Phẫu thuật lóc tách động mạch chủ type A: Tuổi cao có phải là chống chỉ định

Nội dung text: Phẫu thuật lóc tách động mạch chủ type A: Tuổi cao có phải là chống chỉ định

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC PHẪU THUẬT LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A: TUỔI CAO CÓ PHẢI LÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Dương Đức Hùng Viện Tim mạch Quốc gia Lóc tách động mạch chủ tuýp A là một trong những cấp cứu tim mạch rất nặng, cần được điều trị phẫu thuật càng sớm càng tốt. Kể cả khi bệnh nhân đã được phẫu thuật kịp thời, tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu thuật cũng còn khá cao, từ 15 - 20 %. Một trong các yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong của bệnh nhân là tuổi cao. Chính vì vậy, chỉ định có tiến hành phẫu thuật hay không cho các bệnh nhân trên 80 tuổi vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi, là một quyết định hết sức khó khăn đối với các phẫu thuật viên. Nhân một ca bệnh nhân 84 tuổi chẩn đoán lóc tách động mạch chủ type A đã được phẫu thuật thành công tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi xin chia sẻ một vài kinh nghiệm về kỹ thuật mổ cũng như quá trình hồi sức sau mổ để góp phần nhỏ vào một lĩnh vực còn đang gây nhiều tranh luận trong y khoa. Từ khóa: lóc tách động mạch chủ tuýp A, phẫu thuật , người cao tuổi I. ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của hệ thống y tế và đời kết quả phẫu thuật, tuổi cao được cho là một sống xã hội, tuổi thọ của con người ngày càng yếu tố tiên lượng rất nặng đối với bệnh nhân được nâng cao. Các bác sỹ phẫu thuật tim lóc động mạch chủ type A cấp tính [2; 3]. Các mạch ngày càng phải đối mặt với các bệnh nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm nhân cao tuổi nhiều hơn. trẻ tuổi thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê Lóc động mạch chủ type A là một tình so với nhóm bệnh nhân cao tuổi [2; 3; 4]. Mặc trạng cấp cứu tim mạch rất nặng và cần phẫu dù vậy, vai trò của phẫu thuật đối với nhóm thuật càng sớm càng tốt, vì tỷ lệ tử vong nếu bệnh nhân 80 tuổi và già hơn vẫn còn nhiều không được phẫu thuật là rất cao [1]. Mặc dù tranh cãi [5; 6; 7; 8]. Chỉ định phẫu thuật hay với sự tiến bộ của chuyên ngành phẫu thuật không phẫu thuật là một quyết định khó khăn tim mạch cũng như gây mê hồi sức, trong đối với cả phẫu thuật viên, bệnh nhân và những năm gần đây, nhưng tỷ lệ tử vong sau người nhà bệnh nhân. phẫu thuật lóc động mạch chủ type A còn khá Nhân một trường hợp bệnh nhân 84 tuổi, cao, dao động từ 15 - 20% tùy theo từng báo lóc động mạch chủ type A cấp tính, suy gan, cáo [2; 3]. suy thận trước mổ, được phẫu thuật thành Đặc biệt, trong các yếu tố ảnh hưởng đến công tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch C8, Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi Địa chỉ liên hệ: Dương Đức Hùng, Viện Tim mạch báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi và nhìn lại Quốc gia y văn để trả lời câu hỏi liệu yếu tố tuổi cao có Email: dophuonganh2008@gmail.com Ngày nhận: 17/8/2016 phải là chống chỉ định cho mổ lóc động mạch Ngày được chấp thuận: 08/12/2016 chủ type A không? TCNCYH 102 (4) - 2016 137
