Phối hợp gây tê tủy sống với gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin trong ghép thận

Nội dung text: Phối hợp gây tê tủy sống với gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin trong ghép thận

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 PHỐI HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN VÀ THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHIN TRONG GHÉP THẬN Trần Đắc Tiệp*; Hoàng Văn Chương*; Trần Hoài Nam* TÓM TẮT Thử nghiệm lâm sàng gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp với ngoài màng cứng (NMC) trong mổ và giảm đau 24 giờ sau mổ bằng bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin trên 67 bệnh nhân (BN) phẫu thuật ghép thận. Kết quả: 100% giảm đau tốt, 100% mềm cơ bảo đảm trong mổ, không ảnh hưởng đến chức n ng tu n hoàn, hô hấp trong và 24 giờ sau mổ. Trong mổ, 2 BN (3%) run, sau mổ, 3 BN (4,5%) đau lưng tại chỗ chọc kim, không gặp các tác dụng không mong muốn khác. * Từ khóa: Ghép thận; Gây tê tủy sống; Gây tê ngoài màng cứng; Bupivacain. Combination of spinal-epidural anesthesia by bupivacaine and morphin in renal transplantation Summary This paper reported the results of experiments conducted on 67 patients undergoing renal transplantation, using bupivacaine and opioid in combination of spinal-epidural anesthesia during operation and postoperative analgesia in the following 24 hours. Results: 100% of patients obtained excellent analgesia, 100% of patients obtained sufficient muscle relaxation during operation. The functions of respiratory and circulatory kepted unchange during operations and in 24 hours of postoperation. Two patients (3%) had trembles during operations. Three others (4.5%) had backache in the needle punctured sites. There were no the other unwanted effects. * Key words: Renal transplantation; Combined spinal-epidural anesthesia; Bupivacaine. ĐẶT VẤN ĐỀ ghép thận trên thế giới, nhưng ở Việt Nam, Mối quan tâm hàng đ u của bác sỹ gây chưa có cơ sở nào nghiên cứu và áp dụng mê khi thực hiện vô cảm cho BN ghép thận phương pháp này. Để có cơ sở khoa học là không làm ảnh hưởng đến quả thận ghép cho việc áp dụng trong thực tiễn Việt Nam, và các hệ thống cơ quan (tu n hoàn, gan, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: thận ) vốn đã bị ảnh hưởng nặng nề do - Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS suy thận. Kỹ thuật GTTS kết hợp NMC đã trong mổ ghép thận và tác dụng giảm đau trở thành phổ biến trong phẫu thuật bụng gây tê NMC trong và 24 giờ sau mổ ở BN dưới. Phương pháp vô cảm này được áp nhận thận bằng hỗn hợp bupivacain kết dụng cho ghép thận ở một số trung tâm hợp thuốc giảm đau họ morphin. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh TS. Nguyễn Ngọc Thạch 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Đánh giá sự biến đổi chức năng tuần - Thời gian tác dụng (tính từ khi mất cảm hoàn, hô hấp và tác dụng không mong giác đau cho đến khi BN thấy lại cảm giác muốn trong và 24 giờ sau mổ của phương đau ở vùng phẫu thuật). pháp này. - Thời gian phẫu thuật (tính từ khi rạch ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP da đến khi khâu xong vết mổ). NGHIÊN CỨU - Mức độ giảm đau trong phẫu thuật: tốt, trung bình và kém (thang điểm của 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Abouleizh). 