Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính an toàn, khả thi và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị tắc ruột non (TRN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 66 bệnh nhân (BN) TRN được ứng dụng PTNS điều trị trong thời gian từ 6 - 2010 đến 12 - 2014. Kết quả: PTNS điều trị TRN được chỉ định cho nhiều nguyên nhân: tắc ruột sau mổ (46,9%), tắc ruột do bã thức ăn (30,3%) và các nguyên nhân cơ học chưa xác định rõ trước mổ (22,8%). Nội soi ổ bụng giúp xác định chính xác nguyên nhân, mức độ tổn thương gây tắc ruột, làm cơ sở để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp: nội soi đơn thuần (56,0%), nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ (36,6%), mở bụng rộng rãi (7,4%). Kết luận: PTNS và nội soi hỗ trợ điều trị TRN an toàn, giúp BN sớm phục hồi với thời gian ăn sau mổ trung bình 3,2 ngày, nằm viện trung bình sau mổ 4,7 ngày. * Từ khóa: Tắc ruột non; Phẫu thuật nội soi. Laparoscopic Management of Small Bowel Obstruction Summary Objectives: To evaluate safety, feasibility and results of laparoscopic management of small bowel obstruction. Subjects and methods: Retrospective study on 66 acute small bowel obstruction cases who applied laparoscopy from 6 - 2010 to 12 - 2014. Results: Laparoscopic management was indicated for postoperative small bowel obstruction (46.9%), phytobezoar (30.3%) and unknown causes (22.8%). Laparoscopy determined causes of obstruction, suitable surgical method choice: totally laparoscopy (56.0%), laparoscopy-assisted surgery with small laparotomy (36.6%), larger laparotomy (7.4%). Conclusion: Laparoscopy and laparoscopic- assisted surgery were safety, shorten recovery time for patients with oral meal time: 3.2 days, postoperative hospital stay: 4.7 days. * Key words: Small bowel obstruction; Laparoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ tùy thuộc nguyên nhân, có khi đơn giản như cắt bỏ một dây chằng, nhưng phức Tắc ruột là cấp cứu bụng ngoại khoa tạp nếu phải cắt đoạn ruột... Các phẫu thường gặp. Trong đó, tắc ở ruột non có thuật này thường thực hiện qua đường nguyên nhân rất đa dạng, có thể do dính, mở bụng rộng rãi theo đường trắng giữa- dây chằng hình thành sau lần mổ bụng trên, dưới rốn. Gần đây, PTNS đã được trước đó, do bã thức ăn hoặc các nguyên áp dụng với nhiều ưu điểm trong xác định nhân hiếm gặp khác như thoát vị nội, nguyên nhân và xử trí TRN cấp tính [1, 3, u ruột non... Xử trí phẫu thuật với TRN 4, 6]. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015 151
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Tình trạng bụng trướng và các nguyên - Chỉ số BMI: trung bình 22,5 ± 5,5; nhân phức tạp gây tắc ruột là những cản thấp nhất 19,2; cao nhất 25,1. trở chính khi lựa chọn chỉ định mổ nội soi - Thời gian bị tắc ruột: trung bình 2,8 ± điều trị TRN [2, 5]. Hiệu quả điều trị của 1,5 ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài nhất phương pháp phẫu thuật này vẫn còn 7 ngày. nhiều bàn cãi. Để góp phần làm sáng tỏ - Mức độ trướng bụng khi phẫu thuật: về lựa chọn chỉ định, kết quả điều trị TRN chúng tôi quy định các mức độ trướng bằng PTNS, nghiên cứu này được thực bụng như sau [2]: hiện với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn + Trướng ít: bụng trướng, nhưng chiều thương, các kỹ thuật xử trí và kết quả cao nhất của bụng không vượt quá chiều sớm điều trị TRN bằng PTNS tại Bệnh cao của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa: viện Quân y 103 từ 6 - 2010 đến 12 - 2014. 10 BN (15,1%). ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Trướng vừa: bụng trướng, chiều cao NGHIÊN CỨU nhất của bụng bằng hoặc vượt quá chiều 1. Đối tƣợng nghiên cứu. cao của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa, nhưng bụng vẫn tham gia cử động thở: 66 BN được chẩn đoán xác định TRN 53 BN (80,4%). dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang và tổn thương xác định trong mổ. + Trướng nhiều: bụng trướng, chiều cao nhất của bụng vượt quá chiều cao 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa và Nghiên cứu hồi cứu. Tất cả BN được chỉ bụng không tham gia cử động thở được: định PTNS cấp cứu dựa trên lâm sàng và 3 BN (4,5%). kết quả điều trị bảo tồn - hồi sức trước đó. * Chẩn đoán trước mổ: Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân gây tắc ruột, kỹ thuật ngoại Tắc ruột sau mổ: 36 BN (54,5%); khoa khi xử trí và kết quả điều trị sau mổ. tắc ruột do bã thức ăn: 13 BN (19,7%); Tập hợp, xử lý số liệu trên phần mềm TRN cơ học, chưa rõ nguyên nhân: Excel với các thuật toán thống kê. 17 BN (25,8%). Các trường hợp tắc ruột cơ học tại KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ruột non được xác định chẩn đoán dựa VÀ BÀN LUẬN trên lâm sàng, X quang bụng không 1. Đặc điểm b nh lý. chuẩn bị, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, - Tuổi trung bình 55,6 ± 11; trẻ nhất nhưng không xác định được nguyên nhân 19 tuổi; già nhất 85 tuổi. Nam 54,5%; cụ thể trước mổ như: tắc ruột sau mổ, nữ 45,5%. bã thức ăn, thoát vị thành bụng nghẹt... 152
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 * Nguyên nhân gây tắc ruột và chẩn đoán sau mổ: Bảng 1: Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột trước mổ. Nguyên nh n g y tắc ruột n % Dính ruột 10 15,1 Tắc ruột sau mổ Dây chằng 21 31,8 Tổng 31 46,9 Bã thức ăn 20 30,3 Dính hoặc dây chằng “nguyên phát” giữa các quai ruột 7 10,8 Xoắn ruột 3 4,5 Thoát vị nội 1 1,5 Nguyên nhân khác Lồng hồi-manh tràng 2 3,0 U ruột non 2 3,0 Tổng 15 22,8 Tổng 66 100,0 (*: 7 BN không có tiền sử phẫu thuật bụng, nguyên nhân gây tắc ruột được xác định trong mổ là do dây chằng hoặc dính giữa các quai ruột. Chúng tôi gọi các tổn thương như vậy là dính hoặc dây chằng “nguyên phát”) * Mối liên quan giữa chẩn đoán trước mổ và nguyên nhân gây tắc ruột/chẩn đoán sau mổ: Bảng 2: Chẩn đoán trƣớc mổ Nguyên nh n tắc ruột Tắc ruột Chưa rõ Tổng Bã thức ăn sau mổ nguyên nhân Tắc ruột sau mổ 31 0 0 31 Bã thức ăn 5 13 2 20 Dính, dây chằng 0 0 7 7 Nguyên nhân gây “nguyên phát” tắc ruột và chẩn Xoắn ruột 0 0 3 3 đoán sau mổ Thoát vị nội 0 0 1 1 Lồng hồi-manh tràng 0 0 2 2 U ruột non 0 0 2 2 Tổng 36 13 17 66 153
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 2. Nguyên nh n tắc ruột và phƣơng pháp ử tr . Bảng 3: Các phương pháp phẫu thuật. Phƣơng pháp ử tr Nguyên nh n tắc ruột Nội soi Nội soi hỗ trợ Chuyển mổ Tổng đơn thuần kết hợp mở mở bụng bụng nhỏ* rộng rãi Tắc ruột Dính ruột 6 3 1 10 sau mổ Dây chằng 19 0 2 21 Bã thức ăn 4 15 1 20 Dính, dây chằng “nguyên phát” 5 2 0 7 giữa các quai ruột Nguyên Xoắn ruột 0 2 1 3 nhân khác Thoát vị nội 1 0 0 1 Lồng hồi-manh tràng 2 0 0 2 U ruột non 0 2 0 2 Tổng 37 (56,0%) 24 (36,6%) 5 (7,4%) 66 (*: Nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ là thực hiện mở bụng nhỏ [dài 3 - 7 cm] dưới định hướng của nội soi ổ bụng để xử trí tổn thương). 37 BN (56,0%) được xử trí tổn thương 24 BN (36,6%) nội soi hỗ trợ mở bụng hoàn toàn qua nội soi ổ bụng. Chủ yếu là nhỏ để giải quyết tổn thương. Phần lớn các tổn thương đơn giản với kỹ thuật cắt trong số này (15 BN) là tắc ruột do bã dây chằng hoặc gỡ dính qua nội soi. 1 BN thức ăn, xử trí qua mở bụng theo đường thoát vị nội do khuyết hổng mạc chằng trắng bên-bên phải hoặc đường Mc rộng được khâu tái tạo dây chằng rộng Burney để lấy bã thức ăn hoặc đẩy khối bã thức ăn xuống manh tràng. 2 BN u sau khi giải phóng ruột nghẹt. 2 BN lồng ruột non cũng được cắt đoạn và phục hồi ruột hồi-manh tràng được tháo lồng kết lưu thông ruột qua đường mở bụng hợp cắt ruột thừa và khâu cố định hồi- 5 - 7 cm. Trường hợp mở bụng nhỏ, manh tràng qua nội soi. Có 3 yếu tố liên nội soi ổ bụng đóng vai trò xác định tổn quan tới khả năng thực hiện PTNS hoàn thương và định hướng cho đường mở toàn để xử trí tắc ruột được chúng tôi rút bụng nhằm dễ dàng tiếp cận vùng tổn ra qua nghiên cứu này, đó là: nguyên thương để xử trí. nhân gây tắc ruột không quá phức tạp, 5 BN (7,4%) cần mở bụng rộng rãi trình độ của phẫu thuật viên (kỹ năng theo đường trắng giữa-trên và dưới rốn phẫu tích, bộc lộ trường mổ, lựa chọn để xử trí các tổn thương phức tạp do vị trí đặt trocar...) và trang thiết bị (ống dính, dây chằng hoặc đã có hoại tử ruột soi 300, 450, các dụng cụ không sang do xoắn, do khối bã thức ăn gây tắc ruột chấn...). trong 7 ngày. 154
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 4: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với mức độ trướng bụng. Phƣơng pháp ử tr Mức độ trƣớng bụng Nội soi đơn Nội soi hỗ trợ kết Chuyển mổ mở Tổng thuần hợp mở bụng nhỏ bụng rộng rãi Trướng ít 8 2 0 10 (15,2%) Trướng vừa 29 21 3 53 (80,3%) Trướng nhiều 0 1 2 3 (4,5%) Tổng 37 24 5 66 Mức độ trướng bụng nhiều có liên * Kết quả sau mổ: quan tới khả năng can thiệp của nội soi ổ 61 BN tiến hành nội soi đơn thuần bụng vì làm hạn chế trường mổ, cũng hoặc nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ như thường gắn với tổn thương gây tắc không có biến chứng sớm sau mổ. ruột phức tạp [1, 5]. Trong nghiên cứu Bảng 5: Phục hồi sau mổ. này, 3 BN (4,5%) bụng trướng nhiều phải Nội soi hỗ chuyển mở bụng để xử trí tổn thương. Thời gian Nội soi trợ kết hợp Chung Nếu xét riêng