So sánh giá trị tiên lượng của AMH với AFC, FSH, E2 đối với đáp ứng kém của buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm

Nội dung text: So sánh giá trị tiên lượng của AMH với AFC, FSH, E2 đối với đáp ứng kém của buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA AMH VỚI AFC, FSH, E2 ĐỐI VỚI ĐÁP ỨNG KÉM CỦA BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Nguyễn Xuân Hợi Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nghiên cứu nhằm mục tiêu so sánh giá trị tiên lượng của AMH với AFC, FSH,E2 đối với đáp ứng kém của buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.Nghiên cứu mô tả tiến cứu 600 bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm được kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist,sử dụng FSH tái tổ hợp.Kết quả cho thấy AMH có độ chính xác cao nhất trong dự đoán đáp ứng kém buồng trứng, tiếp theo là AFC và cuối cùng là FSH, trong đó AMH, AFC, FSH có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là: 80% và 93%; 87% và 84%; 67,8% và 71,9%. E2 ngày 3 không liên quan với đáp ứng kích thích buồng trứng (r = - 0,263 và p > 0,05). Nhóm có AMH ≤ 1,52 ng/ml thì nguy cơ đáp ứng kém cao gấp 7,47 lần nhóm có AMH > 1,52 ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. AFC ≤ 6,5 nang thì nguy cơ đáp ứng kém cao gấp 23,449 lần khi AFC > 6,5 nang, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. FSH ≥ 6,83 mIU/ml thì nguy cơ đáp ứng kém cao gấp 3,76 lần khi FSH < 6,83 mIU/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Từ khóa: AMH, FSH, AFC, đáp ứng kém I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng đoán đáp ứng buồng trứng trong các trường xảy ra vào khoảng 20% ở các chu kỳ thụ tinh hợp phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa ống nghiệm làm giảm số trứng, số phôi thu nang hay có các yếu tố làm giảm dự trữ được, tăng chi phí điều trị, tỷ lệ thai lâm sàng buồng trứng như u lạc nội mạc tử cung thường rất thấp [1; 2]. Hiện tại, để đánh giá buồng trứng, tiền căn phẫu thuật trên buồng khả năng đáp ứng của buồng trứng, các bác trứng [3]. Nồng độ FSH và inhibin B vào ngày sỹ thường căn cứ các yếu tố như tuổi, BMI, 3 của chu kỳ kinh được ghi nhận tăng cao nồng độ FSH ngày 3 chu kỳ, estradiol ngày 3 trong các trường hợp giảm dự trữ buồng chu kỳ (E2), Số lượng nang thứ cấp (Antral trứng, suy buồng trứng, đáp ứng kém với Follicle count - AFC), Anti-Mullerian hormon kích thích buồng trứng nhưng không có giá (AMH), Inhibin B. trị tiên đoán trong trường hợp đáp ứng buồng trứng nhiều và nguy cơ quá kích buồng Nhiều nghiên cứu về các yếu tố giúp tiên trứng. Hơn nữa, kết quả của các nghiên cứu lượng đáng ứng kém buồng trứng nhưng các vẫn còn tranh cãi do độ chính xác của test nghiên cứu này còn nhiều hạn chế như tuổi không cao và việc định lượng hormon phải người phụ nữ đơn thuần không thể giúp tiên được thực hiện ở đầu chu kỳ kinh [4]. Đếm số nang noãn thứ cấp của buồng trứng ở đầu Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hợi, bệnh viện Phụ sản chu kỳ kinh qua siêu âm (AFC) được xem là Trung ương một phương tiện khảo sát đơn giản, không Email: doctorhoi@gmail.com xâm nhập và có mối tương quan với tuổi phụ Ngày nhận: 27/8/2016 Ngày được chấp thuận: 08/12/2016 nữ và số lượng noãn thu được [5]. Tuy nhiên, TCNCYH 102 (4) - 2016 43
