So sánh gây tê tủy sống bằng levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi u phì đại tuyến tiền liệt

Nội dung text: So sánh gây tê tủy sống bằng levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi u phì đại tuyến tiền liệt

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 SO SÁNH GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG LEVOBUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL VỚI LEVOBUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI U PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT n * o n n n * n n n* n c c * TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống (GTTS) bằng levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi u ph i tuyến ti n li t (UPĐTTL). Phương pháp: 70 b nh nhân (BN) > 60 tuổi c ch nh phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, chia ngẫu nhiên thành hai nh m: nh m I sử dụng 5 mg levobupivacain + 25 µg fentanyl và nh m II sử dụng 5 mg levobupivacain + 25 µg fentanyl + 100 µg morphin Theo d i và ánh giá th i gian h i phát tác dụng giảm au, th i gian c chế cảm giác ến T10, ch t lượng vô cảm trong mổ, c chế vận ộng, biến ổi huyết ộng, th i gian giảm au sau mổ và các tác dụng hông mong muốn Kết quả: 2 nh m u c hi u quả giảm au cao trong mổ, m c c chế cảm giác cao nh t tới T8 Nh m phối hợp levobupivacain-fentanyl-morphin c th i gian giảm au sau mổ dài hơn c ngh a thống ê so với nh m levobupivacain-fentanyl (4,1 0,5 gi so với 21,3 3,8 gi ). Các tác dụng hông mong muốn g p với t l th p, thoáng qua Kết luận: TTS bằng h n hợp levobupivacain-fentayl-morphin c th i gian giảm au hi u quả dài hơn so với h n hợp levobupivacain-fentanyl trong phẫu thuật c t UPĐTTL. * Từ h a: U ph i lành t nh tuyến ti n li t; Levobupivacain; Fentanyl; Morphin; Ngư i cao tuổi COMPARISION INTRATHECAL LEVOBUPIVACAINE-FENTANYL MIXTURES WITH OR WITHOUT MORPHIN FOR TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE SUMMARY Objective: To compare effects of intrathecal levobupivacain-fentanyl with or without morphin for transurethral resection of prostate surgery. Methods: 70 patients ≥ 60 year of age undergoing transurethral resection of prostate surgery was assigned randomely into two groups: Group I: spinal anesthesia with 5 mg of levobupivacain and 25 µg of fentanyl mixtures and groups II: spinal anesthesia with 5 mg of levobupivacain and 25 µg of fentanyl and 100 µg of morphin mixtures. The characteristics of sensory and motor block, hemodynamic data, side effects were recorded. * Bệnh viện Quân y 103 ờ p ản ồ ( o espond n ): n n n (d k en103@ ma l.com) n ận b : 28/06/2014 p ản b n đán á b báo: 28/07/2014 b báo đ ợc đ n : 08/08/2014 169
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Results: Both groups had a great analgesia effect during surgery, the highest level of sensory block was T8. Duration of analgesia effect was significantl longer in group II than group I (21.3 ± 3.8 hours vs 4.1 ± 0.5 hours). Side effects were in low rate and mild. Conclusion: Spinal anesthesia with levobupivacain-fentanyl-morphin mixtures had a longer duration of analgesia effect when we compare to levobupivacain-fentanyl mixtures for transurethral resection of prostate surgery. * Key words: Benign prostatic hypertrophy; Levobupivacain; Fentanyl; Morphin; The elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ levobupivacain kết hợp fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi UPĐTTL. ây tê tủy sống là thuật gây tê vùng - So sánh các tác dụng không mong muốn ược áp dụng lâm sàng từ cuối thế k 19. của 2 phương pháp vô cảm. Ngày nay, GTTS ược ch nh vô cảm phổ biến cho phẫu thuật vùng bụng dưới, chi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN dưới, sản hoa và tiết ni u, trong c ch CỨU nh vô cảm trong phẫu thuật nội soi UPĐTTL 1. Đối tƣợng nghiên cứu. B nh l UPĐTTL là b nh thư ng g p ngư i 70 BN > 60 tuổi c ch nh phẫu thuật nội cao tuổi và ược vô cảm bằng GTTS phẫu soi c t UPĐTTL, ược vô cảm bằng GTTS t i thuật c t u nội soi 5 Đây là nh m BN c Khoa Gây mê - B nh vi n Quân y 103 từ nhi u b nh phối hợp như b nh tim m ch, hô tháng 10 - 2013 ến 4 - 2014. h p, ái tháo ư ng Do , h n chế ảnh + Tiêu chuẩn chọn BN: phân lo i ASA I - hư ng lên huyết ộng và hô h p, cần giới ASA III; ồng với phương pháp GTTS. h n m c TTS bằng cách giảm li u thuốc tê và phối hợp với thuốc nh m opioid 4 + Tiêu chuẩn lo i trừ: BN từ chối tham gia nghiên c u; chống ch nh GTTS; d ng với Levobupivacain là ối h nh ơn của thuốc levobupivacain, fentanyl, morphin. bupivacain với ưu i m ổn nh huyết ộng, t tác dụng phụ hông mong muốn hơn nên r t + Tiêu chuẩn ưa ra hỏi nghiên c u: BN th ch hợp GTTS trong phẫu thuật cho BN cao tai biến, biến ch ng phẫu thuật, hông thu thập tuổi. Vi t Nam, levobupivacain ược sử ủ ch tiêu nghiên c u. dụng từ năm 2010. Tuy nhiên, chưa c 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nghiên c u ánh giá hi u quả vô cảm của Thử nghi m lâm sàng, c so sánh BN bốc phối hợp levobupivacain-fentanyl với morphin thăm ngẫu nhiên vào 2 nh m nghiên c u: trong GTTS cho phẫu thuật nội soi c t + Nh m I (n = 35): GTTS bằng 5 mg UPĐTTL. V vậy, chúng tôi tiến hành nghiên levobupivacain 0,5% + 25 µg fentanyl c u tài với mục tiêu: + Nh m II (n = 35): GTTS bằng 5 mg - So sánh tác dụng vô cảm của GTTS bằng levobupivacain 0,5% + 25 µg fentanyl + 100 levobupivacain kết hợp fentanyl với µg morphin. 170
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 * Phương pháp tiến hành: + Th i gian ti m tàng c chế cảm giác au - Hôm trước phẫu thuật: hám ti n mê, bổ tới m c T10: là th i gian t nh từ khi tiêm sung các xét nghi m cần thiết, hướng dẫn BN xong thuốc tê vào khoang dưới nh n ến cách sử dụng thước ước lượng ộ au (VAS) khi BN m t cảm giác au m c T10. - T i phòng mổ: t ư ng truy n t nh - Đánh giá m c ộ vô cảm cho phẫu thuật m ch ngo i vi với kim luồn 18G, truy n dung theo 3 m c: tốt: BN hoàn toàn hông au; d ch natriclorua 9‰ 6 ml/kg/gi trong 10 - trung b nh: BN còn au nhẹ, nhưng ch u 15 phút trước khi tiến hành GTTS. ược, phải dùng thêm thuốc giảm au fentanyl 50 - 100 µg, cuộc phẫu thuật vẫn tiến + GTTS: BN ngồi trên bàn mổ, ầu cúi hành b nh thư ng; ém: BN au nhi u, dùng gập vào ngực, lưng cong, hai chân du i thuốc giảm au, nhưng hông ết quả, phải thẳng trên bàn Ngư i tiến hành thuật ội chuy n sang phương pháp hác như gây mê mũ, eo hẩu trang, rửa tay, m c áo, i găng t nh m ch, mê nội h quản. vô huẩn. Sát huẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iod, 2 lần cồn etylic 700). Chọc kim - Đau ược ánh giá 5 phút/lần từ khi b t ầu phẫu thuật, sau mổ 2 gi /lần cho ến 24 GTTS he liên ốt L3-L4, ư ng giữa, hi c d ch n o tủy chảy ra, tiêm h n hợp thuốc tê gi sau mổ bằng thước o i m au VAS với (theo từng nh m) vào hoang dưới nh n các quy ước: 0 i m: hông