So sánh giá trị của xạ hình spect tc99m gắn hồng cầu và siêu âm trong chẩn đoán u máu gan

Nội dung text: So sánh giá trị của xạ hình spect tc99m gắn hồng cầu và siêu âm trong chẩn đoán u máu gan

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA XẠ HÌNH SPECT Tc99M GẮN HỒNG CẦU VÀ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN Lê Ngọc Hà*; Nguyễn Danh Thanh**; Trần Đình Dưỡng** TÓM TẮT U máu là loại khối u lành tính hay gặp nhất ở gan. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như siêu âm được sử dụng để chẩn đoán u máu gan, nhưng các dấu hiệu thường thay đổi và ít đặc hiệu. Vì vậy, trong nhiều trường hợp, bác sỹ lâm sàng gặp khó khăn khi phân biệt u máu với ung thư biểu mô gan. Nghiên cứu này nhằm so sánh giá trị của xạ hình Tc99m gắn hồng cầu với siêu âm trong chẩn đoán u máu gan trên 98 bệnh nhân N nghi ngờ có khối u máu gan trên hình ảnh chẩn đoán thông thường được nhận vào nghiên cứu. So sánh chụp xạ hình gan Tc99m gắn hồng cầu R Cs và siêu âm với chẩn đoán xác định bằng chọc hút tế bào hoặc giải phẫu bệnh. Kết quả: các dấu hiệu trên siêu âm rất khác và kém đặc hiệu trong việc xác định u máu gan. Sự phù hợp chẩn đoán ở mức độ vừa giữa hai phương pháp xạ hình R Cs và siêu âm hệ số Kappa = 0,5 . Độ nhạy, đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và dự báo âm tính của xạ hình R Cs trong chẩn đoán u máu gan là 97,1%, 100%, 100%, 90% và 97% so với siêu âm tương ứng 65,6%, 81,8%, 91,3%, 45% và 75%. Chụp xạ hình Tc99m gắn hồng cầu là phương pháp chẩn đoán chính xác u máu gan so với siêu âm. Từ khoá: U máu gan; Chụp xạ hình Tc99m gắn hồng cầu; Siêu âm. COMPARISON OF VALUE OF Tc99m LABELED RED BLOOD CELLs SCINTIGRAPHY AND ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF HEPATIC HEMANGIOMA SUMMARY Hemangioma is the most common benign liver tumor. The conventional imaging modalities such as ultrasound are frequently used in diagnosis of hepatic hemangioma but their appearances are variable and less specific. Therefore, a number of hemangioma is difficult to differentiate from hepatocellular carcinomas. To compare the value of Tc99m - RBCs and ultrasound in diagnosis of hepatic hemangioma on 98 hemangioma - suspected patients on conventional imaging were enrolled in the study. RBCs scintigraphy and ultrasound were performed and correlates to the results of fine - needle aspiration cytology and confirmed diagnosis. Results: the ultrasound findings are variable and non-specific forms in detection of hepatic hemangiomas. There was a modest diagnostic agreement between ultrasound and RBCs scintigraphy (Kappa coefficient = 0.5). The sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of RBCs scintigraphy were 97.1%, 100%, 100%, 90% and 97.7% in diagnosis of hepatic hemangiomas whereas ultrasound results were 65.6%, 81.8%, 91.3%, 45% and 75% respectively. RBCs scintigraphy was an accurate diagnostic technique in diagnosis of hepatic hemangiomas in comparison with ultrasound. * Key words: Hemangioma; Tc99m labeled red blood cell scintigraphy; Ultrasound. * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Bệnh viện Quân y 103 Ng•êi ph¶n håi (Corresponding): Lª Ngäc Hµ (lengocha108@yahoo.com) Ngµy nhËn bµi: 25/01/2014; Ngµy ph¶n biÖn ®¸nh gi¸ bµi b¸o: 26/02/2014 Ngµy bµi b¸o ®•îc ®¨ng: 28/02/2014 97
