia đình lệnh: 6 điểm; gạt đúng khi gây đau: 5 điểm; xin đưa về; BN dùng thuốc mê hoặc an co chi khi gây đau: 4 điểm; gấp cứng khi thần, giãn cơ, chết lâm sàng trước khi đến gây đau: 3 điểm; duỗi cứng kiểu mất vỏ: Bệnh viện Việt Đức; BN có tiền sử BN tâm 2 điểm; không cử động khi gây đau: 1 điểm. thần hay rối loạn trí nhớ tuổi già. Nói (V): trả lời nhanh: 5 điểm; trả lời 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. lộn xộn: 4 điểm; trả lời không phù hợp: * Thiết kế nghiên cứu: 3 điểm; không rõ nói gì: 2 điểm; không trả Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cắt ngang lời: 1 điểm. và theo dõi dọc từ 1 - 2011 đến 6 - 2011. - Thang điểm FOUR [10]: * ác tiêu ch đánh giá + Mở mắt (E): mở mắt hoặc nhấp nháy mắt theo lệnh: 4 điểm; mở mắt nhưng - Giá trị tiên lượng thở máy của thang không dõi mắt theo: 3 điểm; mắt nhắm điểm FOUR và thang điểm GCS: nhưng mở mắt khi gọi to: 2 điểm; mắt nhắm Đặc tính tiên lượng thở máy của 2 thang nhưng mở mắt khi gây đau: 1 điểm; mắt điểm: độ nhạy (Sn: sensitivity), độ đặc hiệu nhắm khi gây đau: 0 điểm. (Sp: specificity), mức dương tính giả (FPR: + Cử động (M): thực hiện đúng theo false positive rate), mức âm tính giả (false lệnh: 4 điểm; gạt đúng chỗ khi gây đau: 3 negative rate), giá trị dự báo dương tính điểm; gấp cứng khi gây đau: 2 điểm; duỗi (PPV: positive predictive value), giá trị dự cứng khi gây đau: 1 điểm; không đáp ứng: báo âm tính (negative predictive value). 0 điểm. Đường biểu diễn năng lực tiên lượng Thân não (B): phản xạ đồng tử và giác thở máy (ROC: receiver s operating curve) mạc bình thường: 4 điểm; đồng tử giãn và của thang điểm FOUR và GCS. cố định: 3 điểm; mất phản xạ đồng tử hay - Giá trị tiên lượng tử vong của thang giác mạc: 2 điểm; mất cả phản xạ đồng tử điểm FOUR và thang điểm GCS: và giác mạc: 1 điểm; mất cả phản xạ đồng tử, giác mạc và phản xạ ho (khi hút ống Đặc tính tiên lượng tử vong của 2 NKQ hoặc ống mở khí quản): 0 điểm. thang điểm: độ nhạy, độ đặc hiệu, mức Hô hấp (R): thở đều bình thường: dương tính giả, mức âm tính giả, giá trị dự 4 điểm; thở kiểu Cheyne-Stokes: 3 điểm; báo dương tính, giá trị dự báo âm tính. thở không đều: 2 điểm; thở không hoàn Đường biểu diễn năng lực tiên lượng toàn theo máy: 1 điểm; ngừng thở hay thở tử vong ROC của thang điểm FOUR và GCS. hoàn toàn theo máy: 0 điểm. 131
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 - Tỷ lệ thở máy tại Phòng Hồi sức Tích KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ cực, không tính số BN thở máy trong lúc BÀN LUẬN mổ và trong vòng 3 giờ sau mổ nếu BN 1. Đặc điểm BN. được mổ. BN CTSN nặng trong nghiên cứu chủ - Sống và tử vong: yếu là nam (53 BN), ở lứa tuổi thanh niên + BN sống: ra viện mà không cần hỗ trợ và trung niên (36,45 ± 16,57 tuổi), hầu hết tuần hoàn và hô hấp. do tai nạn giao thông (53 BN = 88,3%). 