Phẫu thuật nội soi cắt thận trong điều trị u thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi cắt thận trong điều trị u thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI C ẮT TH ẬN TRONG ĐIỀU TR Ị U TH ẬN TẠI B ỆNH VI ỆN ĐA KHOA T ỈNH THANH HÓA Tr ươ ng Thanh Tùng*; Tr ần V ăn Hinh** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá k ết qu ả và đư a ra m ột s ố nh ận xét v ề ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) c ắt th ận trong điều tr ị u th ận t ại m ột b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: 30 b ệnh nhân (BN) được ch ẩn đoán u th ận và PTNS c ắt th ận t ại Khoa Ngo ại Ti ết ni ệu, B ệnh vi ện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Kết qu ả: tu ổi trung bình 53,23 n ăm, t ỷ l ệ u được phát hi ện tình c ờ 26,67%. Kích th ước kh ối u trung bình 5,33 cm. U m ỡ c ơ m ạch 20%; ung th ư bi ểu mô t ế bào th ận 66,67%; ung th ư t ế bào chuy ển ti ếp đường bài xu ất 13,33%. Đường vào qua ổ b ụng 43,33%. 70% BN có 1 động m ạch ( ĐM) và 1 t ĩnh m ạch (TM). Th ời gian m ổ trung bình 116 phút, l ượng máu m ất trung bình 161 ml, th ời gian rút d ẫn l ưu 5 ngày và th ời gian n ằm vi ện 6 ngày. Tai bi ến trong m ổ: ch ảy máu nh ỏ 6,67%; ch ảy máu l ớn 3,33%. Bi ến ch ứng sau m ổ 10%. Chuy ển m ổ mở 3,33%. Ki ểm tra sau m ổ 6 tháng được 18 BN (60%), 1 BN b ị di c ăn gan. Kết lu ận: PTNS c ắt th ận trong điều tr ị u th ận là m ột ph ươ ng pháp an toàn, hi ệu qu ả và có th ể th ực hi ện được t ại các b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. Tuy nhiên, để có m ột k ết lu ận chính xác h ơn c ần có nh ững nghiên cứu quy mô v ới th ời gian theo dõi xa đủ l ớn. * T ừ khóa: U th ận; Ph ẫu thu ật n ội soi. Laparoscopic Nephrectomy im Treatment of Renal Tumor at Thanhhoa General Hospital Summary Objectives: To evaluate the results and to provide some remarks on laparoscopic nephrectomy in the treatment of renal tumors in a provincial hospital. Subjects and methods: 30 patients were diagnosed with renal tumors and underwent laparoscopic nephrectomy at the Department of Urology of Thanhhoa General Hospital. Results: The mean age was 53.23 years, the rate of incidental detection of tumors 26.67%. Average tumor size 5.33 cm. Angiomyolipoma 20%, renal cell carcinoma 66.67%, and transitional cell cancer 13.33%. The transperitoneal approach 43.33%. 70% of patients had 1 renal artery and 1 renal vein. The mean operative time 116 minutes, the average blood loss 161 mL, the drainage time 5 days and the hospital stay was 6 days. Operative complications: minor haemorrhage 6.67%; major haemorrhage 3.33%. Postoperative complications: 10%. Conversion to open surgery 3.33%. Examination after 6 months for 18 patients (60%), 1 case had liver metastasis. Conclusions: Laparoscopic nephrectomy in the treatment of renal tumors is a safe, effective method and can be done in provincial hospitals. However, in order to make a more accurate conclusion, there is a need for large studies with far enough follow-up time. * Keywords: Renal tumors; Laparoscopy. * B ệnh vi ện Đa khoa Thanh Hóa ** B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Tr ươ ng Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nh ận bài: 18/10/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đă ng: 28/12/2017 120