au; 1 - 2 i m: trong th i gian 30 giây; rút im, dán opsite vào au t; 3 - 4 i m: au vừa; 5 - 6 i m: au v tr chọc im và t BN v tư thế phẫu thuật. nhi u; 7 - 8 i m: au r t nhi u; 9 - 10 i m: au hông ch u ược. + Th oxy qua mũi với lưu lượng 3 l t/phút - Đánh giá c chế vận ộng theo thang + Theo d i nh p tim, huyết áp, tần số th , i m của Bromage: m c 0: hông li t; m c 1: ộ b o hoà oxy m ch nảy (SpO2) qua máy chân du i thẳng hông nh c lên ược khỏi NIHON KOHDEN (Nhật Bản). m t bàn, tương ng phong bế 25% ch c - Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: năng vận ộng; m c 2: hông co ược khớp + Các ch tiêu chung: tuổi; cân n ng; chi u gối, nhưng vẫn cử ộng ược bàn chân cao; b nh ết hợp, th i gian phẫu thuật tương ng phong bế 50% ch c năng vận + M c c chế cảm giác au trên da: xác nh ộng; m c 3: hông g p ược bàn chân và bằng phương pháp Pin-prick, dùng im ầu tù ng n cái tương ng với phong bế 75% ch c 20G châm trên da theo ư ng tr ng giữa trên năng vận ộng tr lên rốn, dưới rốn, m t trong ùi và cẳng chân, hỏi - Th i gian ti m tàng c chế vận ộng BN nhận biết cảm giác au So sánh với cảm (phút): là th i gian t nh từ lúc tiêm thuốc tê giác nhận biết au này với ch th ch tương tự vào hoang dưới nh n cho ến khi c chế trên vai phải. vận ộng 2 chi dưới m c cao nh t. 171
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Th i gian phục hồi vận ộng (phút): là (phút) 10,6 12,4 th i gian t nh từ khi c chế vận ộng hai chi Th i gian ti m tàng c chế ến T12 và T10 (phút) dưới m c cao nh t cho ến khi nh c ược T12 3,4 0,9 3,9 1,3 chân du i thẳng lên hỏi m t bàn mổ ho c T10 5,5 1,4 6,3 1,7 giư ng b nh (hết c chế vận ộng - M0). M c c chế cảm giác au cao nh t (%) - Th i gian phẫu thuật (phút): là th i gian T10 68,6 62,9 t nh từ lúc t ống nội soi cho ến hi rút ống T 31,4 37,1 nội soi kết thúc phẫu thuật. 8 Th i gian ti m tàng c chế vận ộng các m c - Theo d i th i gian giảm au hi u quả ộ (phút) (gi ): là th i gian t nh từ hi tiêm hết h n hợp M c M1 5,0 1,1 5,1 1,2 thuốc gây tê vào hoang dưới nh n ến khi M c M2 8,0 1,6 8,0 1,5 BN c i m VAS ≥ 4 M c ộ vô cảm trong phẫu thuật (%) - Theo d i tần số tim, huyết áp: Tốt 100 100 + Nếu tần số tim ≤ 60 chu /phút, tiêm t nh Trung b nh 0 0 m ch atropin 0,5 mg. Th i gian phục hồi 78,6 77,4 9,5 + Nếu huyết áp ộng m ch trung b nh giảm vận ộng (phút) 11,3 > 20% so với lúc trước gây tê ho c huyết áp Th i gian giảm au 4,1 0,5* 21,3 3,8 tối a < 90 mmHg, tiêm t nh m ch chậm hi u quả (gi ) ephedrin 10 - 20 mg và truy n nhanh dung Tác dụng hông mong muốn d ch natriclorua 0,9%, haesteril 6%. Run 5,7 8,5 - Theo d i các tác dụng hông mong muốn: Ng a 2,8 5,7 nôn, buồn nôn, run, ng a, au ầu, buồn nôn, (*p < 0,05). nôn 2. Biến đổi huyết áp, tần số tim, tần số - Th i i m theo d i: t (ngay trước lúc gây 0 thở, SpO2. tê); t5, t10, t15, t20, t25, t30 sau gây tê 5, 10, 15, 20, 25, 30 phút; t40, t50, t60, t70, t80 sau gây tê * Thay đổi huyết áp động mạch trung bình 40, 50, 60 phút ở các thời điểm theo dõi: - Kết quả nghiên c u ược xử l theo phương pháp thống ê y học bằng phần m m Epi info 7 0 iá tr p < 0,05 ược coi c ngh a thống ê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Các chỉ tiêu chung. Bảng 1: I II Biểu đồ 1: Thay ổi huyết áp ộng m ch trung Tuổi (năm) 71,3 9,6 73,0 9,8 b nh các th i i m. Chi u cao (cm) 164,4 163,7 Tần số tim cả 2 nh m u giảm sau 20 5,7 5,5 phút gây tê, hông BN nào c nh p tim chậm < Cân n ng (kg) 57,0 5,9 56,6 8,3 60 nh p/phút cả 2 nh m, sự hác bi t giữa 2 B nh kết hợp (%) nh m hông c ngh a thống ê (p > 0,05) 26,1 23,2 B nh tim m ch * Thay đổi tần số thở ở các thời điểm theo 8,7 8,7 B nh hô h p dõi: Đái tháo ư ng 2,9 2,9 Th i gian phẫu thuật 35,7 38,2 172