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ tính cao gần 100%) trong chẩn đoán u máu gan. Theo y văn, khi một khối nghi U máu gan là loại u lành tính hay gặp ngờ u máu gan được khẳng định bằng kỹ nhất ở gan và là dạng u gan thường gặp thuật này, N tránh được những thăm dò thứ hai sau ung thư tế bào biểu mô gan, chẩn đoán thêm không cần thiết, hạn chế tần suất gặp 5 - 10% trên các nghiên cứu chi phí, thậm chí không cần làm sinh thiết. mổ tử thi. U máu gan gặp ở nữ nhiều hơn Trong thực hành lâm sàng, hình ảnh u nam t lệ 4:1 và xuất hiện trên mọi lứa máu gan được xác nhận bằng chụp xạ tuổi, nhưng hay gặp nhất ở tuổi mãn kinh. hình SPECT với Tc99m gắn hồng cầu tự T lệ u máu gan không phụ thuộc vào thân giúp N bớt lo lắng và bác sĩ d phân phân bố địa l . U máu gan có nguồn gốc biệt với ung thư gan. Vì vậy, phương pháp bất thường ở hệ mao - tĩnh mạch, bao này được coi là chỉ định hàng đầu trong gồm các xoang mạch được lót bởi tế bào chẩn đoán u máu gan ở các nước có nền nội mạch, bên trong chứa đầy máu, giữa y học hạt nhân phát triển. Mục đích của các xoang có vách xơ. Trên vi thể, tổn nghiên cứu này nhằm: So sánh giá trị thương là những hồ máu được bao bọc chẩn đoán của siêu âm và chụp xạ hình bởi tế bào nội mô, tùy theo kích thước hồ SPECT Tc99m gắn hồng cầu trong chẩn máu, có thể chia ra u mao mạch (capillary đoán u máu gan. hemangioma) gồm các cuộn mao mạch nhỏ và u máu dạng hang (cavernous ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP hemangioma , bên trong chứa tổ chức NGHIÊN CỨU hoại tử, huyết khối, xơ hóa... Hầu hết BN u máu gan không có triệu chứng lâm 1. Đối tượ i c . sàng và được phát hiện tình cờ trên siêu 98 BN nghi ngờ u máu gan, được chụp âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Sử dụng xạ hình SPECT tại Khoa Y học Hạt nhân, siêu âm trong đánh giá tổn thương ở gan Bệnh viện TWQĐ 108. chủ yếu để sàng lọc các khối u gan và dựa vào khả năng phân biệt tổn thương 2. P ư i c . dạng đặc với dạng nang, ưu điểm của N được làm bệnh án theo mẫu quy phương pháp này là thông dụng, khá rẻ định gồm: khám lâm sàng, siêu âm gan, tiền. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, chụp xạ hình, chọc hút tế bào hoặc sinh độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán thiết và theo dõi tiến triển. u máu gan khoảng 60 - 70%. Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm thường không đặc hiệu - Chụp xạ hình gan với Tc99m gắn và rất khó khẳng định chẩn đoán với các hồng cầu (Tc99m-RBCs): khối u máu không điển hình. Chụp xạ + Phương tiện: máy Starcam 4000i hình SPECT với Tc99m gắn hồng cầu tự Hãng GE, Hoa Kỳ). thân là phương pháp chẩn đoán không chảy máu, có thể thực hiện nhiều lần. Phương pháp này có giá trị dự báo dương 99
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 + Dược chất phóng xạ: Tc99m, liều 15 U máu gan: 73 N 74,5% ; ung thư - 20 mCi. Kit PYRON, gắn hồng cầu theo biểu mô tế bào gan: 7 N 7,1% ; áp xe phương pháp in vivo cải biên. gan: 5 N 5,1% ; các tổn thương khác: + Quy trình chụp xạ hình: N nằm 13 BN (13,3%). ngửa, tiêm tĩnh mạch DCPX đã chuẩn bị, 73 trường hợp 74,5% được chẩn chụp pha tưới máu và pha bể máu. Thu đoán là u máu gan trên xạ hình. Tuổi nhận hình ảnh theo 3 giai đoạn: tưới máu, trung bình 46,3 8,42 29 - 74 tuổi), bể máu và chụp SPECT sớm và muộn. nhóm tuổi thường gặp 40 - 49, chiếm + Đánh giá kết quả xạ hình gan: hình 56,1%. Đa số N có khối u máu gan ở ảnh đặc trưng u máu gan có đặc điểm: thùy phải (82,2%). 