Phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị ung thư đại tràng: Kinh nghiệm của bệnh viện trung ương Huế

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị ung thư đại tràng: Kinh nghiệm của bệnh viện trung ương Huế

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRÀNG: KINH NGHIỆM CỦA BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ Phạm Như Hiệp*; Hồ Hữu Thiện*; Phạm Anh Vũ* Phan Hải Thanh*; Nguyễn Thanh Xuân*; Văn Tiến Nhân* TÓM TẮT Nghiên cứu 38 bệnh nhân (BN) ung thư đại tràng (UTĐT), trong đó, 32 BN phẫu thuật nội soi (PTNS) một lỗ thành công, 6 BN chuyển mổ mở từ 10 - 2010 đến 6 - 2013, BN được theo dõi, hóa trị liệu và tái khám sau mổ. Kết quả: tuổi trung bình 56,1 ± 9,2 (28 - 87 tuổi), tỷ lệ nam/nữ 2,2/1. Nội soi cho hình ảnh đại thể: sùi 60,5%; loét 39,5%. PTNS một lỗ: cắt 1/2 đại tràng (ĐT) phải 81,3%, cắt đoạn ĐT Sigma 12,5% và cắt 1/2 ĐT trái 6,3%. Tăng CEA trước mổ 57,9%, tăng CEA sau mổ 6,2 ± 5,6 tháng: 15,6%. Thời gian mổ nội soi trung bình 165,4 phút (145 - 290 phút). Kích thước đường mổ nội soi trung bình 5,2 cm (4 - 10 cm), thời gian nằm viện trung bình 7,8 ngày (6 - 16 ngày), nhiễm trùng vết mổ 6,3%, thủng túi bịt hồi tràng 3,1%, hạch lớn chèn ép niệu quản sau mổ 6,2 ± 5,6 tháng: 6,3%, không gặp tai biến, biến chứng khác và không có mổ lại. PTNS một lỗ điều trị UTĐT an toàn, khả thi, ít biến chứng và ngày càng khẳng định ưu điểm của nó. * Từ khóa: Ung thư đại tràng; Phẫu thuật nội soi một lỗ. SINGLE PORT LAPAROSCOPIC COLECTOMY IN COLON CANCER TREATMENT: THE EXPERIENCES OF HUE CENTRAL HOSPITAL summary 38 colon cancer patients who were operated successfully by single port laparoscopic colectomy in 32 patients, open conversion 6 patients at Hue Central Hospital from October, 2010 to June, 2013 with postoperative chemotherapy and follow-up. Results: Age average was 56.1 ± 9.2 (28 - 87), male/female rate was 2.2/1. Colonoscopy: protrusive tumors 60.5%; malignant ulcer 39.5%. Single port laparoscopic colectomy: right hemicolectomy 81.3%, sigmoidectomy 12.5% and left hemicolectomy 6.3%. Elevation of CEA serum level: preoperative 57.9%, postoperative of 6.2 ± 5.6 months: 15.6%. Average operative duration 165.4 minutes (145 - 290 minutes), average incision size 5.2 cm (4 - 10 cm), average hospital stay 7.8 days (6 - 16 days), wound infection 6.3%, ileal pouch perforation 3.1%; ureteral compression due to postoperative hypertrophy ganglions 6.2 ± 5.6 months: 6.3% and without other complications and without reoperation. Single port laparoscopic colectomy in colon cancer treatment is safe, feasible, rare complications and more its benefits. * Key words: Colon cancer; Single port laparoscopic colectomy. * Bệnh viện TW Huế Người phản hồi: (Corresponding): Phạm Như Hiệp (nhuhieppham@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 128
