Quan điểm lựa chọn thận và kỹ thuật mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức

Nội dung text: Quan điểm lựa chọn thận và kỹ thuật mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 QUAN ĐIỂM LỰA CHỌN THẬN VÀ KỸ THUẬT MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đoàn Quốc Hưng*; Cao Mạnh Thấu* Nguyễn Hữu Ước*; Nguyễn Duy Thắng*; Đỗ Ngọc Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: nêu quan điểm lựa chọn thận ghép và các kỹ thuật mạch máu được áp dụng trong ghép thận người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu 176 trường hợp ghép thận người cho sống trong thời gian 5 năm. Kết quả: sau lấy thận, tỷ lệ bất thường giải phẫu mạch máu 80/176 trường hợp (45,45%), trong đó tỷ lệ thận ghép có bất thường giải phẫu động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) lần lượt là 36,93% và 8,52%. Kỹ thuật thực hiện 2 miệng nối ĐM riêng rẽ với ĐM chậu ngoài (24 trường hợp = 13.64%). 2 bệnh nhân (BN) thận ghép có 2 ĐM được tạo hình thân chung trước khi nối với ĐM chậu ngoài. 8 BN (4,55%) ĐM thận chia sớm được lấy nguyên ủy sát gốc bảo tồn thân chung. Áp dụng kỹ thuật Carrel patch ĐM chủ cho 2 BN (1,11%). Kỹ thuật thắt TM chậu trong để di động TM chậu ngoài áp dụng cho 15 BN (8,52%), 2 BN (1,11%) thực hiện lấy Carrel patch TM chủ, 9 BN (5,11%) TM thận nối riêng rẽ 2 miệng nối với TM chậu và 1 BN (0,57%) có 3 miệng nối. Mạch máu lưu thông tốt 100%, tỷ lệ biến chứng liên quan đến mạch máu 0%. Kết luận: nắm vững biến đổi giải phẫu và làm chủ kỹ thuật xử lý mạch máu thận ghép có vai trò hết sức quan trọng trong ghép thận. * Từ khóa: Ghép thận người cho sống; Giải phẫu mạch máu thận; Mạch máu thận ghép. Kidney Selection Criteria and Vascular Techniques in Living Donor Renal Transplantation at Vietduc Hospital Summary Objectives: To describe the kidney selection criteria and vascular techniques in living donor renal transplantation at Vietduc Hospital from 2010 to 2015. Patients and method: Totally, 176 living kidney transplant cases at Vietduc Hospital were retrospectively studied. Results: After harvesting, the ratio of anatomical variations of the renal vessels was 45.45%. The ratio of renal artery and vein varation were 36.93% and 8.54%, respectively. There were 24 cases with 2 anastomoses between renal arteries and external artery (13.64%). There were 2 cases which 2 renal arteries were reconstructed, form a common trunk to anastomoses with external artery. The other 8 cases with early branching were harvested from their origins (4.55%). The Carrel patch of aorta was performed in 2 cases (1.11%). Ligation the internal iliac vein to mobilize the external iliac vein was performed in 15 cases (8.52%). The Carrel patch of IVC was performed in 2 cases. There were 9 cases with 2 anastomoses and 1 case with 3 anastomoses between the renal veins and iliac veins. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Đoàn Quốc Hưng (hung.doanquoc@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2016 169
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 The good patency of the arterial and vein anastomosis was 100%, no complications related to the vascular techniques. Conclusions: Understanding the anatomical variations and vascular techniques plays an important role in renal transplant. * Key words: Living kidney donor transplantation; Renal anatomy; Renal vessels in transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ chọn thận lấy-ghép ở bên có chức năng kém hơn; bảo tồn cuống mạch thận dài Ghép thận là một lĩnh vực đã phát triển tối đa khi lấy thận; ứng dụng mọi kỹ thuật ở Việt Nam từ hơn 10 năm gần đây, trong nối-ghép phức tạp của phẫu thuật mạch đó đa số thận ghép được lấy từ người máu vào ghép thận. Bài báo này nhằm: cho sống. Để ghép thận thành công, cần Chia sẻ với các đồng nghiệp về “quan sự tham gia của rất nhiều chuyên khoa điểm lựa chọn thận ghép từ người cho nội - ngoại và cơ sở, như thận - tiết niệu, sống theo chức năng thận” và “kỹ thuật miễn dịch, giải phẫu bệnh, dược; trong đó xử lý mạch máu” trong các tình huống bất có một khâu rất quan trọng liên quan trực thường về giải phẫu. tiếp đến sự thành bại của ghép thận, đó là “kỹ thuật khâu nối mạch máu” của thận ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ghép vào hệ thống mạch máu của người NGHIÊN CỨU nhận thận, mà thông thường là bó mạch chậu. Cách thức đáp ứng khâu này có 1. Đối tượng nghiên cứu. ảnh hưởng quyết định đến nhiều vấn đề Tất cả trường hợp ghép thận người quan trọng của ghép thận như: lựa chọn cho sống tại Bệnh viện Việt Đức từ 2010 bên thận sẽ lấy để ghép từ người cho đến 2015. sống, nguy cơ lấy 1 thận đối với người 2. Phương pháp nghiên cứu. cho, kết quả sớm cũng như lâu dài sau ghép ở người nhận thận Mô tả hồi cứu Mục đích cao nhất của kỹ thuật khâu * Quan điểm lựa chọn thận ghép từ nối mạch máu là đảm bảo các mạch máu người cho sống theo chức năng thận: của thận ghép được lưu thông tốt cả Có nhiều thăm dò đánh giá chức năng trong ngắn và dài hạn. Tuy nhiên, các chi thận ở người cho. Xạ hình thận là một tiết kỹ thuật xử lý cuống mạch và miệng thăm dò quan trọng giúp phân biệt chức nối có thể khác nhau, nhất là trong các năng của từng thận ở người cho, giúp tình huống giải phẫu bất thường, như có đánh giá xem chức năng thận nào chiếm nhiều ĐM thận ở thận ghép, bó mạch ưu thế hơn. Chụp cắt lớp đa dãy thận và chậu ở người nhận có bệnh lý, cần thay các cuống mạch cũng là một thăm dò đổi vị trí đặt thận ghép, cuống mạch thận ghép bị ngắn. Tại Bệnh viện Việt Đức, quan trọng giúp nhận định kích thước ngay từ những ca ghép thận đầu tiên, do thận (kích thước thận lớn hơn thường có chuyên khoa phẫu thuật mạch máu tương ứng với chức năng ưu thế hơn) và phát triển, nên việc thực hiện “kỹ thuật cấu trúc các cuống mạch của thận (số khâu nối mạch máu” luôn là phẫu thuật lượng, kích thước, độ dài, phân vùng cấp viên mạch máu. Nguyên tắc chung là luôn máu, nguyên ủy của ĐM và TM thận). 170
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Sau khi có kết quả, chúng tôi luôn chủ đa như thông thường, nhất là cuống trương chọn bên thận có chức năng kém mạch chính; nếu dự kiến ghép thành các ưu thế hơn để lấy và ghép cho người cuống ĐM rời mà kích thước nhánh ĐM nhận, tức là để lại thận có chức năng ưu khá nhỏ (≤ 2,5 mm), sẽ cắt lấn vào thành thế hơn ở người cho thận. Các yếu tố bất ĐM chủ (như ở trên) để tạo 1 “khuy áo” ở thường giải phẫu không ảnh hưởng đến đầu ĐM thận giúp thuận