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 trong 2 nh m nghiên c u còn g p các b nh l hác như ái tháo ư ng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên c u v ngư i cao tuổi của Hoàng Văn Bách 1 , Nguyễn Th Thanh Hương và CS 2 BN ược phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL thư ng là ngư i cao tuổi, c Biểu đồ 2: Thay ổi tần số th các th i i m nhi u b nh l m theo do suy giảm ch c theo d i. năng các cơ quan nên r t dễ g p biến ch ng 3. Thay đổi độ bão hòa oxy máu mao trong, sau phẫu thuật, khả năng phục hồi sau mạch tại các thời điểm. mổ ém Do vậy, vi c lựa chọn phương pháp Độ b o hòa oxy máu mao m ch các th i vô cảm phù hợp, tránh ược nhi u biến i m của 2 nh m hác nhau hông c ngh a ch ng luôn là mối quan tâm hàng ầu của thống ê (p > 0,05) bác s gây mê TTS là một k thuật ơn giản, dễ thực BÀN LUẬN hi n, chi ph th p Hi u quả vô cảm và m c c chế cảm giác áp ng yêu cầu của phẫu Tuổi trung b nh của BN nh m I là 71,3 thuật c t u ti n li t tuyến nội soi Tuy nhiên, 9,6, nh m II: 73,0 9,8 tuổi; sự hác bi t v GTTS cũng c một số tác dụng hông mong muốn như h huyết áp, m ch chậm V vậy, tuổi, chi u cao, cân n ng giữa 2 nh m hông cần phải giảm li u thuốc tê, phối hợp thuốc và c ngh a thống ê, ch ng tỏ 2 nh m c gây tê v tr th p tránh các tác dụng phân bố ngẫu nhiên hông mong muốn nhằm em l i lợi ch, an toàn, hi u quả cho ngư i cao tuổi, c bi t là Đ c i m sinh l c trưng của ngư i cao phẫu thuật tiết ni u, vùng bụng dưới, chi dưới. tuổi là suy giảm ch c năng các cơ quan sống, Trong phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, TTS là phương pháp vô cảm ược lựa chọn hàng c nhi u b nh m theo B nh l v tim m ch ầu với nhi u ưu i m hơn gây mê do tránh i m với tuổi già chiếm t l há cao, ược biến ch ng của gây mê toàn thân và t nh m I là 26,1% và nh m II là 23,2%, b nh l ống nội h quản Ngoài ra, trong quá tr nh phẫu thuật, BN vẫn t nh táo nên dễ phát hi n hô h p nh m I: 8,7% và nh m II là 8,7% sớm các biến ch ng trong mổ như hội ch ng Ngoài các b nh l v tim m ch và hô h p, tái h p thu nước (TURP), thủng bàng quang 173
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Đối với BN c b nh l ư ng hô h p, GTTS mổ tốt và hồi phục vận ộng sớm. Erkan [4] an toàn hơn, v trong gây mê nội h quản do nhận th y m c ộ vô cảm tốt, t c chế vận tư thế BN c th làm giảm th t ch h lưu ộng, huyết ộng ổn nh, BN dễ ch u khi sử thông, giảm dung t ch c n ch c năng và tăng dụng levobupivacain li u 5 mg phối hợp nguy cơ trào ngược Ngược l i, trong GTTS, tư fentanyl 25 µg GTTS trong phẫu thuật nội thế này g p phần làm tăng tuần hoàn tr v soi c t UPĐTTL và do vậy c th cải thi n biến ch ng tụt Ngoài ra, các yếu tố ảnh hư ng ến m c huyết áp 9 Hale 5 nghiên c u trên 90 BN tê là li u lượng và th t ch thuốc tê Li u cần GTTS bằng levobupivacain phẫu thuật nội thiết t ược m c tê tùy thuộc vào th soi c t UPĐTTL và ết luận phương pháp này t ch hoang dưới nh n. Th t ch hoang dưới t hi u quả tê tốt, phù hợp với BN cao tuổi. nh n tăng theo chi u cao và giảm theo tuổi. Li u lượng thuốc tê tối ưu sử dụng trong Trong nghiên c u của chúng tôi, do c