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ trocar và dụng cụ PTNS thường quy, GIA, EEA, dao điện, dao siêu âm và hàn mạch Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính, đứng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau dạ dày. Cho đến nay, điều trị UTĐT chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt đoạn ĐT mang theo khối u kèm hạch và hoá chất hỗ trợ [8]. Từ khi Jacobs thực hiện cắt nội soi thành công đầu tiên cho 1 BN u manh tràng năm 1991, PTNS UTĐT ngày càng được ứng dụng rộng rãi và có hiệu quả về mặt ung thư học tương đương với mổ mở [4]. PTNS một lỗ (single port) là phương * Kỹ thuật tiến hành: pháp mới cho phép phẫu thuật vào ổ bụng qua một đường mổ nhỏ duy nhất, đặc biệt - BN được gây mê toàn thân. qua rốn [6]. - Vào ổ phúc mạc với 3 trocar thẳng Việc sử dụng các dụng cụ một cổng hàng trên đường trắng giữa: trocar 10 mm nhiều kênh thao tác đã thúc đẩy phát triển trên hoặc dưới rốn, 2 trocar 5 mm hai bên PTNS một lỗ và với sự hỗ trợ của dụng cụ cách nhau 4 - 5 cm, chiều dài đường mổ cắt, khâu tự động (GIA, EEA ) đã làm sau khi nối 3 trocar là 4 - 5 cm. giảm kích thước đường mổ đáng kể cùng - Với dụng cụ 1 lỗ: rạch da đường dọc với những ưu điểm của nó [6, 7]. giữa rốn 1,5 - 2 cm, rạch cân và phúc mạc, đặt dụng cụ một lỗ vào vết rạch sao cho lớp Bệnh viện TW uế đã tiến hành PTNS cân rốn nằm giữa dụng cụ. một lỗ điều trị UTĐT và mang lại những kết quả đáng khích lệ. Xuất phát từ thực tế, - Di động đoạn §T kèm u theo kỹ thuật chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Rút ra bên giữa hoặc giữa bên. một số kinh nghiệm, những yếu tố ảnh - Thắt các mạch máu sát gốc để thực hưởng đến kỹ thuật cũng như kết quả bước hiện nguyên tắc cắt bỏ nguyên khối, nạo vét đầu trên 38 BN UTĐT. hạch theo đúng quy tắc ung thư học. - Tháo dụng cụ, mở rộng vết mổ nối 3 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trocar, có thể mở rộng lên hoặc xuống về NGHIÊN CỨU phía cần thao tác. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 38 BN UTĐT được phẫu thuật cắt đoạn ĐT nội soi một lỗ tại Bệnh viện TW uế từ 10 - 2010 đến 6 - 2013. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi. * Trang thiết bị: máy nội soi Karl-Storz, dụng cụ một lỗ của Covidien, Johnson, 129
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - Đưa đoạn ĐT kèm u ra ngoài thực hiện cắt đoạn ĐT và khâu nối. - Đặt dẫn lưu nếu cần trước khi đóng vết mổ. a b Vết mổ sau cắt nửa đ i tràng phải nội soi một lỗ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đ c i chung ối tƣợng nghiên cứu. c Nghiên cứu trên 38 BN, tuổi trung bình 56,1 ± 9,2 (thấp nhất 28, cao nhất 87 tuổi). Nghiên cứu của oàng Mạnh An [1], tuổi Dụng cụ một cổng Covidien (a), Johnson trung bình 54,1, của Phạm Như iệp và CS (b) và 3 Trocar thẳng hàng (c) [4] là 53,24. Theo Peter B, tuổi trung bình 65, cao nhất 89 tuổi. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 90% UTĐT xảy ra ở người > 50 tuổi và nhóm tuổi từ 51 - 60 gặp tỷ lệ cao nhất. - VÒ giới: 26 nam, 12 nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,2/1, kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thúy Oanh [5], tỷ lệ nam/nữ là 0,95/1, của Mai Phan Tường Anh [3] và CS là 1,4/1 130
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 (36/26), tương đương với nghiên cứu của U xâm lấn, dính 2 (6,3) William T: tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Đặt thêm 1 trocar hỗ trợ 5 (15,6) * Nội soi ĐT trước mổ: thể sùi: 23 BN Mở thông hồi tràng bảo vệ 1 (3,1) (60,5%); thể loét: 15 BN (39,5%); thể thâm Tiêm cồn khối u gan và 1 (3,1) nhiễm: 0 BN. Nội soi ĐT trước mổ là “tiêu sinh thiết chuẩn vàng” trong chẩn đoán và tầm soát Cắt u nang buồng trứng 1 (3,1) các bệnh lý của đại trực tràng [5]. Nội soi Lý do chuyển mổ mở 6/38 (15,8) không những quan sát đại thể