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. GIỚI THIỆU CA BỆNH X quang phổi: cung động mạch chủ vồng. Bệnh nhân nam 84 tuổi. Tiền sử: tăng Cắt lớp vi tính đa dãy: hình ảnh lóc động huyết áp điều trị không thường xuyên. Bệnh mạch chủ type A, huyết khối gần hết lòng giả nhân xuất hiện đau ngực dữ dội cách 1 ngày gây hẹp động mạch chủ lên. Lóc lan đến phần vào viện. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng đầu của quai động mạch chủ. Tràn dịch màng tỉnh, đau ngực trái dữ dội, xuyên ra sau lưng tim số lượng nhiều. Đường kính động mạch kèm theo khó thở. Mạch 100 lần/phút, huyết chủ lên 6,5 cm; quai 3,5 cm (hình 1). áp tay trái 160/100 mmHg, tay phải: 140/80 Siêu âm tim: hình ảnh lóc động mạch chủ mmHg. SpO2: 96%. lên, lỗ vào cách lỗ vành phải 10mm. Hở van Khám: tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ổ van động mạch chủ nặng. EF: 58%. Dịch màng tim động mạch chủ, tiếng tim mờ. Phổi rale ẩm số lượng nhiều. hay đáy phổi. Mạch tứ chi bắt được. Xét nghiệm khác: Ure: 17 mmol/L; Điện tâm đồ: Nhịp xoang bình thường, Creatinin:191 mcg/L; SGOT/SGPT: 480/470 không biến đổi ST. U/L Troponin I: 22 mcg/L; CK MB: 27 U/L Hình 1. Hình ảnh tổn thương trên MSCT và trong mổ Chẩn đoán: Lóc động mạch chủ type A cấp tính, hở chủ nặng, tràn máu màng tim, suy gan, suy thận và được chỉ định mổ cấp cứu. Bệnh nhân được chuẩn bị mổ giống tim hở tiếp qua lỗ vành, hút tim trái qua tĩnh mạch thường quy. Canule động mạch nách bên phải phổi phải trên. Kiểm tra tổn thương: lóc động qua mạch nhân tạo số 8, để một đường tưới mạch chủ lỗ vào ở động mạch chủ lên, lóc máu não chọn lọc riêng. Mở đường dọc giữa xuống xoang Valsava lá vành phải và lá không xương ức, khoang màng tim có 500 ml dịch vành, không gây thủng nội mạc. Huyết khối máu không đông. Động mạch chủ lên giãn to, toàn bộ lòng giả gây chèn ép lòng thật. Van tụ máu, thành mỏng, đường kính 6,5 cm. động mạch chủ dày dính mép gây hở không Chạy máy giữa động mạch nách và nhĩ phải. có khả năng bảo tồn. Tiến hành: cắt van động Hạ nhiệt độ 280C. Kẹp động mạch chủ, mở mạch chủ, phẫu tích bộc lộ hai lỗ vành. Làm động mạch chủ lên, liệt tim bằng máu ấm trực miệng nối vòng van động mạch chủ với type 138 TCNCYH 102 (4) - 2016
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC van số 23, khâu vắt chỉ prolene 3.0. Nối hai 5/100.000 người thì mỗi năm sẽ có ít nhất mạch vành trực tiếp vào mạch nhân tạo ngay 560 bệnh nhân trên 80 tuổi bị lóc tách động trên vòng van nhân tạo. Tăng cường miệng mạch chủ. Do vậy lóc động mạch chủ ở bệnh nối bằng keo sinh học Bio - glue. nhân cao tuổi là một vấn đề cần được thực sự quan tâm. Tưới máu não chọn lọc động mạch cảnh 2 bên, bịt động mạch dưới đòn bằng sonde Kết quả nghiên cứu được tiến hành bởi foley. Ngừng tuần hoàn nửa dưới cơ thể trung tâm đăng ký tự nguyện của các bệnh ở nhiệt độ 280C. Kiểm tra, lóc vào phần đầu nhân lóc động mạch chủ (IRAD - của quai động mạch chủ, chưa lóc vào các International Registry Aortic Dissection) (bao nhánh bên, quai động mạch chủ không có lỗ gồm cả bệnh nhân mổ và không mổ) cho rách nội mạc. Tiến hành làm miệng nối đầu thấy bệnh nhân trên 70 tuổi là yếu tố nguy cơ xa với đệm bằng felt; đầy tim, đuổi khí qua tử vong sớm do lóc tách động mạch chủ. hút tim trái và kim gốc động mạch chủ; nâng Nhóm trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ điều trị không nhiệt độ, hỗ trợ cầm máu; Rút canule; Trung phẫu thuật cao nhất. Tỷ lệ tử vong của nhóm hòa protamin; Đặt dẫn lưu, điện cực, cầm máu. 70 - 80 tuổi và nhóm trên 80 tuổi