i m TTS cho phẫu thuật nội soi c t u xơ lành b nh l UPĐTTL thư ng g p ngư i cao t nh tuyến ti n li t cũng là v n còn tranh tuổi, nên cùng một li u thuốc tê th m c tê c luận nh m I, chúng tôi sử dụng th cao hơn Trên cơ s chúng tôi th y li u levobupivacain 0,5% ồng t trọng li u 5 mg lượng levobupivacain sử dụng trong nghiên kết hợp với 25 µg fentanyl, nh m II là c u phù hợp với yêu cầu vô cảm cho phẫu levobupivacain 0,5% ồng t trọng li u 5 mg thuật nội soi c t UPĐTTL kết hợp với fentanyl 25 µg và 100 µg morphin Fentanyl kết hợp với levobupivacain trong Mục ch nghiên c u là giảm li u TTS vừa làm li u thuốc tê vừa làm tăng levobupivacain khi kết hợp với fentanyl và cư ng ch t lượng giảm au mà hông c chế morphin nhằm giảm bớt ảnh hư ng ến huyết giao cảm và hông c chế vận ộng. Erkan ộng, tim m ch, tác dụng hông mong muốn, Yavuz A caboy 4 , Krobot R 6 nghiên c u nhưng vẫn ảm bảo ch t lượng vô cảm, th i gian giảm au phẫu thuật th ch hợp và éo dài sử dụng fentanyl 25 µg ết hợp th i gian giảm au sau mổ. Trong phẫu thuật levobupivacain trong GTTS phẫu thuật nội soi nội soi c t UPĐTTL, do BN là ngư i cao c t UPĐTTL cho ết quả ổn nh huyết ộng, tuổi, c nhi u b nh l m theo nên r t dễ c chế cảm giác tốt, BN thoải mái, t tác dụng g p các biến ch ng trong và sau mổ. Do hông mong muốn Một số nghiên c u cho vậy, giảm thi u biến ch ng và tác dụng th y sử dụng morphin phối hợp trong TTS hông mong muốn, cần giảm li u thuốc tê c tác dụng giảm au sau mổ từ 18 - 24 gi và phối hợp với fentanyl ho c morphin. Hơn nữa, các nghiên c u cho th y dùng li u Krobot và CS (2007) 6 nghiên c u 2 morphin 0,01 mg c tác dụng giảm au sau nh m: nh m sử dụng levobupivacain li u 10 mg ơn thuần và nh m levobupivacain 7,5 mg mổ tương ương li u cao hơn và c t l tác phối hợp fentanyl 25 µg nhận th y c chế dụng hông mong muốn th p hơn 2, 9, 10]. cảm giác tốt, ổn nh tim m ch, giảm au sau Do vậy, chúng tôi sử dụng li u morphin với 174
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 li u 0,1 mg (nh m II - nh m ết hợp hai thuốc Trong GTTS, m c tê phụ thuộc vào tuổi, họ opioid) phù hợp trong TTS phẫu thuật cân n ng, chi u cao, t trọng, li u lượng và nội soi c t UPĐTTL th t ch thuốc, v tr chọc im, tư thế BN. Th i gian ti m tàng c chế cảm giác au Trong phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL, nếu dùng li u thuốc tê cao hơn sẽ gây c chế giao trung b nh m c T12 và T10 trong 2 nh m cảm m c cao hơn, c chế vận ộng nhi u nghiên c u là: m c T12 : 3,4 0,9 phút (nh m hơn, th i gian phục hồi vận ộng dài hơn và I) và 3,9 1,3 phút (nh m II); m c T10: 5,7 1,4 phút (nh m I) và 6,3 1,7 phút dễ dẫn ến rối lo n huyết ộng và hô h p. (nh m II) Kết quả này tương ương với Như vậy, với li u lượng thuốc 2 nh m nghiên c u của Ozgun Cuvas 7 : trung b nh nghiên c u, m c c chế cảm giác au cao 6,3 3,5 phút 100% BN cả 2 nh m nghiên nh t t ược trên BN hoàn toàn phù hợp với yêu cầu vô cảm cho phẫu thuật nội soi c t c u u m t cảm giác m c T10, ây là m c tê cần thiết cho phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL UPĐTTL M c ộ vô cảm của 2 nh m u t hi u quả cho phẫu thuật, hông c BN nào phải Theo Parlow JL [9], khi pha trộn fentanyl chuy n phương pháp vô cảm Tốt: 100% với thuốc tê ồng t trọng sẽ làm giảm t trọng nh m I và nh m II Như vậy, vi c sử dụng li u của h n hợp thuốc tê, ết quả là hướng lượng levobupivacain và fentanyl trong 2 chuy n ộng i lên Tác