So sánh đặc điểm hình thái noãn giữa hai nhóm khởi động trưởng thành noãn bằng Gnrh agonist và Hcg

Nội dung text: So sánh đặc điểm hình thái noãn giữa hai nhóm khởi động trưởng thành noãn bằng Gnrh agonist và Hcg

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI NOÃN GIỮA HAI NHÓM KHỞI ĐỘNG TRƢỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH AGONIST VÀ hCG Chu Thị Thu Hương*; Hồ Sỹ Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh chất lượng noãn giữa 2 nhóm gây trưởng thành noãn bằng GnRHa và hCG dựa trên đặc điểm hình thái noãn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có so sánh đặc điểm 60 bệnh nhân (BN) và chia thành 2 nhóm khởi động trưởng thành noãn bằng GnRHa và hCG từ 10 - 2016 đến 5 - 2017. Kết quả: số noãn trung bình nhóm GnRHa là 9,73 ± 4,9 và nhóm hCG là 11,1 ± 4,0 noãn. Tỷ lệ noãn MII trung bình nhóm GnRHa là 69,91 ± 22,2% và nhóm hCG là 67,83 ± 23,1%. Kết luận: chất lượng noãn ở hai nhóm trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG tương đương nhau dựa trên đặc điểm màng trong suốt, thể cực thứ nhất, khoang quanh no n và độ mịn bào tương. * Từ khóa: GnRH agonist; hCG; GnRH antagonist; Hình thái noãn. Comparison of Oocyte Characteristics between Two Groups Triggering with GnRH Agonist and hCG Summary Objectives: To compare the oocyte quality between the two groups of oocyte triggerd with GnRHa and hCG based on oocyte morphology. Subjects and methods: A randomized, prospective study comparing the characteristics of 60 patients who were divided into two groups: triggered with GnRHa and hCG from 10 - 2016 to 5 - 2017. Results: Mean oocyte in GnRHa group was 9.73 ± 4.9 and 11.1 ± 4.0 in hCG group. Mean MII of the GnRHa group was 69.91 ± 22.2% and 67.83 ± 23.1% in the hCG group. Conclusion: The oocyte quality in the two groups triggered with GnRH agonist and hCG was similar based on zona pellucida, first polar body, periviteline space, granularity of cytoplasm. * Keywords: GnRH agonist; hCG; GnRH antagonist; Oocyte morphology. ĐẶT VẤN ĐỀ Chính vì những đặc điểm này, hCG kích thích hoàng thể mạnh và kéo dài, do vậy Từ lâu hCG được sử dụng để khởi động làm tăng nguy cơ quá kích buồng trứng, trưởng thành no n. Đây là giai đoạn cuối nồng độ estradiol và progesterone cao trên cùng của kích thích buồng trứng (KTBT) ngưỡng sinh lý do tác dụng kéo dài của hCG nhưng rất quan trọng. hCG tác dụng tương cũng ảnh hưởng đến chất lượng noãn và tự LH, nhưng thời gian bán hủy dài hơn, sự chấp nhận của niêm mạc tử cung [2]. ái lực với receptor mạnh hơn LH nội sinh. GnRH agonist được sử dụng thay thế hCG * Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Hồ Sỹ Hùng (hohungsy@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 30/08/2017 137