theo tiêu chí chuyển mở phục hồi đơn thuần mở bụng (61 BN) trung bình (37 BN) bụng rộng rãi, tỷ lệ chuyển mở bụng rộng nhỏ 24 BN) trong các nhóm trướng ít, trướng vừa và Thời gian trướng nhiều lần lượt là 0,0%; 5,6% và trung tiện 24,5 ± 3,2 48,7 ± 5,6 45,3 ± 6,2 66,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < sau mổ (giờ) 0,05). Sự khác biệt cũng tương tự khi so Thời gian bắt đầu ăn sánh tỷ lệ nội soi đơn thuần giữa các 2,3 ± 1,5 3,5 ± 1,7 3,2 ± 1,8 lỏng sau mổ nhóm theo mức độ trướng bụng. (ngày) 3. Kết quả phẫu thuật. Nằm viện sau mổ 4,6 ± 1,2 4,9 ± 1,7 4,7 ± 2,1 * Tai biến phẫu thuật: (ngày) - 1 BN thủng ruột do đặt trocar ở BN tắc ruột sau mổ có tình trạng bụng trướng Theo O’Connor DB (2012), PTNS điều nhiều, đã chuyển mổ mở bụng rộng rãi để trị TRN là kỹ thuật an toàn, khả thi và xử trí tổn thương và giải quyết tắc ruột. mang lại giá trị của phẫu thuật xâm nhập 2 BN rách thanh mạc cơ ruột khi gỡ dính, tối thiểu trong điều trị, giúp BN giảm biến được khâu phục hồi qua nội soi. chứng, sớm phục hồi sau mổ [7]. - 2/5 BN chuyển mở bụng rộng rãi gặp biến chứng nhiễm trùng vết mổ, điều trị KẾT LUẬN bằng kháng sinh và thay băng ổn định Phẫu thuật nội soi cho kết quả khả thi sau 9 ngày, ra viện sau mổ 7 - 10 ngày. trong điều trị TRN ở BN bụng không trướng - Không có tử vong phẫu thuật. nhiều, với các nguyên nhân đa dạng: 155
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 tắc ruột sau mổ (46,9%), tắc ruột do bã 2. Lê Thanh Sơn. PTNS điều trị tắc ruột thức ăn (30,3%) và các nguyên nhân cơ sau mổ. Tạp chí - Dược học Quân sự. 2015, 40, tr.193-196. học chưa xác định rõ trước mổ (22,8%). 3. Burton E, McKeating J, Stahlfeld K. Nội soi ổ bụng giúp xác định chính xác Laparoscopic management of a small bowel nguyên nhân, mức độ tổn thương gây tắc obstruction of unknown cause. JSLS. 2008, ruột, làm cơ sở để lựa chọn phương pháp 12, pp.299-302. phẫu thuật phù hợp: nội soi đơn thuần 4. Ettinger JE, Reis JMS et al. Laparoscopic (56,0%), nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng management of intestinal obstruction due to nhỏ (36,6%), mở bụng rộng rãi (7,4%). phytobezoar. JSLS. 2007, 11, pp.168-171. 5. Farinella E, Cirocchi R et al. Feasiability of Phẫu thuật nội soi và nội soi hỗ trợ laparoscopy for small bowel obstruction. World điều trị TRN an toàn, giúp BN sớm phục Journal of Emergency Surgery. 2009, 3 (4). hồi với thời gian nhu động ruột trung bình 6. Kirshtein B, Roy-Shapira A et al. 45,3 giờ, ăn uống được sau mổ 3,2 ngày, Laparoscopic management of acute small nằm viện trung bình sau mổ 4,7 ngày. bowel obstruction. Surg Endocs. 2005, 19 (4), pp.464-467. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. O'Connor DB, Winter DC. The role of 1. Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, laparoscopy in the management of acute Hà Văn Quyết. Kết quả điều trị tắc ruột sau small bowel obstruction: A review of over mổ bằng PTNS. Tạp chí Phẫu thuật Nội soi và 2,000 cases. Surg Endocs. 2012, 26 (1), Nội soi Việt Nam. 2012, 2, tr.70-75. pp.12-17. 156