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC kỹ thuật thực hiện AFC có thể bị ảnh hưởng Có 600 bệnh nhân được kích thích buồng bởi người thực hiện siêu âm và khuynh trứng bằng phác đồ GnRH antagonist, sử hướng sai số nhiều hơn khi AFC cao [6]. AMH dụng FSH tái tổ hợp, liều FSH ban đầu được được xem là chỉ số đáng tin cậy của dự trữ dựa trên tuổi bệnh nhân, AMH, AFC, tăng liều buồng trứng [7; 8]. AMH là một dimer FSH theo sự phát triển của nang noãn cho glycocrotein gồm hai monomer có trọng lượng đến khi có noãn ≥ 18mm thì tiêm hCG gây phân tử 72 KDa liên kết với nhau bằng cầu nối trưởng thành nang noãn, chọc hút nang được disulfit. Ở nữ giới, AMH được chế tiết từ tế tiến hành 36 giờ sau tiêm hCG. bào hạt diễn ra từ giai đoạn bào thai cho tới Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của buồng sau dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 25 và giảm dần trứng theo số noãn thu được. Hiện nay, chưa cho tới dưới ngưỡng phát hiên ở tuổi mãn có tiêu chuẩn thống nhất về số noãn được sử kinh. Ở Việt Nam, có ít nghiên cứu về so sánh dụng để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng. giá trị tiên lượng của AMH với AFC, FSH, E2 Tiêu chuẩn hay được áp dụng là: đối với đáp ứng kém của buồng trứng trong - Đáp ứng kém khi số noãn thu được < 4 thụ tinh trong ống nghiệm. Do đó, nghiên cứu noãn. thực hiện với mục tiêu: So sánh giá trị tiên - Đáp ứng quá mức khi số noãn thu được lượng của AMH với AFC, FSH, E2 đối với đáp là > 15 noãn. ứng kém của buồng trứng trong thụ tinh trong - Đáp ứng tốt khi số noãn thu được từ 4 - ống nghiệm. 15 noãn. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP * Xác định giá trị tiên lượng của AMH, AFC, FSH, E2 dựa vào độ nhậy, độ đặc hiệu và 1. Đối tượng diện tích dưới đường cong (AUC) Gồm các bệnh nhân làm điều trị vô sinh tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Bệnh viện Phụ Sản 3. Đạo đức nghiên cứu Trung ương từ tháng 10/2014 đến tháng Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều tự 6/2015 phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và đồng nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu. Danh thuận tham gia vào nghiên cứu. sách và thông tin bệnh nhân được bảo mật, * Tiêu chuẩn lựa chọn được Giám đốc trung tâm Hỗ trợ sinh sản cho phép thực hiện, nghiên cứu theo đề cương đã Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chọc được phê duyệt. hút noãn kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist, tuổi 18 - 45, kích thích buồng III. KẾT QUẢ trứng bằng FSH tái tổ hợp. 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và * Tiêu chuẩn loại trừ kết quả kích thích buồng trứng Các bệnh nhân kích thích buồng trứng Nghiên cứu được thực hiện trên 600 bệnh bằng các phác đồ khác như phác đồ dài và nhân, kết quả nghiên cứu cho thấy: agonist, các trường hợp cho nhận noãn. Tuổi trung bình 31,7 ± 5,2,nhóm tuổi 30-34 2. Phương pháp: theo phương pháp mô chiếm tỷ lệ cao nhất là 42%, tuổi nhỏ nhất là tả tiến cứu. 18 và lớn nhất là 45 tuổi. 44 TCNCYH 102 (4) - 2016