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 để khởi động trưởng thành noãn trong thụ - KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist . tinh ống nghiệm. Sử dụng GnRH agonist - Ngày khởi động trưởng thành no n: được chứng minh có hiệu quả tương siêu âm 14 mm; đương so với sử dụng hCG [6]. Đỉnh LH nồng độ E2 < 3.000 pg/mg. trong chu kỳ tự nhiên trải qua 3 pha: pha * Tiêu chuẩn loại trừ: đầu tiên tăng rất nhanh kéo dài 14 giờ, pha thứ 2 duy trì trong 14 giờ và pha thứ - Buồng trứng ở vị trí khó tiếp cận với 3 giảm dần trong 20 giờ [5]. Ngược lại, đầu dò âm đạo. đỉnh LH khi khởi động trưởng thành noãn - BN có tiền sử không đáp ứng với gây bằng GnRH agonist chỉ có 2 pha: pha thứ trưởng thành no n bằng GnRH agonist. nhất LH tăng rất nhanh trong khoảng - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. trên 4 giờ và pha thứ 2 giảm trong vòng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 20 giờ với tổng thời gian là 24 - 36 giờ [6]. Hơn nữa, việc sử dụng GnRH agonist * Thiết kế nghiên cứu: 60 BN được chia còn làm xuất hiện đỉnh FSH bên cạnh ngẫu nhiên thành 2 nhóm nghiên cứu. đỉnh LH. Vai trò của đỉnh FSH ở giữa chu 30 BN nhóm trưởng thành no n bằng kỳ trong chu kỳ tự nhiên chưa được hiểu GnRH agonist chọc hút được 185 no n r ràng, nhưng tác dụng của nó là hình và 30 BN nhóm trưởng thành no n bằng thành những thụ thể LH trong tế bào hạt hCG chọc hút được 201 no n. ở pha hoàng thể, do đó tối ưu hóa chức * Các biến số nghiên cứu: năng của hoàng thể. Hơn nữa, FSH giúp - Tuổi, dự trữ buồng trứng: FSH, LH. tăng cường khả năng trưởng thành của - Liều khởi đầu FSH. nhân như quá trình giảm phân và giúp lớp tế bào hạt quanh noãn giãn rộng dễ dàng - Tổng liều FSH. hơn [9]. Tuy nhiên, khởi động trưởng thành - Số no n thu được sau chọc hút. noãn bằng GnRH agonist có ảnh hưởng - Tỷ lệ no n trưởng thành. đến chất lượng no n không? Do đó, chúng - Đặc điểm hình thái no n đánh giá: tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: So sánh dựa trên đặc điểm của từng yếu tố hình đặc điểm hình thái noãn giữa 2 nhóm gây thái: màng trong suốt, thể cực thứ nhất, trưởng thành noãn bằng GnRHa và hCG. khoang quanh no n và độ mịn bào tương. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Cách đánh giá bán định lượng bằng cách NGHIÊN CỨU cho điểm và điểm càng cao thì chất lượng 1. Đối tƣợng nghiên cứu. no n càng tốt, mỗi một yếu tố đặc điểm 60 BN điều trị thụ tinh trong ống nghiệm hình thái được chia làm 4 độ (tốt, khá, tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện trung bình và xấu) theo phân loại của Bưu điện từ 10 - 2016 đến 5 - 2017, có đủ Chi hội Y học Sinh sản Việt Nam [1]. tiêu chuẩn lựa chọn: * Các bước tiến hành nghiên cứu: - Tuổi vợ ≤ 40. - BN thỏa mãn tiêu chuẩn sẽ được một - Thụ tinh trong ống nghiệm với no n nhóm bác sỹ siêu âm. BN có số thứ tự tự thân. lẻ trong danh sách BN nghiên cứu được 138