giả kết luận i u này nh m và morphin nh m II là th ch hợp và c ngh a quan trọng trong dự oán m c ộ t m c ộ vô cảm tốt trong TTS phẫu phong bế tủy sống trong thực hành lâm sàng thuật UPĐTTL V vậy, hi tiêm thuốc tê cho BN tư thế ngồi, tốc ộ tiêm thuốc càng chậm, h n hợp thuốc Th i gian giảm au hi u quả trung b nh nh m II là 21,3 3,8 gi , dài hơn c ngh a tê sẽ càng dễ khuếch tán lên trên và t ược thống ê so với nh m I (4,1 0,5 gi ). Theo m c tê nhanh hơn Desai S và CS 3 , sử dụng h n hợp 10 mg Nghiên c u của chúng tôi cho th y m c c bupivacain, 15 µg fentanyl và 100 µg morphin chế cảm giác au cao nh t là T8 cả 2 nh m trong TTS mổ l y thai c ết quả giảm Kết quả này phù hợp với nghiên c u của au trong mổ t tốt 100% và trong 24 gi Ozlem Sagir [8] sử dụng levobupivacain ồng ầu sau mổ, các sản phụ u c i m EVA < 2. Vi c phối hợp morphin với thuốc tê nhằm t trọng li u 5 mg kết hợp 20 µg fentanyl trong éo dài th i gian giảm au sau mổ c ngh a phẫu thuật nội soi khớp gối bằng GTTS v tr r t lớn ối với BN, v sau phẫu thuật nội soi L . tư thế ngồi, m c c chế cảm giác au 3-4 c t UPĐTTL, 100% BN phải t sonde bàng cao nh t t ược là m c T8. quang qua ni u o, vi c này gây cảm giác 175
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 au rát, căng t c r t h ch u ối với ngư i phút và 213,7 59,4 phút với p < 0,001), b nh. Vi c éo dài th i gian giảm au sau mổ Krobot R và CS 6 (137 43 phút và 95 37 giúp ngư i b nh c ược tâm l thoải mái, phút với p < 0,01) So sánh với hai tác giả này phục hồi vận ộng sớm, tránh biến ch ng th y ết quả v th i gian phục hồi vận ộng toàn thân sau phẫu thuật như viêm phổi, của chúng tôi ng n hơn cả 2 nh m C lẽ nhiễm trùng Như vậy, phối hợp morphin và do tác giả dùng li u levobupivacain cao hơn fentanyl với levobupivacain (nh m II) trong cả 2 nh m: Ozgun Cuvas (12,5 mg và 11 mg), nghiên c u này hoàn toàn phù hợp với kết Krobot R (10 mg và 7,5 mg) Như vậy, vi c quả của các tác giả trên giảm li u thuốc tê và phối hợp với fentanyl Th i gian ti m tàng c chế vận ộng trung (nh m I) hay phối hợp fentanyl và morphin b nh ộ 1 và ộ 2 nh m I là 5,0 1,1 phút (nh m II) u ảm bảo c chế cảm giác do và 8,0 1,6 phút; nh m II lần lượt là 5,1 tác dụng hi p ồng của thuốc, t gây li t vận 1,2 phút và 8,0 1,5 phút Sự hác bi t v ộng, th i gian phục hồi vận ộng sớm sau th i gian ti m tàng c chế vận ộng các mổ, rút ng n th i gian nằm vi n Đi u này r t m c ộ giữa 2 nh m nghiên c u hông c cần thiết cho BN cao tuổi, tránh ược biến ngh a thống ê Phẫu thuật nội soi c t ch ng do nằm lâu như t c m ch, xẹp phổi, UPĐTTL là phẫu thuật hông òi hỏi c chế viêm phổi do ọng vận ộng nhi u nên phần lớn nghiên c u u Biến ch ng hay g p hi TTS n i chung tập trung vào mục ch giảm li u thuốc tê và và ngư i cao tuổi n i riêng là m ch chậm phối hợp với fentanyl ảm bảo c chế cảm và tụt huyết áp Đây là biến ch ng hay g p giác, t c chế vận ộng, t c chế giao cảm, t nh t trong TTS, c bi t GTTS ngư i cao tác dụng hông mong muốn, BN vận ộng tuổi r t dễ xảy ra và nguy hi m do c các sớm, hồi phục nhanh, b nh tim m ch m theo, nguy cơ cao dẫn Th i gian phục hồi vận ộng trung b nh ến thiếu máu cục bộ cơ tim th phát sau tụt nh m I là 78,5 11,2 phút; nh m II là 77,4 huyết áp Tần số tim trung b nh th i i m 9,5 phút Th i gian phục hồi vận ộng nh m trước gây tê của nh m I là 78,8 12,9 I dài hơn so với nh m II Kết quả của chúng c /phút, nh m II là 83,9 9,9 c /phút, hông