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nhóm vô sinh I hay gặp nhất chiếm 54,7%, Tỷ lệ đáp ứng kém là 4,7% (28 bệnh vô sinh II chiếm 45,3%. Thời gian vô sinh nhân), đáp ứng tốt là 62,3% (374 bệnh nhân), trung bình là 5,0 ± 3,2 năm, thời gian vô sinh đáp ứng quá mức là 33% (198 bệnh nhân). hay gặp nhất dưới 5 năm chiếm 52,2%, có 33 2. So sánh giá trị tiên lượng của AMH đối tượng thời gian vô sinh lâu nhất là trên 10 với AFC, FSH và E2 trong đáp ứng buồng năm. trứng Bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân Nghiên cứu cho thấy giá trị ngưỡng chiếm tỷ lệ cao nhất 44,2%. của AFC trong đáp ứng kém là 6,5 nang với Đặc điểm về AFC, AMH và xét nghiệm nội độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 84%., AFC có tiết cơ bản: tương quan chặt với đáp ứng kém (r = 0,492; - Số nang AFC thấp nhất là 1, cao nhất là với p < 0,05). 30, trung bình là 13,0 ± 10,8 nang. Giá trị ngưỡng của FSH trong dự báo đáp - Nồng độ AMH thấp nhất là 0,2 ng/ml, cao ứng kém là 6,83 (IU/L) với độ nhạy 67,8% và nhất là 23,6, trung bình là 4,57 ± 3,25 ng/ml. độ đặc hiệu 71,9%. - Nồng độ FSH thấp nhất là 0,09 IU/lL; cao Sự khác biệt về nồng độ E2 trung bình nhất là 15,00 IU/L, trung bình là 5,97 ± 4,56 ngày 3 giữa các nhóm đáp ứng không có ý IU/L. nghĩa thống kê, p > 0,05. Vì vậy, không thể Nồng độ E2 thấp nhất là 1,54pg/ml, cao xác định giá trị tiên lượng của E2. Không có nhất là 174,00pg/ml, trung bình là 36,22 ± sự tương quan giữa nồng độ E2 với số noãn 19,00pg/ml chọc hút được, p > 0,05. * Kết quả kích thích buồng trứng: * Giá trị tiên lượng của AMH với đáp - Tổng liều rFSH trung bình là 1971,2 ± ứng kém 753,4IU, tổng liều thấp nhất 400IU, cao nhất là Giá trị ngưỡng của AMH đối với đáp ứng 6750IU. kém là 1,52 ng/ml với độ nhạy 80% và độ đặc - Số ngày kích thích buồng trứng trung hiệu 93% (bảng 1). bình 9,84 ± 1,16 ngày, thấp nhất là 8 ngày, nhiều nhất là 15 ngày. Giá trị tiên lượng của AFC với đáp ứng kém - Số nang noãn ≥ 14mm trung bình 12,09 ± 5,74 nang, thấp nhất 3 nang, nhiều nhất 30 nang. Giá trị ngưỡng của AFC trong đáp ứng kém là 6,5 nang với độ nhạy 87% và độ đặc Số noãn chọc hút được trung bình 13,21 ± hiệu 84% (bảng 2). 6,66 nang. Thấp nhất 0 noãn (có 6 bệnh nhân), nhiều nhất 30 noãn. Số noãn thu được Giá trị tiên lượng của FSH với đáp ứng < 4 chiếm 4,7 % (28 bệnh nhân), từ 4 - 15 kém noãn chiếm 62,3% (374 bệnh nhân), trên 15 Giá trị ngưỡng của FSH trong dự báo đáp noãn chiếm 33% (198 bệnh nhân). ứng kém là 6,83 (IU/L) với độ nhạy 67,8% và * Kết quả đáp ứng của buồng trứng: độ đặc hiệu 71,9% (bảng 3). TCNCYH 102 (4) - 2016 45
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 1. Giá trị tiên lượng của AMH với đáp ứng kém Dự đoán đáp ứng kém (< 4 noãn) Xét nghiệm Giá trị Độ nhạy Độ đặc hiệu 0,90 50% 50% 1,13 88% 71% 1,25 85% 75% 1,36 84% 85% 1,47 81% 89% AMH(ng/ml) 1,52 80% 93% 1,58 79% 92% 1,63 73% 92% 1,69 74% 92% 1,75 73% 92% Bảng 2. Giá trị tiên lượng của AFC với đáp ứng kém Dự đoán đáp ứng kém (< 4 noãn) Xét nghiệm Giá trị ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu 3,5 97% 35% 4,5 94% 60% 5,5 91% 72% 6,5 87% 84% AFC 7,5 81% 89% 8,5 74% 89% 9,5 68% 92% 10,5 60% 92% 11,5 54% 92% 46 TCNCYH 102 (4) - 2016
