Phối hợp bóng cắt và hệ thống khoan cắt mảng vữa xơ trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành tim bị vôi hóa nặng

Nội dung text: Phối hợp bóng cắt và hệ thống khoan cắt mảng vữa xơ trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành tim bị vôi hóa nặng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 PHỐI HỢP BÓNG CẮT VÀ HỆ THỐNG KHOAN CẮT MẢNG VỮA XƠ TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM BỊ VÔI HÓA NẶNG Đỗ Văn Chiến*; Yeo Khung Keong**; Lê Thế Anh*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá độ an toàn và hiệu quả sử dụng phối hợp khoan cắt và bóng cutting để điều trị tổn thương thân chung động mạch vành (ĐMV) tim bị vôi hóa nặng. Đối tượng và phương pháp: từ tháng 1 - 2012 đến 2 - 2014, tất cả bệnh nhân (BN) có tổn thương thân chung ĐMV tim được can thiệp, có sử dụng hệ thống khoan cắt và bóng cắt. Kết quả: tổng số 20 BN có đủ điều kiện, tuổi trung bình 71,6 ± 7,3. Mức độ hẹp ban đầu 74,7 ± 19%, giảm xuống còn 1,5 ± 3,2% sau khi đặt stent. Mũi khoan hay sử dụng nhất có kích thước 1,25 mm (55%), tiếp theo là 1,5 mm (45%), ít khi sử dụng loại 1,75 mm (10%). Số lượng mũi khoan trung bình cho 1 BN là 1,2 ± 0,5, số lần đưa qua tổn thương 3,1 ± 1,1. Kích thước trung bình của bóng cắt 2,67 ± 0,4 mm. 90% BN sử dụng stent bọc thuốc. Chủ yếu sử dụng 1 stent (70%), kỹ thuật 2 stent cullote (20%) và minicrush (10%). Sử dụng bóng đối xung cho 35% BN. 100% BN thành công về hình ảnh, 95% thành công về kỹ thuật và lâm sàng. Kết luận: can thiệp tổn thương thân chung ĐMV tim vôi hóa mức độ nặng có sử dụng hệ thống khoan cắt và bóng cắt là kỹ thuật có tính khả thi và độ an toàn chấp nhận được. * Từ khoá: Thân chung động mạch vành; Tim; Vôi hoá; Bóng cắt; Khoan cắt mảng vữa xơ. Rotational Atherectomy in Combination with Cutting Balloon for Treatment of High Risk Calcified Left Main Coronary Lesion Summary Objectives: To evaluate the safety and efficacy of rotational atherectomy combined with cutting balloon for heavily calcified left main coronary disease. Subjects and methods: From January, 2012 to December, 2014, all consecutive patients who received rotational atherectomy for heavily calcified left main coronary disease in our catheterization laboratory were enrolled. Results: A total number of 20 patients were recruited with a mean age 71.6 ± 7.3 years. Baseline stenosis was 74.7 ± 19% and reduced to 1.5 ± 3.2% after stenting. The most often used burr size was 1.25 mm (55%), then 1.5 mm (45%) and rarely used 1.75 mm (10%). The number of burrs used per patient was 1.2 ± 0.5 and number of burr pass was 3.1 ± 1.1. The cutting balloon size was 2.67 ± 0.4 mm. Most stents were drug -eluting stent 90%. The techniques used for bifurcation stenting were provisional (70%), cullote (20%) and mini- crush (10%). Intra aortic balloon pump was used in 35%. There was 100% of angiographic success, 95% clinical and procedural success. Conclusions: Heavily calcified left main coronary disease treated with rotational atherectomy, cutting balloon and stent is feasible and safe with high angiographic and procedural success rate. * Key words: Main coronary; Heart; Calcification; Cutting ballon; Rotational atherectomy. * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Trung Tâm Tim mạch Quốc gia Singapore *** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Văn Chiến (vmechiendo@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016 150
