Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận trong điều trị u thận: Kinh nghiệm bước đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận trong điều trị u thận: Kinh nghiệm bước đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI C ẮT BÁN PH ẦN TH ẬN TRONG ĐIỀU TR Ị U TH ẬN: KINH NGHI ỆM B ƯỚC ĐẦU TẠI B ỆNH VI ỆN ĐA KHOA T ỈNH THANH HÓA Tr ươ ng Thanh Tùng* TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá k ết qu ả b ước đầu c ủa ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) c ắt bán ph ần th ận trong điều tr ị u th ận t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: 7 b ệnh nhân (BN) (4 n ữ, 3 nam) được ch ẩn đoán u th ận trên hình ảnh ch ụp CT-scan và PTNS c ắt bán ph ần th ận t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa t ừ tháng 11 - 2016 đến 07 - 2017. Kết qu ả: tu ổi trung bình 55,43. Kích th ước kh ối u trung bình 3,43 cm. U ở giai đoạn pT1a: 5 BN; giai đoạn pT1b: 2 BN. Điểm độ ph ức t ạp c ủa kh ối u tính theo h ệ th ống R.E.N.A.L: 4a: 2 BN; 4p: 2 BN; 5a, 6p, 8x đều có 1 BN. Th ời gian m ổ trung bình 135 phút. Th ời gian thi ếu máu nóng trung bình 30,57 phút. L ượng máu m ất trung bình 87,14 ml. Tai bi ến ch ảy máu 1 BN. Chuy ển ph ươ ng pháp PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn 1 BN. Ki ểm tra sau 1 - 3 tháng, không có bi ến ch ứng, di c ăn hay tái phát t ại ch ỗ. Kết lu ận: PTNS c ắt bán ph ần th ận trong điều tr ị u th ận là ph ẫu thu ật có th ể th ực hi ện được t ại các b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh, v ới l ựa ch ọn phù h ợp ban đầu cho kh ối u th ận kích th ước ≤ 4 cm. Để th ực hi ện t ốt được k ỹ thu ật này, c ơ s ở điều tr ị c ần ph ải có trang thi ết b ị đầy đủ, ph ẫu thu ật viên có kinh nghi ệm PTNS và đào t ạo chuyên sâu. * T ừ khóa: U th ận; C ắt bán ph ần th ận; Ph ẫu thu ật n ội soi. Laparoscopic Partial Nephrectomy in the Treatment of Renal Tumors: Initial Experiences in Thanhhoa General Hospital Summary Objectives: To evaluate the initial results of laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal tumors in Thanhhoa General Hospital. Subjects and methods: 7 patients (4 females, 3 males) were diagnosed with renal tumors on CT- scans and underwent laparoscopic partial nephrectomy from November 2016 to July 2017. Results: The mean age was 55.43 years. Average tumor size was 3.43 cm. There were 5 patients in the pT1a stage, 2 patients in the pT1b stage. The R.E.N.A.L nephrometry scoring: 2 patients in 4a; 2 patients in 4p; 1 patient in 5a; 1 patient in 6p; 1 patient in 8x. Average operative time was 135 minutes. Average warm-ischaemic time was 30.57 minutes. Blood loss average 87.14 mL. Haemorrhagic complication in 1 patient. Conversion to laparoscopic radical nephrectomy in 1 patient. Check for 1 to 3 months without complications, metastasis, or local recurrence. Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal tumors is a surgical procedure that can be performed at provincial hospitals, with initial options for renal tumors of size ≤ 4 cm. However, in order to perform well in this technique, the facility must have adequate equipment, laparoscopic experienced surgeons and intensive training. * Keywords: Renal tumor; Partial nephrectomy; Laparoscopic surgery. * B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Tr ươ ng Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nh ận bài: 20/11/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 20/01/2018 Ngày bài báo được đă ng: 25/01/2018 63
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 ĐẶT V ẤN ĐỀ Tại Vi ệt Nam, các trung tâm ngo ại khoa Ngày nay, nh ờ s ử d ụng r ộng rãi các lớn nh ư B ệnh vi ện H ữu ngh ị Vi ệt Đức, ph ươ ng ti ện ch ẩn đoán hình ảnh, nh ư Bệnh vi ện TW Hu ế, B ệnh vi ện Đại h ọc Y siêu âm, CT-scan nên t ỷ l ệ phát hi ện s ớm Dược TP. H ồ Chí Minh, B ệnh vi ện Ch ợ hay phát hi ện tình c ờ các tr ường h ợp u Rẫy, B ệnh vi ện Bình Dân đã th ực hi ện th ận có kích th ước nh ỏ ngày càng t ăng. PTNS cắt bán ph ần th ận trong điều tr ị u Theo V ũ Nguy ễn Kh ải Ca (2015), t ỷ l ệ th ận t ừ t ươ ng đối s ớm. V ới các b ệnh vi ện kh ối u th ận được phát hi ện tình c ờ b ằng tuy ến t ỉnh, đây v ẫn là m ột thách th ức và siêu âm chi ếm 14,4%; Rendon R.A đang còn ít n ơi th ực hi ện được. B ệnh (2014): t ỷ l ệ phát hi ện tình c ờ các tr ường vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa đã ti ến hợp b ị m ắc u th ận t ăng kho ảng 2,3% m ỗi hành ph ẫu thuật này t ừ cu ối n ăm 2016, năm [2, 9]. Ph ẫu thu ật c ắt bán phần th ận qua nh ững tr ường h ợp đã th ực hi ện, (partial nephrectomy - PN) là l ựa ch ọn chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu này tiêu chu ẩn điều tr ị các kh ối u th ận có kích nh ằm: Đánh giá k ết qu ả b ước đầu c ủa th ước ≤ 7 cm (giai đoạn pT1) v ới k ết qu ả PTNS c ắt bán ph ần th ận trong điều tr ị u về m ặt ung th ư h ọc t ươ ng đươ ng th ậ n t ại b ệnh vi ện đa khoa tuy ến t ỉnh. ph ẫu thu ật c ắt th ận tri ệt c ăn (radical nephrectomy - RN). Ưu điểm c ủa ph ẫu ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP thu ật c ắt bán ph ần th ận là ti ết ki ệm và NGHIÊN C ỨU bảo t ồn được các đơ n v ị th ận ch ức n ăng. 1. Đối t ượng nghiên c ứu. Chính vì v ậy, v ề lâu dài s ẽ ít ph ải s ử d ụng 7 BN (4 n ữ, 3 nam) được ch ẩn đoán u các bi ện pháp điều tr ị thay th ế th ận h ơn th ận trên hình ảnh ch ụp CT-scan và so v ới ph ẫu thu ật c ắt th ận tri ệt c ăn [4, 5]. PTNS cắt bán ph ần th ận t ại B ệnh vi ện Đa Cùng v ới xu th ế phát tri ển ph ẫu thu ật ít khoa t ỉnh Thanh Hóa t ừ tháng 11 - 2016 xâm l ấn, PTNS c ắt bán ph ẩn th ận đến 07 - 2017. (laparoscopic partial nephrectomy - LPN) với nhi ều ưu điểm: gi ảm th ời gian n ằm 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. vi ện; t ăng kh ả n ăng h ồi ph ục c ủa ng ười Nghiên c ứu theo ph ươ ng pháp mô t ả bệnh; ít m ất máu và có tính th ầm m ỹ cao, ti ến c ứu s ố liệu. hi ện là m ột l ựa ch ọn phù h ợp thay th ế * C ăn c ứ l ựa ch ọn ch ỉ định PTNS cắt cho ph ẫu thu ật m ổ m ở c ắt bán ph ần th ận bán ph