33 + BN tử vong: BN tử vong tại viện và BN (55%) tử vong và 27 BN (45%) sống. quá nặng hấp hối gia đình xin về (sau đó Điều này cho thấy yếu tố tâm sinh lý và được kiểm tra xác định). uống rượu bia khi tham gia giao thông hay * Phương pháp tiến hành gặp ở nam giới. Tất cả BN CTSN nặng được bình ổn 2. Tiên lƣợng thở máy và tử vong tuần hoàn và hô hấp, thở máy qua ống của thang điểm FOUR và GCS trong NKQ hoặc ống mở khí quản khi ở Phòng CTSN nặng. Hồi sức Tích cực. BN tự thở qua ống mở B ng Mốc điểm cắt FOUR = 8 và GCS = khí quản khi chuyển Khoa Ngoại Thần kinh. 7 với tỷ lệ thở máy ở 60 BN CTSN nặng. Điểm FOUR và điểm GCS được hai bác sỹ nội trú gây mê hồi sức đánh giá độc lập vào MỐC ĐIỂM CẮT S Ố S Ố BN SỐ BN TIÊN LƯỢNG BN THỞ MÁY TỰ THỞ 2 giờ sau khi ngừng thuốc an thần tại Phòng Hồi sức Tích cực. ≤ 8 57 55 2 FOUR * Xử lý liệu: > 8 3 1 2 ≤ 7 57 54 3 - Xử lý bằng chương trình thống kê y GCS > 7 3 2 1 sinh SPSS 12.0. Tổng số BN 60 56 4 - Xác định đặc tính tiên lượng của từng thang điểm cho mỗi biến cố tiên lượng: Năm 1974, Teasdale G và Jennett B [8] Xác định mốc điểm cắt tiên lượng tốt đưa ra thang điểm GCS đánh giá mức độ nhất cho từng thang điểm đối với mỗi biến hôn mê, phân loại độ nặng của BN CTSN, cố tiên lượng bằng cách đặt thử lần lượt kết hợp dấu hiệu thần kinh khu trú, phản xạ đường cắt ở các mức điểm (đặt điểm đồng tử và phản xạ thân não khác để có FOUR, GCS lần lượt bằng các mức điểm thái độ xử trí và tiên lượng. Được dùng rộng rãi trên thế giới và ở Việt Nam, thang X1, X2, .. Xn). điểm GCS có số điểm từ 3 (thấp nhất) đến Sau đó tính độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu 15 điểm (cao nhất) dựa trên 3 biểu hiện: lời (Sp) tương ứng từng mức điểm (mức điểm nói, vận động và mở mắt. Thang điểm này tốt nhất là mức điểm mà ở đó có Sn và có hạn chế ở những BN CTSN nặng, không Sp tốt nhất, hay tổng Sn và Sp cao nhất). thể phát âm do luôn được kiểm soát đường Tính mức dương tính giả; mức âm tính giả; thở bằng ống NKQ hoặc mở khí quản và giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo không đánh giá được phản xạ thân não, âm tính. một dấu hiện thể hiện độ nặng và giúp chẩn - Vẽ đường năng lực tiên lượng ROC, đoán lâm sàng chết não để hiến tạng ghép diện tích dưới ROC (AUC: Area Under Curve). kịp thời. 132
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 Năm 2005, Wijdichs (Mayo Clinics, Mỹ) Nguyễn Hữu Tú [1] nghiên cứu 3.127 [10] khi nghiên cứu ở 120 đơn vị điều trị tích BN chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức cực thần kinh đã áp dụng thang điểm FOUR (năm 1996 - 2001) thấy khi đặt mốc điểm có tổng số 0 điểm (thấp nhất) đến 16 điểm cắt GCS = 8, nguy cơ thở máy sau mổ tăng (cao nhất) dựa vào 4 biểu hiện: mở mắt, cử 14 lần, diện tích dưới ROC là 0,75 và khi động, phản xạ thân não và tình trạng hô hấp. đặt mốc điểm cắt GCS = 5, nguy cơ thở Thang điểm FOUR có ưu điểm vượt trội ở máy tăng 254 lần với diện tích dưới ROC BN dùng NKQ, cung cấp thông tin