Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa: Kinh nghiệm bước đầu

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa: Kinh nghiệm bước đầu

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI C ẮT U TUY ẾN TH ƯỢNG TH ẬN T ẠI BỆNH VI ỆN ĐA KHOA T ỈNH THANH HÓA: KINH NGHI ỆM B ƯỚC ĐẦU Tr ươ ng Thanh Tùng* TÓM T ẮT Mục tiêu : đánh giá k ết qu ả b ước đầu ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) c ắt u tuy ến th ượng th ận (UTTT) t ại B ệnh vi ện Thanh Hóa t ừ 03 - 2014 đến 11 - 2016. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả c ắt ngang, ti ến c ứu s ố li ệu 11 tr ường h ợp được PTNS c ắt UTTT, bao gồm: 4 tr ường h ợp PTNS qua ổ b ụng và 7 tr ường h ợp PTNS sau phúc m ạc. Kết qu ả: tu ổi trung bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54), n ữ 72,7%. U bên ph ải 72,7%. U v ỏ tuy ến th ượng th ận 27,3%. U t ủy tuy ến th ượng th ận 36,4%. Nang tuy ến th ượng th ận 18,2%. Kích th ước kh ối u trung bình 4,6 cm. Th ời gian m ổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút. L ượng máu m ất trung bình 105,4 ± 37,7 ml. Th ời gian n ằm vi ện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày. Tai bi ến ch ảy máu ph ải truy ền máu trong mổ 9,1%. Kết lu ận: PTNS c ắt UTTT là m ột ph ẫu thu ật an toàn, hi ệu qu ả và có th ể th ực hi ện kh ả thi t ại các b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. * T ừ khóa: U tuy ến th ượng th ận; Ph ẫu thu ật n ội soi. Laparoscopic Adrenalectomy in Thanhhoa Hospital: Initial Experiences Summary Objectives: To evaluate initial results of laparoscopic adrenalectomy in Thanhhoa Hospital from 03 - 2014 to 11 - 2016. Subjects and methods: Described cross-sectional, prospective study was carried on 11 cases of laparoscopic adrenalectomy, including: 4 cases of transperitoneal laparoscopic and 7 cases of retroperitoneal laparoscopic surgery. Results: the mean age 40.3 ± 12.1 (31 - 54) years, female 72.7%. Tumor on the right side 72.7%. Adrenocortical tumor 27.3%. Pheochomocytoma 36.4%. Adrenal cyst 18.2%. The mean size of tumour 4.6 cm. The mean time of operation 96.3 ± 56.4 minutes. The mean blood loss 105.4 ± 37.7 mL. The mean hospital stay 6.3 ± 1.4 days. Bleeding disasters during operation have to blood transfusion 9.1%. Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy is a safe, effective technique and can perform feasible at provincial hospitals. * Key words: Adrenal tumor; Laparoscopic surgery. ĐẶT V ẤN ĐỀ của ph ẫu thu ật kinh điển, m ở ra m ột trang mới trong l ịch s ử điều tr ị ngo ại khoa Năm 1992, Gagner là ng ười đầu tiên UTTT. T ừ đó đến nay, đã có nhi ều nghiên th ực hi ện thành công PTNS c ắt UTTT cứu v ề PTNS c ắt UTTT được công b ố, trên ng ười, qua đó cho th ấy k ỹ thu ật này Smith coi PTNS là tiêu chu ẩn vàng trong đã kh ắc ph ục được nh ững nh ược điểm điều tr ị UTTT [4]. * B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Tr ươ ng Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nh ận bài: 04/01/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 20/02/2017 Ngày bài báo được đă ng: 27/02/2017 173