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3. Giá trị tiên lượng của FSH với đáp ứng kém Dự đoán đáp ứng kém (< 4 noãn) Xét nghiệm Giá trị ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu 6,79 67,8% 70,2% 6,80 67,8% 71,3% 6,81 67,8% 71,5% 6,82 67,8% 71,6% 6,83 67,8% 71,9% FSH (IU/L) 6,85 64,2% 72,0% 6,87 64,2% 72,2% 6,88 64,2% 72,5% 6,89 60,7% 72,5% 6,90 60,7% 74,3% So sánh về giá trị tiên lượng của AMH với AFC, FSH và E2 đối với đáp ứng kém buồng trứng Bảng 4. Giá trị của AMH, FSH, AFC đối với đáp ứng kém buồng trứng Dự đoán đáp ứng kém (< 4 noãn) Xét nghiệm Giá trị ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC AMH(ng/mL) 1,52 80% 93% 91% AFC 6,5 87% 84% 88,5% FSH(IU/L) 6,83 67,8% 71,9% 72,6% Trong các xét nghiệm trên, giá trị ngưỡng để dự đoán đáp ứng kém buồng trứng thì độ nhạy và độ đặc hiệu của AMH là cao nhất, tiếp đến là AFC và thấp nhất là FSH. Sự khác biệt về nồng độ E2 trung bình ngày 3 giữa các nhóm đáp ứng không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Vì vậy không thể xác định giá trị tiên lượng của E2. Không có sự tương quan giữa nồng độ E2 với số noãn chọc hút được, p > 0,05. TCNCYH 102 (4) - 2016 47
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ 1. Giá trị tiên lượng đáp ứng kém giữa AMH, AFC và FSH Phân tích đa biến một số yếu tố tiên lượng đáp ứng kém của buồng trứng Bảng 5. Phân tích đa biến một số yếu tố tiên lượng đáp ứng kém của buồng trứng Đáp ứng kém (n = 28 bệnh nhân) Các yếu tố tiên lượng p OR CI 95% AMH ≤ 1,52 (n = 66) > 1,52 (n = 534) 0,000 7,47 2,87 - 19,41 AFC ≤ 6,5 (n = 97) > 6,5 (n = 503) 0,000 23,44 7,96 - 69,02 FSH ≥ 6,835 (n = 180) < 6,835 (n = 420) 0,006 3,76 1,47 - 9,62 - AMH ≤ 1,52 ng/ml thì nguy cơ đáp ứng kém cao gấp 7,47 lần khi AMH > 1,52 ng/ml. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. - AFC ≤ 6,5 nang thì nguy cơ đáp ứng kém cao gấp 23,449 lần khi AFC > 6,5 nang. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. - FSH ≥ 6,83 IU/L thì nguy cơ đáp ứng kém cao gấp 3,76 lần khi FSH < 6,83 IU/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. IV. BÀN LUẬN kết quả tuổi vợ trong đáp ứng kém là 37,7± Nghiên cứu gồm 600 bệnh nhân, độ tuổi 4,2, đáp ứng tốt là 34,9 ± 4,5, đáp ứng quá thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 45 tuổi, tuổi mức là 31,7 ± 2,8, sự khác biệt có ý nghĩa trung bình là 31,7 ± 5,2,nhóm tuổi 30 - 34 thống kê, p < 0,01. chiếm tỷ lệ cao nhất là 42%. Nghiên cứu năm Nghiên cứu năm 2013 [12], tuổi vợ phân 2012 [11] về ứng dụng lâm sàng của AMH cho bố trong nhóm đáp ứng kém là 36,5 ± 50, 48 TCNCYH 102 (4) - 2016
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhóm đáp ứng tốt là 30,6 ± 5,9 và nhóm đáp bình của AMH trong nhóm đáp ứng kém là ứng quá mức là 26,3 ± 5,2,sự khác biệt có ý 1,04 ± 0,52ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống nghĩa thống kê với p < 0,01. kê với hai nhóm còn lại, p < 0,001. Điểm cắt Nghiên cứu năm 2012 [13] về mối tương của chúng tôi cho AMH trong dự báo đáp ứng quan giữa AMH và đáp ứng buồng trứng trong kém và tốt trong kích thích buồng trứng là thụ tinh trong ống nghiệm trên 820 bệnh nhân 1,52 ng/ml với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu thì độ tuổi trung bình là 35,03 ± 5 cao hơn của 93%. Nghĩa là, nồng độ AMH của một bệnh chúng tôi. Một nghiên cứu về mối liên quan nhân ≤ 1,52 ng/ml thì bệnh nhân này có khả giữa AMH, AFC, FSH và E2 với đáp ứng kích năng xảy xa đáp ứng kém trong kích thích thích buồng trứng. Kết quả 53 bệnh nhân có buồng trứng với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu độ tuổi trung bình (32,9 ± 4,9) cao hơn tuổi 93%. Giá trị tiên lượng của AMH trong đáp trung bình trong nghiên cứu chúng tôi khoảng ứng