tổn thương U xâm lấn, dính xung hướng đến chẩn đoán mà còn sinh thiết để 5 (13,2) quanh chẩn đoán giải phẫu bệnh. Mức độ sạch Xâm lấn túi mật và tá 1 (2,6) của ĐT quyết định sự thành công của nội tràng soi. Chúng tôi áp dụng phương pháp làm - Vị trí khối u là yếu tố giúp phẫu thuật sạch ĐT bằng polyetylene glycol, biệt dược viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật. là fortrans. Dùng bằng đường uống sẽ làm Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cắt tăng thể tích dịch ruột, dịch ruột không 1/2 ĐT phải là 81,3% (26/32 BN), cắt đoạn được hấp thu sẽ gây nhuận trường. ĐT Sigma 12,5% (4/32 BN), cắt 1/2 ĐT trái Tất cả BN nghiên cứu đều được nội soi 2 BN (6,3%). Nghiên cứu của Papaconstantinou ĐT trước mổ, kết quả 100% phát hiện được T và Thomas J S: cắt 1/2 ĐT phải 73,1% khối u với hình ảnh đại thể sùi chiếm tỷ lệ (19/26), cắt đoạn ĐT Sigma 15%. cao nhất (23 BN = 60,5%), thể loét 1 BN - Về chuyển đổi kỹ thuật: 5 BN (15,6%) (39,5%) và không thấy thể thâm nhiễm. Nội đặt thêm trocar để phẫu tích do u xâm lấn soi và sinh thiết có giá trị quyết định trong dính (2 BN) và hỗ trợ trong mổ do u lớn (3 chẩn đoán UTĐT cũng như phân biệt với BN). Sau mổ, đặt thêm vị trí trocar để đặt các bệnh lý khác. Ngoài ra hình ảnh nội soi dẫn lưu rãnh ĐT lên hoặc dẫn lưu hố lách. còn đánh giá mức độ xâm lấn của khối u 3 BN (7,9%) sau khi phẫu tích và di động theo chu vi ĐT, tuy nhiên không thực hiện hoàn toàn đoạn ĐT kèm u, chúng tôi phải được ở BN có biến chứng (tắc ruột, viêm mở rộng thêm vết mổ để đưa bệnh phẩm ra phúc mạc...). Kết quả của chúng tôi thấp ngoài (vì khối u lớn), thực hiện cắt và tái lập hơn nghiên cứu của Nguyễn Thuý Oanh [5]: lưu thông tiêu hóa. Điều này ngược với thể sùi chiếm 83,5% (147/176 BN). nghiên cứu của William T: không cần mở - CEA trước mổ (ng/ml): < 5: 16 BN (42,1%); rộng vết mổ, vì kích thước u nhỏ, trung bình 2 cm (0,5 - 6 cm). 5: 22 BN (57,9%). - Với dụng cụ một lỗ của Covidien và 2. Phƣơng pháp phẫu thuật và chuy n Johnson, có thể đặt tại vị trí hố chậu phải ổi kỹ thuật. trên đường pararectal phải để phẫu thuật Bảng 1: cắt đoạn ĐT Sigma. Theo một số tác giả, Ph•¬ng PTNS 1 C h u y Ó nd ụng cụ một lỗ này không nên áp dụng trên t h u Ë t (32) më (6) BN béo, có thành bụng dày, do dụng cụ một Cắt 1/2 ĐT phải 26 (81,3) 5 (83,3) lỗ dễ bung ra trong quá trình thao tác. Cắt 1/2 ĐT trái 2 (6,3) 1 (16,7) - Về chuyển mổ mở, tất cả BN chuyển Cắt oạn ĐT Sig a 4 (12,5) mổ mở đều cố gắng đặt thêm trocar để Lý do chuyển đổi kỹ thuật phẫu tích, nhưng không thành công, tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 15,8% 131
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 (6/38 BN), trong đó nguyên nhân do khối u [7]: thời gian mổ cắt 1/2 ĐT phải nhanh nhất dính hoặc xâm lấn xung quanh nhưng phẫu 66 phút. Theo ữu oài Anh [2] và Phạm tích được chiếm 13,2% (5 BN); 2,6% u xâm Như iệp [4], thời gian mổ cắt ĐT nội soi lấn vào túi mật và tá tràng đoạn D2, tiến khoảng 90 - 240 phút. Theo Mai Phan hành cắt bỏ túi mật, cắt bỏ đoạn thành tá Tường Anh và Ngô Quang Duy [3] là 172,6 tràng bị xâm lấn, khâu kín tá tràng và dẫn ± 5,9 phút. Huscher Cristiano G [10] có thời lưu theo kỹ thuật double sonde. Đây được gian mổ trung bình trong nhóm PTNS 1 lỗ xem như phẫu thuật mở rộng và theo thấp hơn so với chúng tôi là 147 ± 61 phút. nghiên