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Tại Vi ệt Nam, PTNS c ắt UTTT được * Ch ẩn đoán hình ảnh d ựa vào siêu th ực hi ện t ừ r ất s ớm t ại m ột s ố trung tâm âm, X quang và CT-scan. ngo ại khoa l ớn: B ệnh vi ện Vi ệt Đức * Ch ỉ định: tr ường h ợp UTTT m ột bên (1998), B ệnh vi ện Bình Dân (2000), B ệnh có chu ẩn b ị t ốt v ề n ội ti ết. Tình tr ạng toàn vi ện Ch ợ R ẫy, B ệnh vi ện Đại h ọc Y D ược thân t ốt, không có nhi ễm trùng c ấp tính. TP. H ồ Chí Minh (2004). Đối v ới b ệnh Không có ti ền s ử m ổ c ũ vùng b ụng và vi ện tuy ến t ỉnh còn ít n ơi th ực hi ện được. th ắt l ưng. Kích th ước UTTT < 10 cm và Bệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa đã b ắt không có bi ểu hi ện di c ăn. đầu ứng d ụng PTNS c ắt UTTT t ừ đầu 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. năm 2014. Chúng tôi ti ến hành nghiên Nghiên c ứu mô t ả các tr ường h ợp, thu cứu này nh ằm đư a ra m ột s ố nh ận xét th ập s ố li ệu theo m ẫu b ệnh án nghiên ban đầu v ề k ỹ thu ật: Ph ẫu thu ật n ội soi cứu chung. Lựa ch ọn và chu ẩn b ị BN cắt UTTT t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh theo m ột quy trình th ống nh ất. K ỹ thu ật Thanh Hoá, kinh nghi ệm b ước đầu. do một kíp ph ẫu thu ật viên th ực hi ện. Sử d ụng dàn máy HD (Hãng Karl-Storz). ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP Trong m ổ có s ử d ụng dao siêu âm NGHIÊN C ỨU (Hamonic-scalpel) Gen 11 (Hãng Ethicon 1. Đối t ượng nghiên c ứu. Endo-Surgery). 11 b ệnh nhân (BN) được PTNS c ắt * Chu ẩn b ị BN: UTTT t ại Khoa Tiết ni ệu, B ệnh vi ện Đa BN đều được gây mê n ội khí qu ản, đặt khoa t ỉnh Thanh Hóa t ừ 03 - 2014 đến đường đo huy ết áp động m ạch, đặt sonde 11 - 2016. Bao g ồm: 4 tr ường h ợp PTNS dạ dày, sonde ni ệu đạo và làm s ạch ru ột qua ổ b ụng, 7 tr ường h ợp PTNS sau tr ước m ổ. phúc m ạc. * Các b ước ph ẫu thu ật: * Tiêu chu ẩn lâm sàng: - Ph ẫu thu ật qua đường ổ b ụng: - H ội ch ứng Cushing d ựa vào tiêu chu ẩn + BN n ằm nghiêng đối di ện 70 0 có độn của William. vùng l ưng, vai và hông c ố định. Đặt trocar - U t ủy th ượng th ận d ựa vào b ảng đầu tiên theo ph ươ ng pháp m ở, các trocar tổng h ợp tri ệu ch ứng c ủa Hume. còn l ại d ưới s ự quan sát c ủa ống kính soi, - H ội ch ứng Conn, u không bài ti ết vị trí các trocar nh ư hình 1. Áp l ực (hay u không ch ức n ăng) d ựa vào các CO 2 < 12 mmHg, t ốc độ b ơm ban đầu dấu hi ệu