tôi phù hợp với Ozlem Sagir 8 dùng 5 mg c hác bi t v tần số tim trung b nh trước levobupivacain ết hợp 20 µg fentanyl TTS gây tê giữa hai nh m (p > 0,05) T i th i i m cho mổ nội soi hớp gối, th i gian phục hồi sau GTTS, tần số tim trung b nh của 2 nh m vận ộng là 75 phút (45 - 165 phút) Các u giảm, sự hác bi t v tần số tim trung nghiên c u sử dụng levobupivacain trong b nh sau gây tê giữa 2 nh m hông c TTS phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL của ngh a thống ê (p > 0,05) Trong cùng một hai tác giả sau cũng ưa ra ết luận: th i gian nh m nghiên c u, tần số tim các th i i m phục hồi vận ộng nh m levobupivacain sau gây tê so với trước gây tê u giảm cả ơn thuần dài hơn nh m levobupivacain phối 2 nh m, sự hác bi t hông c ngh a thống hợp với fentanyl: Ozgun Cuvas 7 (291 81,0 ê (p > 0,05). Không g p trư ng hợp nào c 176
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 tần số tim chậm (< 60 c /phút) cả 2 nh m áp ổn nh nên hông g p trư ng hợp nào c Huyết áp ộng m ch trung b nh sau TTS bi u hi n suy hô h p Do vậy, công tác dự của 2 nh m u giảm so với trước gây tê (p > phòng và i u tr p th i tụt huyết áp cũng là 0,05). Huyết áp ộng m ch trung b nh t i các một bi n pháp hữu hi u ngăn ch n suy hô th i i m sau gây tê của 2 nh m hác nhau h p trong TTS, c bi t ngư i già Như hông c ngh a thống ê (p > 0,05) Đây là vậy, với li u fentanyl 25 µg (nh m I), fentanyl ết quả của vi c dùng li u th p thuốc tê nên t 25 µg và morphin 100 µg (nh m II) sử dụng c chế chu i h ch giao cảm hai bên c nh trong nghiên c u là an toàn, hông gây suy sống Nguyên nhân tụt huyết áp hi TTS hô h p thư ng do c chế h ch giao cảm hai bên Một số tác dụng hông mong muốn hác c nh sống, gây gi n m ch ngo i vi, hậu quả như run, ng a, buồn nôn và nôn g p với t l là thiếu khối lượng tuần hoàn tương ối và th p cả 2 nh m Trong nh m I, 1 BN run giảm cung lượng tim Trong 2 nh m nghiên (2,8%), nh m II hông c trư ng hợp nào, sự c u, chúng tôi hông g p BN nào b tụt huyết hác bi t giữa 2 nh m hông c ngh a thống áp Kết quả này phù hợp với nghiên c u ê (p > 0,05) GTTS bằng levobupivacain trong phẫu thuật T l run khi GTTS ngư i cao tuổi trong nội soi c t UPĐTTL của Hale Borazan [5], nghiên c u của Nguyễn Th Thanh Hương 2 Krobot R 6 và Ozgun Cuvas 7 là 3,8% Run sẽ làm tăng nhu cầu sử dụng Tần số th t i các th i i m sau gây tê của oxy cơ tim, tăng thông h và tăng cung lượng 2 nh m hác nhau hông c ngh a thống ê tim, c th nguy h i cho BN cao tuổi c ch c (p > 0,05) Thay ổi tần số th t i các th i năng tim phổi h n chế Cơ chế của run hi n i m sau gây tê so với trước tê trong m i nay vẫn chưa r ràng, c nhi u giả thuyết v nh m nghiên c u hác nhau hông c ngh a tác dụng hông mong muốn này C tác giả thống ê (p > 0,05) Không BN nào trong 2 cho rằng run do m t nhi t trung tâm v thuốc nh m nghiên c u c giảm tần số th (< 10 tê c chế ư ng dẫn truy n cảm giác n ng lần/phút) ho c th nhanh (> 30 lần/phút) l nh tới trung tâm i u nhi t vùng dưới ồi. TTS hông ảnh hư ng nhi u ến hô h p, do Một số hác nêu nguyên nhân là do rối lo n m c c chế vận ộng thư ng th p hơn m c i u hòa các neuron vận ộng sừng trước c chế cảm giác từ 1 ến 2 hoanh tủy, nên tủy sống dưới tác dụng của thuốc tê Cũng c nếu cơ liên sư n b li t, cơ hoành vẫn c hả tác giả cho rằng run là hậu quả của quá tr nh năng bù trừ Suy hô h p ch xảy ra hi TTS m t nhi t do gi n m ch, do truy n d ch l nh lên cao ho c tê tủy sống toàn bộ 5, 6, 7 và do bốc hơi qua vết mổ. Một trong những yếu tố quan trọng liên Ng a nh m II g p 1 trư ng hợp (2,8%); quan ến suy hô h p là giảm huyết áp ộng nh m I hông g p trư ng hợp nào, ết quả m ch, gây giảm lưu lượng máu ến n o và này th p hơn của Erkan Yavuz Alkaboy [4] ngừng th BN trong nghiên c u này u 20,8%, Hale Borazan [5] 15,6%, Krobot R [6] ược th oxy h trợ 3 l t/phút và duy tr huyết 25%. Ng a là tác dụng c hi u của opioid 177
10. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 hi ưa vào hoang dưới nh n, ng a g p chủ Y học thực hành, chuyên gây mê hồi s c. yếu vùng m t. Ng a hông liên quan ến 2012, số 835. 3. Desai S, Lim Y, Tan CH. A randomised giải ph ng histamin, nên hông cần sử dụng controlled trial of hyperbaric bupivacaine with thuốc háng histamin trong ti n mê Các tác opioids, injected as either a mixture or sequentially, for giả trên u nhận th y ng a ch m c ộ spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesth nhẹ, hông gây h ch u cho BN và hông Intensive Care. 2010, 38 (2), pp.280-284. 4. Erkan Yavuz Akcaboy, Zeynep Nur Akcaboy, cần i u tr Trong nghiên c u, ng a ch xu t Nermin Gogus. Low dose levobupivacaine 0.5% hi n m t, cổ thoáng qua, tự hết và hông with fentanyl in spinal anaesthesia for transurethral cần i u tr . resection of prostate surgery. Journal of Research in Medical Sciences. 2011,16 (1), pp.68-73. Không g p các tác dụng hông mong 5. Hale Borazan et el. The effects of low dose muốn hác như buồn nôn, nôn, au ầu, au levobupivacain with or without Sufentanil lưng intrathecally in transurethal resection of prostate. KẾT LUẬN European Journal of General Medicine. 2010, 8 (2), pp.134-140. ây tê tủy sống bằng 5 mg levobupivacain kết 6. Krobot R, BacaK I, Premuzic J. hợp 25 µg fentanyl và 100 µg morphin Levobupivacaine - fentanyl spinal anaesthesia for phẫu thuật nội soi c t UPĐTTL c hi u quả vô transurethral urologic surgery. European Journal of cảm trong mổ tốt, th i gian giảm au hi u quả Anaesthesiology. 2007, 24, p.27. dài hơn c ngh a thống ê so với sự phối 7. Ozgun Cuvas et al. Spinal anesthesia for hợp 5 mg levobupivacain với 25 µg fentanyl transurethal resection operations: Levobupivacain with nh hư ng t lên h tim m ch, hô h p: hông or without fentanyl. M E J Anesthesia. 2010, 4, pp.547- 551. BN nào tụt huyết áp ho c m ch chậm, hông 8. Ozlem Sagir, Sabri Ozaslan. Comparison BN nào suy hô h p Các tác dụng hông between intrathecal hyperbaric bupivacaine and mong muốn nhẹ, thoáng qua levobupivacaine for ambulatory knee arthroscopy. World J Anesthesiol. 2013, 2 (3), pp.18-25. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Parlow JL, Money P. Addition of opioids 1. Hoàng Văn Bách. Đánh giá tác dụng alters the density and spread of intrathecal local GTTS của bupivacain và fentanyl li u th p trong c t anesthetics? An in vitro study. Canadian Journal of mổ nội soi UPĐTTL Luận văn Th c s Y khoa. Anaesthesia. 1999, 46 (1), pp.66-70. Trư ng Đ i học Y Hà Nội. 2001. 10. Unlugenc H, Gunduz M, Guzel B, Isik G. A 2. Nguyễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình, comparative study on the effects of intrathecal Nguyễn Thị Thư. Đánh giá tác dụng giảm au morphine added to levobupivacaine for spinal trong và sau mổ nội soi u xơ ti n li t tuyến bằng anesthesia. 2012, 8 (2), pp.105-113. GTTS li u th p bupivacain kết hợp morphin. T p ch 178