cứu của nhiều tác giả, kích thước Điều này có thể liên quan đến ung thư giai khối u, mức độ viêm dính và xâm lấn của đoạn 1 và 2 chiếm tỷ lệ cao (12/16 BN = khối u, tắc ruột nên phẫu trường hẹp hơn vì 75%). Theo William T, PTNS một lỗ nên để nhiều quai ruột non chướng hơi, thao tác phẫu thuật viên có kinh nghiệm về PTNS khó khăn là những yếu tố chỉ định chuyển kinh điển thực hiện, khi đã trở thành thường từ PTNS sang mổ mở, đây kh«ng ®•îc xem quy, yếu tố thời gian không có sự khác biệt là thất bại của PTNS, mà vì tính hiệu quả, giữa hai kỹ thuật này. triệt để và an toàn cho cuộc mổ. - Về kích thước đường mổ và những ưu 3. Kết quả sau mổ và tái khá . điểm của nó: trong nghiên cứu của chúng Bảng 2: tôi, kích thước đường mổ trung bình 5,2 cm, ngắn nhất 4 cm, dài nhất 10 cm, 1 trường PTNS 1 C h u y Ó n hợp phẫu tích ĐT phải khó do áp xe quanh (32) më (6) u. Hiện nay trên thế giới, một số trung tâm Thời gian mổ (phút) 165,4 235,6 PTNS lớn đang áp dụng kỹ thuật single port. (145 - 290) (195 - 295) Theo nghiên cứu của Keshava A, chiều dài Kích thước đường mổ (cm) 5,2 (4 - 10) 15,1 (14-22) đường mổ 3 - 6 cm. Đau sau mổ (ngày) 4,2 (2 - 6) 6,3 (5 - 9) Theo William T và Liang C, phẫu thuật Trung tiện có lại (ngày) 3,8 (2 - 5) 4,8 (3 - 5) càng ít xâm lấn mà giải quyết được tận gốc Thời gian nằm viện (ngày) 7,8 (6 - 16) 18,44 vấn đề bệnh tật là điều mà phẫu thuật viên (10 - 38) mong muốn, bên cạnh đường mổ bụng để Nhiễm trùng vết mổ 2 (6,3%) 1 (16,7%) đưa bệnh phẩm ra ngoài và hỗ trợ khâu nối TNM sau mổ giống như cắt 1/2 ĐT phải kinh điển, PTNS T1 0 0 một lỗ giảm được một số đường rạch da, T2 11 (34,4) 0 cân và tổn thương phúc mạc tại những vị trí đặt trocar cùng với yếu tố kÌm theo gây đau T3 19 (59,4) 0 sau mổ, trung tiện sau mổ, vận động đi lại T4 2 (6,3) 6 (100) và thời gian nằm viện, chưa kể đến thoát vị N0 9 (28,1) 0 sau mổ, tắc ruột do dính sau mổ, di căn vết N1 15 (46,9) 3 (50,0) mổ cũng như đem lại tính thẩm mỹ cao hơn. N2 8 (25,0) 3 (50,0) Tác giả nhấn mạnh, PTNS một lỗ khi gặp M0 30 (93,7) 5 (83,3) khó khăn trong phẫu tích và bộc lộ có thể chuyển thành PTNS kinh điển hoặc mổ mở. M1 2 (6,3) 1 (16,7) 4. Theo dõi sau ổ. - Về thời gian mổ: trung bình 165,4 phút (145 - 290 phút). Nghiên cứu của Diego I 132
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 B¶ng 3: Việc khám lâm sàng sau mổ nên tiến T¸i C h u y Ó nhành đều đặn để thầy thuốc cùng phối hợp PTNS 1 t h ¸(1 n - g18 th¸ng) m æ chăm sóc BN, chỉ định làm xét nghiệm đặc Tăng CEA sau mổ ( 5 ng/ml) 5 (15,6) 2 (33,3) hiệu, trả lời câu hỏi BN quan tâm và giáo dục cho BN về tình trạng bệnh lý của họ. Thủng túi bịt hồi tràng sau mổ 1 (3,1) 13 tháng KẾT LUẬN Hạch lớn chèn ép niệu quản 2 (6,3) 1 (16,7) - Phẫu thuật cắt ĐT nội soi một lỗ an Theo nhiều tác giả, chỉ có 20% trường toàn, hiệu quả tốt như PTNS truyền thống. hợp tái phát ung thư được phát hiện thông Tỷ lệ chuyển mổ mở 15,8%, tỷ lệ tai biến qua yếu tố tiền sử và khám lâm sàng. Nhiều trong mổ, biến chứng sau mổ thấp, không nghiên cứu khác nhận thấy yếu tố tiền sử có tử vong liên quan đến phẫu thuật. và thăm khám lâm sàng không đóng vai trò - Ưu điểm của PTNS một lỗ tương đương quan trọng bằng xét nghiệm cận lâm sàng như PTNS truyền thống: tái lập lưu thông và hình ảnh [4]. Tuy nhiên, trong điều kiện tiêu hóa sớm, ít đau sau mổ, thời gian nằm cụ thể