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 ĐẶT V ẤN ĐỀ nh ằm: Đánh giá k ết qu ả và đư a ra m ột s ố nh ận xét v ề PTNS c ắt th ận trong điều tr ị u Ung th ư th ận chi ếm 85 - 90% các th ận t ại m ột b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. tr ường h ợp u th ận và kho ảng 2 - 3% ung th ư ở ng ười l ớn. Nh ờ s ự phát tri ển c ủa ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP các ph ươ ng ti ện ch ẩn đoán hình ảnh hi ện NGHIÊN C ỨU đại nh ư siêu âm, CT, c ộng h ưởng t ừ nên tỷ l ệ phát hi ện tình c ờ các kh ối u th ận ở 1. Đối t ượng nghiên c ứu. giai đoạn s ớm ngày gia t ăng, t ỷ l ệ này ở 30 BN được ch ẩn đoán u th ận và Vi ệt Nam t ừ 14 - 25%, và ở M ỹ t ừ 48 - PTNS c ắt th ận t ại Khoa Ngo ại Ti ết ni ệu, 66% [2, 4, 6, 11]. Bệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa. Các kh ối u th ận ở giai đoạn s ớm đang Căn c ứ l ựa ch ọn ch ỉ định c ắt th ận là còn khu trú th ường được l ựa ch ọn điều tr ị nh ững kh ối u th ận lành tính và ác tính bằng c ắt th ận bán ph ần ho ặc c ắt th ận được ch ẩn đoán ở giai đoạn pT1, pT2, tri ệt c ăn. PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn ch ưa di c ăn h ạch vùng và ch ưa di c ăn xa (laparoscopic radical nephrectomy - LRN) (xác định u th ận lành tính hay ác tính d ựa được Clayman và CS th ực hi ện l ần đầu vào k ết qu ả gi ải ph ẫu b ệnh sau m ổ). T ất tiên n ăm 1992, đây là ph ẫu thu ật ít xâm cả các tr ường h ợp đều có th ận bên đối lấn và đem l ại hi ệu qu ả điều tr ị v ề m ặt di ện bình th ường. Lo ại tr ừ nh ững kh ối u ung th ư h ọc, t ươ ng đươ ng v ới m ổ m ở c ắt có th ể c ắt bán ph ần th ận (u có kích th ước th ận tri ệt c ăn (opened radical ≤ 4 cm, u ở ph ần ngo ại vi và l ồi lên b ề nephrectomy - ORN). Cho đến nay, PTNS mặt th ận). cắt th ận tri ệt c ăn đang được th ực hi ện ngày m ột nhi ều h ơn, ước tính trong 10 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. năm qua có kho ảng h ơn 10.000 tr ường Nghiên c ứu theo ph ươ ng pháp mô t ả hợp được PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn trên ti ến c ứu và h ồi c ứu s ố li ệu. BN được toàn th ế gi ới v ới c ải thi ện đáng k ể kh ả ch ẩn đoán và th ực hi ện ph ẫu thu ật theo năng s ống thêm sau m ổ cho kho ảng 65% một quy trình th ống nh ất, trên dàn máy BN ung th ư th ận khu trú [3, 8, 9, 10]. nội soi Full HD (Hãng Karl Storz) do cùng Tại Vi ệt Nam, PTNS c ắt th ận được một kíp ph ẫu thu ật viên. S ử d ụng dao m ổ ứng d ụng t ừ nh ững n ăm 2002 - 2003 t ại siêu âm Hamonic scalpel Gen 11 (Hãng Bệnh vi ện Vi ệt Đức, B ệnh vi ện Đại h ọc Y Ethicon Endo-Surgery). S ử d ụng Hem-o- Dược TP. H ồ Chí Minh, B ệnh vi ện Bình lock kích th ước 5 và 10 mm. Thu th ập s ố Dân. Cho đến nay, ph ẫu thu ật này đã ứng li ệu theo m ẫu b ệnh án nghiên c ứu chung. dụng t ại nhi ều c ơ s ở y t ế tuy ến trung * Chu ẩn b ị BN: BN được gây mê n ội ươ ng. T ại các c ơ s ở y t ế tuy ến t ỉnh, ph ẫu khí qu ản, đặt sonde d ạ dày, sonde ni ệu thu ật này m ới ch ỉ được th ực hi ện ở m ột đạo và làm s ạch ru ột tr ước m ổ. số n ơi. B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa đã ứng d ụng ph ẫu thu ật này t ừ n ăm * Quy trình ph ẫu thu ật: BN đều PTNS 2014. Qua nh ững tr ường h ợp đã th ực cắt th ận tri ệt c ăn b ằng đường qua ổ b ụng hi ện, chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu này ho ặc sau phúc m ạc. 121
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 - Đường qua ổ b ụng: t ư th ế BN quan sát c ủa ống kính soi, v ị trí các trocar 0 nghiêng đối di ện 70 có độn vùng th ắt nh ư hình 1a. B ơm khí CO 2 v ới áp l ực lưng. Đặt trocar đầu tiên theo ph ươ ng ≤ 12 mmHg, t ốc độ b ơm ban đầu 2 - pháp m ở, các trocar còn l ại đặt d ưới s ự 3 l/phút. a b Qua ổ b ụng Sau phúc m ạc Hình 1: V ị trí đặt các trocar qua ổ b ụng và sau phúc m ạc. - Đối v ới ph ẫu thu ật bên th ận ph ải: pháp m ở, các trocar còn l ại đặt d ưới s ự ph ẫu tích h ạ đại tràng góc gan và đại quan sát c ủa ống kính soi, v ị trí các trocar tràng lên, b ộc l ộ m ặt tr ước th ận ph ải, nh ư hình 1b. B ơm khí CO 2 v ới áp l ực ph ẫu tích ti ếp vào cu ống th ận, tìm ĐM và ≤ 12 mmHg, t ốc độ b ơm ban đầu 2 - TM th ận để kh ống ch ế và k ẹp c ắt b ằng 3 l/phút. clip hay Hem-o-lock. Gi ải phóng quanh - Đối v ới ph ẫu thu ật bên th ận ph ải: th ận. K ẹp và c ắt ni ệu qu ản ở m ức đoạn ph ẫu tích vào cu ống th ận, b ộc l ộ ĐM và 1/3 trên b ằng Hem-o-lock (tr ường h ợp c ắt TM th ận để kh ống ch ế và k ẹp c ắt b ằng th ận do u đường bài xu ất, ph ải ph ẫu tích clip hay Hem-o-lock. Gi ải phóng quanh xu ống d ưới c ắt h ết c ả ni ệu qu ản và m ột th ận. K ẹp và c ắt ni ệu qu ản ở m ức đoạn ph ần thành bàng quang). L ấy nguyên 1/3 trên b ằng Hem-o-lock. L ấy nguyên bệnh ph ẩm b ằng túi nilon qua đường r ạch ở vùng ch ậu cùng bên. Ki ểm tra c ầm máu bệnh ph ẩm b ằng túi nilon qua đường r ạch di ện c ắt và khâu c ầm máu b ổ sung. Đặt da vùng ch ậu cùng bên. Ki ểm tra c ầm dẫn l ưu h ố th ận, đóng chân trocar 2 l ớp. máu di ện c ắt và khâu c ầm máu b ổ sung. Đặt d ẫn l ưu h ố th ận, đóng chân trocar - Đối v ới ph ẫu thu ật bên th ận trái: 2 l ớp. tươ ng t ự nh ư ph ẫu thu ật bên th ận ph ải, nh ưng m ới vào ph ải h ạ đại tràng góc lách - Đối v ới ph ẫu thu ật bên trái: t ươ ng t ự và đại tràng xu ống. nh ư ph ẫu thu ật bên th ận ph ải. - Đường sau phúc m ạc: t ư th ế BN * Ch ăm sóc và các ch ỉ s ố theo dõi: nghiêng đối di ện 90 0 có độn vùng th ắt BN được theo dõi m ạch, huy ết áp ĐM, lưng. Đặt trocar đầu tiên theo ph ươ ng nh ịp th ở, nhi ệt độ và tình tr ạng d ẫn l ưu 122