lợi cho quá trình việc lựa chọn bên thận ghép, mà đóng vai ghép thận. Nếu chỗ xuất phát của 2 ĐM trò tiên lượng - chuẩn bị cho kỹ thuật thận nằm sát nhau (cách nhau < 10 mm), mạch máu trong khi lấy và ghép thận. sẽ cặp ĐM chủ ở trên - dưới ĐM thận, cắt * Kỹ thuật xử lý mạch máu khi có bất dạng “khuy áo” chung cho cả 2 ĐM thận thường giải phẫu: vào thành ĐM chủ, vá lại thành ĐM chủ bằng miếng vá nhân tạo. - Thì lấy thận từ người cho: nguyên tắc chung là bảo tồn cuống mạch thận dài tối - Thì ghép thận ở người nhận: đa, tức là vị trí cắt cuống mạch luôn nằm + Nếu không có bất thường về giải gần sát ĐM chủ hay TM chủ dưới. Tùy phẫu, tức là có 1 ĐM và 1 TM thận, cuống vào các bất thường giải phẫu mà có giải mạch đủ dài: sau khi đặt thận vào hố thận pháp xử lý như sau: mới và chọn tư thế thận ghép cho phù + Cuống mạch ngắn (khi chiều dài tính hợp, cần thăm dò và lựa chọn (đánh dấu) từ nguyên ủy ĐM thận đến chỗ chia các trên bó mạch chậu các vị trí sẽ ghép nối nhánh ĐM tại rốn thận < 1,5 cm): phẫu mạch thận sao cho vùng mạch làm miệng tích quanh ĐM chủ và TM chủ, dùng kẹp nối không vị xơ vữa nặng hay vôi hóa mạch máu chữ U cặp lấn vào ĐM chủ hay (người nhận lớn tuổi) và thuận chiều TM chủ (hoặc dùng cặp mạch máu thẳng đường đi của dòng máu trong ĐM và TM cặp ngang ĐM chủ hay TM chủ ở trên và thận sau khi ghép nối (tránh tạo gấp góc dưới cuống mạch thận), cắt cuống mạch ở các miệng nối); tại vị trí nối mạch, sau thận ngay chỗ nối vào ĐM chủ hay TM khi mở mạch chậu, nên dùng dụng cụ đục chủ, thậm chí cắt lấn sâu vào ĐM chủ hay mạch hoặc kéo mở rộng lỗ thủng ở mạch TM chủ, đóng lại thành ĐM chủ hay TM chậu thành hình tròn hay ô van - tránh chủ bằng đường khâu vắt trực tiếp hoặc hẹp miệng nối về sau này. bằng 1 miếng vá nhân tạo tùy theo + Khi có bất thường giải phẫu, tùy trường hợp. từng tình huống mà cách thức xử lý như + Có nhiều ĐM thận (2, 3 thậm chí sau: 4 ĐM): bảo tồn tất cả các ĐM có kích . Trường hợp có nhiều ĐM thận: hoặc thước ≥ 1,5 mm; chỉ thắt bỏ các cuống ghép nối các ĐM thận vào 1 thân chung ĐM kích thước < 1,5 mm hoặc diện cấp trước khi nối vào ĐM chậu, thường chọn máu nhỏ hoặc không rõ ràng. Đối với ĐM có kích thước lớn nhất để làm thân cuống mạch được bảo tồn, có 2 giải pháp chung, lưu ý kiểm tra kỹ các miệng nối lựa chọn tùy theo cách dự kiến ghép nối ĐM đảm bảo lưu thông tốt và không bị ĐM ở thì ghép thận: nếu trước mổ dự xoắn vặn. Hoặc ghép nối rời vào 2 vị trí kiến ghép các cuống ĐM vào thành 1 ĐM khác nhau trên ĐM chậu theo nguyên tắc duy nhất thì sẽ lấy các cuống mạch dài tối như trên. 171
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 . Trường hợp cuống mạch thận ghép ngắn: việc thiếu độ dài cần thiết của ĐM hay TM thận ghép có thể do nguyên phát hay thứ phát (miệng nối lần đầu thất bại phải làm lại, đoạn mạch bị tồn thương trong quá trình lấy thận). Khi đó sẽ tùy theo từng tình huống cụ thể mà sẽ sử dụng đoạn mạch ghép thay thế mạch thận bằng những vật liệu sau: đoạn ĐM chậu ngoài, đoạn TM chậu ngoài, đoạn TM hay ĐM Homograft, đoạn TM hiển lớn tự thân ở đùi cùng bên, đoạn ĐM chậu Hình 1: Biến đổi giải phẫu thận ghép: trong. Các vị trí khuyết mạch sau khi lấy 3 TM thận, 2 ĐM thận. đoạn mạch ghép cho mạch thận sẽ được thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo hay đoạn mạch Homograft (chỉ cần ở vị trí ĐM và TM chậu ngoài), hoặc thắt mạch. Chúng tôi không chủ trương ghép nối trực tiếp ĐM thận vào ĐM chậu trong (sau khi cắt rời đầu xa của ĐM chậu rồi quặt ngược lại) vì nguy cơ gây gập góc và xoắn miệng nối với ĐM thận. TM hiển cũng là một vật liệu thay thế tốt, nhưng cần dự kiến trước để chuẩn bị phẫu trường lấy TM hiển nếu cần, không nên Hình 2: Kỹ thuật tạo thân chung ĐM thận, sát trùng - mở rộng vùng mổ bổ sung để thực hiện 1 miệng nối ĐM thận - lấy TM hiển trong khi ghép thận vì sẽ làm ĐM chậu ngoài. tăng nguy cơ nhiễm trùng thận ghép. Hình 3: 2 ĐM thận, ghép nối rời các cuống mạch. 172
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua phân tích 176 ca ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 - 2010 đến 05 - 2015, về hai vấn đề nêu trên, chúng tôi thu được kết quả như sau: Bảng 1: Phân bố bên thận lấy ghép, xạ hình thận và kích thước thận/MS-CT ở người cho. Biến số Thận phải Thận trái Tổng Thận lấy - ghép 106 (60,23%) 70 (39,77%) 176 (100%) 47,9 ± 1,3% 48 ± 1,5% 48 ± 1,6% Xạ hình thận ghép (45 - 49,5) (46 - 49,5) (45 - 49,5) Bảng 2: Vị trí đặt thận ghép - đảo cực thận ghép. Đặc điểm Ghép hố chậu phải Ghép hố chậu trái Tổng số Thận lấy bên (phải) 105 1 106 Thận lấy bên (trái) 69 1 70 Tổng số 174 2 176 Bảng 3: Các bất thường giải phẫu ở thận lấy - ghép. Thận phải Thận trái Tổng Các bất thường giải phẫu (n = 106) (n = 70) (n = 176) n % n % n % Cuống ĐM thận ngắn 2 1,89 4 5,71 6 3,41 ĐM thận chia sớm 4 3,77 6 8,57 10 5,69 ĐM cực nhỏ 8 7,55 6 8,57 14 7,95 Có 2 ĐM thận 25 23,58 10 14,29 35 19,89 Cuống TM thận ngắn 4 3,77 1 1,43 5 2,84 Có 2 TM thận 5 4,72 3 4,29 8 4,55 Có 3 TM thận 1 0,94 1 1,43 2 1,11 Tổng số 49 46,23 32 45,71 80 45,45 Bảng 4: Phương pháp xử trí bất thường ĐM thận ghép (n = 60). Biến đổi giải phẫu Cách thức xử trí n Tỷ lệ (%) ĐM thận chia sớm Carrel patch ĐM chủ 2 1,11 (n = 10) Bảo tồn thân chung (lấy sát nguyên ủy ĐM thận) 8 4,55 Tạo hình thân chung với ĐM thận chính 2 1,11 Dạng 2 ĐM thận 2 miệng nối riêng rẽ với ĐM chậu ngoài 24 13,64 (n = 35) 1 nối với ĐM chậu ngoài - 1 với ĐM chậu gốc 9 5,11 173
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Bất thường ĐM chậu người nhận Miệng nối ĐM thận với ĐM chậu trong 1 0,57 (n = 1) Thắt các ĐM cực 7 3,98 Dạng có ĐM cực Bảo tồn các ĐM cực - nối trực tiếp với ĐM chậu 6 3,41 (n = 14) Bảo tồn ĐM cực - tạo thân chung với ĐM thận chính 1 0,57 Bảng 5: Phương pháp xử lý bất thường TM thận ghép. Phương pháp xử lý Số lượng Tỷ lệ (%) Thắt TM chậu trong 15 8,52 Lấy patch TMC trong cuống TM thận ngắn 1 0,57 Lấy patch TMC trong trường hợp nhiều TM thận 1 0,57 Dùng Homograft tái tạo TM chậu 1 0,57 Ghép đoạn TM sinh dục 1 0,57 Nối riêng rẽ 2 miệng nối với TM chậu 9 5,11 Nối riêng rẽ 3 miệng nối với TM châu 1 0,57 * Kết quả ghép thận: Tốt: 173 BN (98,29%); hỏng thận ghép: 3 BN (1,71%). BÀN LUẬN đa khi lấy thận; ứng dụng mọi kỹ thuật nối - ghép phức tạp của phẫu thuật mạch 1. Quan điểm lựa chọn thận ghép. máu vào ghép thận. 100% BN trong nghiên cứu, xạ hình cho thấy thận lấy nhỏ hơn hoặc bằng 2. Vị trí đặt thận ghép và đảo cực thận để lại. Có nhiều quan điểm lựa chọn thận ghép. thận ghép dựa trên một số yếu tố: miễn Trong 176 BN, 174 BN được ghép ở dịch, yếu tố kỹ thuật, xạ hình chức năng hố chậu phải (98,86%). 