71,6% khối u > 2 cm, mật độ phóng xạ giảm hoặc bình thường trong đó 27,5% khối u kích thước > 5 cm. tại pha tưới máu, tăng dần ở pha bể máu Trong 73 N u máu gan, 71,2% N có và tăng cao ở pha chụp SPECT sớm và 1 khối u. N có nhiều khối u chiếm muộn (2 giờ sau tiêm Tc99m-RBCs). 28,8%, trong đó 19% có 2 khối u, 7 N - Siêu âm gan: hình ảnh siêu âm điển (9,6%) có > 3 khối u. Như vậy, tổng số hình của u máu gan là khối đậm âm, đồng khối u là 102 6 N có 3 khối u và 1 N nhất, ranh giới rõ, có tăng âm phía sau. có 4 khối u . Dấu hiệu siêu âm không điển hình thường Đặc điểm của u máu gan trên siêu gặp: hình ảnh cấu trúc giảm âm hoặc cấu âm trúc âm không đồng nhất. Ranh giới rõ: 78 N 76,4% ; ranh giới - Chọc hút tế bào gan và chẩn đoán không rõ: 24 N 23,6% ; tăng âm: 66 N mô bệnh học: chọc hút tế bào gan bằng (64,7%); giảm âm: 3 N 2,9% ; hỗn hợp kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại âm: 33 N 32,4% ; điển hình: 33 N Khoa Nội Tiêu hóa, chẩn đoán tế bào học (32,4%); không điển hình: 69 N 67,6% . hoặc mô bệnh học tại Khoa Giải phẫu Khối u máu trên siêu âm thường có bệnh, ệnh viện TWQĐ 108. ranh giới rõ 76,4% , tăng âm 64,7% . Tuy nhiên, khoảng 2/3 N 67,6% có X s iệu theo phương pháp hình ảnh khối u máu không điển hình trên thống kê. So sánh sự phù hợp chẩn đoán siêu âm. giữa chụp xạ hình gan với các phương Bảng 1: Sự phù hợp chẩn đoán giữa pháp chẩn đoán hình ảnh khác bằng hệ xạ hình Tc99m-R Cs và siêu âm. số Kappa. Đánh giá giá trị chẩn đoán của xạ hình gan và siêu âm trong chẩn đoán Tc99m-RBCs Không phải u máu gan bằng cách đối chiếu với tiêu U máu chuẩn chẩn đoán xác định u máu gan. u máu p < 0,05 được coi là khác biệt có nghĩa U máu 57 5 62 thống kê. Không phải 16 20 36 u máu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân b bệnh của đ i tượng nghiên Tổng 73 25 98 cứu: 58/98 N có u máu được chẩn đoán bằng cả hai phương pháp với sự phù hợp 100
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 quan sát 78%. Đáng lưu , 16 N siêu âm và siêu âm, chúng tôi nhận thấy hai phương không xác định là u máu, nhưng hình ảnh pháp có t lệ phù hợp quan sát > 70% với xạ hình có các dấu hiệu đặc trưng của u hệ số Kappa 0,5. Sự phù hợp chẩn đoán máu. Hệ số Kappa = 0,5, mức độ nhất trí mức độ trung bình cho thấy còn nhiều chẩn đoán trung bình. trường hợp tổn thương bị bỏ sót và có sự Khi đối chiếu với chẩn đoán xác định u khác biệt khá lớn giữa hai phương pháp máu gan được xác định bằng theo dõi lâm này trong chẩn đoán phân biệt bản chất sàng, chọc hút tế bào/giải phẫu bệnh l , tổn thương trong gan. Điều này cũng l so sánh giá trị chẩn đoán của hai phương giải khoảng 2/3 số N 67% trong nghiên pháp như sau: cứu có hình ảnh khối u máu không điển 10 0 10 0 hình trên siêu âm và rất khó phân biệt 9 7 . 1 9 7 . 7 100 9 1. 3 90 hình ảnh u máu gan với các tổn thương 90 8 5 . 6 8 1. 8 khác, đặc biệt là ung thư gan. Scheiner 80 75 70 JD cũng thấy dấu hiệu siêu âm điển hình 60 chỉ xuất hiện khoảng 50 - 60% trong khối SPECT 50 45 ECHO u máu gan. Nói cách khác, có ít nhất 40 40 - 50% BN cần được làm các thăm dò 30 bổ sung để tăng độ tin cậy trong chẩn 20 10 đoán và xạ hình gan Tc99m-RBCs rất 0 có giá trị với những trường hợp này. Đối Sen Spe PPV NPV Acc chiếu với chẩn đoán xác định cuối cùng, kết quả của chúng tôi cho thấy siêu âm (* Sen: độ nhạy; Spe độ đặc hiệu; có độ nhạy 65,6%, độ đặc hiệu 81,8% PPV giá trị dự báo dương tính; PNV giá và độ chính xác 75% trong chẩn đoán u trị dự báo âm tính; Acc độ chính xác; máu gan. ECHO siêu âm) So sánh kết quả xạ hình Tc99m-RBCs Biểu đồ 1: Giá trị chẩn đoán của xạ với chẩn