hay tri ệu ch ứng định h ướng để 2 - 3 l/phút. làm các xét nghi ệm c ận lâm sàng ch ẩn + V ới bên ph ải h ạ dây ch ằng tam giác, đoán. mở phúc m ạc thành sau t ừ m ặt tr ước trên * Các xét nghi ệm đặc hi ệu: cathecholamine th ận ph ải sát t ĩnh m ạch (TM) ch ủ, đẩy (n ước ti ểu bình th ường < 590 mmol/24 cao n ếp phúc m ạc gan th ận lên cao, b ộc gi ờ, máu bình th ường < 0,09 mmol/l); lộ b ờ trong tuy ến th ượng th ận ph ải, bóc cortisol (8 gi ờ ~ 120 - 620 mmol/l, 20 gi ờ tách d ọc b ờ TM ch ủ lên trên, k ẹp c ắt TM ~ 90 - 460 mmol/l) th ượng th ận chính b ằng 3 - 5 clip titanium 174
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ho ặc Hem-o-lock. K ẹp c ắt TM th ượng + V ới bên ph ải, ph ẫu tích đẩy th ận ra th ận ph ụ, th ượng th ận gi ữa, động m ạch phía tr ước và xu ống d ưới để bộc l ộ tuy ến th ượng th ận trên, th ượng th ận d ưới b ằng th ượng th ận, ph ẫu tích k ẹp c ắt các nhánh 3 - 5 clip titanium ho ặc Hem-o-lock. Gi ải mạch t ừ phía m ạch cu ống th ận đi lên. phóng tuy ến th ượng th ận ra kh ỏi các t ổ Ti ếp t ục đi d ọc b ờ ph ải TM ch ủ lên trên, ch ức xung quanh và m ặt sau tuy ến. T ưới kẹp c ắt TM th ượng th ận chính và các rửa, ki ểm tra và c ầm máu k ỹ, l ấy b ệnh nhánh m ạch xu ất phát t ừ động m ạch ph ẩm ra ngoài b ằng túi nilon, đặt d ẫn l ưu hoành d ưới b ằng 3 - 5 clip titanium ho ặc hố tuy ến th ượng th ận, đóng các l ỗ trocar Hem-o-lock. Gi ải phóng tuy ến th ượng 2 l ớp. th ận ra kh ỏi các t ổ ch ức xung quanh và mặt sau tuy ến. T ưới r ửa, ki ểm tra và c ầm máu k ỹ, l ấy b ệnh ph ẩm ra ngoài b ằng túi nilon, đặt d ẫn l ưu h ố tuy ến th ượng th ận, đóng các l ỗ trocar 2 l ớp. + V ới bên trái làm t ươ ng t ự. * Ch ăm sóc sau m ổ: BN được theo dõi m ạch, huy ết áp động m ạch, nh ịp th ở, nhi ệt độ và d ẫn l ưu 15 - 30 phút/l ần. Khi huy ết động ổn định chuy ển v ề bu ồng điều tr ị, theo dõi huy ết áp ngày đầu 1 gi ờ/l ần. Truy ền bù đủ d ịch theo áp l ực TM trung tâm. Kháng sinh Hình 1: V ị trí đặt các trocar. dùng nhóm β lactamine, gi ảm đau non- + V ới bên trái ti ến hành t ươ ng t ự nh ư steroid hay morphin. Ki ểm tra th ường bên ph ải. Hạ phúc m ạc thành sau d ọc b ờ xuyên kali máu v ới h ội ch ứng Conn, ngoài lách đến t ận c ơ hoành, c ắt dây đường máu và cortisol máu sau 24 gi ờ ch ằng lách đại tràng, lách th ận để b ộc l ộ với h ội ch ứng Cushing. Rút d ẫn l ưu sau mặt tr ước tuy ến th ượng th ận. TM th ượng khi h ết d ịch. th ận chính bên trái xu ất phát t ừ b ờ trên TM th ận. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN + Ph ẫu thu ật qua đường sau phúc m ạc: 1. Đặc điểm BN. BN n ằm nghiêng đối di ện 90 0 có độn vùng l ưng, vai và hông c ố định. Đặt trocar Tu ổi trung bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54 tu ổi), đầu tiên theo ph ươ ng pháp m ở, tạo nữ 72,7%. U ở bên ph ải 72,7%. Nang khoang sau phúc m ạc b ằng bóng tay tuy ến th ượng th ận 18,2%. K ết qu ả này găng (b ơm 600 ml khí tr ời) các trocar còn khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê so lại d ưới s ự quan sát c ủa ống kính soi, với nghiên c ứu c ủa Ngô Xuân Thái (2009): vị trí các trocar nh ư hình 1. Áp l ực CO 2 tu ổi trung bình 41, u bên ph ải 55,71%, < 12 mmHg, tốc độ b ơm ban đầu 2 - 3 l/phút. nang tuy ến th ượng th ận 12,86% [3]. 175
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Trong 11 ca được ph ẫu thu ật, 2 BN vi ệc l ựa ch ọn ch ỉ định là v ấn đề quan nang tuy ến th ượng th ận, 3 BN u v ỏ tuy ến tr ọng. Winfield H.N cho r ằng ch ỉ nên th ực th ượng th ận, 4 BN u t ủy tuy ến th ượng hi ện PTNS c ắt b ỏ UTTT ≤ 6 cm. Godellas th ận, 1 BN u t ủy ngoài tuy ến th ượng th ận C.V l ại cho r ằng gi ới h ạn này là ≤ 8 cm và 1 BN u h ạch th ần kinh. Các tr ường [2, 4]. hợp đều là UTTT không ch ức n ăng Nghiên c ứu c ủa Gagner M (1997) và (nonfunctioning) và lành tính. Không Smith C.D (1999) đã đư a ra m ột s ố c ăn tr ường h ợp nào bi ểu hi ện h ội ch ứng cứ ch ống ch ỉ đinh tuy ệt đối v ới PTNS c ắt Cushing hay h ội ch ứng Conn, 2 BN có UTTT là: kích th ước kh ối u > 10 cm, kh ối bi ểu hi ện t ăng huy ết áp tr ước m ổ đều liên u ác tính, di c ăn h ạch, di c ăn xa, tình tr ạng quan đến u t ủy th ượng th ận. toàn thân và ti ền s ử ngo ại khoa không Theo m ột nghiên c ứu đa trung tâm c ủa cho phép ti ến hành ph ẫu thu ật [6, 8]. Tsuru N (2005) v ề PTNS c ắt UTTT cho Nghiên c ứu này, chúng tôi l ựa ch ọn th ấy t ỷ l ệ h ội ch ứng Conn là 60 - 70% [9]. ch ỉ định c ăn c ứ theo quan điểm c ủa Nghiên c ứu của Nguy ễn Phúc C ẩm Hoàng Gagner M. Tuy nhiên do s ố li ệu nghiên (2008) v ề PTNS sau phúc m ạc c ắt UTTT cứu còn h ạn ch ế, nên chúng tôi ch ưa g ặp cho th ấy b ướu UTTT ch ức n ăng chi ếm các tr ường h ợp kh ối u ác tính hay kh ối u 56,25% [2]. Zacharias M (2006) nghiên có kích th ước > 10 cm. cứu v ề PTNS c ắt UTTT cho th ấy u t ủy Ch ọn đường vào trong PTNS c ắt UTTT th ượng th ận chi ếm 14,71%, t ỷ l ệ u lành cũng h ết s ức quan tr ọng, tuy nhiên nhi ều tính 65,38% [10]. khi ph ụ thu ộc vào thói quen c ủa ph ẫu Với UTTT, kích th ước th ường liên thu ật viên hay quan điểm c ủa t ừng c ơ s ở quan đến độ ác tính c ủa kh ối u. Theo V ũ điều tr ị. Có hai đường vào c ơ b ản là qua Lê Chuyên (2002), đa s ố BN UTTT đều ổ b ụng và sau phúc m ạc. V ới đường vào có kích th ước < 6 cm và có đến 90% qua ổ b ụng, các m ốc gi ải ph ẫu th ường rõ tr ường h ợp ung th ư tuy ến th ượng th ận có ràng h ơn so v ới đường sau phúc m ạc. kích th ước > 6 cm [4]. Bhat H.S (2007) Tuy nhiên, v ới đường sau phúc m ạc, nghiên c ứu PTNS c ắt