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 sau m ổ. Kháng sinh dùng nhóm l ượ ng máu m ất, s ố l ượng trocar, th ời β-lactamine k ết h ợp v ới nhóm quinolon. gian rút ống d ẫn l ưu, th ời gian n ằm Gi ảm đau non-steroid và morphin. Các vi ện, tai bi ến - bi ến ch ứng. Ki ểm tra l ại ch ỉ s ố được ghi chép: th ời gian m ổ, k ỹ sau 3, 6 tháng (lâm sàng, siêu âm, xét thu ật kh ống ch ế và k ẹp c ắt m ạch máu, nghi ệm). KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. M ột s ố đặ c điểm b ệnh lý. Bảng 1: Đặc điểm b ệnh lý Trung bình (kho ảng) ho ặc s ố l ượng (%) ho ặc t ỷ l ệ Tu ổi (n ăm) 53,23 (28 - 80) Gi ới (nam/n ữ) 16/14 Bên th ận u (ph ải/trái) 17/13 Kích th ước kh ối u (cm) 5,33 (4 - 7) Vị trí kh ối u Cực trên 9 (30%) Ph ần gi ữa 14 (46,67%) Cực d ưới 7 (23,33%) Bi ểu hi ện tri ệu ch ứng* Có 22 (73,33%) Không 8 (26,67%) Giai đoạn b ệnh** pT1a 5 (16,67%) pT1b 15 (50%) pT2 4 (33,33%) ≥ pT3 0 Kết qu ả mô b ệnh h ọc U th ận lành tính U m ỡ c ơ m ạch 6 (20%) Ung th ư th ận (RCC) Ung th ư t ế bào sáng 15 (50%) Ung th ư nhú 3 (10%) Ung th ư k ỵ màu 2 (6,67%) U đường bài xu ất Ung th ư t ế bào chuy ển ti ếp 4 (13,33%) (*: Các tri ệu ch ứng bi ểu hi ện g ồm: đau th ắt l ưng, đái ra máu, kh ối u vùng th ắt l ưng, sốt và gày sút cân. Các tr ường h ợp không có bi ểu hi ện tri ệu ch ứng đề u được phát hi ện tình c ờ b ằng siêu âm; **: 6 BN u th ận lành tính không x ếp giai đoạn, các tr ường h ợp này và tr ường h ợp pT1a không có ch ỉ định c ắt bán ph ần th ận do kh ối u n ằm ở ph ần gi ữa th ận và n ằm sâu vào nhu mô th ận, ngay sát v ới h ệ th ống đài b ể th ận; 4 BN giai đoạn pT2 đều là u đường bài xu ất) 123
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 2. M ột s ố đặ c điểm ph ẫu thu ật và k ết qu ả. Bảng 2: Đặc điểm ph ẫu thu ật Trung bình (kho ảng) ho ặc s ố l ượng (%) Đường vào Qua ổ b ụng 13 (43,33%) Sau phúc m ạc 17 (56,67%) Số l ượng trocar 3 13 (43,33%) 4 14 (46,67%) 5 3 (10%) Th ời gian m ổ (phút)* 116,17 (80 - 255) Số l ượng m ạch cu ống th ận 1 ĐM và 1 TM 21 (70%) > 1 ĐM ho ặc > 1 TM 9 (30%) Kẹp c ắt m ạch cu ống th ận Kẹp c ắt chung** 1 (3,33%) Kẹp c ắt riêng các m ạch 29 (96,67%) Lượng máu m ất (ml) 161,67 (80 - 260) Th ời gian rút d ẫn l ưu (ngày) 5 (4 - 6) Th ời gian n ằm vi ện (ngày) 6 (5 - 7) Tai bi ến trong m ổ Ch ảy máu di ện ph ẫu tích 2 (6,67%) Ch ảy máu m ạch cu ống th ận*** 1 (3,33%) Bi ến ch ứng sau m ổ Đau th ần kinh cơ 3 (10%) Ki ểm tra l ại sau m ổ**** 03 tháng 21 (70%) 06 tháng 18 (60%) (*: Th ời gian m ổ trung bình cho 4 tr ường h ợp u đường bài xu ất 216 phút; ** & ***: Đây là tr ường h ợp ch ảy máu trong quá trình x ử lý m ạch cu ống th ận, ph ải chuy ển m ổ mở để c ắt th ận, buộc chung các m ạch cu ống th ận b ằng ch ỉ vicryl và line; *** *: BN được ki ểm tra sau m ổ 3 và 6 tháng b ằng siêu âm, ch ụp X quang tim ph ổi, xét nghi ệm máu và khám t ại ch ỗ. Sau m ổ 3 tháng, không có BN nào bi ểu hi ện thoát v ị, nhi ễm trùng chân trocar hay tái phát tại ch ỗ. Sau 6 tháng, 1 BN u đường bài xu ất có di c ăn gan) 124