ần th ận: (open partial nephrectomy - OPN) trong - Kh ối u th ận ở giai đoạn pT1 (theo điều tr ị u th ận. Tuy nhiên, do v ẫn đang phân giai đoạn b ệnh ung th ư th ận c ủa còn nhi ều thách th ức v ề m ặt k ỹ thu ật cũng nh ư trang b ị, nên lo ại ph ẫu thu ật AJCC n ăm 2010 [7]: pT1a: kh ối u th ận có này c ần th ực hi ện t ại các c ơ s ở y t ế l ớn, kích th ước ≤ 4 cm; pT1b: kh ối u có kích có ph ẫu thu ật viên nhi ều kinh nghi ệm th ước ≤ 7 cm; pT2: kh ối u có kích th ước trong PTNS. Theo th ống kê t ừ nhi ều > 7 cm tr ở xu ống và BN không có ch ống ngu ồn d ữ li ệu n ăm 2007, t ỷ l ệ s ống thêm ch ỉ định v ới PTNS. 5 n ăm không ung th ư sau PTNS cắt bán - Tính điểm độ ph ức t ạp c ủa kh ối u ph ần th ận là 86% [5, 11]. theo h ệ th ống R.E.N.A.L c ủa Kutikov và 64
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Uzzo (2009) (h ệ th ống này d ựa trên 5 tiêu dùng kéo ph ẫu tích c ắt l ạnh kh ối u theo chí: kích th ước kh ối u; độ l ồi c ủa kh ối u hình nhân (enucleation) đến ranh gi ới lên b ề m ặt th ận; kho ảng cách t ừ kh ối u ph ần th ận lành (margin). Khâu l ớp đài b ể đến h ệ th ống đài b ể th ận; kh ối u n ằm ở th ận b ằng ch ỉ vicryl 3.0 ho ặc 2.0. Đặt mặt tr ước hay m ặt sau; v ị trí kh ối u liên bolster b ằng t ấm surgicel cu ộn tròn. Khâu quan v ới đường c ực th ận. M ỗi tiêu chí có ph ục h ồi th ận b ằng các m ũi ch ỉ vicryl 2.0 từ 1 - 3 điểm [7], ở m ức th ấp 4 - 7 điểm ho ặc 1.0 có s ử d ụng các Hem-o-lock để và trung bình 6 - 9 điểm). kẹp đầu ch ỉ c ố định. Th ả dây cao su thít Tất c ả BN đều được ch ẩn đoán và động m ạch th ận, ki ểm tra c ầm máu di ện th ực hi ện ph ẫu thu ật theo m ột quy trình cắt và khâu c ầm máu b ổ sung. Đặt d ẫn trên dàn máy n ội soi Full HD (Hãng Karl lưu c ạnh th ận, đóng chân các trocar 2 l ớp. Storz) do m ột kíp ph ẫu thu ật th ực hi ện. - Đối v ới ph ẫu thu ật bên th ận trái: Sử d ụng dao m ổ siêu âm Hamonic tươ ng t ự nh ư th ận bên ph ải. scalpel Gen 11 (Hãng Ethicon Endo- * Ch ăm sóc và các ch ỉ s ố c ần quan Surgery). S ử d ụng các k ẹp Hem-o-lock tâm: kích th ước 5 và 10 mm. Thu th ập s ố li ệu BN được theo dõi m ạch, huy ết áp theo m ẫu b ệnh án nghiên c ứu chung. động m ạch, nh ịp th ở, nhi ệt độ và tình * Chu ẩn b ị BN: BN đều được gây mê tr ạng d ẫn l ưu sau m ổ. Kháng sinh dùng nội khí qu ản, đặt sonde d ạ dày, sonde nhóm β-lactamine k ết h ợp v ới nhóm ni ệu đạo và làm s ạch ru ột tr ước m ổ. quinolon. Gi ảm đau non-steroid và * Quy trình ph ẫu thu ật: BN đều PTNS morphin. Các ch ỉ s ố được ghi chép: th ời đường sau phúc m ạc c ắt bán ph ần th ận gian m ổ, th ời gian thi ếu máu nóng, k ỹ với t ư th ế nghiêng đối di ện 90 0 có độn thu ật kh ống ch ế m ạch máu, k ỹ thu ật vùng th ắt l ưng. khâu ph ục h ồi th ận, l ượng máu m ất, s ố - Đặt trocar đầu tiên theo ph ươ ng lượng trocar, th ời gian rút ống d ẫn l ưu, pháp m ở, t ạo khoang b ằng bóng tay g ăng th ời gian n ằm vi ện, rò n ước ti ểu, tai bơm 600 ml khí tr ời, các trocar còn l ại đặt bi ến - bi ến ch ứng. Ki ểm tra l ại sau 1, 3 dưới quan sát