đoán xác định cuối cùng dựa trên hình SPECT Tc99m gắn hồng cầu và siêu âm trong chẩn đoán u máu gan. dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, tế bào học và mô bệnh học của những Phương pháp chụp xạ hình gan N được theo dõi ít nhất 6 tháng, nghiên Tc99m-R Cs có độ nhạy 97,1%, độ đặc cứu của chúng tôi cho thấy: phương pháp hiệu và giá trị dự báo dương tính 100%, chụp xạ hình SPECT gan Tc99m-RBCs giá trị dự đoán âm 90%, độ chính xác có độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu và giá trị 97,7% trong chẩn đoán u máu gan, cao dự báo dương tính 100%, giá trị dự đoán hơn giá trị tương ứng của siêu âm lần âm 90%, độ chính xác 97,7% trong chẩn lượt là 65,6%; 81,8%; 45% và 75%. đoán u máu gan, cao hơn hẳn các giá trị BÀN LUẬN tương ứng của siêu âm 65,6%; 81,8% và 75%). Kỹ thuật Planar có độ nhạy 71,9% Phân tích sự phù hợp chẩn đoán giữa trong chẩn đoán u máu gan. Mahmoud phương pháp xạ hình Tc99m- RBCs gan El-Desouki và CS 1999 nghiên cứu 100 101
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 N được làm xạ hình gan Tc99m-RBCs, hiện tăng rõ rệt với độ nhạy 43 - 57% và đối chiếu với chẩn đoán cuối cùng thông 83 - 84% nếu đường kính khối u 2,1 - 3 qua sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ cm, với khối u > 5 cm, độ nhạy chẩn đoán hoặc cả hai, kết quả cho thấy độ nhạy, của Planar và SPECT đạt 100%. độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, Trong số N được chọc hút tế bào giá trị dự báo âm tính và độ chính xác lần hoặc chẩn đoán mô bệnh học của chúng lượt là 97%, 83%, 98%, 77% và 96%. tôi, chỉ có 4,7% khối u < 2 cm và khoảng 86% khối u > 3 cm. Độ nhạy và đặc hiệu Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ chẩn đoán có thể thấp hơn nếu nghiên nhạy của xạ hình Tc99m-R Cs trong chẩn cứu trên N có khối u nhỏ hơn hoặc nằm đoán u máu gan. Thứ nhất: khả năng phát ở vị trí gần rốn gan rất khó phân biệt với hiện khối u phụ thuộc vào phương pháp các cấu trúc mạch máu. Cuối cùng, sự tiến hành, nhiều nghiên cứu trên thế giới phát triển của các máy SPECT nhiều đầu cho thấy chụp Planar thường có độ nhạy với độ phân giải cao đã góp phần cải khoảng 55% và chụp SPECT có độ nhạy thiện đáng kể khả năng phát hiện khối u. trung bình 88%. Nhìn chung, chụp Planar Các nghiên cứu gần đây cho thấy, chụp có thể phát hiện các tổn thương > 3 cm. Do t lệ khối u có đường kính > 3 cm SPECT bằng máy một đầu single-headed chiếm 86% trong nghiên cứu của chúng SPECT chỉ có độ nhạy cao đối với khối u tôi, độ nhạy của Planar và SPECT lần có đường kính ≥ 2 cm, trong khi máy lượt là 71,9 và 97,7%. Thứ hai: kích thước SPECT nhiều đầu multiple headed SPECT , và vị trí khối u cũng là những yếu tố chính nhờ độ phân giải hình ảnh cao cho phép ảnh hưởng tới độ nhạy chẩn đoán. Các phát hiện hầu hết các tổn thương > 1,4 khối u với kích thước lớn ở bề mặt gan cm, thậm chí có thể phát hiện tổn thương thường d phát hiện, trong khi các tổn nhỏ khoảng 0,5 cm. James H Thrall và thương kích thước < 1,5 cm, ở vị trí gần Harvey A Ziessman 2001 [5] tổng hợp rốn gan rất khó chẩn đoán xác định vì d số liệu từ nhiều nghiên cứu thấy độ nhạy nhầm lẫn với cấu trúc mạch máu. Độ phát hiện u máu là 20%, 33%, 65%, 91% nhạy chẩn đoán của xạ hình gan Tc99m- và 100% với kích thước khối u tương ứng R Cs của chúng tôi cao tương tự của 0,5 - 0,9 cm, 0,9 - 1,3 cm, 1,0 - 2 cm, Tumah, Malik, Itenzo và runetti. Kết quả > 1,3 cm và > 1,4 cm. ên cạnh nguyên của rodski, Kudo, Ziessman có độ nhạy nhân âm tính giả do khối u máu quá nhỏ thấp hơn do N nghiên cứu có u máu nhỏ và/hoặc nằm gần rốn gan, một số khối u chiếm t lệ lớn. Nghiên cứu của onanno N trên 77 N và Kudo M trên 108 N u máu có thể bị xơ hóa và huyết khối lan máu gan bằng chụp Planar và SPECT tỏa hạn chế việc tăng tập trung mật độ cho kết quả độ nhạy chẩn đoán tăng rõ phóng xạ và hồng cầu trong khối u. rệt theo kích thước khối u và khi sử dụng Chúng tôi gặp 2 khối u máu kích thước kỹ thuật SPECT. Khi kích thước khối u lớn có hình ảnh khuyết xạ ở vùng trung máu < 2 cm, độ nhạy của Planar và SPECT tâm. là 10 - 19% và 35 - 38%, khả năng phát 102
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Theo y văn, giá trị nổi bật và có communication. J Nuclear Medicine. 1982, 23, nghĩa lâm sàng rất lớn của xạ hình gan p.315. Tc99m-R Cs là độ đặc hiệu và giá trị dự 4. G Larcos, DC Farlow, SM Gruenewald, báo dương tính rất cao 98 - 100% , nghĩa VF Antico. Atypical appearance of hepatic là t lệ dương tính giả rất thấp. Vì vậy, hemangioma technetium-99m red blood cell trong thực hành lâm sàng, khi khối u máu scintigraphy. Journal of Nuclear Medicine. được khẳng định bằng chụp xạ hình gan 1989, 30 (11), pp.1885-1888. Tc99m-R Cs, N có thể yên tâm và không cần phải làm bất cứ thăm dò khác. 5. Jame H Thrall, Harvey A Ziessman. T lệ chẩn đoán dương tính giả của Technetiun-99m red blood cell liver scintigraphy. Hepatobiliary system. Nuclear Medicine - phương pháp này có thể xảy ra khi N có The Requisites Second edition. Mosby. 2001, hemangiosarcoma, ung thư tế bào gan pp.247-253. hoặc di căn không điển hình... Tuy nhiên, các trường hợp này rất hiếm và có thể 6. Michael L Middleton, David M Milstein, loại trừ bằng kết hợp với chọc hút tế bào Leonard M Freeman. Hepatic mass lesions: tại tổn thương và theo dõi lâm sàng chặt scintigraphic update with emphasis on chẽ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi hemangioma detection. Nuclear Medicine Annual. 1994, pp.55-90. chưa gặp trường hợp dương tính giả nào. 7. Mahmoud El-Desouki et al. Features of KẾT LUẬN hepatic cavernous hemangioma on Planar Xạ hình Tc99m-R Cs có sự phù hợp and SPECT Tc-99m-Labeled red blood cell scintigraphy. Clinical Nuclear Medicine. 1999, chẩn đoán mức độ vừa với siêu âm gan 24 (8), pp.583-589. hệ số Kappa 0,5 . Trong chẩn đoán u máu gan, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự 8. Michael L Middleton. Scintigraphic báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ evaluation of hepatic mass lesions: emphasis chính xác của xạ hình Tc99m-R Cs là on hemangioma detection. Seminars in Nuclear 97,1%; 100%; 100%; 90% và 97,7%, cao Medicine. 1996, XXVI (1), pp.4-15. hơn giá trị tương ứng của siêu âm gan 9. Michael Landor, Paul Petrozzo. Hepatic 65,6%; 81,8%; 91,3%; 45% và 75% . hemangioma. The New England Journal of TÀI LIỆU THAM KHẢO Medicine. 2000, 342, p.791. 10. Michael P Federle, Giuseppe Brancatelli. 1. Alan D Waxman. Scintigraphic evaluation Hepatic hemangioma. The New England Journal of diffuse hepatic disease. Seminar in Nuclear of Medicine. 2000, 343, pp.368-369. Medicine. 1982, XII (1), pp.75-85. 2. Andrew Taylor, Devid M Schuster, Naomi Alazraki. The spleen and hepatobiliary system. A Clinicians Guide to Nuclear Medicine. 1998. 3. Callahan RJ, Froelic JW, Mc Kusick KA. A modified method for the in vivo labeling of red blood cells with Tc-99m concise 103
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 104