về phản là 0,65. xạ thân não vốn không có trong GCS, có thể phát hiện trạng thái sống thực vật, giúp đánh B ng 4: Đặc tính tiên lượng tử vong của giá chính xác hơn ở BN có GCS 3 điểm do FOUR (COP = 7) và GCS (COP = 6). cách đo ít phụ thuộc vào BN; hơn nữa thang ĐẶC TÍNH TIÊN LƯỢNG ĐIỂM FOUR ĐIỂM GCS điểm FOUR có kết quả đánh giá tốt hơn (COP = 7) (COP = 6) giữa các bác sỹ so với thang điểm GCS. Độ nhạy 93,9% 93,6% B ng 2: Đặc tính tiên lượng thở máy của Độ đặc hiệu 48,1% 37,0% FOUR (COP = 8) và GCS (COP = 7). Mức dương tính giả 51,8% 63% ĐIỂM FOUR ĐIỂM GCS ĐẶC TÍNH TIấN LƯỢNG (COP = 8) (COP = 7) Mức âm tính giả 6,1% 6,1% Độ nhạy 98,2% 96,4% Giá trị dự báo dương tính 68,9% 64,6% Độ đặc hiệu 50% 25% Giá trị dự báo âm tính 86,7% 83,3% Mức dương tính giả 50% 75% Mức âm tính giả 1,8% 3,6% Tuy có cùng độ nhạy và mức âm tính Giá trị dự báo dương tính 96,5% 94,7% giả, thang điểm FOUR có độ đặc hiệu, giá Giá trị dự báo âm tính 66,7% 33,3% trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm Thang điểm FOUR có độ nhạy, độ đặc tính cao hơn, mức dương tính giả thấp hơn hiệu, giá trị dự báo dương tính và dự báo thang điểm GCS. âm tính đều cao hơn, trong khi giá trị Wijdicks F.M và CS [10] nghiên cứu trên dương tính giả và âm tính giả thấp hơn so 381 BN, tuổi trung bình: 61,6; gồm 4 loại với thang điểm GCS trong tiên lượng thở bệnh thần kinh (đột quỵ, CTSN, bệnh não máy ở BN CTSN nặng. thiếu oxy, thiếu máu cục bộ). Diện tích dưới B ng 3: Mốc điểm cắt FOUR = 7 và GCS = ROC của thang điểm FOUR là 0,88 và của 6 với tỷ lệ tử vong ở 60 BN CTSN nặng. GCS là 0,87. Trong số BN có GCS = 3 điểm, MỐC ĐIỂM CẮT SỐ SỐ BN TỬ SỐ BN khi phân tích sâu hơn, BN có FOUR ≤ 3 điểm TIÊN LƯỢNG BN VONG SỐNG tử vong nhiều hơn BN có FOUR ≥ 4 điểm ≤ 7 45 31 14 FO > 7 15 2 13 (77% so với 31%; p < 0,01). BN có FOUR UR ≤ 1 điểm tử vong nhiều hơn BN có FOUR ≤ 6 48 31 17 GC ≥ 2 điểm (84% so với 44%; p < 0,01). > 6 12 2 10 S Jennifer và CS (2010) [5] nghiên cứu Tổng số BN 60 33 27 136 BN sau ngừng tim thấy: không BN nào 133
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 có FOUR ≤ 4 điểm còn sống sau 3 - 5 ngày, trong khi 1 BN (2%) có GCS = 3 điểm còn sống. Vào ngày thứ 3 đến thứ 5 sau ngừng tim, 41/45 BN (91%) có FOUR > 8 điểm còn sống (p < 0,0001), trong khi 39/45 BN (87%) có GSC > 6 điểm còn sống (p < 0,0001). Qua nghiên cứu, một số tác giả kết luận thang điểm FOUR là một công cụ lâm sàng đơn giản, cho dự báo chính xác khả năng AUCFOUR = 0,9; AUCGCS = 0,84 (p < 0,001) BN sống sót sau ngừng tim và BN tổn nh Đường ROC tiên lượng tử vong của thương não tại các phòng hồi sức nội và thang điểm FOUR và GCS. ngoại khoa. Đường ROC của thang điểm FOUR có Khi đạt một trong các điều kiện tiên quyết năng lực tiên lượng thở máy và tử vong là GCS = 3 điểm, chẩn đoán lâm sàng chết tốt hơn đường ROC của thang điểm GCS não được xác định khi mất hết phản xạ do có UC lớn hơn (p < 0,001), đ nh của đồng tử, mất phản xạ giác mạc, mất phản đường cong gần với điểm cao nhất bên trái xạ ho khi hút khí - phế quản và ngừng thở hơn, đường lên dốc đứng hơn. khi tạm dừng thở máy (tương ứng B = 0 và R = 0 theo thang điểm FOUR). Nguyễn KẾT LUẬN Thường Xuân và CS [2] cho rằng: mất phản * iá trị tiên lượng thở máy của thang xạ ho sặc khi dùng ống thông hút đờm dãi điểm FOUR và thang điểm ở sâu nhiều lần chứng tỏ chức năng hành - Thang điểm FOUR có độ nhạy, độ đặc tủy đã hết hồi phục. hiệu, giá trị dự báo dương tính và dự báo âm tính đều cao hơn thang điểm GCS trong khi giá trị dương tính giả và âm tính giả thấp hơn so với thang điểm GCS. - Diện tích dưới ROC của thang điểm FOUR lớn hơn của thang điểm GCS (0,83 so với 0,78; p < 0,001). * iá trị tiên lượng tử vong của thang điểm FOUR và thang điểm - Thang điểm FOUR có độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và dự báo âm tính AUC = 0,83; AUC = 0,78 (p < 0,001) FOUR GCS đều cao hơn thang điểm GCS có cùng độ nh Đường ROC tiên lượng thở máy nhạy cao (93,9%), cùng mức âm tính giả của thang điểm FOUR và GCS. thấp (6,1%) và có mức dương tính giả thấp hơn so với thang điểm GCS. 134
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 - Diện tích dưới ROC của thang điểm 5. Jennifer.E et al. The FOUR score predicts FOUR lớn hơn thang điểm GCS (0,90 so outcome in patient after cardiac arrest. Neurocrit với 0,84; p < 0,001). Care. 2010, 13, pp.205-210. 6. Lyer VN et al. Validity of the FOUR score TÀI LIỆU THAM KHẢO coma scale in the medical intensive care unit”, 1. Nguyễn Hữu Tú. Phương pháp TRISS trong Mayo Clin Proc. 2009, 84, pp.694-701. tiên lượng và đánh giá chất lượng điều trị BN chấn 7. Sadaka F, Patel D. The FOUR score thương tại Bệnh viện Việt Đức. Luận văn Tiến sĩ. predicts outcome in patients after traumatic brain Đại học Y Hà nội. 1997. injury, Neurocrit care. 2011, 16, pp.55-61. 2. Nguyễn Thư ng u n. Kinh nghiệm chẩn 8. Teadale G, Jennet B, Hadley D. Computerized đoán chết não tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí tomographic and resonance imaging classification Ngoại khoa. 1995, 5, tr.9-12. head injury, J. Neurusurg. 1974, 9, pp.249-257. 3. Akavipat P et al. Prediction of discharge 9. Vivek N et al. Validity of the FOUR score outcome with the full outline of unresponsiveness coma scale in the medical intensive care unit. Mayo (FOUR) score in neurosurgical patients. Acta Med Clinic Proceedings. 2009, 84, 8, pp.694-701. Okayama. 2011, 65, pp.205 -210. 10. Wijdick. F.M. Validation of a New Coma 4. Idrovo L et al. Validation of the FOUR score Scale: The FOUR Score. Ann Neurol. 2005, 58, (Spanish version) in acute stroke: an interobserver variability study. Eur Neurol. 2010, 63, pp.364-369. pp.85-593. Ngày nhận bài: 16/5/2012 Ngày giao phản biện: 27/7/2012 Ngày giao bản thảo in: 31/8/2012 135
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 136