67 BN (50 nam, 17 nữ), được phẫu thuật ghép thận ở Bệnh viện 103 từ tháng - Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tính 8 - 2008 đến 3 - 2012. theo thước đo VAS (thang điểm từ 1 - 10: 0: không đau; 1 - 2: đau ít; 3 - 4: đau vừa; 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 5 - 6: đau nhiều; 7 - 8: đau rất nhiều; 9 - 10: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, mô tả đau dữ dội). có phân tích. - Liều thuốc gây tê NMC. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN có chỉ định phẫu thuật ghép thận, không có chống chỉ - Thời gian xuất hiện và kéo dài liệt vận định và đồng ý với phương pháp gây tê. động, mức độ liệt vận động (đánh giá liệt * GTTS kết hợp gây tê NMC: vận động theo Bromage: M0: không liệt; - Liều thuốc: tê tủy sống bupivacain M1: không nhấc được chân duỗi thẳng lên heavy spinal 8 - 11 mg + fentanyl 25 µg. Tê khỏi mặt bàn; M2: không co được khớp gối; NMC trong mổ (khi hết tác dụng giảm đau M3: không gấp được bàn chân và ngón cái). của gây tê) tiêm 5 - 10 ml bupivacain 0,5% - Tu n hoàn: theo dõi nhịp tim (chu qua catheter. Tê NMC sau mổ: 4 - 6 ml/giờ kỳ/phút), huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu (100 mg bupivacain + 150 ml NaCl 0,9% + và huyết áp trung bình (mmHg) tại các thời 10 mg morphin). điểm: T0 (BN vào phòng mổ); T1 (gây tê); - BN được gây tê ở tư thế nằm nghiêng T5 (gây tê 5 phút); T10; T15; T20; T25; T30; về bên ghép thận. Vị trí gây tê khe L2-L3. T60; T90; T120; T150; T180; H (thời điểm Chọc kim gây tê NMC, xác định kim vào khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản. rạch da); H0 (thời điểm kết thúc phẫu thuật); GTTS bằng kỹ thuật kim xuyên kim. Luồn H1/2 (sau mổ 1/2 giờ); H1; H2; H6; H12; catheter vào khoang NMC, đ u catheter ở H18; H24. khoảng giữa T12-L1. Thực hiện liều test (tiêm - Hô hấp: t n số thở; độ bão hòa oxy 3 ml lidocain 2% có adrenalin 1/200.000 qua mao mạch. catheter). - Tác dụng không mong muốn: đau đ u, * Các chỉ tiêu đánh giá: buồn nôn, nôn, ngứa, run, đau chỗ gây tê. - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống chiều cao. kê y học trên ph n mềm Epi.info 2002. - Thời gian tiềm tàng: đánh giá bằng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU phương pháp châm kim trên da (phương VÀ BÀN LUẬN pháp Pin-Prick). Phẫu thuật khi mức giảm đau đến T6. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 1. Đặc điểm BN (bảng 1). Thời gian giảm đau mức T6 trung bình 135,83 ± 17,67 phút, nhanh nhất 125 phút, TUỔI (n m) CÂN NẶNG (kg) CHIỀU CAO (cm) lâu nhất 195 phút. Thời gian này không bảo đảm cho phẫu thuật (170,9 ± 20,7 phút). Do Min- Min- Min- X SD Max Max Max đó, c n phối hợp với gây tê NMC trong thời gian mổ (tiêm 5 - 10 ml bupivacain 0,5%). 29,67 ± 16 - 61 56,17 ± 43 - 74 163,62 153 - 72 Đây là ưu điểm của phương pháp nghiên 10,23 4,38 ± 4,38 cứu. GTTS có tác dụng giảm đau và làm mềm cơ, tạo điều kiện cho phẫu thuật, - Trong 67 BN nghiên cứu, nam 74,6% những trường hợp mổ kéo dài (GTTS (50 BN), nữ 25,4% (17 BN). Như vậy, BN không đủ giảm đau cho mổ), nên kết hợp nam nhiều gấp 3 l n nữ. Sự khác biệt này với gây tê NMC. có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - BN nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 61 tuổi, 4. Thời gian phẫu thuật (bảng 2). ­ trung bình 29,67 ± 10,23 tuổi, chủ yếu ở lứa THỜI GIAN PHẪU SỐ BN TỶ LỆ % tuổi < 40 (80%). THUẬT (phút) - Chiều cao trung bình 163,62 ± 4,3 cm. Chiều cao là yếu tố chọn liều bupivacain. 