So sánh giá trị thang điểm bisap và apache - Ii trong đánh giá viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp vào khoa cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai

Nội dung text: So sánh giá trị thang điểm bisap và apache - Ii trong đánh giá viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp vào khoa cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 SO SÁNH GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM BISAP VÀ APACHE - II TRONG ĐÁNH GIÁ VIÊM TỤY CẤP NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP VÀO KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Quang Ân*; Nguyễn Văn Chi** Ngô Đức Ngọc***; Nguyễn Huy Ngọc* TÓM TẮT BISAP là thang điểm mới đã và đang được ứng dụng ngày càng rộng trong thực hành lâm sàng nhằm đánh giá nhanh mức độ nặng của viêm tụy cấp với ưu điểm đơn giản, nhưng hiệu lực cao. Nghiên cứu tiến cứu 115 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC) nhập viện tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 - 2013 đến 8 - 2013 nhằm so sánh giá trị của thang điểm BISAP và APACHE - II. Kết quả: 115 BN VTC (86% nam, tuổi trung bình 45,2 ± 13,5), 20 BN có suy tạng được coi là VTC nặng (15,2%) và 6 BN tử vong (5,2%), 18 BN có điểm BISAP ≥ 3, 19 BN có APACHE - II ≥ 8, diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm BISAP, APACHE - II trong đánh giá VTC lần lượt là 0,81 (CI: 0,71 - 0,92) và 0,87 (CI: 0,78 - 0,95). Thang điểm BISAP với ưu điểm đơn giản, hoàn toàn có khả năng thay thể thang điểm APACHE - II trong đánh giá VTV nặng cũng như tiên lượng tử vong ở BN VTC. * Từ khóa: Viêm tụy cấp; Thang điểm BISAP; Thang điểm APACHE - II. Comparison of BISAP and APACHE - II scales in evaluation of severe actue pancreatic patients admitted at bachmai hospital Summary BISAP is a new scale which have been used to evaluate the severity score of actue pancreatitis with good points are simple and effective. Prospective study was caried out on 115 acute pancreatitis patients admitted to Emergency Department, Bachmai Hospital from February, 2013 to August, 2013 to compare BISAP to APACHE II in evaluation of acute pancreatitis. Results: 86% were males, average age 45.2 ± 13.5, 20 patients had multi-organ disfunction considered severe pancreatitis (15.2%) and 6 patients died (5.2%), among those who had BISAP ≥ 3 were 18 and ≥ 8 were 19. Area under the curve (AUC) of BISAP and APACHE II scales were 0.81 (CI: 0.71 - 0.92) and 0.87 (CI: 0.78 - 0.95), respectively. BISAP are more simple and effective which totally can be replaced to APACHE II in evaluation of acute pancreatitis in emergency clinical practice. * Key words: Pancreatitis; BISAP scales; APACHE - II. * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ** Bệnh viện Bạch Mai *** Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn Quang ¢n (vietnew12@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/02/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/03/2014 Ngày bài báo được đăng: 19/03/2014 44