kém được thể hiện qua tương quan giữa một tuổi [14]. nồng độ AMH với số noãn và độ nhạy và độ đặc hiệu qua diện tích dưới đường cong ROC. Thời gian vô sinh hay gặp nhất dưới 5 năm chiếm 52,2%, trung bình là 5,0± 3,2, có 33 đối Biểu đồ 1 cho thấy diện tích dưới đường tượng thời gian vô sinh lâu nhất là trên 10 cong (AUC) ROC của AMH với đáp ứng kém năm. Loại vô sinh hay gặp nhất là vô sinh I là 91%, khoảng tin cậy 87 - 95% có ý nghĩa chiếm 54,7%. Nguyên nhân vô sinh hay gặp thống kê, p < 0,01. Như vậy, AMH có nồng độ nhất là nhóm chưa rõ nguyên nhân. ≤ 1,52 ng/ml tiên lượng xảy ra đáp ứng kém theo diện tích dưới đường cong ROC là rất Thời gian vô sinh trung bình được chỉ ra cao. trong một nghiên cứu là (5,2 ± 2,8), loại vô sinh hay gặp là vô sinh I. Nguyên nhân vô sinh Thực tế, vẫn chưa có giá trị ngưỡng chung hay gặp là do nam [14]. của xét nghiệm AMH trên Thế giới trong dự đoán chẩn đoán đáp ứng kém nguyên nhân Nghiên cứu khác cho thấy thời gian vô sinh chủ yếu do có nhiều phương pháp đo lường trung bình là 48 tháng, loại vô sinh hay gặp là chỉ số AMH. Trước đây, có hai hệ thống xét vô sinh I [13]. Nguyên nhân vô sinh hay gặp là nghiệm là Diagnostic Sytems Lab Inc (DSL) và do nam. Như vậy, thời gian vô sinh và loại vô Immunotech (IOT) hay còn gọi là Immunotech sinh trong nghiên cứu của chúng tôi tương Beckman Coulter (IBC). Có sự khác biệt về đồng với hai tác giả trên. Nguyên nhân vô sinh giá trị AMH giữa hai phương pháp xét nghiệm của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm này. Điều này đã dẫn tới không đồng thuận chưa rõ nguyên nhân 44,2%. trong việc sử dụng các kết quả nghiên cứu. Nghiên cứu 600 bệnh nhân có đủ xét Hiện nay, một phương pháp xét nghiệm mới nghiệm AMH có 28 bệnh nhân có số noãn có tên là AMH Gen II ELISA cung cấp bởi thu được < 4 noãn chiếm tỉ lệ 4,7%. Còn lại Beckman Coulter dựa trên nguyên lý dùng kỹ là đáp ứng tốt và quá mức. Giá trị ngưỡng thuật ELISA để định lượng AMH trong huyết hay điểm cut-off mà ở đó ta có thể phân biệt thanh và huyết tương chống đông bằng lith- giữa hai đáp ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu ium heparin, hệ thống này đang được áp dụng là cao nhất. rộng rãi tại các trung tâm IVF trên Thế giới Nghiên cứu cho kết quả nồng độ trung cũng như trong khu vực và Việt Nam. Ngoài TCNCYH 102 (4) - 2016 49
8. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ra, AMH còn có thể thay đổi theo chủng tộc và đáp ứng tốt. Kết quả chỉ có AMH và AFC có đặc điểm bệnh nhân [15]. giá trị tiên lượng đáp ứng kém của buồng Nghiên cứu [8] cho thấy giá trị ngưỡng của trứng. Trong đó AMH dự đoán chính xác hơn AMH trong khoảng từ 0,7 - 1,4 ng/ml có thể AFC với AUC của AMH, AFC lần lượt là 92% chấp nhận được trong dự đoán đáp ứng kém. và 78%. Cũng theo tác giả thì FSH và E2 không có giá trị tiên lượng đáp ứng kém Nghiên cứu này ghi nhận cả ba xét nghiệm buồng trứng. Cụ thể nồng độ FSH trung bình AMH, AFC và FSH đều có giá trị trong dự giữa các nhóm là: nhóm đáp ứng kém là 7,53 đoán đáp ứng kém buồng trứng. Trong ba xét ± 2,23 IU/L, nhóm đáp ứng tốt là 7,35 ± 3,49 nghiệm này AMH có giá trị tốt nhất, sau đó IU/L, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. đến AFC và cuối cùng là FSH. Bởi vì, diện tích Nồng độ E2 trung bình giữa các nhóm là: dưới đường cong của AMH (AUC = 91%) là