c ủa ống kính soi, v ị trí tháng (lâm sàng, siêu âm). trocar t ại các đường nách tr ước, gi ữa, KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU sau. B ơm khí CO 2 v ới áp l ực ≤ 12 mmHg, tốc độ b ơm ban đầu 2 - 3 l/phút. 1. M ột s ố đặ c điểm b ệnh lý. - Đối v ới ph ẫu thu ật bên th ận ph ải: BN đều được phát hi ện tình c ờ có kh ối ph ẫu tích b ộc l ộ động m ạch th ận, b ộc l ộ u th ận, 2 BN có bi ểu hi ện đau m ỏi m ơ h ồ ph ần th ận có u (t ốt nh ất nên b ộc l ộ để di vùng th ắt l ưng bên b ệnh, không BN nào động hoàn toàn được th ận), đánh d ấu có các tri ệu chứng đái máu hay s ờ th ấy ranh gi ới định c ắt quanh kh ối u b ằng dao kh ối u vùng th ắt l ưng. BN được sàng l ọc điện monopolar (cách mép u kho ảng 2 - phát hi ện kh ối u th ận b ằng siêu âm. Xác 3 mm). Dùng dây cao su lu ồn thòng l ọng định giai đoạn b ệnh và điểm độ ph ức t ạp qua động m ạch th ận thít ch ặt và k ẹp c ố của kh ối u ( điểm nephrometry) tr ước m ổ định b ằng Hem-o-lock. Khi th ận đã m ềm, bằng ch ụp CT-scan. 65
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Bảng 1: Đặc điểm b ệnh lý. - Th ời gian rút d ẫn l ưu (ngày): 5 (4 - 6). Trung bình - Th ời gian n ằm vi ện (ngày): 6 (5 - 7). Đặc điểm b ệnh lý (kho ảng) ho ặc s ố - Tai bi ến trong m ổ**: 1 BN. lượng ho ặc t ỷ l ệ - Bi ến ch ứng sau m ổ: 0 BN. Tu ổi (n ăm) 55,43 (38 - 67) Gi ới (nam/n ữ) 4/3 - Ki ểm tra l ại sau m ổ***: 01 tháng: Bên th ận u (ph ải/trái) 4/3 7 BN; 03 tháng: 4 BN. Kích th ước kh ối u (cm) 3,43 (3 - 5) (*: Th ời gian thi ếu máu nóng tính t ừ khi Vị trí kh ối u: kh ống ch ế m ạch th ận đến khi th ả kh ống Cực trên 2 chế m ạch th ận; **: Tai bi ến ch ảy máu Ph ần gi ữa 2 trong m ổ do kh ối u ở ph ần gi ữa th ận xâm Cực d ưới 3 lấn sâu vào xoang th ận, v ề sau chuy ển Điểm nephrometry*: sang PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn; ** *: BN 4a 2 được ki ểm tra sau m ổ b ằng siêu âm, xét 4p 2 nghi ệm ch ức n ăng th ận và khám t ại ch ỗ, 5a 1 không có BN nào bi ểu hi ện rò n ước ti ểu, 6p 1 nhi ễm trùng chân trocar hay tái phát t ại 8x 1 ch ỗ) Giai đoạn b ệnh**: pT1a 5 pT1b 2 ≥ pT2 0 Kết qu ả mô b ệnh h ọc: U t ế bào sáng 3 U nhú 2 U k ỵ màu 1 U m ỡ c ơ m ạch 1 (*: Tính điểm nephrometry theo hệ th ống R.E.N.A.L; **: Phân giai đoạn b ệnh theo AJCC, 2010) 2. M ột s ố đặ c điểm ph ẫu thu ật. - S ố l ượng trocar: 3 trocar: 5 BN; 2 trocar: 2 BN. - Th ời gian m ổ (phút): 135 (110 - 185). - Th ời gian thi ếu máu nóng* (phút): 30,57 (22 - 43). - Kh ống ch ế động m ạch th ận: 7 BN. Hình 1: Kh ối u th ận được c ắt b ằng dao - Kh ống ch ế chung cu ống th ận: 0 BN. lạnh và th ận được khâu ph ục h ồi sau c ắt - L ượng máu m ất (ml): 87,14 (50 - 250). kh ối u. 66