120 - 150 17 25,4 Nhằm kéo dài thời gian giảm đau và mềm 151 - 180 41 61,2 170,9 ± 20,7 cơ, nên dùng liều 8 - 11 mg. Chú ý tiêm 181 - 210 9 13,4 trong khoảng 20 giây để đề phòng các tác dụng không mong muốn của GTTS như tụt Thời gian mổ chủ yếu trong khoảng 151 huyết áp, mạch chậm, giảm hoặc suy thở. - 180 phút (41 BN = 61,2%). Thời gian phẫu - Cân nặng trung bình 56,17 ± 4,38 kg, thuật của nghiên cứu thấp hơn so với nhẹ nhất 43 kg, nặng nhất 74 kg. Nhóm 50 G.Bhosale và V.Shah (212 ± 42 phút) [2], - 60 kg chiÕm chủ yếu (53,33%). Parikh G.P và CS (278,56 ± 23,79 phút) [4], các tác giả này thực hiện GTTS và NMC 2. Thời gian tiềm tàng đạt mức T6 (giây). cho mổ ghép thận. Thời gian tiềm tàng đạt mức T6 là 160 ± 5. Mức độ giảm đau trong phẫu thuật. 25 giây. Sau GTTS, BN được luồn catheter NMC. Do đó, với thời gian tiềm tàng này, 100% BN đạt mức độ tốt. Không có BN sau luồn catheter có thể phẫu thuật được nào phải chuyển phương pháp vô cảm. Kết ngay. Kết quả nghiên cứu phù hợp với báo quả này phù hợp với báo cáo của cáo của Parikh G.P [4], G. Bhosale [2] khi G.Bhosale và V.Shah [2] khi gây tê phối gây tê phối hợp trong ghép thận, hoặc của hợp để ghép thận cho 50 BN, Parikh G.P và Trương Như Khánh [1] khi GTTS trong lấy CS [4] g©y tª cho 468 BN. Tuy nhiên, để sỏi thận. BN dễ chịu trong mổ, đặc biệt, khi gây tê NMC trong mổ c n phối hợp thêm an th n 3. Thời gian tác dụng giảm đau mức T6. (an th n nhẹ bằng propofol, midazolam). 6. Mức độ giảm đau sau mổ theo VAS (b¶ng 3). 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 THỜI ĐIỂM H0 H1/2 H1 H2 H6 H12 H18 H24 VAS ( ) 2,70 ± 1,50 ± 0,87 ± 0,73 ± 0,62 ± 0,57 ± 0,63 ± 0,70 ± (n = 67) 0,80 0,90 0,86 0,96 0,77 0,67 0,64 0,76 X SD Mức độ giảm đau sau mổ có giá trị trung bình (0,57 - 2,70). Không có BN nào điểm VAS > 4. BN hoàn toàn giảm đau với liều gây tê NMC 4 - 6 ml/giờ. 7. Liều thuốc gây tê NMC. - Trong mổ: 57 BN c n phối hợp gây tê NMC, tổng lượng bupivacain 0,5% sử dụng là 15 ± 5 ml. - 24 giờ sau mổ (bảng 4): Min - Max Tốc độ tiêm NMC (ml/giờ) 4,1 ± 0,58 3 - 6 Tổng liều thuốc tê NMC (ml) 125 ± 24,6 72 - 146 Do mức độ can thiệp phẫu thuật ghép thận không lớn, chỉ c n giảm đau 24 giờ sau mổ. Thời gian giảm đau, liều thuốc của nghiên cứu phù hợp báo cáo của G. Bhosale [2] và Parikh GP [4]. 8. Thời gian xuất hiện liệt vận động và kéo dài ức chế vận động (phút) (bảng 5). THỜI GIAN XUẤT HIỆN LIỆT VẬN ĐỘNG M3 THỜI GIAN KÉO ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Min - Max Min - Max 4,76 ± 0,49 3 - 5 143,98 ± 12,65 120 - 162 Như vậy, sau gây tê NMC, 100% BN mềm cơ, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Thời gian này tương đương của Trương Như Khánh [1] (4,6 ± 0,55 phút). Thời gian kéo dài ức chế vận động thấp hơn thời gian phẫu thuật (170,9 ± 20,7 phút). Do đó, có tình trạng cứng cơ khi đóng vết mổ. Với những BN này, c n phối hợp thêm thuốc an th n. 9. Mức độ liệt vận động (bảng 6). ĐIỂM BROMAGE GTTS GÂY TÊ NMC (SAU MỔ) n % n % M0 0 0 62 92,5 M1 0 0 5 7,5 M2 0 0 0 0 M3 67 100 0 0 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 100% BN nghiên cứu đều liệt vận động ở mức M3 (thời gian xuất hiện liệt vận động trung bình 4,76 ± 0,49 phút, sớm nhất sau 3 phút, muộn nhất sau 5 phút). Sau mổ, 5 BN (7,5%) có liệt mức M1. Giảm liều thuốc, sau 20 phút hết tình trạng liệt vận động (từ M1 về M0). 10. Ảnh hƣởng lên tần số tim, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động mạch tâm trƣơng. 