nhóm đáp ứng kém là 33,16 ± 9,83 pg/ml, rộng nhất rồi đến AFC (AUC = 88,5%) và cuối nhóm đáp ứng tốt là 36,40 ± 22,86 pg/ml, sự cùng là FSH (AUC = 72,6%). Tương quan của khác biệt không có ý nghĩa thống kê [4]. AMH với số noãn tốt hơn AFC và FSH. Nồng độ E2 cơ bản không có giá trị tiên lượng. Kết Ở một nghiên cứu khác, khi so sánh các giá quả này đồng thuận với kết quả nghiên cứu trị AMH, FSH và AFC với đáp ứng kém buồng của nhiều tác giả trong và ngoài nước. trứng ở 820 bệnh nhân cho kết quả là: AMH có giá trị dự đoán đáp ứng kém buồng trứng Một nghiên cứu trên 165 bệnh nhân có 15 nhất, kế đến là AFC và cuối cùng là FSH,với bệnh nhân đáp ứng kém buồng trứng với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86,7% và nồng độ AMH trung bình là 0,91 ± 0,55ng/ml, 84,8%; 78,7% và 85,9%; 57,5% và 85,4%. khác biệt có ý nghĩa thông kê với hai nhóm còn lại (nhóm đáp ứng tốt là 3,04 ± 2,06ng/ml V. KẾT LUẬN và nhóm đáp ứng quá mức là 5,56 ± 2,83ng/ ml), p < 0,01 [15]. AFC trung bình giữa các AMH có độ chính xác cao nhất trong dự nhóm là: nhóm đáp ứng kém là 5,4 ± 3,2 đoán đáp ứng kém buồng trứng, tiếp theo là nang, nhóm đáp ứng tốt là 12,5 ± 6,7 nang, AFC và cuối cùng là FSH. Trong đó AMH, nhóm đáp ứng quá mức là 16,4 ± 7,4 nang,sự AFC, FSH có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,01. là: 80% và 93%, 87% và 84%, 67,8% và FSH trung bình giữa các nhóm là: nhóm đáp 71,9%. E2 ngày 3 không liên quan với đáp ứng ứng kém là 9,4 ± 4,3 nang, nhóm đáp ứng tốt kích thích buồng trứng. là 7,7 ± 2,0 nang, nhóm đáp ứng quá mức là AMH ≤ 1,52 ng/ml thì nguy cơ đáp ứng kém 6,9 ± 1,5 nang. Sự khác biệt có ý nghĩa thống cao gấp 7,47 lần khi AMH > 1,52 ng/ml. Sự kê giữa nhóm đáp ứng kém so với hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê. còn lại. Như vậy, theo tác giả, cả ba xét nghiệm trên đều có giá trị dự đoán đáp ứng AFC ≤ 6,5 nang thì nguy cơ đáp ứng kém kém buồng trứng. Trong đó AMH có độ chính cao gấp 23,449 lần khi AFC > 6,5 nang. Sự xác cao nhất sau đó đến AFC và cuối cùng là khác biệt có ý nghĩa thống kê. FSH với AUC lần lượt là 88%; 81%; 63%. Một FSH ≥ 6,83 IU/L thì nguy cơ đáp ứng kém nghiên cứu năm 2006 với 44 bệnh nhân thì có cao gấp 3,76 lần khi FSH < 6,83 IU/L. Sự 11 bệnh nhân đáp ứng kém và 33 bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê. 50 TCNCYH 102 (4) - 2016
9. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Lời cảm ơn 8. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D (2010). Anti-Mullerian hormone (AMH) as a Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Trung predictive marker in assisted reproductive tâm Hỗ trợ Sinh sản - Bệnh viện Phụ sản technology (ART), Hum Reprod Update, 16(2), Trung ương đã giúp đỡ chúng tôi hoàn thành 113 - 130. nghiên cứu này. 9. Ferraretti, La Marca A, Fauser BCJM TÀI LIỆU THAM KHẢO et al (2011). EHSRE consensus on the defini- tion of “poor response” to ovarian stimulation 1. Vương Thị Ngọc Lan (2004). Đáp ứng for in vitro fertilization: the Bologna criteria. kém với KTBT. Tạp chí sức khỏe và sinh sản, Hum Reprod, 26(7), 1616 - 1624. 5, 8 - 9. 10. Sunkara SK, Rittenberg V, Raine- 2. Panzan M, Motta LA, Olive DL, P, S. Association between (2005). Poor responders in assisted reproduc- Fenning N et al (2011). tive technology: A blueprint for management. the number of eggs and live birth in IVF treat- Manual of ovulation induction. 