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 khởi động trưởng thành no n bằng GnRH - Các biến định tính trình bày dưới agonist, những BN có số thứ tự chẵn khởi dạng tỷ lệ % và dùng test 2 để kiểm định động trưởng thành no n bằng hCG. sự khác biệt. - Sau khởi động trưởng thành no n - Các biến định lượng trình bày dưới 36 giờ, chọc hút no n dưới siêu âm đầu dò dạng giá trị trung bình và dùng test t-student âm đạo. No n thu được sẽ tiêm tinh trùng để kiểm định khác biệt. vào bào tương no n, chỉ do một kỹ thuật * Đạo đức nghiên cứu: viên thực hiện. Những BN không đồng ý tham gia nghiên - No n sau thụ tinh sẽ nuôi cấy trong cứu vẫn được gây trưởng thành no n bằng cùng một hệ môi trường. phương pháp thích hợp. Nghiên cứu này được Trưởng Trung tâm Hỗ trợ sinh sản * Xử lý và phân tích số liệu: và Hội đồng Y đức bệnh viện cho phép - Các số liệu được phân tích và xử lý tiến hành. Các thông tin về người bệnh theo phương pháp toán thống kê y học đều được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho bằng phần mềm SPSS 16.0. nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm BN và kết quả KTBT. Bảng 1: Nhóm Nhóm GnRHa (n = 30) Nhóm hCG (n = 30) p Đặc điểm Tuổi 32,07 ± 4,7 32,30 ± 4,3 > 0,05 FSH (IU/l) 7,57 ± 1,8 7,06 ± 2,6 > 0,05 LH (IU/l) 3,66 ± 1,4 3,95 ± 2,6 > 0,05 Liều khởi đầu FSH 324,17 ± 96,2 365,0 ± 70,3 > 0,05 Số ngày KTBT 9,63 ± 0,9 9,57 ± 0,7 > 0,05 Tổng liều FSH 3166,67 ± 1098,2 3492,50 ± 717,9 > 0,05 Số no n 9,73 ± 4,9 11,1 ± 4,0 > 0,245 Số no n MII 6,77 ± 3,6 7,20 ± 3,2 > 0,05 Tỷ lệ no n trưởng thành (%) 69,91 ± 22,2 67,83 ± 23,1 > 0,05 Tuổi trung bình nhóm GnRHa là 32,07 ± 4,7 và nhóm hCG là 32,30 ± 4,3, khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p > 0,05. Nồng độ LH, FSH, liều đầu FSH, tổng liều FSH và thời gian dùng FSH giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số noãn trung bình nhóm GnRHa là 9,73 ± 4,9 và nhóm hCG 11,1 ± 4,0 (p > 0,05). Tỷ lệ noãn MII nhóm GnRHa và hCG khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 139
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 2. Một số đặc điểm h nh thái noãn trƣởng thành. Bảng 2: Đặc điểm màng trong suốt. Nhóm Nhóm GnRHa Nhóm hCG p Phân oại (n = 30; 185 noãn) (n = 30; 201 noãn) Độ 3 45 (24,3%) 52 (25,9%) > 0,05 Độ 2 105 (56,8%) 120 (59,7%) Độ 1 35 (18,9%) 30 (14,9%) Tổng 185 (100%) 201 (100%) Cả 2 nhóm nghiên cứu không có no n độ 4, no n độ 2 chiếm tỷ lệ cao, nhóm GnRH 56,8% và nhóm hCG 59,7%; Tỷ lệ no n độ 1, độ 2, độ 3 tương đồng nhau giữa hai nhóm. Không có sự khác biệt về đặc điểm màng trong suốt giữa 2 nhóm với p > 0,05. Bảng 3: Đặc điểm thể cực thứ nhất. Nhóm Nhóm GnRHa Nhóm hCG p Phân oại (n = 30; 185 noãn) (n = 30; 201 noãn) Độ 3 47 (25,4%) 45 (22,4%) > 0,05 Độ 2 112 (60,1%) 118 (58,7%) Độ 1 26 (14,5%) 38 (18,9%) Tổng 185 (100%) 201 (100%) No n độ 2 chiếm tỷ lệ cao, nhóm GnRH 60,1% và nhóm hCG 58,7%. Tỷ lệ no n độ 1, độ 2, độ 3 tương đồng nhau giữa hai nhóm. Sự khác biệt về đặc điểm thể cực thứ nhất không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p > 0,05). Bảng 4: Đặc điểm khoang quanh noãn. Nhóm Nhóm GnRHa Nhóm hCG p Phân oại (n = 30; 185 noãn) (n = 30; 201 noãn) Độ 3 41 (14,3%) 53 (26,4%) > 0,05 Độ 2 96 (51,9%) 110 (54,7%) Độ 1 48 (33,8%) 38 (18,9%) Tổng 185 (100%) 201 (100%) No n độ 2 chiếm tỷ lệ cao, nhóm GnRH là 51,9% và nhóm hCG là 54,7%; tỷ lệ noãn độ 1, độ 2, độ 3 tương đồng nhau giữa 2 nhóm. Sự khác biệt về đặc điểm khoang quanh no n không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. 140
