Phục hồi chức năng tạng ghép của bệnh nhân ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Phục hồi chức năng tạng ghép của bệnh nhân ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TẠNG GHÉP CỦA BỆNH NHÂN GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY, THẬN ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Hoàng Mạnh An*; Bùi Văn Mạnh*; Lê Thanh Sơn* Lê Anh Tuấn*; Nguyễn Ngọc Châu* và CS TÓM TẮT Ca ghép đồng thời tuỵ - thận đầu tiên được thực hiện thành công ngày 0 - 3 - 2014. Chức năng tuỵ và thận ghép phục hồi về mức bình thường trong tháng đầu sau mổ, trong đó chức năng tuỵ phục hồi và ổn định sớm ngay từ tuần đầu, hết hoàn toàn các cơn hạ đường huyết bất thường. Trong tuần đầu có biểu hiện của viêm tuỵ phản ứng, điều trị phục hồi về bình thường. Không có biểu hiện tắc mạch hay thải ghép cấp các tạng ghép trong 6 tháng đầu. Rò mỏm đoạn tá tràng nối với bàng quang xuất hiện sau phẫu thuật 2 tuần, do có dịch tá tràng nên lâu liền, đã tiến hành phẫu thuật đóng bít thành công. * Từ khóa: Ghép đồng thời tụy - thận; Phục hồi chức năng tạng ghép. RECOVERY OF TRANSPLANTED ORGANS IN THE FIRST SIMULTANEUOS PANCREAS-KIDNEY TRANSPLANT PATIENT AT 103 HOSPITAL SUMMARY A simultaneuos pancreas-kidney transplant was successfully undergone at Military Hospital 103 on 01 - 3 - 2014. Graft pancreas and kidney function were early recovered, however kidney graft function was slowrly recoverd. The attacks of hypoglycemic unawareness completly disappeared. There were no episode of acute rejection of grafts or vascular complication during the first 6 months. Pancreatic juice was draigned to bladder via duodenal-bladder anatomosis and leakage between duodenal-abdominal wall occurred in the 2nd week post-operation, however it was completely solved at 6th month. * Key words: Simultaneuos pancreas-kidney transplant; Recovery of transplanted organs. ĐẶT VẤN ĐỀ ghép thận, gan và tim. Trên thế giới, ca ghép ghép tuỵ đầu tiên được thực hiện thành Ghép đồng thời tuỵ - thận là biện pháp công tại Minesota (Hoa Kỳ) năm 1966. điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bị đái Ngày nay, kỹ thuật ghép tuỵ - thận điều trị tháo đường (ĐTĐ) đã có biến chứng suy BN ĐTĐ bị suy thận mạn tính đã thực thận mạn tính, trong đó, ghép tuỵ là kỹ hiện nhiều ở một số nước có nền y tế phát thuật khó, được phát triển sau kỹ thuật triển với các mô hình: ghép đồng thời tụy, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 28/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2014 Ngày bài báo được đăng: 24/09/2014 65
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 thận (Simultaneuos Pancreas and Kidney - Phát hiện biến chứng suy thận mạn transplant - SPK), ghép tụy sau khi đã ghép do ĐTĐ từ 4 năm trước ghép. Tại thời thận (Pancreas After Kidney Transplant-PAK) điểm ghép tuỵ - thận, BN đã bị suy thận [1, 5]. mạn giai đoạn II (creatinin máu cao nhất Tại Việt Nam, sau thành công của kỹ 265 µmol/l). BN được điều trị bảo tồn thuật ghép thận (1992), gan (2004) và tim theo hướng dẫn, chưa phải lọc máu chu (2010), ngày 01 - 3 - 2014, ca ghép đồng kỳ. Tăng huyết áp độ II, phải dùng thuốc thời tuỵ - thận đầu tiên được thực hiện hạ huyết áp, lợi tiểu hàng ngày. thành công tại Bệnh viện Quân y 103. - Trước ghép: Sau 6 tháng phẫu thuật, chức năng các + Tỉnh táo, đi lại bình thường, nước tiểu: tạng ghép và tình trạng sức khoẻ của BN 1.200 - 1.300 ml/24 giờ (dùng lợi tiểu). đã phục hồi tốt. Bài báo này nhằm mục + Glucose: 11,3 mmol/l; ure: 15,9 mmol/l; tiêu: Nhận xét quá trình phục hồi chức creatinin: 162 µmol/l; amylase: 61 U/l; năng các tạng ghép của ca ghép đồng C-peptid: 0,01 ng/ml. thời tuỵ - thận đầu tiên tại Bệnh viện + Hồng cầu: 3,37 T/l; hemoglobin: 100 g/l; Quân y 103. bạch cầu: 8,2 G/l; N: 51,0%. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Nhóm máu O (cùng nhóm người NGHIÊN CỨU hiến thận). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. + Anti-HIV, HBsAg, anti-HCV (-); CMV- BN nam, 43 tuổi, bị ĐTĐ týp 1, biến IgG (+), CMV-IgM (-). chứng suy thận mạn tính giai đoạn II. + Tiền mẫn cảm (-); phù hợp HLA: 0/6, 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. đọ chéo huyết thanh người hiến (-). Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh. 2. Kỹ thuật mổ. Tuỵ và thận ghép sau khi lấy ra từ người MÔ TẢ BỆNH ÁN CA BỆNH hiến được xử lý kỹ thuật và bảo quản 1. Khám trƣớc ghép. bằng dung dịch ringer lactat và custodiol. - BN Phạm Thái H, 43 tuổi, nam, nghề * Kỹ thuật ghép tuỵ: nghiệp: bộ đội. - Mảnh ghép tụy là một khối gồm tá - Năm 29 tuổi được chẩn đoán xác tràng - toàn bộ tụy bao gồm: 7 cm D2 tá định ĐTĐ týp 1, điều trị thường xuyên tràng, toàn bộ tụy được lấy tới bao tụy. bằng insulin. Trước ghép, BN phải dùng Các cuống mạch cho mảnh ghép: 28 UI insulin/ngày. Trong khoảng 2 năm + Động mạch (ĐM): gồm ĐM thân tạng trước ghép, mặc dù được theo dõi và tư và ĐM mạc treo tràng trên. Hai ĐM trên vấn thường xuyên, nhưng tình trạng được lấy chung bởi một mảnh của thành đường huyết không ổn định, khó kiểm ĐM chủ bụng (Carrel patch) kích thước soát (cao nhất 29 mmol/l) và thường bị 1 x 2,0 cm. Quá trình xử lý giữ lại các các cơn hạ đường huyết đột ngột bất kỳ lúc nào (1 - 2 cơn/tuần). nhánh mạch cho tụy từ ĐM lách, ĐM vị - tá tràng, ĐM tá-tụy phải trên và dưới. 66
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 + Tĩnh mạch (TM): gồm thân TM lách, - Thời gian thiếu máu của thận ghép: thân tỳ-mạc treo tràng và đoạn đầu TM 4 giờ 15 phút. cửa dài 5 cm, rộng 1,5 cm. - Thận phải của người hiến, ghép vào - Vị trí tuỵ ghép ở khoang sau phúc khoang sau phúc mạc vùng hố chậu trái. mạc vùng hố chậu phải. 3. Tóm tắt diễn biến sau mổ. - Nối TM cửa của mảnh ghép với TM chậu ngoài của người nhận kiểu tận-bên. * Hồi sức sau mổ: - Nối động mạch (mảnh Carrel) của - Sau mổ, BN thở máy dưới tác dụng mảnh ghép với ĐM chậu ngoài của người của thuốc trong vòng 3 ngày đầu nhằm nhận kiểu tận-bên. ổn định vị trí các tạng ghép. - Nối tá tràng của mảnh ghép với bàng - Phác đồ ức chế miễn dịch, chống thải quang người nhận kiểu bên-bên. ghép: cyclosporine A (truyền TM cửa) + - Thời gian thiếu máu của tụy ghép 6 giờ mycophenolate mofetil + corticoid. 10 phút. - Bù dịch-điện giải, kháng sinh mạnh. * Kỹ thuật ghép thận: - Kiểm tra tưới máu và tình trạng mạch máu tạng ghép bằng siêu âm Doppler hàng ngày trong tuần đầu, sau đó 2 - 3 ngày/lần trong tháng đầu. - Chụp X quang tim-phổi khi có chỉ định. - Xét nghiệm ở tuần đầu sau mổ: + 6 giờ/lần: glucose, amylase, lipase, insulin, C-peptid máu, đông máu toàn bộ. + 12 giờ/lần: điện giải, chức năng thận, nồng độ cyclosporine A máu. + Hàng ngày: SGOT, SGPT, ure, creatinin, bạch cầu; nước tiểu: amylase, lipase, 10 chỉ tiêu nước tiểu (sau đó chỉ định tuỳ tình trạng BN). - Duy trì trong 2 tuần đầu: + Nồng độ cyclosporine A 180 - 220 ng/ml H×nh 1: Mô hình ghép được áp dụng. (cyclosporine truyền) [3]. - Nối TM của thận ghép với TM chậu + Chống đông: duy trì PT 20 - 25 giây; ngoài của người nhận kiểu tận-bên. APTT 60 - 80 giây (lovenox) [3, 4]. - Nối ĐM của thận ghép với ĐM chậu * Kết quả theo dõi sau mổ: ngoài của người nhận kiểu tận-bên. - Siêu âm Doppler tuỵ và thận ghép: - Nối niệu quản - bàng quang kiểu Lich - Gregoire. + Tuỵ ghép: siêu âm Doppler ngay sau ghép và hàng ngày trong tuần đầu, sau đó 67