25 - 29. Jaypee ment: an analysis of 400135 treatment cycles. Brothers, New Delhi and Anshan Tunbridge Hum Reprod, 26(7), 1768 - 1774. Wells, UK. 11. Lee J E, Lee J R, Jee B C et al (2012). 3. Nikolaou D., Templeton A (2004). Early Clinical application of anti-Mullerian hormone ovarian ageing, Eur J Obstet Gynecol Reprod as a predictor of controlled ovarian hyper- Biol, 113(2), 126 - 133. stimulation outcome, Clin Exp Reprod Med,39 4. Broekmans F J, Kwee J, Hendriks D J (4), 176 - 181. (2006). A systematic review of tests predicting 12. Yassin M M, Sharif F A (2013). Anti- ovarian reserve and IVF outcome, Hum Re- mullerian hormone as a predictor of ovarian prod Update, 12(6), 685 - 718. reserve and ovarian response in IVF women 5. Hendriks D. J., Kwee J., Mol B. W et al from Gaza strip. Iran J Reprod Med, (2007). Ultrasonography as a tool for the pre- 11(4), diction of outcome in IVF patients: a compara- 261 - 266. tive meta-analysis of ovarian volume and an- 13. Vương Thị Ngọc Lan (2012). Vai trò tral follicle count, Fertil Steril, 87(4), 764 - 775. của AMH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng 6. Jayaprakasan K, Walker K F, Clewes ở các chu kỳ điều trị thụ tinh trong ống J S et al (2007). The interobserver reliability of nghiệm. Từ bằng chứng đến thực hành. Tạp off-line antral follicle counts made from stored chí Sản phụ khoa, 3, 113 - 120. three-dimensional ultrasound data: a 14. Lê Viết Nguyên Sa, Cao Ngọc Thành comparative study of different measurement (2013). Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ techniques. Ultrasound Obstet Gynecol, 29(3), FSH, E2, AMH huyết thanh và chỉ số AFC với 335 - 341. đáp ứng kích thích buồng trứng ở bệnh nhân 7. Almog B, Shehata F, Suissa S et al thụ tinh trong ống nghiệm. Tạp chí Phụ sản, (2011). Age-related normograms of serum antimullerian hormone levels in a population of 11(4), 20 - 25. infertile women: a multicenter study. Fertil 15. Nardo LG, Gelbaya TA (2009). Circu- Steril, 95(7), 2359 - 2363, 2363 e1. lating basal anti-mullerian hormone levels as TCNCYH 102 (4) - 2016 51
10. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertiliza- tion.Fertil Steril, 92(5), 1586 - 1593. Summary COMPARING AMH, AFC, FSH, E2 FOR PREDICTING POOR OVARIAN RESPONSE IN IVF The objective of study was to compare AMH, AFC, FSH and E2 for predicting poor ovarian response in IVF. The prospective study included 600 patients undergoing antagonist protocol in IVF with rFSH. The results showed that, AMH was the best marker for predicting poor ovarian response followed by AFC and FSH eventually. The sensitivity and specificity of AMH, AFC, FSH were 80% and 93%; 87% and 84%; 67.8% and 71.9%, respectively. E2 on day 3 was not related to poor ovarian response (r = - 0.263, p > 0.05). AMH ≤ 1.52 ng/ml was the cut-off to predict poor ovarian response 7.47 folds significantly higher compared to AMH > 1.52 ng/ml. AFC ≤ 6.5 was the cut-off to predict poor ovarian response 23.449 folds significantly higher compared to AFC > 6.5. FSH ≥ 6.83 mIU/ml was the cut-off to predict poor ovarian response 3,76 folds significantly higher compared to FSH < 6.83 mIU/ml. Key words: AMH, FSH, AFC, poor ovarian response 52 TCNCYH 102 (4) - 2016