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Bảng 5: Đặc điểm độ mịn bào tương. Nhóm Nhóm GnRHa Nhóm hCG p Phân oại (n = 30; 185 noãn) (n = 30; 201 noãn) Độ 3 44 (23,8%) 53 (26,4%) Độ 2 118 (63,8%) 114 (56,7%) Độ 1 23 (12,4%) 34 (16,9%) > 0,05 Tổng 185 (100%) 201 (100%) Noãn độ 2 chiếm tỷ lệ cao, nhóm GnRH là 63,8% và nhóm hCG là 56,7%. Tỷ lệ noãn độ 1, độ 2, độ 3 tương đồng nhau giữa 2 nhóm. Sự khác biệt về đặc điểm độ mịn bào tương không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. BÀN LUẬN giúp cho khối tế bào hạt bao quanh noãn giãn ra dễ dàng hơn và hỗ trợ quá trình Chúng tôi chọn 60 BN đủ tiêu chuẩn, giảm phân thứ 2 của no n [9]. Hơn nữa, chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm khởi động việc sử dụng GnRH agonist còn làm giảm trưởng thành noãn bằng GnRH agonist tỷ lệ hội chứng no n không trưởng thành, và hCG. Đánh giá về các tiêu chí lựa chọn đó là BN có > 25% số no n chưa trưởng BN vào nghiên cứu và mức độ đồng nhất thành trong tổng số no n thu được [3]. về đối tượng của 2 nhóm tương đồng Cũng trong nghiên cứu này, tác giả nhận nhau xét trên tuổi trung bình, xét nghiệm thấy tỷ lệ noãn MII và chất lượng phôi nội tiết đầu chu kỳ kinh, số ngày KTBT và chuyển cao hơn ở chu kỳ sử dụng GnRH tổng liều FSH. Trong những yếu tố trên, để khởi động trưởng thành noãn so với tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chu kỳ trưởng thành noãn bằng hCG. khả năng sinh sản của người phụ nữ, tuổi càng cao, chất lượng noãn và phôi càng Đánh giá chất lượng noãn dựa vào đặc giảm. Tuổi cũng là một trong những yếu điểm hình thái noãn. Nhiều nghiên cứu cho tố quan trọng để đánh giá, tiên lượng mức thấy mối liên quan giữa hình thái noãn với độ đáp ứng và dự trữ của buồng trứng. kết quả thụ tinh trong ống nghiệm [10]. Trong nghiên cứu này, mỗi nhóm Chúng tôi đánh giá đặc điểm hình thái chúng tôi lựa chọn 30 BN. Nhóm trưởng noãn dựa vào 4 yếu tố: đặc điểm màng thành noãn bằng GnRH agonist chọc hút trong suốt, đặc điểm thể cực thứ nhất, được 185 no n và nhóm trưởng thành đặc điểm khoang quanh no n và độ mịn noãn bằng hCG chọc hút được 201 noãn. của bào tương theo đồng thuận về phân Số no n trung bình thu được và tỷ lệ noãn loại noãn của Hội Y học Sinh sản Việt Nam trưởng thành của nhóm GnRH agonist và [1]. Mỗi một đặc điểm được cho điểm và nhóm hCG (69,91% và 67,83%) không phân làm 4 độ: độ 1 chất lượng tốt nhất khác biệt (p > 0,05). Nhiều nghiên cứu trên và độ 4 chất lượng kém nhất. Trong cả 4 thế giới cũng cho kết quả tương tự [8]. yếu tố, cả hai nhóm nghiên cứu đều không Các tác giả cho rằng việc sử dụng GnRH có no n độ 4 là noãn chất lượng kém nhất. agonist làm xuất hiện cả đỉnh LH và FSH Điều này chứng tỏ khởi động trưởng thành 141