của nước ta, việc thăm khám lâm viện ngắn , ngoài ra, yếu tố thẩm mỹ cao sàng sau mổ, kết hợp các thông tin từ hồ và tiện lợi do chỉ còn một đường mổ nhỏ sơ xác định phương pháp đã phẫu thuật nối giữa các trocar để lấy bệnh phẩm và cũng giúp ích trong phát hiện và tiên lượng thực hiện thao tác miệng nối. tái phát ung thư sau mổ. - Cần nghiên cứu với số lượng BN để có thể đánh giá chính xác kết quả lâu dài, đặc Tất cả 38 BN đều được tái khám sau 15 biệt về mặt ung thư học. ngày ra viện với kết quả tốt, không xuất hiện các biến chứng sớm và không có mổ lại, tỷ lệ TÀI LIỆU THAM KHẢO mổ lại theo nghiên cứu của Keshava A là 9,09%. 1. Hoàng M nh An, Bùi Tuấn Anh, Phan Văn Kết quả tái khám sau mổ trung bình 6,2 ± Hội. Kết quả bước đầu PTNS đại - trực tràng tại 5,6 tháng, ghi nhận tỷ lệ tăng CEA 15,6%. Bệnh viện 103. Tạp chí Y - Dược học quân sự. Nồng độ CEA càng cao, tiên lượng càng Số chuyên đề Ngoại bụng. 2011, tr.1-6. xấu và có nhiều công trình dựa vào CEA để 2. Hữu Hoài Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn chỉ định điều trị bổ túc sau mổ. Sau phẫu Cường Thịnh. Bước đầu đánh giá kết quả PTNS thuật triệt căn UTĐT, tỷ lệ CEA giảm xuống UTĐT tại Bệnh viện E. Y học thực hành. 2009, nhanh chóng về mức bình thường sau 4 - 8 656 (4), tr.54-55. tuần, nếu các chỉ số này tăng, báo động 3. Mai Phan Tường Anh, Ngô Quang Duy, một ung thư tái phát hoặc di căn [4]. Vũ Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu. Kết Tái khám cũng ghi nhận 1 BN thủng túi quả sớm của cắt ĐT nội soi trong UTĐT. Y ọc bịt hồi tràng cạnh miệng nối sau mổ 13 TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (4), tr.20-24. tháng, được mổ cấp cứu khâu lỗ thủng và 4. Ph m Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Ph m dẫn lưu ổ phúc mạc tại tuyến dưới, tái Anh Vũ, Phan Hải Thanh. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTĐT phải. Tạp chí Phẫu thuật nội khám sau 15 tháng, BN được làm các xét soi và Nội soi Việt Nam. 2012, 2 (1), tr.115-118. nghiệm máu và nội soi đại tràng với kết quả 5. Nguyễn Thúy Oanh, Lê Quang Nghĩa. Kết tốt, không phát hiện dấu hiệu tái phát ung quả chẩn đoán 176 trường hợp ung thư qua nội thư. Các trường hợp hạch lớn chèn ép niệu soi ĐT bằng ống soi mềm. Y học TP. Hồ Chí quản được đặt sonde JJ và tiếp tục hóa trị Minh. 2003, 7 (1), tr.148-154. hỗ trợ kèm theo theo dõi. 133
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 6. Ahmed I , Paraskevas P. A clinical review of single-incision laparoscopic surgery. The Surgeon 9. London, UK. 2011, pp.341-351. 7. Diego I, Ramos V, Chirag B. P. Single- incision laparoscopic right hemicolectomy: safety and feasibility in a series of consecutive cases. Surg Endosc. 2010, 24, pp.2613-2616. 8. Dutta S. Early experience with single incision laparoscopic surgery: eliminating the scar from abdominal operations. Journal of Pediatric Surgery. USA, 2009, Vol 44, pp.1741-1745. 9. Escribano Carlos D, Fernandez Cristina V, Diez Federico DC. Single port access surgery in colorectal disease: Preliminary results. 2011, Vol 89, pp.588-594. 10. Huscher Cristiano G, Mingoli A. Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: early results of a randomized prospective study. The American Journal of Surgery. 2012, Vol 204, pp.115-120. 134
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 135