So sánh gây mê kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục bằng propofol cho phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú

Nội dung text: So sánh gây mê kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục bằng propofol cho phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 SO SÁNH GÂY MÊ KI ỂM SOÁT N ỒNG ĐỘ ĐÍCH VÀ TRUY ỀN LIÊN T ỤC B ẰNG PROPOFOL CHO PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI TÁN S ỎI NI ỆU QU ẢN NG ƯỢC DÒNG Ở B ỆNH NHÂN NGO ẠI TRÚ T Đc Lu n*; Nguy n Trung Kiên** TÓM T ẮT Mục tiêu: so sánh hi ệu qu ả vô c ảm, tính an toàn c ủa gây mê ki ểm soát n ồng độ đích và truy ền liên t ục propofol cho ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) tán s ỏi ni ệu qu ản ng ược dòng (TSNQND). Đối t ượng và ph ươ ng pháp: 120 b ệnh nhân (BN) TSNQND được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (n = 60) gây mê ki ểm soát n ồng độ đích; nhóm 2 gây mê b ằng truy ền liên t ục propofol qua bơm tiêm điện. Ki ểm soát thông khí qua mask thanh qu ản (MTQ). Điều ch ỉnh độ mê theo thang điểm PRST; ngưng propofol tr ước khi k ết thúc can thi ệp kho ảng 5 phút, rút MTQ t ại phòng m ổ khi BN tỉnh, đáp ứng t ốt theo y l ệnh; cho xu ất vi ện khi thang điểm Chung F s ửa đổi ≥ 9. Kết qu ả: tiêu th ụ propofol nhóm 1 (473,9 ± 151,3mg) th ấp h ơn có ý ngh ĩa th ống kê so v ới nhóm 2 (537,6 ± 169,5mg). Th ời gian h ồi t ỉnh và th ời gian n ằm h ồi t ỉnh trung bình nhóm 1 và nhóm 2 t ươ ng ứng theo th ứ t ự 13,9 ± 5,4; 17,8 ± 8,6 phút và 38,5 ± 11,6; 44,7 ± 10,5 phút; p < 0,05. Tỷ l ệ BN xu ất vi ện trong 6 gi ờ đầu ở nhóm 1 (31,7%) cao h ơn nhóm 2 (20%); p < 0,05. Ti ểu bu ốt, ti ểu d ắt g ặp ở 2 nhóm v ới t ỷ l ệ l ần l ượt 25% và 31,7%; bí ti ểu hai nhóm l ần l ượt là 6,7% và 5%. Kết lu ận: gây mê ki ểm soát n ồng độ đích b ằng propofol cho ph ẫu thu ật TSNQND ở BN ngo ại trú tiêu th ụ ít propofol h ơn, th ời gian h ồi t ỉnh ng ắn h ơn và t ỷ l ệ xu ất vi ện trong vòng 6 gi ờ cao h ơn so v ới truy ền liên t ục propofol. * Từ khóa: Tán s ỏi ni ệu qu ản ng ược dòng; Ki ểm soát n ồng độ đích; Propofol, Bệnh nhân ngo ại trú. Comparison between Target Controlled Infusion Anesthesia and Continuous Infusion with Propofol for Retrograde Ureteroscopic Lithotripsy in Outpatients Summary Objectives: To compare the efficacy and safety of target controlled infusion (TCI) anesthesia and continuous infusion with propofol for retrograde ureteroscopic lithotripsy in outpatients. Subjects and methods: A prospective study on 120 outpatients who was divided into two groups: group 1 (n = 60) target controlled infusion anesthesia and group 2 (n = 60) continuous infusion with propofol for retrograde ureteroscopic lithotripsy. Ventilation was controlled through laryngeal mask. Deep anesthesia level was adjusted based on Evan’s PRST score. Propofol infusion stopped 5 minutes before ending procedure and laryngeal mask was withdrawn if the patients responsed well the command; the patients were discharged if Chung F score ≥ 9. * BÖnh viÖn 30/4 - Bé C«ng an ** BÖnh viÖn Qu©n y 103 Ng i ph n h i (Corresponding): NguyÔn Trung Kiªn (drkien103@gmail.com) Ngày nh n bài: 30/06/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 04/11/2016 Ngày bài báo đc đă ng: 24/11/2016 166
2. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Results: The average consumption of propofol in group 1 (473.9 ± 151.3 mg) was significantly lower than the group 2 (537.6 ± 169.5 mg). Recovery time and duration in recovering room in both groups were 13.9 ± 5.4; 17.8 ± 8.6 min and 38.5 ± 11.6; 44.7 ± 10.5 min, respectively, p < 0.05; the rate of discharging within 6 hours in group 1 (31.7%) was significantly higher than group 2 (20%). The rate of dysuria, urinary retention in both groups were 25%, 6.7% and 31.7%, 5%, respectively. Conclusions: Target controlled infusion with propofol provided good effectiveness of anesthesia for retrograde ureteroscopic lithotripsy in outpatients; less propofol consumption; faster recovery; shorter duration in recovering room and higher rate of discharge from hospital within 6 hours when compared with continuous propofol infusion. Side effects were mild and transient. * Key words: Retrograde ureteroscopic lithotripsy; Target controlled infusion; Propofol; Outpatients. ĐẶT V ẤN ĐỀ Cả 2 nhóm được ki ểm soát thông khí Nh ững ti ến b ộ không ng ừng trong PTNS qua MTQ. và gây mê h ồi s ức đã t ạo m ột b ước ti ến * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: lớn trong lĩnh v ực vô c ảm và ph ẫu thu ật - BN có ch ỉ đị nh TSNQND ngo ại trú, về trong ngày [3]. Gây mê ki ểm soát n ồng thời gian can thi ệp d ự ki ến không quá độ đích b ằng propofol, ki ểm soát thông khí 90 phút; đồng ý tham gia nghiên c ứu, tuổi qua MTQ đã được m ột s ố tác gi ả ngoài từ 16 - 70, phân lo ại s ức kh ỏe ASA I, II, nước nghiên c ứu v ề hi ệu qu ả và tính an 2 toàn cho ph ẫu thu ật ngo ại trú TSNQND chỉ s ố BMI ≤ 30 kg/m ; có ng ười ch ăm sóc, nh ưng v ẫn còn ch ưa được nghiên c ứu ở có điện tho ại để liên l ạc, n ơi ở cách bệnh Vi ệt Nam [1, 7, 8]. Vì v ậy, chúng tôi ti ến vi ện không quá m ột gi ờ đi taxi. hành nghiên c ứu này nh ằm: So sánh hi ệu * Tiêu chu ẩn loại tr ừ: BN không đồng ý qu ả vô c ảm và tính an toàn c ủa ph ươ ng tham gia nghiên c ứu; viêm đường hô h ấp; pháp gây mê ki ểm soát n ồng độ đích v ới đã m ổ mở đường ti ết ni ệu; phụ n ữ có thai; truy ền liên t ục propofol có ki ểm soát đường đang dùng thu ốc kháng đông. Đư a ra kh ỏi th ở b ằng MTQ cho PTNS TSNQND ở BN nghiên c ứu BN có bi ến ch ứng, ph ải chuy ển ngo ại trú. đổi ph ươ ng pháp can thi ệp; ph ải dùng ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP thu ốc giãn c ơ; không đặt được MTQ; can NGHIÊN C ỨU thi ệp kéo dài h ơn 90 phút. 1. Đối t ượng và nguyên v ật li ệu - Thu ốc, ph ươ ng ti ện nghiên c ứu: propofol nghiên c ứu. ống 20 ml (200 mg) (Hãng Astra-Zeneca), - Đối t ượng nghiên c ứu: 120 BN PTNS fentanyl ống 2 ml (100 mcg) (Hãng TSNQND t ại Bệnh vi ện Đại h ọc Y Dược Jansen), midazolam ống 1 ml (1mg) Thành ph ố H ồ Chí Minh t ừ 10 - 2011 đến (Hãng Roch, Th ụy S ỹ). Máy gây mê 12 - 2012, chia ng ẫu nhiên thành 2 nhóm, Datex-Ohmeda, monitor Nihon Kohden, mỗi nhóm 60 BN: máy TCI Terumo TE 372 (Nh ật B ản), Nhóm 1: gây mê t ĩnh m ạch ki ểm soát bơm tiêm điện (Hãng B/Braun, Đức), nồng độ đích b ằng propofol. MTQ ProSeal các s ố (Hãng Johnson, Nhóm 2: gây mê t ĩnh m ạch b ằng truy ền Mỹ), máy tán s ỏi laser Revolix (Hãng liên t ục propofol qua bơm tiêm điện. LISA, Đức). 167