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ gắn trên bóng tạo ra các mảng vỡ dọc theo chiều của động mạch mà không tạo Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ra sang chấn mạnh như dùng các bóng (CABG) được xem là tiêu chuẩn vàng thường [2]. So với bóng thường, bóng cắt trong điều trị bệnh thân chung ĐMV tim. giúp cải thiện diện tích lòng mạch sau khi Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu đặt khung giá đỡ. Âu, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là Gần đây Furichi và CS đã công bố chỉ định loại I, tốt hơn so với can thiệp công trình nghiên cứu cho thấy phối hợp qua da. Tuy nhiên, rất nhiều BN, đặc biệt khoan cắt và bóng cắt để tạo thuận lợi là những BN người châu Á từ chối phẫu cho đặt stent những tổn thương vôi hóa thuật do các lý do khác nhau như tín nặng là hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, ngưỡng, văn hóa hoặc bệnh toàn thân. chưa thấy có báo cáo nào liên quan đến Trong những trường hợp như vậy, việc việc phối hợp cả hai dụng cụ trên trong can thiệp thân chung ĐMV tim qua da can thiệp thân chung ĐMV tim bị vôi hóa. mang lại nhiều lợi ích cho BN. Kỹ thuật Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu can thiệp qua da với tổn thương thân này nhằm: Đánh giá tính an toàn và hiệu chung ĐMV tim bị vôi hóa nặng là thử quả của việc sử dụng phối hợp khoan cắt thách cho bác sỹ can thiệp tim mạch. và bóng cutting để điều trị tổn thương Trong khoảng 10 năm gần đây, những thân chung ĐMV tim bị vôi hóa nặng. tiến bộ về kỹ thuật và công nghệ đã làm tăng số lượng BN được can thiệp thân ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP chung qua da. NGHIÊN CỨU Phá vỡ cấu trúc mảng vữa xơ bằng hệ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thống khoan cắt (rotational atherectomy) Từ tháng 1 - 2012 đến 12 - 2014, tất giúp đưa stent qua tổn thương dễ dàng cả BN được can thiệp thân chung ĐMV hơn. Cơ chế của dùng mũi khoan khác tim có tổn thương bị vôi hóa được hồi với sử dụng cutting balloon ở chỗ: mũi cứu từ cơ sở dữ liệu điện tử. khoan chỉ tác động đến cấu trúc cứng là * Các tiêu chí lựa chọn: các mảng vôi mà không tác dụng đến cấu - Tổn thương thân chung vôi hóa nặng. trúc mềm là các mảng vữa xơ mềm không bị vôi hóa. Mũi khoan đi qua mảng - Can thiệp có sử dụng hệ thống khoan vôi, bào mòn chúng và tạo ra vi thể nhỏ cắt và sử dụng bóng cắt ngay sau đó. hơn kích thước hồng cầu trôi theo dòng - Tất cả các thông tin về hình ảnh chụp máu và đào thải khỏi cơ thể. Cơ chế sử ĐMV và lâm sàng của BN được khai thác dụng bóng cắt là sử dụng mũi dao (blade) từ cơ sở lưu trữ dữ liệu điện tử. 151
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 BN được coi là có bệnh thân chung 160.000 - 200.000 vòng/phút, mỗi lần đi nếu hẹp > 50% đường kính lòng mạch qua tổn thương không quá 30 giây để [5]. Mảng vôi trên phim chụp là hình ảnh giảm nguy cơ tổn thương do nhiệt độ cao. mảng cản quang có trước khi bơm thuốc Có thể sử dụng nitroglycerin hoặc verapamil cản quang [9]. Tổn thương thân chung trong động mạch vành để giảm đau ngực được chia thành 3 nhóm: tại gốc, đoạn trong quá trình thực hiện kỹ thuật. Chúng giữa và đoạn xa [7] và tổn thương ở ngã tôi sử dụng dung dịch bôi trơn rotaglide ba được phân nhóm theo Medina [1]: lubricant (Boston Sciencetific) trong mọi nhánh chính gần, nhánh chính xa và trường hợp. nhánh bên. Nếu có tổn thương, phần đó đánh số 1 và nếu không có tổn thương, Sau khi khoan cắt, bước tiếp theo là đánh số 0. Trong nghiên cứu của chúng đổi dây dẫn thông thường để tiếp tục can tôi chia thành 5 nhóm theo Medina: 1.1.1; thiệp. Dùng bóng áp lực cao để nong tổn 1.1.0; 1.0.0; 0.1.1; 1.0.1. thương với tỷ lệ kích thước bóng và động mạch 1:1, nếu tổn thương vẫn 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chưa mở rộng, tiếp tục dùng bóng cắt. * Kỹ thuật: Kích thước khởi đầu 2,0 mm, sau đó có Tất cả BN được giải thích tỉ mỉ về những thể nâng lên kích thước lớn hơn. Trong rủi ro và có cam kết trước khi bắt đầu. một số trường hợp có sử dụng siêu âm Chúng tôi sử dụng đường vào là động nội mạch (IVUS) hoặc quang sang cắt mạch đùi bên phải cho phần lớn trường lớp (OCT) hoặc hỗ trợ huyết động bằng hợp. Trong một số trường hợp, sử dụng bóng đối xung (IABP). đường tĩnh mạch đùi cho máy tạo nhịp * Tiêu chuẩn thành công: tạm thời. Việc lựa chọn hệ thống khoan Kỹ thuật được coi thành công về hình cắt và nong bóng cắt là do bác sỹ can ảnh nếu tổn thương tồn dư < 30% lòng thiệp. Kỹ thuật bắt đầu bằng việc đưa dây mạch. Thành công về kỹ thuật nếu dẫn mềm 0,009 inch qua tổn thương thông không có biến chứng trong bệnh viện, thường với ống thông microcatheter hoặc bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, bóng over-the-wire, cần đưa dây dẫn thứ nhồi máu và tái tưới máu. Thành công về hai ra khỏi lòng mạch, vì mũi khoan có lâm sàng nếu BN xuất viện với kết quả thể cắt đứt dây dẫn phụ. Lựa chọn khởi chấp nhận được. đầu là mũi khoan kích thước 1,25 mm, * Xử lý số liệu: các biến liên tục được sau đó nâng lên thành 1,5 mm hoặc 1,75 mm thể hiện dưới dạng trung bình ± SD. Tính nếu mũi khoan chưa phá được cấu trúc biến phân loại theo tần số và tỷ lệ phần vôi. Vận tốc quay của mũi khoan khoảng trăm. 152
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập số liệu của 20 BN có đủ tiêu chí đưa vào nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu (n = 20). Tuổi 71,6 ± 7,3 Nam 13 (65%) Giới Nữ 7 (35%) Đái tháo đường 13 (65%) Tăng huyết áp 16 (80%) Các yếu tố nguy cơ Rối loạn lipid máu 19 (95%) Hút thuốc lá 7 (35%) Đau thắt ngực ổn định 8 (40%) Hội chứng vành cấp 11 (55%) Tình trạng lâm sàng Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên 1 (5%) Sốc tim 1 (5%) Can thiệp ĐMV 6 (30%) Tiền sử tim mạch Bắc cầu nối chủ vành 2 (10%) Nhồi máu gần đây 11 (55%) Cholesterol 4,3 ± 1,5 (mmol/l) HDL-C 1,1 ± 0,37 mmol/l) Kết quả xét nghiệm máu LDL-C 2.5 ± 1.2 (mmol/l) Triglycerid 1,3 ± 0,4 (mmol/l) eGFR 57,6 ± 24,7 (ml/m) LVEF 44,9 ± 11,2 (%) Bảng 2: Một số đặc điểm về hình ảnh chụp ĐMV (n = 20). Không được bảo vệ 18 (90%) Được bảo vệ 2 (10%) Bệnh thân chung Tổn thương gốc 2 (10%) Tổn thương đoạn giữa 3 (15%) Tổn thương đoạn xa 15 (75%) 1.1.1 13 (65%) 1.0.0 2 (10%) Phân loại Medina 0.1.1 2 (10%) 1.1.0 2 (10%) 1.0.1 1 (5%) Hẹp trước can thiệp 74,7 ± 19 (%) Hẹp tồn dư sau can thiệp 1,5 ± 3,2 (%) 153
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 3: Một số đặc điểm về kỹ thuật (n = 20). Mũi khoan 1,25 mm 11 (55%) Mũi khoan 1,5 mm 9 (45%) Mũi khoan 1,75 mm 2 (10%) Hệ thống khoan cắt Tỷ lệ mũi khoan-động mạch 0,46 Số mũi khoan đã dùng 1,2 ± 0,5 Số lần đi qua tổn thương 3,1 ± 1,1 Tốc độ quay của mũi khoan 162.100 ± 13.100 (rpm) Kích thước trung bình 2,67 ± 0,4 (mm) Kích thước bóng cắt Áp lực 14,4 ± 3,9 (atm) 1 stent 14 (70%) 2 stent Culotte 4 (20%) 2stent mini Crush 2 (10%) Kỹ thuật can thiệp Stent bọc thuốc 18 (90%) Stent không bọc thuốc 2 (10%) Không sử dụng stent 0 (0%) Kích thước stent trung bình 3,1 ± 0,4 (mm) Bóng đối xung 7 (35%) Siêu âm nội mạch 7 (35%) Bảng 4: Thành công và biến chứng (n = 20). Thành công về hình ảnh 20 (100%) Thành công về kỹ thuật 19 (95%) Thành công về lâm sàng 19 (95%) Không đưa được stent qua tổn thương 0 (0%) Rơi stent 0 (0%) Tụt huyết áp 1 (5%) Biến chứng ở tim Huyết khối stent 1 (5%) Tử vong 1 (5%) Giả phình động mạch đùi 1 (5%) Biến chứng mạch máu Thông động tĩnh mạch đùi 1 (5%) 154