145 135 125 115 105 95 Giá trị 85 75 65 55 T0 T1 T5 H1 H2 H6 T10 T15 T20 T25 T30 T60 T90 T120 T150 T180 H1/2 H12 H18 H24 Thời điểm Tần số tim HA tối đa HA trung bình HA tối thiểu Hình 1: Như vậy, tại thời điểm T0 và T1, huyết áp tối đa thường t ng cao hơn các thời điểm khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), do trạng thái tâm lý của BN khi vào phòng mổ. Sau GTTS, huyết áp tối đa có giảm, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này nói lên t m quan trọng trong quá trình thực hiện kỹ thuật tiêm thuốc GTTS, c n tiêm chậm (khoảng 20 - 30 giây), bàn mổ ở tư thế nằm ngang để hạn chế lan thuốc tê lên cao. Không có BN nào phải dùng thuốc co mạch. Kết quả nghiên cứu phù hợp với Hadimioglu N [3] khi so sánh sự ổn định của mạch, huyết áp GTTS kết hợp NMC và gây mê nội khí quản trong ghép thận và cũng tương đương với kết quả của Soon Ho Cheong [5] nghiên cứu về huyết động khi gây tê phối hợp trên 20 BN ghép thận. 11. Thay đổi về hô hấp trong mổ. 22 20 18 Tần số Tần 16 To T5 H1 H6 T15 T25 T60 T120 T180 H18 Thời gian Tần số thở Hình 2: 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Sau GTTS, t n số thở của BN giảm so - Gây tê tủy sống bằng bupivacain 8 - 11 với thời điểm BN vào phòng mổ và gây tê, mg + 30 µg fentanyl bảo đảm vô cảm cho sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. ghép thận. Gây tê NMC giảm đau tốt trong Độ bão hòa oxy ổn định trong thời gian và 24 giờ sau mổ. thực hiện kỹ thuật gây tê và phẫu thuật. - Phương pháp vô cảm phối hợp này T n số hô hấp ở các thời điểm gây tê không ảnh hưởng đến chức n ng tu n NMC tương đối ổn định (p > 0,05). T n số hoàn, hô hấp trong và 24 giờ sau mổ, ít gặp thở tối thiểu 16 ck/phút, tối đa 20 ck/phút. tác dụng không mong muốn. 12. Tác dụng không mong muốn (bảng 7). TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC TÁC DỤNG TRONG MỔ SAU MỔ 1. Trương Như Khánh. Đánh giá tác dụng n % n % GTTS phối hợp gây tê NMC liên tục bằng hỗn Nôn, buồn nôn 0 0 0 0 hợp bupivacain-sufentanyl trong và sau phẫu thuật lấy sỏi thận. Luận v n Thạc sỹ Y học. Học Run 2 3 0 0 viện Quân y. 2010. Đau đ u 0 0 0 0 2. G. Bhosale, V. Shah. Combined spinal- Ngứa 0 0 0 0 epidural anesthesia for renal transplantation. Đau vị trí gây tê 3 4,5 Transplantation Proceedings. 2008, 40 (4), pp.1122-1124. Trong mổ, 2 BN run. BN hết run sau khi 3. Hadimioglu N, Ertug Z, et al. A randomized tiêm 30 mg dolargan tĩnh mạch. Không có study comparing combined spinal epidural or trường hợp nào nôn, buồn nôn. BN nằm general anesthesia for renal transplant surgery. yên trong thời gian mổ. Transplant Proc. 2005, 37 (5), pp.2020-2022. 24 giờ sau mổ, 3 BN đau lưng vùng 4. Parikh GP, Modi MP, et al. Combined chọc (do cột sống thoái hóa, phải chọc lại spinal-epidural anaesthesia (CSEA) for renal l n hai để xác định khoang NMC). Không transplantation. Transplantation India. 2005, 4 gặp các tác dụng mong muốn khác. (1), pp.8-12. 5. Soon Ho Cheong, Sang Eun Lee, et al. KẾT LUẬN Clinical assessment of regional anesthesia for Qua nghiên cứu 67 BN ghép thận theo renal transplantation. Korean J Anesthesiol. 2005, phương pháp vô cảm GTTS với gây tê 49 (5), pp.652-656. NMC bằng hỗn hợp bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin ở Bệnh viện 103, Học viện Quân y từ tháng 8 - 2008 đến 3 - 2012, chúng tôi có một số kết luận: 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 7