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. Khi BN có d ấu hi ệu mê sâu ( điểm Ti ến c ứu can thi ệp lâm sàng, ng ẫu nhiên PRST = 0, huy ết áp h ạ, t ần s ố tim ch ậm), có đối ch ứng. truy ền nhanh 100 ml d ịch tinh th ể trong 2 phút; gi ảm Ce m ỗi l ần 0,5 µg/ml ở * Ph ươ ng pháp ti ến hành: nhóm 1 và gi ảm 0,5 mg/kg/gi ờ ở nhóm 2. - Chu ẩn b ị BN: b ổ sung các xét nghi ệm, Nếu huy ết áp v ẫn gi ảm > 20% so v ới giá gi ải thích cho BN, h ướng d ẫn cách đánh tr ị huy ết áp ban đầu, tiêm 3 mg ephedrin giá m ức độ đau theo thang điểm VAS tĩnh m ạch. N ếu nh ịp tim ch ậm, tiêm t ĩnh (Visual Analogue Scale), nh ịn ăn tr ước mạch atropin 0,5 mg. mổ ít nh ất 6 gi ờ, b ơm r ửa tr ực tràng b ằng Bảng 1: Điểm PRST c ủa Evans [5]. fleet enema sáng s ớm hôm can thi ệp. - Tại phòng m ổ: đặt đường truy ền t ĩnh Thông s ố Giá tr ị Điểm mạch kim lu ồn s ố 20G, theo dõi huy ết áp, < m ức n ền + 15 0 Huy ết áp tâm thu SpO 2, ECG, th ở oxy qua m ũi 3 lít/phút. < m ức n ền + 30 1 (mmHg) Tiêm t ĩnh m ạch 1 mg midazolam; tiêm > m ức n ền + 30 2 fentanyl t ĩnh m ạch theo cân n ặng: ≤ 50 kg, < m ức n ền + 15 0 từ 51 - 75 kg, ≥ 75 kg t ươ ng ứng là 100 µg, Tần s ố tim(l/ph) < m ức n ền + 30 1 150 µg, 200 µg. > m ức n ền + 30 2 + Kh ởi mê: nhóm 1 kh ởi mê v ới n ồng Không có 0 độ đích huy ết t ươ ng (Cp) 6 µg/ml, khi BN mất đáp ứng v ới l ời nói gi ảm Cp xu ống M ồ hôi Sờ th ấy ẩm ướt 1 4 µg/ml. Nhóm 2 tiêm propofol b ằng tay Ch ảy thành gi ọt 2 trong vòng 20 giây li ều 2,5 mg/kg cân Mắt ướt bình 0 nặng v ới BN ≤ 55 tu ổi; 2 mg/kg v ới nh ững th ường BN còn l ại. Thông khí bóp bóng oxy 100%, Nước m ắt Ướt nhi ều 1 đặt MTQ; sau đó truy ền liên t ục qua b ơm Ch ảy n ước m ắt, 2 tiêm điện li ều 10 mg/kg/gi ờ. Ki ểm soát mí m ắt nh ắm thông khí th ể tích v ới Vt = 6 - 8 ml/kg, + K ết thúc mê: ng ưng propofol tr ước tần s ố 12 - 14 l ần/phút, t ỷ l ệ I/E = 1/2. khi k ết thúc can thi ệp kho ảng 5 phút; + Duy trì mê: nhóm 1 duy trì mê v ới truy ền t ĩnh m ạch paracetamol chai 1 g nồng độ đích não (Ce) 4 µg/ml, n ếu điểm (100 ml) 120 gi ọt/phút; rút MTQ t ại phòng PRST ≥ 3, t ăng Ce lên m ỗi l ần 0,5 µg/ml mổ khi BN t ỉnh, đáp ứng t ốt theo y l ệnh. nh ưng không quá 5 µg/ml. Nhóm 2 duy trì - T ại phòng h ồi t ỉnh: th ở oxy qua m ũi tốc độ truy ền 10 mg/kg/gi ờ, điều ch ỉnh li ều 4 lít/phút; đánh giá m ức độ t ỉnh theo propofol gi ữ điểm PRST < 3; khi BN có điểm OAA/S; đánh giá tiêu chu ẩn Aldrete điểm PRST ≥ 3, t ăng m ỗi l ần 0,5 mg/kg/gi ờ mỗi 3 - 5 phút, khi điểm Aldrete đạt ≥ 9, nh ưng không quá 12 mg/kg/gi ờ. chuy ển BN đến phòng h ậu ph ẫu. 168
4. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Bảng 2: Tiêu chu ẩn Aldrete s ửa đổi Điểm SpO 2 > 92% (th ở khí tr ời)/ > 90%/< 90% có th ở O 2 2/1/0 Th ở sâu và ho d ễ/nhanh nông/ng ưng th ở ho ặc t ắc th ở 2/1/0 Huy ết áp = ± 20%/± 20% - 50%/> ± 50% so v ới tr ước mổ 2/1/0 Tỉnh táo hoàn toàn/th ức d ậy khi g ọi/không đáp ứng 2/1/0 Cử động 4 chi/c ử động 2 chi/không c ử động 2/1/0 Tại phòng h ậu ph ẫu: tiêm b ắp 30 mg ketorolac, truy ền tĩnh m ạch paracetamol 1 g (100 ml); đánh giá điểm Chung F s ửa đổi m ỗi 30 - 60 phút, cho BN làm th ủ t ục xu ất vi ện khi điểm Chung F đạt ≥ 9 điểm. Bảng 3: Tiêu chu ẩn chung F Dấu hi ệu Điểm Sự ổn định các d ấu hi ệu sinh t ồn (huy ết áp, Thay đổi < 20% so v ới giá tr ị n ền 2 mạch, hô h ấp) Thay đổi 20 - 40% so v ới giá tr ị n ền 1 Thay đổi > 40% so v ới giá tr ị n ền 0 Đi l ại bình th ường, không chóng m ặt 2 Kh ả n ăng đi l ại Đi l ại n ếu có ng ười giúp đỡ 1 Đi l ại khó kh ăn, chóng m ặt 0 Bu ồn nôn và nôn Nh ẹ/trung bình/n ặng 2/1/0 Đau Nh ẹ/trung bình/n ặng 2/1/0 Ch ảy máu Nh ẹ/trung bình/n ặng 2/1/0 - T ại nhà c ủa BN: đánh giá qua điện T5: tr ước can thi ệp; T6: can thi ệp được tho ại theo b ảng câu h ỏi, các bi ến ch ứng 1 phút; T7: can thi ệp được 5 phút (trong và tác d ụng không mong mu ốn; BN được can thi ệp); T8: tr ước khi k ết thúc can thi ệp tư v ấn qua điện tho ại khi c ần. 5 phút (cu ối can thi ệp); T9: h ồi t ỉnh; T10: - M ột s ố th ời điểm theo dõi: T0: nh ận tr ước rút MTQ; T11: 1 phút sau rút MTQ. BN; T1: tr ước kh ởi mê; T2: m ất tri giác; - Các s ố li ệu được x ử lý b ằng ph ần T3: tr ước đặt MTQ; T4: 1 phút sau đặt MTQ; mềm y sinh h ọc SPSS 18.0. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đặc điểm chung. Bảng 4: Đặc điểm v ề tu ổi, gi ới, ch ỉ s ố BMI, v ị trí s ỏi, th ời gian can thi ệp. Kết qu ả p Ch ỉ tiêu Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) Tu ổi (n ăm) 46,5 ± 12,9 [21 - 70] 45,2 ± 12,7 [21 - 70] Gi ới nam/n ữ 33/27 32/28 BMI (kg/m 2) 22,7 ± 2,9 [16,9 - 29,7] 22,7 ± 2,8 [17,1 - 29,3] Vi trí s ỏi ni ệu qu ản: 1/3 dưới/gi ữa/trên 36/23/1 38/20/2 > 0,05 Th ời gian can thi ệp (phút) 25,8 ± 17,4 [5 - 90] 24,8 ± 16,1 [5 - 70] (Giá tr ị trung bình ± SD, ho ặc giá trị %, ho ặc [min-max]). 169
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 2. Hi ệu qu ả vô c ảm. * Đánh giá độ mê theo thang điểm PRST: Bảng 5: Độ mê theo PRST. Th ời điểm Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) p T3 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,4 T4 0,9 ± 0,7 0,7 ± 0,5 < 0,05 T5 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,4 T6 1,3 ± 0,9 1,1 ± 0,7 T7 1,5 ± 0,9 1,3 ± 0,9 > 0,05 T8 1,8 ± 0,9 1,7 ± 0,6 (Giá tr ị trung bình ± SD, ho ặc giá tr ị %, ho ặc [min-max]). * Các ch ỉ tiêu chung trong gây mê, h ồi t ỉnh và xu ất vi ện: Bảng 6: Kết qu ả Ch ỉ tiêu p Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) Th ời gian m ất tri giác (giây) 45,3 ± 6,6 [26 - 52] 39,7 ± 9,1 [20 - 50] < 0,05 Th ời gian đủ điều ki ện đặ t mask 4,4 ± 0,7 [3,3 - 6,7] 3,9 ± 0,8 [2,0 - 5,7] Th ời gian gây mê (phút) 40,7 ± 17,6 [19 - 105] 41,8 ± 15,9 [20 - 78] > 0,05 Tổng li ều propofol (mg) 473,9 ± 151,3 [200 - 950] 537,6 ± 169,5 [220 - 950] < 0,05 Hạ huy ết áp c ần tiêm ephedrin (%) 12/60 (20%) 23/60 (38,3%) < 0,05 Tổng li ều fentanyl (µg) 144,2 ± 20,8 [100 - 200] 143,3 ± 21,5 [100 - 200] > 0,05 Th ời gian h ồi tỉnh (phút) 13,9 ± 5,4 [7 - 35] 17,8 ± 8,6 [4 - 50] < 0,05 Th ời gian n ằm h ồi tỉnh (phút) 38,5 ± 11,6 [15 - 60] 44,7 ± 10,5 [15 - 60] < 0,05 Th ời gian xu ất vi ện (gi ờ) 9,9 ± 4,1 [3 - 20] 10,8 ± 4,9 [3 - 20] > 0,05 (Giá tr ị trung bình ± SD, ho ặc giá tr ị %, ho ặc [min-max]) * M ức độ đau theo thang điểm VAS t ại m ột s ố th ời điểm nghiên c ứu: Bảng 7: Điểm VAS c ủa BN t ại m ột s ố th ời điểm nghiên c ứu. Nhóm Nhóm 1 (n = 60) Nhóm 2 (n = 60) p Th ời điểm Tại phòng h ồi t ỉnh 1,4 ± 0,8 1,2 ± 0,9 > 0,05 Tại phòng h ậu ph ẫu 3,0 ± 0,4 2,9 ± 0,5 > 0,05 Tại nhà c ủa BN 1,8 ± 0,5 1,8 ± 0,5 > 0,05 (Giá tr ị trung bình ± SD, ho ặc giá tr ị %, ho ặc [min-max]). 170
6. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 3. Tính an toàn trong gây mê. * Thay đổi t ần s ố tim, huy ết áp tâm thu: 75 p/phút Nhóm 1 Nhóm 2 ị Nh 65 55 45 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Th ời điểm theo dõi Bi ểu đồ 1: Thay đổi t ần s ố tim. 140 130 Nhóm 1 Nhóm 2 mmHg 120 110 100 90 80 70 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Thêi ®iªm theo dâi Bi ểu đồ 2: Thay đổi huy ết áp tâm thu. * Thay đổi v ề hô h ấp: Không có s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê v ề độ bão hòa oxy ở máu ngo ại biên và áp l ực CO 2 cu ối thì th ở ra gi ữa 2 nhóm nghiên c ứu ở m ọi th ời điểm can thi ệp. Không có th ời điểm nào SpO 2 45 mmHg ho ặc ức ch ế hô h ấp. * M ức độ t ỉnh táo theo điểm OAA/S t ại phòng h ồi t ỉnh: Bảng 8: Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm p Điểm OAA/S (n = 60) (n = 60) 3 điểm (n, %) 5 (8,3) 5 (8,3) 4 điểm (n, %) 22 (36,7) 36 (60,0) < 0,05 5 điểm (n, %) 33 (55,0) 19 (31,7) Trung bình 4,5 ± 0,7 4,2 ± 0,6 < 0,05 171
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 4. Bi ến ch ứng và tác d ụng không th ống kê. Do th ời gian chu ẩn b ị g ồm v ệ mong mu ốn. sinh vùng m ổ, tr ải x ăng, l ắp các h ệ th ống Bảng 9: Các bi ến ch ứng khác ở h ậu máy tán s ỏi... nên th ời gian gây mê lâu ph ẫu. hơn th ời gian can thi ệp: 40,7 ± 17,6 phút so v ới 25,8 ± 17,4 phút và 41,8 ± 15,9 Nhóm 1 Nhóm 2 phút so v ới 24,8 ± 16,1 phút theo th ứ t ự Bi ến ch ứng (n = 60); (n = 60); p n, % n, % nhóm 1 và nhóm 2. Chóng m ặt 1 (1,7) 1 (1,7) > 0,05 2. V ề hi ệu qu ả vô c ảm. Run 3 (5,0) 2 (3,3) > 0,05 Đánh giá độ mê theo PRST d ựa vào Ti ểu bu ốt, 15 (25,0) 19 (31,7) > 0,05 sự thay đổ i c ủa m ạch, huy ết áp, ti ết m ồ ti ểu d ắt hôi và n ước m ắt [5]. Trong đó, 2 y ếu t ố Bí ti ểu 4 (6,7) 3 (5,0) > 0,05 mạch và huy ết áp đóng vai trò quan tr ọng Nôn 1 (1,7) 0 > 0,05 hơn, vì có thay đổi g ần nh ư đồng b ộ v ới mức độ đau c ủa BN. Độ mê theo PRST ở BÀN LU ẬN 2 nhóm đều th ấp ( bảng 5 ), không có th ời 1. Đặc điểm BN và can thi ệp. điểm nào điểm PRST ≥ 3, huy ết áp t ại các Tính ch ất ph ẫu thu ật, tu ổi và ch ỉ s ố th ời điểm nghiên c ứu ít thay đổ i. Các th ời BMI là nh ững y ếu t ố quan tr ọng để l ựa điểm T 3, T 4, T 5, điểm PRST ở nhóm 2 th ấp ch ọn BN cho ph ẫu thu ật ngo ại trú. N ội soi hơn nhóm 1 có ý ngh ĩa th ống kê. Điều này tán s ỏi ng ược dòng là ph ẫu thu ật ít xâm được lý gi ải, vì nhóm 2 b ơm liên t ục v ới lấn, th ời gian ph ẫu thu ật ng ắn nên có th ể tốc độ không đổ i, do đó n ồng độ thu ốc th ực hi ện ph ẫu thu ật v ề trong ngày, v ừa trong huy ết t ươ ng s ẽ t ăng d ần theo th ời giúp ng ười b ệnh nhanh chóng v ề v ới gia gian, trong khi nhóm 1 b ơm thu ốc v ới xu đình v ừa gi ảm gánh n ặng cho Ngành Y t ế. hướng ch ậm d ần để gi ữ n ồng độ thu ốc Trong 120 ca tán s ỏi n ội soi