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 BÀN LU ẬN chí có t ừ 1 - 3 điểm, trong đó 2 tiêu chí 1. Ch ỉ định. được chú ý nhi ều h ơn c ả là kích th ước Ph ẫu thu ật c ắt bán ph ần th ận trong kh ối u và kho ảng cách g ần nh ất t ừ kh ối u điều tr ị u th ận được th ực hi ện nhi ều trong đến h ệ th ống đài b ể th ận (nearness to the kho ảng 2 th ập k ỷ g ần đây v ới k ết qu ả v ề collecting system). V ới c ắt bán ph ần th ận mặt điều tr ị ung th ư h ọc t ươ ng đươ ng v ới bằng PTNS, nên l ựa ch ọn BN có kh ối u ph ẫu thu ật c ắt th ận tri ệt c ăn, đặc bi ệt v ề th ận độ ph ức t ạp ở m ức th ấp (4 - 7 điểm) lâu dài c ắt bán ph ần th ận s ẽ ti ết ki ệm và và m ức trung bình (6 - 9 điểm) [7, 9]. bảo t ồn được các đơ n v ị th ận ch ức n ăng. BN c ủa chúng tôi được ch ỉ định PTNS PTNS c ắt bán ph ần th ận v ới vai trò là m ột cắt bán ph ần th ận có kích th ước kh ối u ph ẫu thu ật ít xâm l ấn, có th ể mang l ại k ết trung bình 3,43 cm, trong đó t ỷ l ệ kh ối u qu ả không khác bi ệt so v ới m ổ m ở c ắt được phát hi ện tình c ờ qua th ăm khám bán ph ần th ận. Vì v ậy, cho đến nay, bằng siêu âm t ươ ng đối cao (5/7 BN), PTNS c ắt bán ph ần th ận đang d ần được điểm độ ph ức t ạp c ủa kh ối u tính theo h ệ ch ấp nh ận và ưu tiên l ựa ch ọn trong điều th ống R.E.N.A.L t ừ 4a đến 8x, k ết qu ả tr ị u th ận lành tính và ung th ư th ận giai ph ẫu thu ật thành công 6/7 BN. 1 BN ph ải đoạn pT1 tr ở xu ống [4, 9]. chuy ển ph ươ ng pháp sang c ắt th ận tri ệt Theo h ướng d ẫn c ủa H ội Ung th ư căn c ũng b ằng PTNS, đây là tr ường h ợp Canada, v ới nh ững kh ối u th ận ở giai kh ối u th ận có kích th ước 5 cm, n ằm ở v ị đoạn pT1a (kích th ước u ≤ 4 cm), có th ể trí v ượt qua đường c ực th ận (polar lines) ưu tiên l ựa ch ọn điều tr ị b ằng ph ẫu thu ật và n ằm sâu vào nhu mô th ận (endophytic). cắt bán ph ần th ận; c ắt u b ằng sóng vô Kapoor A (2009) khuyên nh ững ph ẫu tuy ến (radiofrequency ablation - RFA) hay thu ật viên m ới làm PTNS c ắt bán ph ần bằng áp l ạnh (cryoablation). V ới nh ững kh ối u th ận ở giai đoạn pT1b (kích th ước th ận, nên ch ọn BN có kh ối u th ận ở giai u > 4 cm và ≤ 7 cm), ch ỉ nên l ựa ch ọn đoạn pT1a, u lồi nhi ều ra ngoài th ận ph ẫu thu ật c ắt bán ph ần th ận ho ặc c ắt (exophytic) và không g ần r ốn th ận th ận tri ệt c ăn. Vi ệc l ựa ch ọn PTNS hay (nonhilar). Ông cho r ằng khi ph ẫu thu ật mổ m ở để c ắt bán ph ần th ận hay c ắt th ận viên v ượt qua được 10 - 20 ca đầu, nên tri ệt c ăn ph ụ thu ộc vào kh ả n ăng c ủa mở r ộng ch ỉ định PTNS c ắt bán ph ần ph ẫu thu ật viên c ũng nh ư trang b ị c ủa c ơ th ận cho tr ường h ợp u th ận l ớn và ph ức sở điều tr ị [5]. tạp h ơn [4]. Nadu A.M (2007) qua nghiên Gần đây, nhi ều tác gi ả d ựa vào h ệ cứu 140 ca PTNS c ắt bán ph ần th ận th ấy: th ống tính điểm độ ph ức t ạp c ủa kh ối u với 30 ca đầu, m ặc dù ch ỉ ch ọn kh ối u có (tính theo h ệ th ống R.E.N.A.L c ủa Kutikov kích th ước trung bình 2,6 cm, nh ưng t ỷ l ệ và Uzzo, 2009) để tiên l ượng độ khó cho chuy ển ph ươ ng pháp m ổ lên đến 10%; quá trình c ắt bán ph ần th ận, đặc bi ệt c ắt trong khi v ới 110 ca ti ếp theo, kích th ước bán ph ần th ận bằng PTNS, h ệ th ống này kh ối u trung bình 3,9 cm, t ỷ l ệ chuy ển dựa trên 5 tiêu chí để tính điểm, m ỗi tiêu ph ươ ng pháp m ổ ch ỉ 2,7% [8]. 67