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Hình 2: M ạch máu cu ống th ận được k ẹp c ắt b ằng Hem-o-lock và clip titanium. BÀN LU ẬN th ư bi ểu mô t ế bào th ận: v ới nh ững kh ối u còn ở giai đoạn pT1, ch ỉ định c ắt bán 1. Đặc điểm BN. ph ần th ận; còn v ới nh ững kh ối u ở giai BN trong nghiên c ứu này có tu ổi trung đoạn pT2 và pT3a, ưu tiên l ựa ch ọn c ắt bình 53,23 n ăm, t ỷ l ệ nam/n ữ = 16/14, u th ận tri ệt c ăn. Các ph ẫu thu ật c ắt bán ở th ận bên ph ải 17 BN, t ỷ l ệ u được phát ph ần th ận hay c ắt th ận tri ệt c ăn đều có th ể hi ện tình c ờ (không có bi ểu hi ện tri ệu th ực hi ện được b ằng PTNS. Tuy nhiên, ph ần ch ứng) 26,67%. Các tri ệu ch ứng bi ểu lớn tác gi ả th ống nh ất: PTNS c ắt bán ph ần hi ện chính là đau t ức âm ỉ vùng th ắt l ưng, th ận th ường ch ỉ định cho nh ững kh ối u đái ra máu, đôi lúc có s ốt và gày sút cân, th ận ở giai đoạn d ưới pT1a, u n ằm không cả 4 BN u đường bài xu ất đều có đái ra quá sâu vào nhu mô th ận, có kho ảng máu đại th ể, đây là bi ểu hi ện đặc tr ưng cách v ừa đủ v ới h ệ th ống đài b ể th ận và của b ệnh lý này. Theo Nguy ễn B ửu Tri ều, không n ằm g ần các m ạch máu l ớn c ủa u th ận th ường g ặp ở ng ười l ớn trung niên th ận; còn PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn, th ường với t ỷ l ệ nam nhi ều g ấp đôi n ữ, t ỷ l ệ g ặp ch ỉ định cho các kh ối u th ận t ừ pT1b - bên ph ải t ươ ng đươ ng v ới bên trái, u ở pT3a, v ới các kh ối u th ận t ừ pT3b tr ở lên, hai bên th ường g ặp trong b ệnh lý von rất ít khi c ắt th ận b ằng PTNS, do kh ối u Hippel-Lindau [1]. V ũ Nguy ễn Kh ải Ca và th ận lúc này đã xâm l ấn t ạng xung quanh Tr ươ ng Thanh Tùng qua nghiên c ứu v ề hay xâm l ấn TM ch ủ, TM th ận [10, 11]. ung th ư th ận t ại B ệnh vi ện Vi ệt Đức và BN trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi đều Bệnh vi ện TWQ Đ 108 cho th ấy t ỷ l ệ phát có kh ối u ở giai đoạn pT2 tr ở xu ống, kích hi ện tình c ờ u th ận vào kho ảng 14 - 25% th ước kh ối u trung bình 5,33 cm, trong đó [2, 4]. kh ối u ở giai đoạn pT1b chi ếm ch ủ y ếu 2. Ch ỉ đị nh ph ẫu thu ật. (15/30 BN = 50%). 6 BN u th ận lành tính Ch ỉ định điều tr ị ph ẫu thu ật cho các và 5 BN u th ận ở giai đoạn pT1a, nh ưng tr ường h ợp u th ận nói chung th ường c ăn không được ch ỉ định c ắt bán ph ần th ận cứ vào các đặc điểm c ũng nh ư giai đoạn do kh ối u n ằm ở ph ần gi ữa c ủa th ận, n ằm bệnh c ủa kh ối u, theo h ướng d ẫn c ủa H ội sâu vào nhu mô và sát v ới h ệ th ống đài Ung th ư Canada (2014) v ề điều tr ị ung bể th ận. 4 BN có u đường bài xu ất đều ở 125
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 giai đoạn pT2, khi ph ẫu thu ật chúng tôi tuy nhiên v ới tr ường h ợp u đường bài ph ải c ắt h ết ni ệu qu ản cùng m ột ph ần xu ất, ch ỉ nên l ựa ch ọn đường qua ổ b ụng. thành bàng quang để phòng tránh tái phát Số l ượng trocar chúng tôi s ử d ụng cho t ất kh ối u lan theo đường bài xu ất v ề sau. cả các tr ường h ợp là 3 - 5 trocar, v ới tr ường h ợp vào đường sau phúc m ạc, ch ỉ 3. Đường vào và s ố l ượng trocar. cần 3 trocar là đủ, v ới đường qua ổ b ụng Đối v ới PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn, th ực có th ể s ử d ụng thêm 1 trocar vén t ạng, hi ện theo đường qua ổ b ụng hay đường th ậm chí thêm c ả 1 trocar làm vi ệc trong sau phúc m ạc đều có tính kh ả thi. Đường tr ường h ợp c ắt th ận, ni ệu qu ản và m ột qua ổ b ụng th ường r ộng, các m ốc gi ải ph ẫu ph ần thành bàng quang. rõ rang. Tuy nhiên, vi ệc ti ếp c ận m ạch