ở c ả 2 nhóm; trong huy ết t ươ ng không đổi. T ất c ả BN 61,7% tán s ỏi đoạn 1/3 d ưới, 35,7% tán trong nghiên c ứu có phân lo ại ASA I, II và sỏi đoạn 1/3 gi ữa; ch ỉ có 2,5% tr ường h ợp được chu ẩn b ị tr ước m ổ t ốt, không thi ếu tán s ỏi ni ệu qu ản đoạn 1/3 trên. Ủy ban kh ối l ượng tu ần hoàn, không ti ền mê v ới châu Âu v ề v ấn đề s ức kho ẻ và chính atropin. Đặc bi ệt, không s ử d ụng giãn c ơ sách xã h ội (2006) khuy ến cáo tu ổi cho nên gi ảm t ối đa các y ếu t ố làm sai l ệch ph ẫu thu ật ngo ại trú nên t ừ 16 - 70 tu ổi khi đánh giá độ mê theo điểm PRST. [3]. Ch ỉ s ố BMI c ũng được coi là y ếu t ố Ở nh ững ca m ổ l ớn, khi BN có d ấu quan tr ọng trong gây mê, vì BN béo phì hi ệu đau, điểm PRST ≥ 3, th ường thêm th ường kèm theo các nguy c ơ v ề b ệnh li ều bolus fentanyl t ĩnh m ạch, sau đó m ới chuy ển hóa, n ội ti ết, tim m ạch và ti ềm ẩn tăng li ều thu ốc mê, ho ặc cho đồ ng th ời c ả nguy c ơ ki ểm soát đường th ở khó [4]. hai thu ốc trên [6]. Vì các th ủ thu ật tán s ỏi Kết qu ả ở bảng 6 cho th ấy th ời gian th ường ng ắn, ch ỉ 24 - 25 phút và ít xâm l ấn, gây mê và th ời gian can thi ệp trung nên ch ỉ c ần t ăng n ồng độ thu ốc mê t ĩnh bình ở 2 nhóm khác bi ệt không có ý ngh ĩa mạch là đáp ứng được nhu c ầu can thi ệp. 172
8. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Hơn n ữa, li ều fentanyl kh ởi mê tr ước đó ph ụ thu ộc nhi ều vào thu ốc l ựa ch ọn và cơ b ản ch ưa h ết tác d ụng, propofol có kỹ thu ật gây mê. Trong nghiên c ứu c ủa th ời gian tác d ụng ng ắn, nên cho vào cu ối chúng tôi, BN h ồi t ỉnh c ơ b ản có m ạch, cu ộc can thi ệp là h ợp lý. Nh ư v ậy, h ạn huy ết áp ổn đị nh, đáp ứng v ận độ ng theo ch ế được li ều á phi ện, tránh các tác d ụng mệnh l ệnh. Theo Aldrete [2], 2 tiêu chu ẩn ph ụ nh ư nôn và bí ti ểu ở h ậu ph ẫu, đồ ng để chuy ển BN ra kh ỏi phòng h ồi t ỉnh là hô th ời rút ng ắn th ời gian h ồi t ỉnh cho BN. hấp và tri giác. Th ời gian ch ờ để có điểm Th ời gian m ất tri giác ở nhóm 2 (39,7 ± Aldrete ≥ 9 ở nhóm 1 trung bình 38,5 ± 9,1 giây) nhanh h ơn có ý ngh ĩa th ống kê 11,6 phút, ng ắn h ơn có ý ngh ĩa so v ới so v ới nhóm 1 (45,3 ± 6,6 giây). Ở nhóm nhóm 2 (44,7 ± 10,5 phút). 2, dù b ơm ch ậm 10 ml trong 30 giây, t ốc Có 4 y ếu t ố ch ủ y ếu giúp BN ph ẫu độ c ũng đạ t 1.200 ml/gi ờ. Trong khi máy thu ật v ề trong ngày xu ất vi ện s ớm là đặc TCI ch ế độ b ơm nhanh nh ất c ũng ch ỉ đạ t điểm BN, bi ện pháp can thi ệp, thu ốc mê 600 ml/gi ờ. Kh ởi mê b ằng propofol, Gilles và không s ử d ụng thu ốc giãn c ơ. Chúng [6] th ấy th ời gian m ất tri giác là 58,4 giây tôi l ựa ch ọn nh ững BN kh ỏe m ạnh, ASA I khi b ơm thu ốc trong 80 giây. Nh ưng b ơm và II; th ực hi ện tán s ỏi ni ệu qu ản b ằng nhanh trong 20 giây, th ời gian ch ỉ là 30,8 can thi ệp b ề m ặt, ít xâm l ấn, ít gây đau và giây. Th ời gian m ất tri giác thay đổ i tùy ít ch ảy máu; thu ốc mê propofol là thu ốc tốc độ tiêm thu ốc nhanh hay ch ậm, thu ốc có tác d ụng ng ắn, ch ất l ượng t ỉnh mê t ốt, không để l ại c ảm giác khó ch ịu, n ặng đầ u ti ền mê ph ối h ợp. Th ời gian đủ điều ki ện hay nôn h ậu ph ẫu, không làm m ất đị nh đặt MTQ nhóm 2 (3,9 ± 0,8 phút) nhanh hướng sau gây mê. H ơn n ữa, chúng