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 2. Quá trình ph ẫu thu ật. WIT) t ối đa cho phép tùy theo t ừng tác * Đường vào và s ố l ượng trocar: gi ả, nh ưng có th ể lên đến 30 phút, điều này s ẽ làm h ạn ch ế th ời gian c ắt c ũng Lựa ch ọn đường vào sau phúc m ạc nh ư khâu ph ục h ồi th ận, đặc bi ệt đối v ới hay qua ổ b ụng để ti ến hành PTNS c ắt nh ững kh ối u th ận to và ph ức t ạp [4, 10]. bán ph ần th ận là khâu r ất quan tr ọng. Một s ố tác gi ả cho r ằng đối v ới nh ững Theo h ướng d ẫn trong cu ốn “ Laparoscopic kh ối u th ận m ất nhi ều th ời gian c ắt c ũng Techniques in Uro-Oncology”, nên s ử nh ư khâu ph ục h ồi, nên h ạ nhiệt độ th ận dụng đường qua ổ b ụng cho tr ường h ợp tr ước khi kh ống ch ế m ạch máu, lúc này kh ối u ở phía m ặt tr ước, tr ước-bên hay th ận b ị thi ếu máu l ạnh v ới th ời gian thi ếu các kh ối u l ớn ở c ực th ận mà ph ải c ắt ít máu l ạnh (cold ischemic time - CIT) có nh ất 30% th ận, còn kh ối u ở m ặt sau hay th ể kéo dài h ơn [11]. G ần đây đã có tác mặt sau-bên, nên s ử d ụng đường sau gi ả báo cáo các ca thành công khi ti ến phúc m ạc [4]. G ần đây nhi ều tác gi ả quan hành kh ống ch ế siêu ch ọn l ọc (super- ni ệm vi ệc ch ọn đường vào trong PTNS selective) riêng động m ạch nuôi kh ối u cắt bán ph ần th ận th ường theo thói quen trong quá trình PTNS c ắt bán ph ần th ận của ph ẫu thu ật viên c ũng nh ư quan điểm [5]. Wolf J.S (2010) đư a ra quan điểm của c ơ s ở điều tr ị. Trong nghiên c ứu này, trong PTNS c ắt bán ph ần th ận: đối v ới chúng tôi th ực hi ện PTNS c ắt bán ph ần nh ững kh ối u th ận có độ xâm l ấn sâu vào th ận qua đường sau phúc m ạc cho m ọi nhu mô th ận (tumor depth) > 5 mm, nên BN, đường này có ưu điểm là vào ti ếp ti ến hành k ẹp cu ống th ận; khi ≤ 5 mm, cận tr ực ti ếp được động m ạch th ận để không c ần ph ải k ẹp cu ống th ận [11]. kh ống ch ế. Tuy nhiên, vi ệc t ạo khoang ph ải làm ở m ức t ối đa nh ất để thu ận l ợi Trong s ố BN nghiên c ứu c ủa chúng cho quá trình ph ẫu tích. Chúng tôi g ặp tôi, t ất c ả đều được kh ống ch ế động 3 BN u ở m ặt tr ước, 3 BN u ở m ặt sau và mạch th ận b ằng dây cao su mà v ẫn đảm 1 BN u ở v ị trí trung gian (bên), t ất c ả đều bảo yêu c ầu c ầm máu t ốt cho quá trình th ực hi ện b ằng PTNS c ắt bán ph ần th ận ph ẫu thu ật, không có tr ường h ợp nào s ử đường sau phúc m ạc thu ận l ợi b ằng 3 - 4 dụng h ạ nhi ệt độ th ận hay kh ống ch ế siêu trocar làm vi ệc. ch ọn l ọc động m ạch nuôi kh ối u. Th ời * Kh ống ch ế m ạch máu th ận và th ời gian thi ếu máu nóng trung bình c ủa BN gian thi ếu máu nóng: trong nhóm nghiên c ứu 30,57 phút (22 - 43), tr ường h ợp th ời gian thi ếu máu nóng Trong PTNS c ắt bán ph ần th ận, vi ệc 43 phút là do u to, n ằm sâu vào nhu mô kh ống ch ế các m ạch máu cu ống th ận s ẽ th ận, khi khâu ph ục h ồi th ận xong, th ả làm cho quá trình c ắt c ũng nh ư khâu kh ống ch ế động mạch th ận th ấy ch ảy ph ục h ồi th ận đỡ b ị m ất máu, ph ẫu máu nhi ều, m ặc dù đã khâu b ổ sung tr ường c ũng nh ư di ện c ắt kh ối u được rõ ràng h ơn. Tuy nhiên, chính vi ệc kh ống nh ưng không kh ống ch ế được ch ảy máu, ch ế này l ại làm cho th ận b ị thi ếu máu ph ải chuy ển sang ph ươ ng pháp PTNS nóng trong ph ẫu thu ật. Th ời gian th ận b ị cắt th ận tri ệt c ăn. K ết qu ả th ời gian thi ếu thi ếu máu nóng (warm-ischaemic time - máu nóng c ủa chúng tôi khác bi ệt không 68