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 A B C D Hình 1: Minh họa 1 trường hợp can thiệp với hệ thống khoan cắt và bóng cắt. (A: Tổn thương trước can thiệp. B: Sử dụng hệ thống khoan cắt với kích thước 1,25 mm. C: Nong bóng cắt để mảng vôi vỡ ra tốt hơn. D: Kết quả sau can thiệp). BÀN LUẬN mặc dù được giải thích rất tỉ mỉ về ưu thế Phối hợp một cách tích cực giữa dụng của phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nhưng cụ làm vỡ mảng vữa xơ như hệ thống rất nhiều BN từ chối phẫu thuật, họ khoan cắt và bóng cắt là một thử thách thường lựa chọn can thiệp qua da hoặc lớn cho bác sỹ tim mạch can thiệp, vì điều trị nội khoa. Những BN được điều trị nguy cơ vỡ ĐMV cao. Qua tìm hiểu trên y tích cực với chống kết tập tiểu cầu kép và văn, đây là nghiên cứu đầu tiên mô tả kỹ các thuốc khác vẫn có biểu hiện đau thuật này để điều trị tổn thương thân ngực và nhập viện với biểu hiện của hội chung bị vôi hóa. Trong thực tế lâm sàng, chứng vành cấp. Dựa trên một số nghiên 155
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 cứu thử nghiệm lâm sàng gần đây, can Bóng cắt (cutting balloon) đã được sử thiệp mang lại nhiều lợi ích hơn so với dụng từ lâu để điều trị tổn thương vôi hóa điều trị nội khoa [4]. mức độ nhẹ đến vừa hoặc nong tổn thương tái hẹp stent [2]. Zhe Tang và CS Nghiên cứu của Chiang và CS ứng [8] báo cáo kết quả so sánh giữa bóng dụng hệ thống khoan cắt điều trị tổn thương thân chung cho thấy kích thước cắt và bóng thường cho thấy bóng cắt tạo 2 mũi khoan trung bình 1,6 ± 0,2 mm. Trong ra lòng mạch rộng hơn (6,26 ± 0,4 mm 2 nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn kỹ so với 5,03 ± 0,33 mm ; p = 0,031). thuật khoan cắt ĐMV thường bắt đầu với Vaquerizo và CS báo cáo kết quả sử mũi khoan 1,25 mm (55% BN). Sau đó, dụng khoan cắt phối hợp với bóng cắt chúng tôi sử dụng bóng cắt để nong tổn trên 145 BN và 164 tổn thương cho thấy thương, nếu mảng vữa xơ vẫn chưa vỡ tỷ lệ phải tái can thiệp là 3,4% sau theo ra được, tăng kích thước mũi khoan lên dõi trong 15 tháng. Dựa trên kết quả này, 1,5 mm hoặc 1,75 mm. Chiang và CS báo chúng tôi đưa ra giả thiết sử dụng khoan cáo 3 BN (8,8%) không đưa được stent cắt và bóng cắt mang lại kết quả tốt hơn. qua tổn thương, trong khi đó tất cả BN Tất cả BN có sử dụng bóng cắt đều thành trong nghiên cứu của chúng tôi đều đặt công và không có biến chứng nào (bảng 3). được stent, hẹp tồn dư sau trong nghiên Kích thước trung bình của bóng cắt 2,67 cứu của Chiang là 17,7 ± 5,2%, của ± 0,4 mm, áp lực nong bóng trung bình chúng tôi là 1,5 ± 3,2%. Khuyến cáo về 14,4 ± 3,9 atm. Michael và CS khuyến sử dụng hệ thống khoan cắt một cách cáo chỉ sử dụng bóng cắt áp lực 4 - 6 atm. hợp lý là tỷ lệ kích thước mũi khoan trên Tuy nhiên, do không đạt được hiệu quả ở kích thước động mạch phải từ 0,5 - 0,6, áp lực thấp nên chúng tôi thường chọn số vòng quay của mũi khoan 140.000 - giải pháp bóng áp lực cao. 150.000 vòng/phút, thời gian mỗi lần Hỗ trợ huyết động bằng bóng đối xung khoan 15 - 20 giây. Chúng tôi tuân thủ trong can thiệp thân chung chiếm 5% BN triệt để nguyên tắc này. Tỷ lệ kích thước theo nghiên cứu của Brennan [3], khi phối mũi khoan trên động mạch có phần nhỏ hợp với bóng cắt, tỷ lệ này là 20,6% theo hơn một chút (0,46), điều này có thể giải Chiang, kết quả của chúng tôi là 35%. thích, chúng tôi đang trong giai đoạn khởi Trong trường hợp có nguy cơ cao, phần đầu áp dụng kỹ thuật. Một