là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho dù mổ Thời gian kẹp chủ: 63 phút; Thời gian chạy hay không mổ [5]. Do vậy, có thể coi các máy: 134 phút; Thời gian ngừng tuần hoàn bệnh nhân trên 70 tuổi là nhóm bệnh nhân nửa dưới cơ thể: 18 phút. già, nguy cơ tử vong do lóc tách động mạch Bệnh nhân về hồi sức trong tình trạng chủ cao hơn. huyết động ổn, tiểu: 100 - 150 ml/giờ, dẫn lưu Kể từ báo cáo đầu tiên của về phẫu thuật 250 ml/24 giờ. lóc động mạch chủ cho kết quả rất tốt, cộng Hồi sức ngày thứ nhất: bệnh nhân tỉnh, các đồng phẫu thuật có xu hướng nhấn mạnh thông số tốt. Rút nội khí quản ngày thứ 2. Các nghiên cứu tích cực và hiếm khi có báo cáo xét nghiệm về mức bình thường sau 1 tuần. các trường hợp thất bại [6]. Tuy nhiên năm Bệnh nhân ra viện sau 2 tuần không có 2001, một nghiên cứu trên 24 bệnh nhân già biến chứng gì. 80 tuổi trải qua phẫu thuật lóc động mạch chủ type A cấp tính với kết quả rất tồi. Các tác giả III. BÀN LUẬN báo cáo tỷ lệ mổ tử vong là 33%, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 83%, và không có người Dân số của các nước, đặc biệt là các nước sống sót sau 6 tháng. Các tác giả kết luận phát triển đang có xu hướng già đi, do đó số rằng:"bệnh nhân lớn tuổi nên bị từ chối can lượng bệnh nhân cao tuổi bị lóc động mạch thiệp phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp chủ chắc chắn sẽ tăng lên trong thời gian tới. tính..." [7]. Theo số liệu điều tra dân số của Hoa Kỳ năm 2010, số lượng những người trên 70 tuổi đã Phản ứng lại báo cáo trên, các nhóm tăng 8,5% so với năm 2000 với tổng số nghiên cứu khác đã công bố một loạt các báo người là 27,8 triệu người. Số người trên 80 cáo kết quả phẫu thuật của nhóm bệnh nhân tuổi tăng 18,3% với số lượng là 11,2 triệu cao tuổi. người [4]. Nếu giả thiết rằng tỷ lệ lóc động Trong một báo cáo từ các đồng nghiệp mạch chủ cấp tính xảy ra hàng năm là Nhật Bản về một loạt 58 bệnh nhân trên 80 TCNCYH 102 (4) - 2016 139
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tuổi bị lóc động mạch chủ type A, trong đó 30 Các thang điểm tính nguy cơ rủi ro như được phẫu thuật cấp cứu và 28 điều trị nội STS score (Society for Thoracic Surgery - Hội khoa. Tỷ lệ tử vong sớm là thấp hơn đáng kể phẫu thuật lồng ngực) và EuroSCORE, cung ở nhóm phẫu thuật so với nhóm điều trị nội cấp phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim mạch. khoa, 13,3% so với 60,7%. Tỷ lệ sống sau 5 Tuy nhiên, các thang điểm này được phát triển năm của nhóm phẫu thuật là 48,5% và nhóm cho bệnh động mạch vành và các bệnh van không phẫu thuật là 35,4%, sự khác biệt tim, không phải cho phẫu thuật động mạch chủ. không có ý nghĩa thống kê. Hạn chế của Mặc dù các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật nghiên cứu là tỷ lệ máu tụ trong thành lóc động mạch chủ tuyp A cấp tính đã được (intramural) của các nhóm không được báo xác định (bao gồm: tuổi, vỡ, thiếu máu tạng, cáo. Vì thể máu tụ trong thành được coi là sốc tụt huyết áp, tai biến mạch não, phẫu một thể lành tính hơn so với thể lóc động thuật tim trước đó, và suy thận) [2- 4] nhưng mạch chủ điển hình, đặc biệt ở nhóm cư dân một chỉ số dự đoán nguy cơ vẫn chưa được châu Á [6]. xây dựng. Do vậy, trong thời gian chờ đợi có Một nghiên cứu đa trung tâm khác từ châu một thang điểm đánh giá nguy cơ thì tiên Âu ghi nhận tỷ lệ tử vong trong bệnh viện lượng bệnh nhân phải