máu cu ống th ận không tr ực ti ếp nh ư 4. X ử lý m ạch máu cu ống th ận. đường sau phúc m ạc. Ono Y cho r ằng Xử lý m ạch cu ống th ận là m ột b ước đường sau phúc m ạc m ặc dù có khoang then ch ốt trong PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn. làm vi ệc nh ỏ h ơn, nh ưng th ời gian m ổ Nguyên t ắc chung là ph ải ph ẫu tích và ng ắn h ơn so v ới đường qua ổ b ụng, đặc kh ống ch ế s ớm các m ạch cu ống th ận, bi ệt nh ững tr ường h ợp có m ổ c ũ trong ổ kh ống ch ế ĐM tr ước, TM sau. Yêu c ầu bụng, đường sau phúc m ạc s ẽ là l ựa ph ẫu tích trong nh ững khu v ực này là nên ch ọn t ối ưu. Đường qua ổ b ụng r ất phù sử d ụng d ụng c ụ đầu tù, cu ống th ận ph ải hợp cho nh ững tr ường h ợp có ch ỉ định luôn được kéo c ăng để nh ận bi ết m ạch cắt toàn b ộ th ận, ni ệu qu ản và m ột ph ần th ận và các nhánh ph ụ c ủa nó. Khi ph ẫu thành bàng quang do u đường bài xu ất, vì tích, ph ải bóc tách h ết các t ổ ch ức xung sau khi c ắt th ận và ni ệu qu ản trên, ph ẫu quanh để gi ải phóng riêng r ẽ t ừng m ạch thu ật viên ch ỉ c ần quay xu ống c ắt ni ệu rồi m ới k ẹp c ắt b ằng clip, Hem-o-lock hay qu ản d ưới và ph ần thành bàng quang mà Endo-GIA [6, 8]. V ới các tác gi ả n ước không ph ải bóc tách t ạo khoang nh ư ngoài, vi ệc s ử d ụng Endo-GIA để k ẹp c ắt đường sau phúc m ạc [10, 12]. TM th ận hay c ả kh ối m ạch th ận được áp Trong nghiên c ứu này, vi ệc l ựa ch ọn dụng r ộng rãi. Tuy nhiên, giá thành để sử đường vào th ường c ăn c ứ theo m ột s ố dụng Endo-GIA t ươ ng đối cao. V ũ Lê tiêu chí nh ư: có ti ền s ử ph ẫu thu ật Chuyên nghiên c ứu v ề PTNS c ắt th ận 1/2 b ụng trên, ch ọn đường sau phúc m ạc; nh ận th ấy vi ệc s ử d ụng ph ối h ợp clip, kích th ước kh ối u to, v ị trí kh ối u ở c ực Hem-o-lock và bu ộc ch ỉ để k ẹp c ắt các trên hay các tr ường h ợp u đường bài mạch th ận là an toàn và phù h ợp v ới điều xu ất nên ch ọn đường qua ổ b ụng. K ết ki ện c ủa Vi ệt Nam, tuy nhiên tác gi ả v ẫn qu ả cho th ấy, 13/30 BN (43,33%) vào cảnh báo không nên tin t ưởng tuy ệt đối theo đường qua ổ b ụng và 17/30 BN vào Hem-o-lock [3]. (56,67%) vào đường sau phúc m ạc. Qua Quan sát BN trong nghiên c ứu th ấy t ất các tr ường h ợp đã th ực hi ện, chúng tôi cả đều nh ận rõ m ạch cu ống th ận, 1 ĐM th ấy đường sau phúc m ạc th ường có và 1 TM (70%), > 1 ĐM ho ặc > 1 TM nhi ều ưu điểm h ơn đường qua ổ b ụng chi ếm 30%. Các tr ường h ợp vào theo nếu ph ẫu tích được khoang làm vi ệc đủ đường sau phúc m ạc th ường vào th ẳng rộng để kh ống ch ế các m ạch cu ống th ận, cu ống th ận, thu ận l ợi cho vi ệc x ử lý m ạch 126
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 máu. Tr ường h ợp vào theo đường qua ổ bên khi có nghi ng ờ xâm l ấn tuy ến bụng, ph ải ph ẫu tích lên phía b ờ trên sau th ượng th ận trên hình ảnh ch ụp tr ước m ổ cu ống th ận để tìm và x ử lý m ạch th ận, đôi ho ặc phát hi ện th ấy trong quá trình m ổ khi ph ải đi vào b ờ d ưới sau cu ống th ận [6]; Ono Y cho r ằng vi ệc n ạo vét h ạch kết h ợp v ới làm c ăng đoạn b ể th ận và vùng c ũng không đem l ại l ợi ích v ề m ặt ni ệu