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ 5 chỉ số, bao gồm cả chỉ số về lâm sàng và cận lâm sàng đã bao quát toàn bộ các Đánh giá VTC nặng là một thách thức vấn đề cần thiết ở BN VTC. Thang điểm không nhỏ tại các khoa cấp cứu. Đây là BISAP đã được nhiều công trình nghiên bước đầu tiên để phân loại tình trạng cứu trên thế giới chứng minh có giá trị tốt bệnh, quyết định phương hướng điều trị trong đánh giá VTC nặng. Tuy nhiên, tại cho BN và ảnh hưởng không nhỏ đến Vi ệ t Nam, hiểu biết và áp dụng thang tỷ lệ thành công trong điều trị BN VTC. điểm BISAP còn nhiều hạn chế, giá trị Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ nặng của thang điểm này trong đánh giá VTC của VTC là một vấn đề không đơn giản. nặng và tiên lượng BN VTC đến đâu?. Nhiều BN biểu hiện ban đầu nhẹ, nhưng So với thang điểm “kinh điển” như thang diễn biến thành rất nặng và ngược lại, điểm APACHE - II thì như thế nào?. Xuất nhiều ca đau đớn dữ dội lúc ban đầu, phát từ những yêu cầu đó, chúng tôi tiến nhưng lại có diễn biến nhẹ nhàng về sau. hành nghiên cứu này với mục tiêu: So sánh Chính vì vậy rất dễ chuyển nhầm khoa giá trị thang điểm BISAP và APACHE - II một BN đáng nhẽ phải đưa vào khoa hồi trong đánh giá VTV nặng ở BN VTV vào sức tích cực thì lại đưa vào khoa tiêu hóa Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. và ngược lại, làm ảnh hưởng không nhỏ đến công tác điều trị. Để lượng hóa mức ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP độ nặng của VTC, có nhiều phương án NGHIÊN CỨU được đề ra. Cùng với sự phát triển của 1. Đối tƣợng nghiên cứu. y học, nhiều nghiên cứu bảng điểm lần - BN chuẩn đoán VTC (tiêu chuẩn Atlanta lượt ra đời và củng cố giá trị của chúng sửa đổi năm 2012) vào Khoa Cấp cứu, trong đánh giá VTC. Thang điểm APACHE - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 - 2013 II là một thang điểm chi tiết, được sử đến 8 - 2013. dụng đánh giá mức độ nặng của một BN nội khoa chung và cũng được áp dụng - Loại trừ BN có bệnh nội khoa mạn để đánh giá BN VTC nói riêng. Tuy nhiên, tính ảnh hưởng tới các chỉ số nghiên cứu khả năng đánh giá rộng tất cả BN nội như: suy thận mạn, suy gan mạn khoa lại chính là nhược điểm lớn nhất của 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thang điểm APACHE - II, do quá cồng kềnh Nghiên cứu mô tả tiến cứu. nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc áp dụng thực tế trên lâm sàng, đặc biệt ở * Các thông số theo dõi: môi trường cấp cứu, nơi cần có các công BN được theo dõi, đánh giá các thông cụ đơn giản, nhanh và hữu dụng. Thang số lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá VTC điểm BISAP (ure > 25 mg/dl; thay đổi ý thức, nặng và quy chiếu với điểm BISAP, đáp ứng viêm hệ thống [SIRS], tuổi > 60 APACHE - II. Theo dõi sát để đánh giá và tràn dịch màng phổi) ra đời như một tình trạng BN ra viện hay tử vong đối với phát triển mới của hệ thống tính điểm, với mỗi trường hợp bệnh. Sử dụng phương 46