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 noãn bằng GnRH agonist cũng như khởi 3. D. Griffin, C. Benadiva, N. Kummer et al. động bằng hCG đều tạo được no n đạt Dual trigger of oocyte maturation with yêu cầu, không ảnh hưởng đến trưởng gonadotropin-releasing hormone agonist and thành noãn. Nghiên cứu của Murber và CS low-dose human chorionic gonadotropin to cho thấy trưởng thành noãn bằng GnRH optimize live birth rates in high responders, agonist không ảnh hưởng đến hình thái Fertil Steril. 2012, 97 (6), pp.1316-1320. học của noãn [7]. 4. Griesinger G, Diedrich K, Devroey P et al. GnRH agonist for triggering final oocyte Tỷ lệ no n độ 2 dựa trên 4 đặc điểm maturation in the GnRH antagonist ovarian của no n thu được trong nghiên cứu này hyperstimulation protocol: a systematic review chiếm tỷ lệ cao nhất, > 50% số noãn chọc and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2006, hút được, tiếp đó là no n độ 1 chiếm Mar-Apr, 12 (2), pp.159-168. khoảng 1/3 số noãn chọc hút được. Khi so sánh giữa 2 nhóm nghiên cứu chúng 5. J.D. Hoff, M.E. Quigley, S.S. Yen. Hormonal dynamics at midcycle: a reevaluation, J Clin tôi đều thấy tỷ lệ no n độ 1 và độ 2 đều Endocrinol Metab. 1983, 57 (4), pp.792-796. không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p > 0,05). Kết quả này tương 6. J. Itskovitz, R. Boldes, J. Levron et al. tự của Griesinger và CS khi nghiên cứu Induction of preovulatory luteinizing hormone trưởng thành noãn bằng GnRH agonist surge and prevention of ovarian hyperstimulation trên BN KTBT bằng phác đồ đối vận [4]. syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist, Fertil Steril. 1991, 56 (2), pp.213-220. KẾT LUẬN 7. Murber A, Fancsovits P, Ledó N et al. Impact of GnRH analogues on oocyte/embryo Chất lượng noãn ở 2 nhóm trưởng thành quality and embryo development in in vitro noãn bằng GnRH agonist và hCG tương fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles: đương nhau dựa trên đặc điểm màng a case control study. Reprod Biol Endocrinol. trong suốt, thể cực thứ nhất, khoang quanh 2009, 7:103. doi: 10.1186/1477-7827-7-103. no n và độ mịn bào tương. 8. P. Humaidan, H.E. Bredkjaer, L. Bungum TÀI LIỆU THAM KHẢO et al. GnRH agonist (buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI 1. Hội Phụ sản Khoa và Sinh đẻ có kế cycles: a prospective randomized study. Hum hoạch Việt Nam (VINAGOFPA). Chi Hội Y Reprod. 2005, 20 (5), pp.1213-1220. học Sinh sản Việt Nam (VSRM). Đánh giá chất lượng no n. Đồng thuận đánh giá và 9. S. Strickland, W.H. Beers. Studies on phân loại noãn, phôi trong hỗ trợ sinh sản. the role of plasminogen activator in ovulation. 2012, tr.6-11. In vitro response of granulosa cells to gonadotropins, cyclic nucleotides and prostaglandins. J Biol 2. C. Simon, J. J. Garcia Velasco, D. Valbuena et al. Increasing uterine receptivity by decreasing Chem. 1976, 251 (18), pp.5694-5702. estradiol levels during the preimplantation 10. Serhal P.F, Ranieri D.M, Kinis A et al. period in high responders with the use of a Oocyte morphology predicts outcome of follicle-stimulating hormone step-down regimen. intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. Fertil Steril. 1998, 70 (2), pp.234-239. 1997, 12 (6), pp.1267-1270. 142