2 BN ghép ở hố thận. Một số trung tâm ưu tiên lựa chọn chậu trái, trong đó 1 BN nhận có bệnh lý thận trái, vì thận trái thường có chiều dài ĐM chậu bên phải (phồng ĐM chậu gốc TM lớn hơn, thuận lợi hơn cho miệng nối phải) và 1 BN thải ghép, ghép lại hố chậu TM hay lựa chọn thận có ít biến đổi giải trái. Có nhiều quan điểm liên quan đến vị phẫu mạch máu thận hơn [6, 8]. Tại Bệnh trí đặt thận ghép. Việc lựa chọn phụ thuộc viện Việt Đức, quan điểm lựa chọn thận vào: (1) Bệnh lý của người nhận: tiền sử rất rõ ràng, ngoài các tiêu chí bắt buộc về mổ bụng cũ: viêm ruột thừa, mổ sỏi thận, nhóm máu và miễn dịch, lấy thận dựa mổ đẻ, bệnh lý phần phụ..; (2) Bất thường trên nguyên tắc đảm bảo an toàn tối đa mạch máu của người nhận: tình trạng xơ cho người hiến thận, lấy thận có chức vữa mạch, biến đổi giải phẫu mạch máu năng kém hơn, để lại thận có chức năng vùng chậu phát hiện trước mổ; (3) Kinh tốt hơn; bảo tồn cuống mạch thận dài tối nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên. 174
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Đặt thận ghép hố chậu phải có một số ưu có 2 ĐM thận (35 BN = 19,89%). Trong điểm sau: việc phẫu tích, bộc lộ cấu trúc nhóm này, 24 BN (13,64%) thực hiện mạch máu chậu, bàng quang thuận lợi 2 miệng nối riêng rẽ với ĐM chậu ngoài, hơn bên hố chậu trái, do hố chậu phải 1 miệng nối với ĐM chậu ngoài - 1 miệng không có đại tràng Sigma, TM chậu phải nối với ĐM chậu gốc cho 9 BN (5,11%); có vị trí giải phẫu nông hơn TM chậu trái kỹ thuật tạo hình 2 ĐM thành 1 chân nên ghép thận bên hố chậu phải thuận lợi chung rồi nối với ĐM chậu ngoài gặp hơn về vị trí thực hiện miệng nối mạch 2 BN (1,11%). Nhóm ĐM thận chia sớm máu thận, mạch máu vùng chậu bên phải (khi các nhánh ĐM cực của thận chia có ít biến đổi giải phẫu hơn bên trái. nhánh sát nguyên ủy ĐM thận hoặc ngoài Chính vì lý do đó, thận ghép đặt hố chậu rốn thận) gặp 10 BN (5,69%), trong đó trái khi: BN có tiền sử mổ vùng bụng phải 2 BN được lấy cả vạt Carrel patch ĐM cũ, nguy cơ dính cao gây khó khăn cho chủ để thực hiện 1 miệng nối tận-bên với việc bóc tách, BN ghép thận cũ hố chậu ĐM chậu ngoài, do ĐM thận chia sớm sát phải hoặc có bất thường mạch máu gốc ĐM chủ. Còn lại 8 BN lấy sát nguyên người nhận vùng chậu bên phải. ủy ĐM thận, bảo tồn được thân chung. Vấn đề đảo cực thận ghép giúp việc Dạng cuống ĐM thận ngắn gặp 6 BN đặt miệng nối ĐM, TM thận và cắm niệu (3,41%), những BN này chúng tôi không quản bàng quang thuận lợi và sinh lý gặp khó khăn trong thực hiện miệng nối hơn. Do vị trí không gian về mặt giải phẫu tận-bên với ĐM chậu ngoài. Dạng có ĐM của 3 thành phần thận ghép: ĐM thận, cực chúng tôi gặp 14 BN (7,95%). Trong TM thận, niệu quản và vị trí giải phẫu của số này, 7 BN ĐM cực nhỏ < 1,5 mm hệ ĐM, TM chậu, đảo cực thận ghép chúng tôi thắt mà không ảnh hưởng đến được đặt ra khi thận lấy cùng bên với hố chức năng thận ghép; 6 BN (3,41%), ĐM chậu (lấy thận phải ghép vào hố chậu cực được bảo tồn bằng cách nối trực tiếp phải hay thận trái ghép vào hố chậu trái). với ĐM chậu, chỉ có 1 BN (0,57%) ĐM Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 BN cực được tạo thân chung với ĐM thận (39,77%) thận ghép được đảo cực. Đỗ chính rồi thực hiện miệng nối tận-bên Ngọc Sơn và CS [3] gặp 67 BN (51,5%) thông thường. 