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 pháp phân tích đường cong ROC để Biểu đồ 1: Đường cong ROC trong VTC đánh giá giá trị của thang điểm BISAP, nặng giữa BISAP và APACHE - II. APACHE - II. Đường biểu diễn của bảng điểm BISAP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU khá tương đồng với bảng điểm APACHE - II. Nghiên cứu trên 115 BN nhập viện do Bảng 2: Tương quan VTC nặng, tử VTC cho thấy: vong giữa nhóm điểm BISAP, Ranson’s, APACHE - II. - Tỷ lệ nam/nữ là 6/1, tuổi trung bình S è 45,2 ± 13,5. VTC n Æn g T ö BN - Số ngày điều trị 12,4 ± 7,9 ngày. BISAP - Tỷ lệ BN VTC nặng: 20/115 BN (17,4%). < 3 97 9 (9,3%) 0 - Kết quả điều trị: khỏi 109 BN, tử vong 6 BN (5,2%). ≥ 3 18 11(61,1%) 6 (33,3%) - Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng OR (CI) 15,4 (4,8 - 49,5) – đến lúc vào viện 2,04 ± 1,3 ngày. APACHE - II Bảng 1: Diện tích dưới đường cong < 8 96 8 (8,3%) 0 (AUC) của hệ thống đánh giá VTC. ≥ 8 19 12 (63,2%) 6 (31,6%) OR (95% CI) 18,9 (5,8 - 61,4) – BISAP 0,81 (0,71 - 0,92) 0,93 (0,88 - 0,96) Hệ số tương quan của BISAP (với điểm APACHE - II 0,87 (0,78 - 0,95) 0,94 (0,89 - 0,97) cắt là 3) khá tương đồng với APACHE - II (điểm cắt 8). Giá trị của bảng điểm BISAP tương Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị đương với bảng điểm APACHE - II. tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính đối với VTC nặng và tử vong của bảng điểm trong đánh giá VTC. G i ¸ G i ¸ Đé Đé t i ª n t i ª n % ® Æ c n h ¹ y d • ¬ n g® o ¸ n h i Ö u t i a n h© m VTC nặng BISAP 55,0 92,6 61,1 90,7 APACHE - II 60,0 92,6 63,2 91,7 Tử vong BISAP 100 89 33,3 100 APACHE - II 100 88,1 31,6 100 47
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 BISAP có độ nhạy tương tự với nặng cho thấy bảng điểm BISAP có độ tin APACHE - II trong đánh giá VTC nặng. cậy cao với diện tích dưới đường cong (AUC) là 81% (95% CI: 71 - 92%; p = 0) BÀN LUẬN (bảng 1). Kết quả này tương đương với Đánh giá VTC nặng là vấn đề hết sức nghiên cứu của Singh (82%) (95% CI: quan trọng, ảnh hưởng đến việc phân loại 70 - 95%) [4], của Papachristou là 81% và điều trị bệnh. Đã sử dụng bảng điểm (95% CI: 74 - 87%) [3] và của Wu là 83% đánh giá VTC trong hơn 30 năm và có kết và 82% [5]. So sánh với bảng điểm quả rất tốt. Các nhà nghiên cứu cũng như APACHE - II cho thấy diện tích dưới đường bác sỹ lâm sàng đều đồng thuận cho rằng cong trong đánh giá VTC nặng của bảng thang điểm APACHE - II là một thang điểm BISAP cho kết quả tương tự (AUC: điểm toàn diện trong đánh giá VTC nặng, 87%; CI: 78 - 95%) (bảng 1). Điều này cũng đặc biệt trong thời gian đầu khi BN VTC được chứng minh trong nghiên cứu của mới nhập viện. Giá trị của thang điểm Papachristou [3], của Singh [4] và của Wu APACHE - II là không thể bàn cãi và [5]. Như vậy, bảng điểm BISAP và thang được ứng dụng rất nhiều trong lâm sàng. điểm APACHE - II đều có khả năng tương Tuy nhiên, chính ưu điểm đánh giá toàn đương nhau trong đánh giá VTC nặng, diện của thang điểm APACHE - II cũng đặc biệt, trong thời gian đầu nhập viện mang đến những nhược điểm không nhỏ, (24 giờ). như sự cồng kềnh phức tạp, rất khó nhớ Ở BN VTC tử vong, chúng tôi thấy để áp dụng thường xuyên trên lâm sàng. bảng điểm BISAP có diện tích dưới đường Thang điểm mới trong đánh giá VTC nặng cong (AUC) 93% (95% CI: 88 - 96%; p = 0) BISAP được nghiên cứu trên thế giới cho (bảng 1). Kết quả này cao hơn so với thấy có thể bổ khuyết cho nhược điểm nghiên cứu của Papachristou (82%, CI: mà thang điểm APACHE - II mang