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 2 - 3 ngày/lần trong 3 tuần tiếp theo cho + Thận ghép: nhu mô âm đều, đài bể thấy tụy ghép nhu mô đều, ống Wirsung thận không giãn, tưới máu thận đều và rõ, không giãn, tưới máu đều và rõ, không có không có huyết khối động, TM thận ghép. huyết khối động, TM mảnh ghép; vận tốc VS ĐM 26 - 34 cm/giây; RI trong 2 tuần máu qua ĐM (systolic velocity-Vs) 25 - đầu cao (0,88 - 0,91), từ tuần thứ 3 trở đi, 30 cm/giây, chỉ số trở kháng (resistive RI giảm dần và sau 8 tuần mới trở về giá Index-RI) từ 0,45 - 0,52 (trong giới hạn trị bình thường (0,62 - 0,7). bình thường). - Hoạt động, chức năng của tụy ghép: Bảng 1: Thay đổi xét nghiệm chức năng tụy. ChØ sè Glucose C-peptid Amylase Lipase m¸u Amylase Insulin Ngµy m¸u (mmol/l) (ng/ml) m¸u (U/l) (U/l) niÖu (U/l) m¸u (uU/l) Trước ghép 11,3 0,01 61 - 200 - Ngày 1 13,9 0,02 99 78 1104 6,5 Ngày 3 7,7 4,2 788 49 2615 10,3 Ngày 5 6,8 3,7 561 45 5625 9,5 Tuần 2 6,0 3,6 90 72 6589 8,1 Tuần 3 6,3 4,3 86 45 2540 12,6 Tuần 4 5,7 2,9 72 56 5339 7,5 Tuần 8 5,3 2,6 67 64 2735 12 Tuần 12 5,2 3,8 85 85 2734 14 Tuần 16 4,8 2,4 49 67 4564 11 Tuần 20 4,9 7,0 62 47 2879 12 Tuần 24 5,4 4,6 76 60 3015 9,5 Chức năng nội tiết và ngoại tiết của tuỵ ghép hầu như phục hồi về bình thường trong tuần đầu sau ghép. Bảng 2: Thay đổi các xét nghiệm chức năng thận. ChØ sè Ure m¸u (mmol/l) Creatinin m¸u (µmol/l) N•íc tiÓu 24 giê (ml) Trước ghép 15,9 162 1.000 Ngày 1 15,7 173 1.900 Ngày 3 23,4 203 4.780 Ngày 5 21,5 179 4.570 Tuần 2 17,0 174 3.940 68
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Tuần 3 15,2 153 4.160 Tuần 4 9,3 116 3.950 Tuần 8 9,8 103 3.800 Tuần 12 6,8 67 4.050 Tuần 16 11,6 95 3.900 Tuần 20 12,9 74 3.750 Tuần 24 11,8 111 3.900 Thận ghép hoạt động ngay sau mổ. Tuy nhiên, chức năng thận phục hồi tương đối chậm (đến hết tuần thứ 4 sau mổ các chỉ số ure, creatinin mới về mức bình thường). BÀN LUẬN tiểu đã về mức bình thường ngay trong Với thành công bước đầu của ca ghép ngày đầu. Chức năng thận ghép chậm đồng thời tuỵ - thận đầu tiên tại Bệnh viện phục hồi hơn so với tuỵ, có lẽ do ảnh Quân y 103, chúng tôi có một số nhận xét hưởng của thời gian thiếu máu thận ghép ban đầu như sau: kéo dài, do thực hiện thận ghép sau khi ghép tuỵ xong (sau hơn 6 giờ). 1. Về phục hồi chức năng các tạng ghép. 2. Về hồi sức sau mổ. Trong tuần đầu sau ghép, chức năng tuỵ Chúng tôi duy trì thông khí nhân tạo 3 nội tiết đã phục hồi tốt: nồng độ glucose ngày sau mổ theo kinh nghiệm các đồng máu bình thường, không cần sử dụng nghiệp Nhật Bản và một số nước [2, 5]. thuốc hạ đường máu, nồng độ insulin và Việc cho BN ngủ, cung cấp đủ oxy đảm C-peptid trong giới hạn bình thường, BN bảo yên tĩnh để tuỵ ghép phục hồi chức hoàn toàn không còn cơn hạ đường huyết năng tốt hơn. Bên cạnh việc bồi phụ bất thường như trước ghép. Nồng độ nước-điện giải đầy đủ, hợp lý, việc bảo amylase máu tăng nhẹ vài ngày đầu, sau đảm chống đông tắc mạch của tạng ghép đó nhanh chóng