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 ý ngh ĩa so v ới nghiên c ứu c ủa: Tr ần Ng ọc gian rút d ẫn l ưu và th ời gian n ằm vi ện Sinh (2010) 10 - 20 phút; Brown G.A trung bình l ần l ượt là 5 và 6 ngày. Kết (2007) 30 phút (15 - 55); Nadu A.M qu ả gi ải ph ẫu b ệnh: ung th ư th ận 6/7 BN, (2007) 30 phút (18 - 49) [1, 3, 8]. u th ận lành tính 1 BN. Ki ểm tra g ần sau * C ắt u và khâu ph ục h ồi nhu mô th ận: 1 tháng cho 7 BN, sau 3 tháng 4 BN, t ất Tr ước khi c ắt kh ối u trong PTNS c ắt cả BN đều không có rò n ước ti ểu, nhi ễm bán ph ần th ận, nên gi ải phóng h ết t ổ trùng hay thoát v ị chân trocar, đặc bi ệt ch ức m ỡ quanh th ận kh ỏi b ề m ặt th ận ch ưa th ấy BN nào có bi ểu hi ện di c ăn xa (chú ý không m ất bao th ận), riêng l ớp m ỡ hay t ại ch ỗ. ti ếp giáp và dính v ới kh ối u để l ại, v ới 1 BN g ặp tai bi ến ch ảy máu trong m ổ mục đích làm nh ấc kh ối u thu ận l ợi khi c ắt ph ải chuy ển ph ươ ng pháp m ổ sang và c ũng giúp quá trình phân giai đoạn PTNS c ắt th ận tri ệt c ăn, tr ường h ợp này bệnh trên mô b ệnh h ọc v ề sau được rõ mất kho ảng 250 ml máu và có th ời gian hơn. Kh ối u c ắt theo ki ểu hình nhân đến mổ lâu nh ất (185 phút). M ặc dù k ết qu ả ph ần th ận lành (chú ý vùng rìa ph ải âm vẫn đạt m ục đích và an toàn cho ng ười tính), mu ốn làm t ốt điều này, nhi ều tác gi ả bệnh (không ph ải truyền máu), nh ưng khuyên nên dùng kéo c ắt l ạnh n ội soi lo ại nếu chúng tôi có đánh giá t ốt h ơn để nondisposable, quá trình c ắt luôn chú ý và ki ểm soát nh ững điểm ph ạm vào h ệ chuy ển ph ươ ng pháp m ổ ngay t ừ đầu th ống đài b ể th ận hay m ạch máu th ận để ho ặc khi c ắt kh ối u, BN không b ị m ất xử lý chính xác trong thì khâu ph ục h ồi. nhi ều máu và không b ị kéo dài cu ộc m ổ. Đa s ố tác gi ả ti ến hành khâu 2 l ớp có s ử Vì v ậy, vi ệc làm đầy đủ bilan tr ước m ổ để dụng bolster b ằng mi ếng surgicel cu ộn đánh giá và lên k ế ho ạch cho m ột PTNS tròn. Tuy nhiên, v ới kh ối u có kích th ước cắt bán ph ần th ận h ết s ức quang tr ọng, bé và ít xâm l ấn sâu vào nhu mô th ận, có Wolf J.S (2010) [11] khuyên các ph ẫu th ể không ph ải dùng bolster ho ặc th ậm thu ật viên: chí không ph ải khâu ph ục h ồi nhu mô - Tr ước m ổ, c ăn c ứ vào ch ẩn đoán th ận [11]. hình ảnh để đánh giá độ xâm l ấn sâu c ủa Trong nghiên c ứu này, chúng tôi khâu kh ối u vào nhu mô th ận; kho ảng cách g ần 2 l ớp có s ử d ụng bolster cho m ọi BN v ới nh ất t ừ kh ối u đến h ệ th ống đài b ể th ận tỷ l ệ thành công 6/7 BN, 1 BN b ị ch ảy máu ngay sau khi th ả kh ống ch ế động và v ị trí c ủa kh ối u. mạch, tr ường h ợp này do kh ối u to và - Trong m ổ, nên s ử d ụng siêu âm n ội xâm l ấn sâu vào xoang th ận ( điểm soi để đánh giá m ối liên quan c ủa kh ối u R.E.N.A.L = 8x), nên khi c ắt đã ph ạm vào với h ệ th ống đài b ể th ận, xoang th ận và các nhánh m ạch l ớn gây th ất b ại cho quá mạch máu. trình khâu ph ục h ồi và c ầm máu th ận. - Ph ải bi ết s ử d ụng thêm các ph ươ ng 3. M ột s ố k ết qu ả ph ẫu thu ật. ti ện và k ỹ thu ật c ầm máu k ết h ợp: keo Th ời gian m ổ trung bình 135 phút. sinh h ọc, k ỹ thu ật kh ống ch ế m ạch máu Lượng máu m ất trung bình 87,14 ml. Th ời và k ỹ thu ật đặt m ũi khâu hay bolster. 69
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 KẾT LU ẬN 5. Jose L Dominguez-Escrig, Nikhil Vasdev, Anna O’Riordon, Naeem Soomro. Laparoscopic Ph ẫu thu ật n ội soi c ắt bán ph ần th ận partial nephrectomy: Technical considerations trong điều tr ị u th ận là lo ại ph ẫu thu ật có and an update. J Minim Access Surg. 2011, th ể th ực hi ện được t ại các b ệnh vi ện Oct-Dec, 7 (4), pp.205-221. tuy ến t ỉnh, v ới l ựa ch ọn phù h ợp ban đầu 6. Kapoor A. Laparoscopic partial nephrectomy: cho kh ối u th ận kích th ước ≤ 4 cm. Tuy A challenging operation with a steep learning nhiên, để th ực hi ện t ốt được k ỹ thuật này, curve. Can Urol Assoc J. 2009, 3, p.119. cơ s ở điều tr ị c ần ph ải có trang thi ết b ị 7. Kutikov A, Uzzo R.G. The R.E.N.A.L đầy đủ, ph ẫu thu ật viên có kinh nghi ệm nephrometry score: A comprehensive PTNS và được đào t ạo chuyên sâu. standardized system for quantitating renal tumor size, location, and depth. J Urol. 2009, TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 182, pp.844-853. 8. Nadu A.M, Laufer M, Winkler H, Kleinmann 1. Tr ần Ng ọc Sinh, Châu Quý Thu ận, N, Kitrey N, Ramon J. Laparoscopic partial Dươ ng Quang V ũ, Tr ần Tr ọng Trí, Đỗ Quang nephrectomy: Single center experience with Minh, Nguy ễn Th ị Thái Hà, Phó Minh Tín. 140 patients-evolution of the surgical PTNS sau phúc m ạc c ắt bán ph ần th ận trong technique and its impact on patient outcomes. bướu th ận: Gi ải pháp hài hòa trong ung th ư J Urol. 2007, 178, pp.435-439. học. Y h ọc TP. HCM. 2010, 14 (1), tr.27-31. 9. Rendon R.A, Kapoor A, Breau R, 2. Vũ Nguy ễn Kh ải Ca và CS. Nh ận xét Leveridge M, Feifer A, Black P.C, So A. Surgical đặc điểm lâm sàng, c ận lâm sàng và k ết qu ả management of renal cell carcinoma: Canadian điều tr ị ph ẫu thu ật ung th ư th ận t ại B ệnh vi ện Kidney Cancer Forum Consensus. Can Urol Hữu ngh ị Vi ệt Đức t ừ n ăm 2012 - 2014. Y h ọc Assoc J. 2014, 8 (5 - 6), pp.E398-E412. TP. HCM. 2015, 19 (4), tr.264-269. 10. Shikanov S, Lifshitz D, Chan A.A, 3. Brown G.A. Laparoscopic partial Okhunov Z, Ordonez M.A et al. Impact of nephrectomy: Experience in 60 cases. J ischemia on renal function after laparoscopic Endourol. 2007, 21, pp.71-74. partial nephrectomy: A multicenter study. J 4. Guillonneau B, Gill I.S, Janetschek G, Urol. 2010, 183, pp.1714-1718. Tuerk I.A. Laparoscopic Techniques in Uro- 11. Wolf J.S. Laparoscopic partial nephrectomy. Oncology. Springer-Verlag London. 2009, Current clinical urology: Essential urologic pp.71-83. laparoscopy. Humana Press. 2010, pp.165-184. 70