lại. 67 - 91%) [3]. Tuy nhiên, kết quả của chúng Tuy nhiên, giá trị thực sự của thang điểm tôi chỉ ra diện tích dưới đường cong trong BISAP tại Việt Nam vẫn còn nhiều điều đánh giá tử vong ở BN VTC của bảng chưa sáng tỏ. Với nghiên cứu nhỏ này điểm BISAP tương đồng khi so sánh với chúng tôi tập trung vào vấn đề so sánh bảng điểm APACHE - II (AUC: 94%, CI: giá trị của bảng điểm BISAP với thang 89 - 97%) (bảng 1). Điều này cũng được điểm APACHE - II trong đánh giá VTC Papachristou chứng minh [3]. Thang điểm nặng ở BN VTC nhập viện, đặc biệt, sử APACHE - II luôn thể hiện đánh giá toàn dụng phân tích đường cong ROC để diện nhất với rất nhiều thông số từ bệnh đánh giá. sử đến lâm sàng và cận lâm sàng, cùng Nghiên cứu đường cong ROC của khoảng giới hạn cho điểm rất rõ ràng và bảng điểm BISAP trong đánh giá VTC rành mạch, thang điểm BISAP thể hiện kết quả tương tự. Dù với số chỉ số đánh 48
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 giá ít hơn, nhưng dường như thang điểm Chúng tôi gặp 5,2% BN (6/115) tử BISAP thể hiện khả năng đánh giá không vong trong tổng số BN VTC, 33,3% trong kém phần toàn diện trên dấu hiệu lâm sàng, số BN có điểm BISAP ≥ 3 (bảng 2). Kết dấu hiệu sinh tồn, cận lâm sàng thường quả này tương tự nghiên cứu của Antonio quy và kết quả chẩn đoán hình ảnh. Carnovale: 4,8% (55/1135) [1] và cao hơn nghiên cứu của Papachristou và CS (tử BN được đánh giá VTC nặng nếu xảy vong chung: 3,8% và BISAP ≥ 3: 15,4%) ra ít nhất một trong những tình trạng: suy [3], cao hơn nghiên cứu dựa trên phân giảm về Glasgow, tụt huyết áp (huyết áp tích dữ liệu đa trung tâm của Wu và CS tâm thu ≤ 90 mmHg), tăng nồng độ creatinin (tử vong 1,2% và BISAP ≥ 3: 9,9%) [5]. máu (> 130 mmol/l) [2]. Theo các nghiên Có sự khác biệt này là do nghiên cứu của cứu trên thế giới và cña chúng tôi về điểm chúng tôi thu thập số liệu trên 115 BN cắt đối với thang điểm BISAP trong đánh VTC và số lượng BN VTC tử vong cũng giá VTC cho thấy: với điểm BISAP ≥ 3 thấp (n = 6), điều đó làm cho kết quả liên được cho là VTC nặng [3]. Chúng tôi ghi quan đến tỷ lệ tử vong tăng cao hơn so nhận 20/115 BN VTC và 61,1% (n = 11) với những nghiên cứu khác. So sánh BN VTC có điểm BISAP ≥ 3 (bảng 2). bảng điểm APACHE - II cho thấy tương Nghiên cứu tỷ lệ BN VTC nặng giữa 2 đồng kết quả khi tất cả BN VTC tử vong nhóm điểm BISAP (nhóm BISAP < 3 và đều nằm trong nhóm nặng (BISAP ≥ 3, nhóm BISAP ≥ 3) cho thấy sự khác biệt APACHE - II ≥ 8) (bảng 2). Như vậy, có ý nghĩa thống kê và OR = 15,4 (95% điểm BISAP ≥ 3 có ý nghĩa trong đánh CI: 4,8 - 49,5) (bảng 2). Kết quả về tỷ suất giá tử vong ở BN VTC, tương tự như chênh giữa 2 nhóm điểm BISAP trong thang điểm APACHE - II (với mức điểm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so APACHE - II ≥ 8). với kết quả của Singh và CS (OR = 7,4) Bảng điểm BISAP được sử dụng đánh [4], của Papachristou và CS (OR = 7,3) giá nhanh ban đầu trong 24 giờ đầu nhập [3]. Tuy nhiên, so sánh với bảng điểm viện, đó chính là ưu điểm và phù hợp với APACHE - II chúng tôi thấy tỷ lệ BN VTC đánh giá BN VTC ở khoa cấp cứu. Tuy vậy, nặng ở nhóm BISAP ≥ 3 (61%; n = 11) sử dụng bảng điểm BISAP trong 24 