qu ản trên để tìm và x ử lý m ạch th ận. hi ệu qu ả điều tr ị so v ới không n ạo vét Chúng tôi ti ến hành k ẹp c ắt ĐM và TM hạch vùng [10]. th ận b ằng clip, Hem-o-lock, và bu ộc ch ỉ. 6. K ết qu ả và t ỷ l ệ tai bi ến. Với m ỗi m ạch, chúng tôi th ường k ẹp xen bằng c ả clip và Hem-o-lock theo nguyên Kết qu ả ph ẫu thu ật cho th ấy th ời gian tắc Hem-o-lock và clip ph ải ôm h ết được mổ trung bình 116 phút, v ới 4 BN c ắt toàn chu vi c ủa m ạch, trong tr ường h ợp chu vi bộ th ận, ni ệu qu ản và m ột ph ần thành mạch quá to so v ới kích c ỡ c ủa Hem-o- bàng quang có th ời gian m ổ trung bình lock và clip, ph ải bu ộc m ạch l ại b ằng ch ỉ 216 phút. L ượng máu m ất trung bình 161 ml, cho nh ỏ kh ẩu kính r ồi m ới k ẹp l ại b ằng th ời gian rút d ẫn l ưu và th ời gian n ằm Hem-o-lock và clip. Chúng tôi g ặp 1 BN vi ện l ần l ượt 5 ngày và 6 ngày. bị ch ảy máu trong quá trình x ử lý m ạch Tai bi ến trong m ổ: ch ảy máu di ện ph ẫu cu ống th ận (ph ạm vào nhánh ĐM ph ụ tích 6,67%; ch ảy máu m ạch cu ống th ận chia s ớm), ph ải chuy ển m ổ m ở và k ẹp c ắt 3,33%. Bi ến ch ứng sau m ổ 10%, các chung các m ạch cu ống th ận thành m ột tr ường h ợp này đều là đau th ần kinh c ơ kh ối b ằng ch ỉ vicryl và line. và t ự kh ỏi sau vài ngày điều tr ị. Chuy ển 5. Gi ải phóng quanh th ận và c ắt mổ m ở 3,33%, đây là tr ường h ợp b ị ch ảy ni ệu qu ản. máu trong quá trình x ử lý m ạch cu ống Quá trình ph ẫu tích gi ải phóng quanh th ận do ph ạm vào nhánh ĐM ph ụ chia th ận chúng tôi luôn l ấy t ối đa h ết l ớp m ỡ sớm, v ề sau ph ải chuy ển m ổ m ở c ắt th ận. quanh th ận cùng cân Gerota, không có Zhang Z.L qua nghiên c ứu v ề tai bi ến, tr ường h ợp nào ph ải c ắt c ả tuy ến th ượng bi ến ch ứng c ủa c ắt th ận tri ệt c ăn b ằng th ận cùng bên hay n ạo vét h ạch vùng. PTNS nh ận th ấy t ỷ l ệ tai bi ến bi ến ch ứng Ni ệu qu ản c ắt ở ngang m ức đoạn 1/3 trên. chung 18,8%, c ụ th ể: tai bi ến bi ến ch ứng: 4 BN u đường bài xu ất, khi ph ẫu tích ch ảy máu; t ổn th ươ ng ru ột; s ốt; t ụ d ịch và cu ống th ận và g ần b ể th ận có hi ện t ượng đau th ần kinh c ơ. Qua đó ông c ũng c ảnh dính, ph ải dùng dao siêu âm, ni ệu qu ản báo nh ững y ếu t ố nh ư tu ổi cao và ch ảy và m ột ph ần thành bàng quang được c ắt máu nhi ều trong m ổ là nguy c ơ ti ềm tàng tạo nên m ột kh ối liên t ục v ới th ận. có th ể gia t ăng t ỷ l ệ bi ến ch ứng sau m ổ [12]. Theo kinh điển, c ắt th ận tri ệt c ăn bao gồm c ắt toàn b ộ th ận, l ớp m ỡ quanh 7. Ki ểm tra sau 3 tháng và 6 tháng. th ận, cân Gerota, tuy ến th ượng th ận cùng Sau 3 tháng, chúng tôi ki ểm tra được bên và n ạo vét h ạch vùng. Tuy nhiên, có 21 BN (70%). Các BN không có bi ểu hi ện một s ố quan điểm thay đổi: Gabr A.H đề thoát v ị chân trocar, tái phát t ại ch ỗ hay di xu ất ch ỉ nên c ắt tuy ến th ượng th ận cùng căn xa. 127