UTTT v ới kích th ường vào ti ếp c ận tuy ến tr ực ti ếp h ơn, th ước u trung bình 5,29 cm th ấy 30,56% không ph ải ph ẫu tích h ạ đại tràng hay BN có u kích th ước > 6 cm [5]. Nghiên c ứu sử d ụng các d ụng c ụ vén t ạng [1, 2, 4]. này, kích th ước kh ối u trung bình 4,6 cm Nghiên c ứu này, vào đường qua ổ b ụng (3 - 6 cm), không có tr ường h ợp nào ác 36,4%, sau phúc m ạc 63,6%. tính. K ết qu ả này khác bi ệt không đáng k ể 3. X ử lý m ạch máu. so v ới nghiên c ứu c ủa Ngô Xuân Thái Trong PTNS c ắt UTTT, vi ệc b ộc l ộ và (2009) có UTTT kích th ước u trung bình xử lý t ốt m ạch máu đóng vai trò quan 5,1 cm (1 - 13 cm) [3]. tr ọng cho thành công c ủa cu ộc m ổ. Đặc 2. L ựa ch ọn ch ỉ định. bi ệt v ới các tr ường h ợp kh ối u t ăng sinh Đa s ố các tác gi ả đều ch ấp nh ận vai trò nhi ều m ạch máu hay kh ối u t ủy th ượng của PTNS trong c ắt b ỏ UTTT. Tuy nhiên, thận ch ức n ăng, n ếu không x ử lý t ốt 176
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 có th ể gây ch ảy máu nhi ều hay r ối lo ạn không có tr ường h ợp nào m ất máu n ặng huy ết động, th ậm chí ng ừng tim trên bàn trong m ổ. K ết qu ả nghiên c ứu c ủa chúng mổ. Smith C.D (1999) cho r ằng nên b ộc tôi khác bi ệt không ý ngh ĩa th ống kê so lộ phía trong và d ưới c ủa tuy ến th ượng với Nguy ễn Phúc C ẩm Hoàng (2008): th ận tr ước để d ễ dàng ti ếp c ận TM th ời gian m ổ 125,3 phút (70 - 210), l ượng th ượng th ận chính h ơn (bên ph ải TM máu m ất 64 ml (25 - 300) [2]. Gagner M th ượng th ận chính đổ vào m ặt sau bên (1997) là 123 phút (80 - 360) [6]. Zacharias M của TM ch ủ d ưới, bên trái đổ vào phía (2006) là 50 - 300 ml [10]. trên TM th ận trái) [8]. Nguy ễn Đức Ti ến (2006) nghiên c ứu PTNS qua ổ b ụng c ắt Th ời gian n ằm vi ện trung bình 6,3 ± UTTT, khuyên th ứ t ự x ử lý m ạch máu 1,4 ngày, khác bi ệt không đáng k ể so UTTT là: TM th ượng th ận chính, cu ống với k ết qu ả c ủa Ngô Xuân Thái (2009) mạch th ượng th ận gi ữa, cu ống m ạch th ượng (6,2 ngày) [3]. Nghiên c ứu c ủa Lubikowski J th ận trên và động m ạch th ượng th ận d ưới (2010) cho th ấy th ời gian n ằm vi ện đối [4]. Còn nghiên c ứu c ủa Nguy ễn Phúc với m ổ n ội soi (4,6 ± 2,2 ngày) ng ắn h ơn Cẩm Hoàng (2008) l ại cho r ằng ch ỉ ph ẫu có ý ngh ĩa th ống kê so v ới m ổ m ở (6,8 ± tích k ẹp TM th ượng th ận chính trong 3,6 ngày) v ới p < 0,0001 [7]. (6/16 BN) [2]. Tỷ l ệ ch ảy máu ph ải truy ền máu trong Trong nghiên c ứu này, r ối lo ạn huy ết động trong m ổ g ặp 18,2%, 1 BN ph ải mổ 9,1%. Không g ặp bi ến ch ứng sau m ổ dừng t ạm th ời cu ộc m ổ do t ụt huy ết áp, nh ư: ch ảy máu r ỉ r ả di ện ph ẫu tích hay t ừ kẹp TM th ượng th ận chính tr ước chi ếm các m ạch máu th ận, tuy ến th ượng th ận, 45,4%. T ăng huy ết áp th ường xu ất hi ện tăng huy