giờ không khác biệt so với tỷ lệ BN VTC đầu nhập viện không dễ dµng trong phân nặng trong nhóm APACHE - II ≥ 8 (63%; biệt suy tạng thoáng qua hay suy tạng n = 12). Điều này cho thấy thang điểm kéo dài. Tuy nhiên, bảng điểm BISAP cho BISAP và thang điểm APACHE - II có mức cắt riêng biệt, nhưng giá trị đánh giá đường biểu diễn khá (độ nhạy 55%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên đoán dương tương đồng nhau đối với VTC nặng. Hơn nữa, thang điểm BISAP cũng có giá trị tính 61%, giá trị tiên đoán âm tính 91%), tương tự với bảng điểm APACHE - II (độ riêng nhất định trong đánh giá BN. nhạy 60%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên 49
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 đoán dương tính 63%, giá trị tiên đoán TÀI LIỆU THAM KHẢO âm tính 92%) (biểu đồ 1). Kết quả của 1. Antonio Carnovale, Pier Giorgio Rabitti, chúng tôi tương tự nghiên cứu của Gianpiero Manes, Pasquale Esposito, Loredana Papachristou [3] và phân tích của Wu [5]. Pacelli ,Generoso Uomo. Mortality in acute Như vậy, bảng điểm BISAP có giá trị pancreatitis: Is it an early or a late event?. tương tự như bảng điểm APACHE - II Pancreas. 2005, 6 (5), pp.438-444. trong đánh giá BN VTC nặng, đặc biệt trong đánh giá ban đầu. Có thể nói hệ 2. Bradley EL. A clinically based classification thống tính điểm của bảng điểm BISAP system for acute pancreatitis. Archives of Surgery. bản rút gọn hoàn hảo của thang điểm 1993, 128, pp.586-590 APACHE - II trong đánh giá BN VTC 3. Georgios I. Papachristou, Venkata nặng. Tất cả các hệ thống tính điểm gồm Muddana, Dhiraj Yadav, Michael O'Connell, nhiều yếu tố đều rất hữu dụng trong đánh Michael K. Sanders, Adam Slivka ,David C. giá mức độ nặng của VTC, điều đó thể Whitcomb. Comparison of BISAP, Ranson’s, hiện trong sử dụng hệ thống bảng điểm APACHE-II and CTSI scores in predicting trong hơn ba thập kỷ qua để đánh giá organ failure, complications, and mortality in VTC nặng. Mặc dù có rất nhiều ưu điểm, acute pancreatitis. The American Journal of nhưng các hệ thống bảng điểm, kể cả Gastroenterology. 2009, 105, pp.435-441. BISAP đều chưa được thiết kế để tiên lượng 4. Singh VK, Wu BU, Bollen TL et al. A biến chứng có thể xảy ra trong VTC. prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing KẾT LUẬN mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis. The American Journal of Thang điểm BISAP là một thang điểm Gastroenterology. 2009, 104, pp.966-971. đơn giản có diện tích dưới đường cong (AUC) 0,81 và 0,93 tương ứng với đánh 5. B U Wu, R S Johannes, X Sun, Y giá VTC nặng và tử vong, tương tự như Tabak, D L Conwell ,P A Banks. The early thang điểm APACHE - II. Thang điểm prediction of mortality in acute pancreatitis: BISAP với điểm cắt là 3 điểm có giá trị a large population-based study. Pancreas. tương đương với điểm cắt là 8 trong thang 2008, 57, pp.1698-1703. điểm APACHE - II. Thang điểm BISAP cũng có độ nhạy 55% khi đánh giá VTC nặng. Như vậy, thang điểm BISAP hoàn toàn có thể thay thế thang điểm APACHE - II trong đánh giá VTC nặng ở BN VTC vào viện, đặc biệt trong giai đoạn sớm. 50
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 51