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Sau 6 tháng, ki ểm tra được 18 BN đoán ung th ư th ận ở người l ớn. Lu ận v ăn (60%). 1 BN b ị di c ăn gan, đây là tr ường Th ạc s ỹ Y h ọc. H ọc vi ện Quân y. 2005. hợp u đường bài xu ất, th ời gian s ống 3. Vũ Lê Chuyên. Áp d ụng k ỹ thu ật c ắt b ỏ thêm sau m ổ 9 tháng. th ận qua n ội soi. Đề tài nghiên c ứu c ấp Thành ph ố n ăm 2007. S ở Y t ế TP. H ồ Chí Minh. KẾT LUẬN 4. Vũ Nguy ễn Kh ải Ca và CS. Nh ận xét Qua nghiên c ứu 30 tr ường h ợp PTNS đặc điểm lâm sàng, c ận lâm sàng và k ết qu ả cắt th ận điều tr ị u th ận t ại B ệnh vi ện Đa điều tr ị ph ẫu thu ật ung th ư th ận t ại B ệnh vi ện Hữu ngh ị Vi ệt Đức t ừ n ăm 2012 - 2014. Y h ọc khoa t ỉnh Thanh Hóa, chúng tôi nh ận th ấy: TP. HCM. 2015, 19 (4), tr.264-269. - Tu ổi trung bình BN 53,23 n ăm, t ỷ l ệ 5. Gabr A.H, Steinberg Z, Eggener S.E, nam/n ữ = 16/14, t ỷ l ệ u được phát hi ện Wolf Jr J.S. Indications for adrenalectomy tình c ờ 26,67%. Kích th ước kh ối u trung during radical nephrectomy for renal cance. bình 5,33 cm. U m ỡ c ơ m ạch 20%; ung Arab Journal of Urology. 2014. 12, pp.304-308. th ư bi ểu mô t ế bào th ận 66,67%; ung th ư 6. Gill I.S, Aron M, Gervais D.A, Jewett tế bào chuy ển ti ếp đường bài xu ất 13,33%. M.A. Clinical practice. Small renal mass. N - Đường vào qua ổ b ụng 43,33%, Engl J Med. 2010, 362 (7), pp.624–634. đường vào sau phúc m ạc 56,67%. 70% 7. Janicic A et al. Partial versus radical BN có 1 ĐM và 1 TM, có > 1 ĐM ho ặc nephrectomy for pT1a renal cancer in Serbia. J BUON. 2016, 21 (6), pp.1449-1453. hơn 1 TM 30%. X ử lý k ẹp m ạch máu 8. Krabbe et al. Surgical management of cu ống th ận b ằng Hem-o-lock, clip titanium renal cell carcinoma. Semin Intervent Radiol. và bu ộc ch ỉ. Th ời gian m ổ trung bình 2014, 31, pp.27-32. 116 phút, l ượng máu m ất trung bình 9. Liu G, Yulei Ma, Shouhua Wang, 161 ml, th ời gian rút d ẫn l ưu 5 ngày và Xiancheng Han, Dianjun Gao. Laparoscopic th ời gian n ằm vi ện 6 ngày. Tai bi ến trong versus open radical nephrectomy for renal cell mổ: ch ảy máu di ện ph ẫu tích 6,67%; ch ảy carcinoma: a systematic review and meta- máu m ạch cu ống th ận 3,33%. Bi ến ch ứng analysis. Translational Oncology. 2017, sau m ổ: đau th ần kinh c ơ 10%. Chuy ển August, 10 (4), pp.501-510. mổ m ở 3,33%. 10. Ono Y et al. Laparoscopic radical - Ki ểm tra sau m ổ 3 tháng được 21 BN rephrectomy for renal cell carcinoma. (70%), không có bi ểu hi ện thoát v ị chân trocar, tái phát t ại ch ỗ hay di c ăn xa. Ki ểm 11. Rendon R.A, Kapoor A, Breau R, Leveridge M, Feifer A, Black P.C, So A. tra sau m ổ 6 tháng được 18 BN (60%), Surgical management of renal cell carcinoma: 1 BN b ị di c ăn gan, đây là tr ường h ợp u Canadian Kidney Cancer Forum Consensus. đường bài xu ất, th ời gian s ống thêm sau Can Urol Assoc J. 2014, 8 (5-6), pp.E398-E412. mổ 9 tháng. 12. Zhang Z.L et al. Complications of TÀI LI ỆU THAM KH ẢO radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a retrospective study comparing transperitoneal 1. Nguy ễn B ửu Tri ều. B ệnh h ọc ti ết ni ệu. and retroperitoneal approaches using a NXB Y h ọc. Hà N ội. 2003. standardized reporting methodology in two 2. Tr ươ ng Thanh Tùng . Đặc điểm lâm Chinese centers. Chin J Cancer. 2013, 32 (8), sàng, c ận lâm sàng, mô b ệnh h ọc và ch ẩn pp.461-468. 128