1 BN (0,57%) thận có đảo cực thận ghép. Phạm Như Thế và 1 ĐM, tuy nhiên do bất thường về mạch CS [7] không đảo cực thận ghép, do tất máu chậu người nhận nên chúng tôi thực cả ghép khác bên: 8/12 BN lấy thận bên hiện miệng nối với ĐM chậu trong. trái ghép vào hố chậu phải và 4/12 BN lấy Lê Trung Hải và CS [2] thực hiện 22 cặp thận bên phải ghép vào hố chậu trái. ghép thận từ năm 1992 đến tháng 3. Kỹ thuật xử lý mạch máu thận 6 - 2004 cho thấy, cả 22 BN (100%) ĐM ghép. thận được nối với ĐM chậu trong của * Phương pháp xử trí bất thường giải người nhận, tất cả BN đều không có biến phẫu ĐM: chứng mạch máu sớm sau mổ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, Trong một nghiên cứu đánh giá biến dạng biến đổi ĐM hay gặp nhất là dạng chứng liên quan đến miệng nối ĐM thận 175
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 của Bewick và CS trên 500 BN ghép thận, dạng có 3 TM thận. Trong số 10 BN có 384 BN thận có 1 ĐM, 96 BN thận có biến đổi số lượng giải phẫu TM thận, 2 ĐM, 19 BN thận có 3 ĐM, 1 BN thận có 9 BN được thực hiện 2 miệng nối riêng rẽ 4 ĐM [10]. ĐM thận được nối tận-tận với với TM chậu và 1 BN thực hiện 3 miệng ĐM chậu trong cho 151 BN, tận-bên với nối với TM chậu. Kỹ thuật ghép đoạn TM ĐM chậu ngoài hoặc chậu gốc cho 55 BN sinh dục thực hiện cho 1 BN (0,57%), áp và tận-bên với miếng Carrel patch ĐM dụng trong trường hợp TM thận ghép chủ cho 294 BN. Tác giả nhận thấy, với ngắn ở thận ghép có 2 TM. Đặc biệt, 1 kỹ thuật Carrel patch ĐM chủ, tỷ lệ huyết BN cuống TM thận ngắn, TM chậu của khối ĐM thận ghép thấp nhất, tuy nhiên người nhận được cắt đôi, nối tận-tận với nguy cơ chảy máu cao hơn so với kỹ TM thận, TM chậu còn lại được tái tạo thuật khác. Đối với thận ghép có 1 ĐM, Homograft. Theo Lê Trung Hải và CS [2], việc sử dụng patch ĐM chủ hay không qua 22 trường hợp ghép thận, chỉ 1 BN cho kết quả tương tự nhau, với tỷ lệ chảy biến đổi số lượng TM thận dạng (2 TM), 2 máu và huyết khối tại miệng nối của TM này được thực hiện miệng nối riêng 2 nhóm này đều 4,7%. Nhưng nếu thận rẽ (2 miệng nối) với TM chậu ngoài. ghép có ≥ 2 ĐM thận, việc sử dụng patch Dư Thị Ngọc Thu và CS [6] tiến hành ĐM chủ cho kết quả tốt hơn, nhóm có kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu - thận patch ĐM chủ có tỷ lệ chảy máu và huyết ghép trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ khối 1,8%, trong khi nhóm không có patch Rẫy cho 195 BN ghép thận trong thời là 11,5%. Liên quan đến kỹ thuật nối ĐM gian 18 năm đã khuyến cáo: lựa chọn hố thận với ĐM chậu, Bewick khuyến cáo chậu phải để ghép cho tất cả trường hợp; thực hiện miệng nối ĐM thận ghép tận- nếu TM thận ngắn (về mặt giải phẫu học bên với ĐM chậu ngoài hoặc ĐM chậu hoặc do kỹ thuật lấy...) để tránh tạo hình gốc. Tác giả cho rằng, kỹ thuật nối ĐM TM thận bằng TM tự thân hoặc nhân tạo, thận tận-tận với ĐM chậu trong có nguy tác giả kết hợp kỹ thuật bóc tách vùng rốn cơ hẹp miệng nối ĐM thận gấp 6 lần so thận, chuyển vị ĐM, TM thận ghép và với các kỹ thuật khác [10]. chuyển vị ĐM, TM chậu ngoài, sau đó nối * Phương pháp xử trí bất thường giải ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM phẫu TM: trong số 15 trường hợp có biến thận tận-bên với TM chậu ngoài. đổi giải phẫu TM, dạng có 2 TM thận gặp 4. Kết quả sau ghép thận. 8 BN (4,55%), dạng 3 TM thận gặp 2 BN Sau ghép thận, đánh giá sớm sau (1,11%). Cuống TM thận ngắn gặp 5 BN ghép, thận căng ngay sau khi thả clamps (2,84%). Tất cả 15 BN có biến đổi giải mạch máu cho 172 BN (97,73%), 2 BN phẫu TM thận trong quá trình ghép thận thận căng muộn nhất sau 15 phút và đều được thắt TM chậu trong để di động 20 phút. 2 BN (1,14%) thận ghép tím khu tốt TM chậu ngoài, thuận lợi trong quá trú, tuy nhiên không ảnh hưởng đến chức trình ghép. Kỹ thuật lấy patch TM chủ năng thận sau ghép. 100% miệng nối ĐM được áp dụng cho 2 BN, trong đó do TM và TM lưu thông tốt sau ghép. 2 BN thận ngắn 1 BN (0,57%) và 1 BN biến đổi (1,14%) thải ghép, điều trị ổn định ra viện, 176
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 1 BN (0,57%) thải ghép phải mổ cắt bỏ 4. Trần Văn Sáng, Trần Ngọc Sinh, Chu thận ghép, nguyên nhân do cơ chế miễn Văn Nhuận và CS. Mổ ghép thận thực nghiệm dịch. tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Việt Nam. 2001, 4, 5, 6, tr.55-59. KẾT LUẬN 5. Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, Dương Quang Vũ và CS. Nhân 16 trường Qua 176 trường hợp ghép thận người hợp rửa và bảo quản thận trong ghép thận tại cho sống dược thực hiện trong 5 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam. 2001, 4, Bệnh viện Việt Đức với nguyên tắc lựa 5, 6, tr.67-69. chọn thận ghép có chức năng kém hơn 6. Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, để đảo bảo an toàn người cho và việc Dương Quang Vũ và CS. Kỹ thuật chuyển vị làm chủ kỹ thuật mạch máu trong ghép. mạch máu chậu - thận ghép trong ghép thận Tỷ lệ miệng nối mạch máu lưu thông tốt tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam. sau ghép l00% và không có biến chứng 2010, 2, tr.512-515. liên quan đến kỹ thuật mạch máu. 7. Phạm Như Thế. Đánh giá kết quả ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Huế. Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Thực hành. 2005, 4, tr.51-54 1. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh, Lê Việt 8. Kawamoto S, Fishman EK. MDCT Thắng, Phạm Quốc Toản, Hoàng Trân Anh. angiography of living laparoscopic renal donors. Nhận xét về kết quả các trường hợp ghép Abdom imaging, 2006, 31, pp.361-373. thận tại Bệnh viện Quân y 103. Y học Việt 9. Satyapal KS, Kalideen JM, Haffejee AA, Nam. 2010, 2, tr.306-310. Singh B, Robbs JV. Left renal vein variations. 2. Lê Trung Hải và CS. Một số kinh nghiệm Surg Radiol Anat. 1999. bước đầu qua ghép thận từ người cho sống. 10. Bewick M, OGG CS, Parsons V et al. Tạp chí Ngoại khoa. 2004, 54 (4), tr.11-14. The arterial complications of 500 renal 3. Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Vũ transplants. British Journal of Urology. 1990, Nguyễn Khải Ca. Kết quả phẫu thuật ghép 40, pp.186-190. thận từ người cho sống tại Bệnh viện Việt 11. Coen LD, Raftery AT. Anatomical variations Đức. Tạp chí Y - Dược học quân sự. 2014, of the renal arteries and renal transplantation. 39, tr.158-162. Clincal Anatomy. 1992, 5, pp.425-432. . 177