dựa vào từng bệnh 46%. Tương tự như các nghiên cứu của Nhật nhân cụ thể và trong hoàn cảnh cụ thể để Bản, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 50% [7]. đưa ra quyết định có can thiệp phẫu thuật hay không phẫu thuật. Các yếu tố cần xem Trong nghiên cứu này chỉ ra rằng, thay quai xét liên quan đến bệnh nhân - gia đình bệnh động mạch chủ và chỉ định ở những bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật, gây mê, hồi sức, nhân đã sốc kèm theo tổn thương thần kinh các cơ sở vật chất có sẵn. Bác sĩ phẫu thuật hoặc suy thận là yếu tố nguy cơ gây tử vong nên chọn phương pháp mà họ có khả năng tại bệnh viện với p < 0,05. Sau đó, một phân thực hiện nhất, ngay cả trong những trường tích gộp nghiên cứu các bệnh nhân trên 80 hợp có thể sẽ phải can thiệp mổ lại trong tuổi bị lóc động mạch chủ tuyp A cấp tính tương lai. Chuyển đến các trung tâm tim được thực hiện năm 2004. Trong báo cáo mạch với kinh nghiệm lâu năm trong điều trị này, tỷ lệ tử vong sớm là 37% và tỷ lệ đột quỵ động mạch chủ nên được xem xét trong là 12% trên tổng số 308 bệnh nhân [2; 8]. Trên trường hợp thích hợp. Một số yếu tố tham cơ sở những kết quả này, cho thấy rõ ràng khảo để quyết định phẫu thuật hay không rằng phẫu thuật cần được xem xét cho hầu phẫu thuật cho bệnh nhân được rút ra từ các hết các bệnh nhân cao tuổi; nhưng chúng ta nghiên cứu [5 - 9]. phải chấp nhận thực tế rằng tỷ lệ tử vong sớm Với ca lâm sàng trên, nhóm nghiên cứu sẽ cao. chúng tôi quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân. 140 TCNCYH 102 (4) - 2016
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Không phẫu thuật Phẫu thuật Chỉ phẫu thuật khi bệnh nhân Phẫu thuật tốt hơn là điều trị nội Hôn mê Tuổi > 80 tỉnh lại khoa ở đa số các trường hợp Phẫu thuật ngay lập tức có thể Sốc kéo dài Cấp cứu ngừng tuần hoàn Sốc hồi phục Chỉ phẫu thuật Tiền sử Ung thư nếu ung thư có khả năng Chấp nhận nguy cơ cao hơn phẫu thuật tim chữa (sống > 1 năm) Thiếu máu Phẫu thuật ngay có thể đảo Hoại tử tổ chức (thận, Hoại tử ruột rộng ngược tình trạng thiếu máu ở tạng chi, tạng) 80% bệnh nhân (malperfusion) Bệnh nhân Điều trị nội khoa Suy thận mạn Chấp nhận nguy cơ cao hơn từ chối Chúng tôi chọn giải pháp đơn giản, vừa cung cấp khả năng tư vấn cho bệnh nhân và đủ cho bệnh nhân nhằm giảm thời gian chạy người nhà bệnh nhân tốt hơn. Quyết định cuối máy và cặp động mạch chủ, thời gian ngừng cùng về việc "phẫu thuật hay không phẫu tuần hoàn tối đa. Bảo vệ não và tạng được thuật" vẫn cần xem xét trên từng cá nhân cụ chú ý trong suốt quá trình mổ (hạ nhiệt độ thể, điều kiện cơ sở vật chất của trung tâm, o 28 C, tưới máu não chọn lọc). Sau mổ bệnh khả năng của phẫu thuật viên, gây mê, hồi nhân tỉnh, tiểu tốt, chức năng gan thận cải sức, trong đó luôn luôn tính đến nguyện vọng thiện. Cầm máu kỹ tránh truyền máu nhiều của bệnh nhân đầu tiên, và sau đó là gia đình sau mổ (dẫn lưu 250 ml/24 giờ). Sau mổ bệnh nhân. bệnh nhân được giảm đau tốt, tập thở và rút nội khí quản ngay khi đủ tiêu chuẩn, sau khi Lời cảm ơn rút nội khí quản bệnh nhân được chăm sóc lý Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo liệu pháp tích cực. Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch đã giúp đỡ chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. IV. KẾT LUẬN Chúng tôi cũng chân thành cảm ơn bệnh Mặc dù tuổi cao là một yếu tố tiên lượng nhân và gia đình đã đồng hành cùng chúng nặng đối với phẫu thuật ở bệnh nhân phình tôi trong suốt quá trình thực hiện nghien cứu. tách động mạch chủ type A, tuy nhiên đây không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong tương lai, chúng ta hy vọng sẽ có công 1. Anthony L Estrera, MD., Hazim J Safi cụ cho phép một dự đoán chính xác hơn về (2012). Aortic dissection in the elderly Texas kết quả sau khi phẫu thuật lóc động mạch chủ Heart Institute Journal, 39(6), 831 – 833. cấp tính ở người già. Những công cụ này sẽ 2. Komasu K (2014). Surgical outcomes of TCNCYH 102 (4) - 2016 141
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC acute type A aortic dissection in elderly pa- section in octogenarians: is it justified? Journal tientsAnnals of Thoracic Surgery 2014, 97(5), of Thoracic Cardiovascular Surgery, 121(2), 1576 - 1581. 259 - 267. 3. Mehta R.H., Suzuki T et al (2002). 7. Hata M, Sezai A, Niino T et al (2008). IRAD investigators: Predicting death in pa- Should emergency surgical intervention be tients with acute type A aortic dissection. performed for an octogenarian with type A Circulation, 105, 200 - 206. acute aortic dissection? Journal of Thoracic 4. Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA, Cardiovascular Surgery, 135(5), 1042 - 1046. et al (2010). Role of age in acute type A aortic 8. Piccardo A, Regesta T, Zannis K, et al dissection outcome: report from the Interna- (2009). Outcomes after surgical treatment for tional Registry of Acute Aortic Dissection type A acute aortic dissection in octogenari- (IRAD). Journal of Thoracic Cardiovascular ans: a multicenter study. Annals of Thoracic Surgery, 140(4), 784 – 789. Surgery, 88(2), 491 – 497. 5. DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, 9. Biancari F, Vasques F, Benenati V et et al (1961). Surgical treatment of dissecting al(2011). Contemporary results after surgical aneurysm of the aorta: analysis of 72 cases. repair of type A aortic dissection in patients Circulation, 24(2), 290 - 303. aged 80 years and older: a systematic review 6. Neri E., Toscano T., Massetti M et al and meta-analysis. European Journal of Car- (2001). Operation for acute type A aortic dis diothorac Surgery, 40(5), 1058 – 1063. Summary SURGERY TREATMENT FOR OVER 80 AGES PATIENT WITH STANFORD A AORTIC DISSECTION: IS IT A CONTRAINDICATION? Aortic dissection type A (Stanford A) is a medical emergency requiring immediate treatment. When diagnosis is established, surgery should be operated as soon as possible. Even if patients were in surgery time, mortality around the hospitalization also relatively high, between 15 - 20%. One of the factors related to mortality prognosis of patients is advanced age. Comorbidities and advanced age can pose a contraindication to surgery in selected patient. Therefore, surgery or not for patients over 80 years of age is still a controversial issue, is a very difficult decision for the surgeon. In cases of 84 years old patiend diagnosis type A aortic dissection has been successful surgical treated inh Cardiovascular Surgery Unit, Heart Institute, Bach Mai Hospital, we would like to share some technical experiences surgical and postoperative recovery process to contribute to the field is still controversial in medicine. Keywords: Type A aortic dissection, surgery, elderly 142 TCNCYH 102 (4) - 2016