tôi hơn có ý ngh ĩa th ống kê so v ới nhóm 1 không s ử d ụng thu ốc giãn c ơ vì tính ch ất (4,4 ± 0,7 phút). Propofol là thu ốc mê có ph ẫu thu ật không đòi h ỏi c ần m ềm c ơ. tính ch ất làm m ềm c ơ h ầu h ọng giúp vi ệc Chính vì v ậy, không s ợ t ồn d ư giãn c ơ đặt MTQ d ễ dàng. hậu ph ẫu, không ph ải hóa gi ải nên b ớt đi Th ời gian h ồi t ỉnh có ý ngh ĩa r ất quan một tác nhân gây t ăng ti ết và nôn h ậu tr ọng trong gây mê ngo ại trú, ch ất l ượng ph ẫu là prostigmine. hồi t ỉnh t ốt ph ải đồ ng ngh ĩa v ới th ời gian Th ời gian xu ất vi ện trung bình c ủa hồi t ỉnh ng ắn. Theo Heath RJ và CS [8], ở nhóm 1 (9,9 ± 4,1) gi ờ ng ắn h ơn so v ới nh ững BN ASA I, II, n ếu truy ền t ĩnh m ạch nhóm 2 (10,8 ± 4,9 gi ờ). Nh ững tr ường propofol 9 mg/kg cân n ặng trong 25 - 30 hợp ph ải n ằm l ại ở nhóm 1 (25%) c ũng ít phút thì c ần 15 - 20 phút để h ồi t ỉnh. N ếu hơn so v ới nhóm 2 (33,3%). Nh ững tr ường truy ền li ều < 6 mg/kg thì th ời gian đó ch ỉ hợp n ằm l ại đề u không liên quan đến v ấn còn d ưới 10 phút. Th ời gian h ồi t ỉnh trong đề gây mê mà ch ủ y ếu do các b ệnh lý nghiên c ứu c ủa nhóm 1 (3,9 ± 5,4 phút), khác k ết h ợp, c ần theo dõi thêm ho ặc đã ng ắn h ơn có ý ngh ĩa so v ới nhóm 2 mu ộn (quá 22 gi ờ) ch ưa làm xong thủ t ục (17,8 ± 8,6 phút). Th ời gian n ằm h ồi t ỉnh hành chính. 173
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016 Tổng li ều propofol trung bình s ử d ụng nào m ạnh nên ít bi ến đổ i v ề t ần s ố tim và ở nhóm 2 (537,6 ± 169,5 mg) l ớn h ơn có huy ết áp. H ơn n ữa, MTQ là d ụng c ụ ki ểm ý ngh ĩa th ống kê so v ới nhóm 1 (473,9 ± soát đường th ở trên ít gây kích thích. 151,3 mg). L ượng fentanyl s ử d ụng trung Số ca c ần tiêm ephedrin nâng huy ết áp ở bình ở 2 nhóm l ần l ượt là 144,2 ± 20,8 µg nhóm 1 (20%) th ấp h ơn có ý ngh ĩa so v ới và 143,3 ± 21,5 µg. Trong nghiên c ứu ch ỉ nhóm 2 (38,3%). dùng li ều fentanyl duy nh ất lúc kh ởi mê, Độ bão hòa oxy mao m ạch (SpO 2) sau đó duy trì và điều ch ỉnh propofol theo luôn > 99% t ại các th ời điểm theo dõi; yêu c ầu, nên t ổng li ều fentanyl khác nhau khác nhau không có ý ngh ĩa gi ữa 2 nhóm. không đáng k ể gi ữa 2 nhóm ( bảng 6 ). Áp l ực CO 2 cu ối thì th ở ra (EtCO 2) ph ản Đánh giá s ự hài lòng c ủa BN dựa trên ánh quá trình chuy ển hóa và m ối quan vấn đề nh ận th ức và đáp ứng c ảm xúc hệ gi ữa thông khí và t ưới máu t ại ph ổi. đối v ới cung c ấp dịch v ụ y t ế, trong đó Giá tr ị EtCO 2 c ủa 2 nhóm luôn n ằm ch ủ y ếu là ki ểm soát đau sau m ổ. Đánh trong gi ới h ạn t ừ 35 - 45 mmHg. Áp l ực giá m ức độ đau c ủa BN ở phòng h ồi t ỉnh đường th ở trung bình khi thông khí qua (th ời điểm chuy ển ra h ậu ph ẫu), khi v ề MTQ th ấp nh ất là 14, cao nh ất 22 cmH O. hậu ph ẫu (m ỗi 30 phút) và 3 ngày sau 2 Mức độ t ỉnh táo c ủa BN khi v ề phòng h ồi xu ất vi ện (qua điện tho ại, th ời điểm đau nh ất). Điểm VAS gi ữa 2 nhóm đều th ấp tỉnh ở nhóm 1 (4,5 ± 0,7) t ốt h ơn nhóm 2 hơn 3 ( bảng 7 ). Điểm VAS cao nh ất hậu (4,2 ± 0,6) v ới p < 0,05. T ỷ l ệ BN đạ t điểm ph ẫu ở m ức th ấp h ơn 3. Các BN đều có OAA/S > 5 ở nhóm 1 là 55% so v ới 31,7% hi ệu qu ả gi ảm đau t ốt vì được truy ền của nhóm 2. paracetamol 1 g tr ước khi k ết