ết áp và h ạ kali máu. 1 BN u to khi bóc tách và x ử lý m ạch tuy ến, th ường (6 cm) n ằm sau TM ch ủ sâu vào d ưới gan ph ải dùng thu ốc h ạ áp (loxen). T ụt huy ết nên khi ph ẫu tích khó kh ăn và ch ảy máu áp th ường x ảy ra khi k ẹp TM th ượng th ận nhi ều ph ải chuy ển m ổ m ở (9,1%). Theo chính, do v ậy không nên dùng thu ốc co nghiên c ứu c ủa Lubikowski J (2010), tỷ l ệ mạch mà ch ỉ nên bù đủ d ịch (c ăn c ứ vào tai bi ến 11,5% và bi ến ch ứng 6,6% [7]. áp l ực TM trung tâm). Theo Nguy ễn Đức Ti ến (2006), để gi ảm nguy c ơ r ối lo ạn KẾT LU ẬN huy ết động trong m ổ, c ần h ạn ch ế t ối đa Ph ẫu thu ật n ội soi c ắt UTTT là m ột kích thích vào tuy ến, ch ủ động k ẹp TM ph ẫu thu ật an toàn, hi ệu quả và có th ể th ượng th ận chính s ớm, ng ừng ph ẫu tích th ực hi ện kh ả thi t ại các b ệnh vi ện tuy ến và h ạ áp l ực CO 2 xu ống th ấp (5 - 8 mmHg) tỉnh. Tuy nhiên, vi ệc l ựa ch ọn ch ỉ định c ần ngay khi có r ối lo ạn huy ết động [4]. th ận tr ọng và ưu tiên cho nh ững tr ường 4. K ết qu ả ph ẫu thu ật. hợp UTTT lành tính v ới kích th ước < 6 cm. Th ời gian m ổ trung bình 96,3 ± 56,4 Cần trang b ị đầy đủ c ơ s ở v ật ch ất phút (45 - 180 phút), l ượng máu m ất (nh ư thi ết b ị: theo dõi huy ết áp động trung bình 105,4 ± 37,7 ml (60 - 250 ml), mạch, áp l ực TM trung tâm). 177
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 6. Gagner M et al. Laparoscopic adrenalectomy lessons learned from 100 1. V ũ Lê Chuyên . Ni ệu h ọc lâm sàng. consecutive procedures. Annals of Surg. Nhà xu ất b ản Y h ọc. 2002. 1997, 226 (3), pp.238-247. 2. Nguy ễn Phúc C ẩm Hoàng. C ắt b ướu 7. Lubikowski J et al . From open to UTTT qua n ội soi sau phúc m ạc. Y h ọc TP. laparoscopic adrenalectomy: thirty years’ Hồ Chí Minh. 2008. 12 (4), tr.221-226. experience of one medical centre. Polish J 3. Ngô Xuân Thái. Kết qu ả điều tr ị ph ẫu of Endocrinology. 2010, 61 (1), pp.94-101. thu ật 251 tr ường h ợp c ắt b ướu th ượng th ận 8. Smith C.D et al . Laparoscopic adrenalectomy: trong m ột nghiên c ứu đa trung tâm. Y h ọc New gold standard. World J. of Surgery. 1999, th ực hành. 2009. 23 (4)/April, pp.389-396. 4. Nguy ễn Đức Ti ến. Nghiên c ứu ch ẩn 9. Tsuru N, Suzuki K. Laparoscopic đoán và điều tr ị PTNS c ắt UTTT lành tính t ại adrenalectomy. Jour of Mini Access Surg. Bệnh vi ện Vi ệt Đức giai đoạn 1998 - 2005. Lu ận án Ti ến s ỹ Y h ọc. Tr ường Đại h ọc Y Hà 2005, 1 (4), pp.165-172. Nội. 2006. 10. Zacharias M et al. Transperitoneal 5. Bhat H.S et al. Laparoscopic laparoscopic adrenalectomy: Outline of the adrenalectomy is feasible for large adrenal preoperative management, surgical approach, masses > 6 cm. Asian J of Surg. 2007, 30 (1), and outcome. European Urology. 2006, 49, pp.52-56. pp.448-459. 178