số biến chứng lớn bác sỹ can thiệp đều chọn giải pháp có thể gặp khi sử dụng khoan cắt như đặt bóng đối xung trước để dự phòng bóc tách, vỡ ĐMV, mất động mạch tạm thời, mất nhánh bên, hội chứng dòng biến chứng. chảy chậm [6] hoặc co thắt mạch vành, Nhìn chung, thành công về mặt hình kẹt mũi khoan. Tuy nhiên, không BN nào ảnh, kỹ thuật và lâm sàng của chúng tôi trong nghiên cứu gặp biến chứng. Nguyên tương đương với một số nghiên cứu nhân có thể chúng tôi sử dụng mũi khoan trước đây. Chúng tôi có 1 BN nhập viện kích thước nhỏ và số lượng BN còn ít với chẩn đoán nhồi máu cơ tim có biến (20 BN). chứng sốc tim, mặc dù BN đã được can 156
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 thiệp bóng đối xung hỗ trợ, nhưng BN vẫn stenosis in the United States: a report from tử vong. Nghiên cứu đa trung tâm của the National Cardiovascular Data Registry Lee và CS [10] cho thấy tỷ lệ tử vong 2004 - 2008. J Am Coll Cardiol. 2012, 59, pp.648-654. trong can thiệp thân chung 8%, 1 BN trong nhóm của chúng tôi là tỷ lệ chấp 4. Chieffo, Jean Fajadet and Alaide. Current management of left main coronary artery nhận được. 2 BN có biến chứng mạch disease. European Heart Journal. 2012, 33, máu đều được điều trị bảo tồn và xuất pp.36-50. viện trong tình trạng ổn định. 5. Day LJ, Vallin HO, Sowton E. Left main stem coronary artery disease. Retrospective KẾT LUẬN review of 26 patients treated surgically or Phối hợp hệ thống khoan cắt và bóng medically. Thorax. 1976, 31, p.522. cắt để điều trị tổn thương thân chung 6. E. Cavusoglu AS. Kini, JD. Marmur, SK. ĐMV tim bị vôi hóa nặng là một kỹ thuật Sharma. Current status of rotational atherectomy. có thể thực hiện được do an toàn, tỷ lệ Catheter Cardiovasc Interv. 2004, 62, pp.485- biến chứng thấp. Tuy nhiên, đây là 498. nghiên cứu có tính chất mô tả mà chưa 7. Farinha JB, Kaplan MA, Harris CN, có theo dõi dọc, số lượng BN còn hạn Dunne EF, Carlish RA, Kay JH, Brooks S. chế nên chưa thể đưa ra được kết luận Disease of the left main coronary artery. cuối cùng. Cần có nghiên cứu tiếp theo Surgical treatment and long-term follow up in để có thể đưa ra kết quả tốt hơn. 267 patients. Am J Cardiol. 1978, 42 (1), pp.124-128. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Fujii K, Carlier SG, Mintz GS et al. Stent underexpansion and residual reference segment 1. Alfonso Medinaa, José Suárez de stenosis are related to stent thrombosis after Lezob, Manuel Panb. A new classification of sirolimus-eluting stent implatation. J Am Coll coronary Bifurcation lesions. Rev Esp Cardiol. Cardiol. 2005, 43 (11), pp.1959-1963. 2006, 58 (2), p.183. 9. Gary S. Mintz, Jeffrey J. Popma, 2. Barath P, Fishbein MC, Vari S, Forrester Augusto D. Pichard, Kenneth M. Kent, Lowell JS. Cutting balloon: A novel approach to F. Satler, Ya Chien Chuang, Christine J. percutaneous angioplasty. Am J Cardiol. Ditrano, Martin B. Leon. Patterns of calcification 1991, 68, pp.1249-1251. in coronary artery disease. Circulation. 1995, 91, 3. Brennan JM, Dai D, Patel MR, Rao SV, pp.1959-1965. Armstrong EJ, Messenger JC, Curtis JP, 10. Lee MS, Sillano D, Latib A et al. Shunk KA, Anstrom KJ, Eisenstein EL, Multicenter international registry of unprotected Weintraub WS, Peterson ED, Douglas PS, left main coronary artery percutaneous coronary Hillegass WB. Characteristics and long-term intervention with drug-eluting stents in patients outcomes of percutaneous revascularization with myocardial infarction. Catheter Cardiovasc of unprotected left main coronary artery Interv. 2009, 73, pp.15-21. 157