trở về giới hạn bình hết sức quan trọng. Sau mổ, BN được thường, nồng độ amylase nước tiểu tăng dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, cao dần về giới hạn sinh lý. duy trì PT 20 - 25 giây, APTT 60 - 80 giây trong 2 tuần đầu, sau đó dùng aspirin liều Chức năng thận phục hồi chậm hơn thấp uống hàng ngày. Với cách điều trị so với BN chỉ ghép thận đơn thuần. Mặc như vậy, BN không bị biến chứng tắc dù trước ghép, BN mới bị suy thận mạn mạch tạng ghép. tính giai đoạn II, nhưng sau ghép, ure và creatinin máu giảm chậm và phải đến tuần 3. Về biến chứng sau ghép. thứ 4 mới trở về giới hạn bình thường. Tuần đầu và tuần 2 sau mổ, BN có thể Trước ghép, BN phải dùng thuốc lợi tiểu bị viêm tuỵ phản ứng (có thể cả tuỵ ghép hàng ngày, nhưng sau ghép, lượng nước 69
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 và tuỵ của BN): đau bụng, tăng amylase - Chức năng tuỵ và thận ghép phục hồi máu, tràn dịch đa màng, đặc biệt tràn dịch về mức bình thường trong tháng đầu sau ổ bụng phải dẫn lưu cả dịch màng phổi 2 mổ, trong đó, chức năng tuỵ phục hồi và bên và ổ bụng. Vì có các diễn biến trên và ổn định sớm ngay từ tuần đầu, hết hoàn chức năng thận ghép phục hồi chậm nên toàn các cơn hạ đường huyết bất thường. chúng tôi đã sinh thiết thận ghép, nhưng mô Trong tuần đầu có biểu hiện của viêm tuỵ bệnh học thận không có tổn thương thải ghép phản ứng, điều trị phục hồi về bình thường. cấp, chứng tỏ không có thải ghép ở tuỵ. Không có biểu hiện tắc mạch hay thải ghép Về kỹ thuật ngoại khoa, đoạn II tá tràng cấp các tạng ghép trong 6 tháng đầu. được nối với bàng quang để tuỵ ngoại tiết - Rò mỏm của đoạn tá tràng nối với đổ vào bàng quang. Sau 2 tuần xuất hiện bàng quang xuất hiện sau 2 tuần phẫu biến chứng rò mỏm tá tràng ra thành thuật, do có dịch tá tràng nên lâu liền, đã bụng trước qua vết mổ cũ. Sau đó, biến tiến hành phẫu thuật đóng bít thành công chứng rò được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, tháng thứ 6 sau mổ. chúng tôi thấy để dịch tuỵ đổ vào bàng quang có thể gây nên những bất lợi cho TÀI LIỆU THAM KHẢO hệ tiết niệu (viêm, hoại tử do nồng độ dịch 1. BC Transplant. Clinical Guideline for tuỵ cao, protein niệu và hồng cầu niệu Pancreas Islet Transplantation. 2012, chapter 5, thường xuyên dương tính rất khó phân p.20. biệt với biến chứng của thận ghép). Vì 2. Farzad Kakakei, Saman Nikeghbalian. vậy, hiện nay phương pháp này ngày Kidney-pancreas transplantation. In Understanding càng ít được áp dụng hơn [2, 5]. the complexities of Kidney Transplantation. 2011, Sau ghép 6 tháng, BN đã phục hồi sức pp.388-390. khoẻ, ăn uống đi lại bình thường. Mạch 3. Raymond L.Heilman, Marek J. Mazur. và huyết áp ổn định, không phải dùng Immunosuppression in simultaneous kidney- thuốc hạ huyết áp. Sau ghép, tình trạng pancreas transplantation. Drugs. 2010, 70 (7), đường máu hoàn toàn ổn định, BN không pp.793-804. còn xuất hiện các cơn hạ đường huyết 4. Schmied BM, Muller SA et al. Immuno- bất thường, tâm lý ổn định, chất lượng suppressive standards in simultaneous kidney- cuộc sống bình thường. pancreas transplantation. Clin Transplant. 2006, 20 (suppl.17), pp.44-50. KẾT LUẬN 5. United Health Group. 2012 Transplant Review Guidelines-Solid Organ and Stem Cell Qua thành công của ca ghép đồng thời Transplantation. 2012, pp.19-22. tuỵ - thận đầu tiên, chúng tôi có một số nhận xét sau: 70
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 71