thúc can 4. Bi ến ch ứng và tác d ụng không thi ệp kho ảng 5 phút và tiêm b ắp ketorolac mong mu ốn. 30 mg phòng h ậu ph ẫu, không BN nào Không g ặp tác d ụng không mong mu ốn ph ải thêm thu ốc gi ảm đau nhóm á phi ện. khi s ử d ụng MTQ nh ư trào ng ược, ch ảy Đây là một trong nh ững yếu t ố quy ết định giúp BN trong nghiên c ứu được xu ất vi ện máu niêm m ạc mi ệng, nói khàn, đau h ọng sớm sau m ổ. sau gây mê. Ti ểu bu ốt, ti ểu r ắt g ặp ở 2 nhóm v ới t ỷ l ệ l ần l ượt là 25%, 31,7%; 3. Tính an toàn trong gây mê. bí ti ểu hai nhóm l ần l ượt là 6,7% và 5%; Huy ết áp tâm thu nhóm 2 gi ảm nhi ều khác nhau gi ữa 2 nhóm không có ý ngh ĩa hơn có ý ngh ĩa th ống kê so v ới nhóm 1 th ống kê. Nguyên nhân c ủa các v ấn đề tại các th ời điểm T 2 và T 3. Gi ống nh ư t ần này có th ể do ống n ội soi làm kích thích số tim, huy ết áp tâm thu c ả 2 nhóm gi ảm dần t ừ sau khi kh ởi mê, đặt MTQ và gi ảm đường ti ểu ngay c ả khi đã rút. Theo Castoro [3], t ần su ất t ử vong và t ổn th ươ ng nghiêm sâu nh ất t ại T 5, đây là th ời điểm tr ước khi ph ẫu thu ật viên đư a d ụng c ụ vào ni ệu tr ọng liên quan đến ph ẫu thu ật ngo ại trú đạo, vì sau khi kh ởi mê và đặt MTQ là luôn < 1%. Các tr ường h ợp nh ập vi ện ngoài giai đoạn chu ẩn b ị, ch ưa có kích thích dự ki ến ch ỉ t ừ 0,28 - 1,5%. 174
10. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 KẾT LU ẬN 3. Carlo Castoro, Luigi Bertinato, Ugo Baccaglini et al. Day surgery: Making it happen. Gây mê bằng propofol ki ểm soát n ồng European Observatory on Health Systems độ đích (nhóm 1) ho ặc sử d ụng b ơm tiêm and Policies. 2006, pp.35-60. điện (nhóm 2) có hi ệu qu ả vô c ảm t ốt h ơn 4. Davies KE, Houghton, Montgomery . cho PTNS tán s ỏi ng ược dòng ở BN ngo ại Obesity and day-case surgery. Anaesthesia. 2002, 56 (11), pp. 1112-1115. trú. Tiêu th ụ propofol nhóm 1 (473,9 ± 5. Evans J M, Davies W L. Monitoring 151,3 mg) ít h ơn nhóm 2 (537,6 ± 169,5 mg), anesthesia. Clin Anesth. 1984, 2, pp.243-262. p < 0,05. Th ời gian h ồi t ỉnh trung bình ở 6. Godet Gilles, Watremez Christine, El Kettani 2 nhóm t ươ ng ứng 13,9 ± 5,4 và 17,8 ± Chaffik, Soriano Christina, Coriat Pierre . 8,6 phút. Tỷ l ệ xu ất vi ện trong 6 gi ờ đầu A comparison of sevoflurane, target-controlled nhóm nhóm 1 (31,7%) cao h ơn nhóm 2 infusion propofol and propofol/isoflurane anesthesia (20%); p < 0,05. Các tác d ụng không mong in patients undergoing carotid surgery: A quality mu ốn gặp ở 2 nhóm nh ẹ, thoáng qua. of anesthesia and recovery profile. Anesthesia & Analgesia. 2001, 93 (3), pp.560-565. TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 7. Guarracino F, Lapolla F, Cariello A. Target controlled infusion: TCI. Minerva Anestesiologica. 1. Nguy ễn V ăn Ch ừng . M ặt n ạ thanh qu ản 2005, 71 (6), pp.335-337. trong gây mê h ồi s ức, t ừ lý lu ận đế n th ực hành. 8. Heath RJ, Kennedy DJ, Ogg TW et al. Nhà xuất b ản Y h ọc. 2011, tr.15-32. Which intravenous induction agent for day 2. Aldrete JA . Modifications to the postanesthesia surgery: a comparison of propofol, thiopentone, score for use in ambulatory surgery. J Perianesth methohexitone and etomidate. Anesthesia. Nurs. 1998, 3, pp.148-155. 1988, 43, p.365. 175