Phát triển kỹ thuật làm giảm tỷ lệ tai biến của phẫu thuật mở lấy thận ghép từ người cho sống

Nội dung text: Phát triển kỹ thuật làm giảm tỷ lệ tai biến của phẫu thuật mở lấy thận ghép từ người cho sống

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT LÀM GIẢM TỶ LỆ TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT MỞ LẤY THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG Trần Văn Hinh*; Hoàng Mạnh An*; Lê Trung Hải*; Nguyễn Đức Tụng* Vũ Đình Cầu*; Nguyễn Thị Ánh Hường*; Nguyễn Phú Việt* vµ CS TÓM TẮT Tiến hành phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống trên 94 bệnh nhân (BN) tại Bệnh viện 103, từ 6 - 1992 đến 04 - 2012, chia BN thành 2 nhóm: Nhóm 1: lấy đường qua phúc mạc (27 BN). Nhóm 2: lấy đường sau phúc mạc (67 BN). Kết quả: 18/94 BN (19,18%) có tai biến trong phẫu thuật, gồm: rách phúc mạc, rách tĩnh mạch (TM) thận, thủng TM thận, rách bao thận, tụ máu dưới bao, chảy máu lớn do tụt mỏm cụt động mạch, tổn thương thanh mạc cơ đường ống tiêu hoá. Nhóm lấy thận qua phúc mạc có tỷ lệ tai biến cao hơn nhóm lấy thận qua đường sau phúc mạc (11/27 BN = 40,74% so với 7/67 BN = 10,4%) (p < 0,05). Lấy thận ghép từ người cho sống theo kỹ thuật đường ngoài phúc mạc có nhiều ưu điểm, với tỷ lệ tai biến và biến chứng ít hơn so với kỹ thuật lấy qua phúc mạc. * Từ khóa: Lấy thận ghép từ người cho sống; Ghép thận; Cắt thận ghép. TECHNICAL IMPROVEMENT OF LIVing DONOR NEPHRECTOMYIN REDUCING OPERATIVE COMPLICATION RATE SUMMARY From June, 1992 to April, 2012, living donor nephrectomy was performed on 94 cases. All cases were divided into 2 groups: Group 1: Transperitoneal nephrectomy (27 cases). Group 2: Retroperitoneal nephrectomy (67 cases). Results: The rate of intraoperative complications was 19.18% (18/94 cases), including: peritoneal tear, renal vein torn, renal vein pierced, renal capsule torn, subcapsular hematoma, critical hemorrage from the peak of renal artery (due to loosing tie), bowel musculoserosa injuries. The complications in transperitoneal nephrectomy were higher than that of retroperitoneal procedure (11/27 cases = 40.74% vs 7/67 cases = 10.4%). Conclusion: Retroperitoneal living donor nephrectomy is more effective with less complication than transperitoneal approach. * Key words: Living donor nehphrectomy; Renal transplantation; Nephrectomy. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Mai Văn Viện TS. Nguyễn Trường Giang 100
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảng 1: Đường lấy thận. LOẠI TAI ĐƯỜNG QUA ĐƯỜNG NGOÀI TỔNG Hiện nay, ở nước ta, thận ghép chủ yếu BIẾN PHÚC MẠC PHÚC MẠC lấy từ người sống cho thận (living donor). n 27 67 94 Lấy thận ghép từ người sống có những yêu % 28,72 71,27 100 cầu khác biệt so với lấy thận ghép từ người chết não. Trong phẫu thuật, cần bảo đảm 2 Bảng 2: Thời gian phẫu thuật và hồi phục nguyên tắc: tuyệt đối an toàn với người cho nhu động ruột. và thận lấy ra phải đảm bảo nguyên vẹn về NHÓM ĐƯỜNG QUA ĐƯỜNG NGOÀI p hình thể, cấu trúc mạch máu, niệu quản PHÚC MẠC PHÚC MẠC phải đủ dài, thuận lợi cho ghép. Thời gian mổ 152,1 ± 22,8 159,1 ± 31,2 > 0,05 Làm thế nào để hoàn thiện kỹ thuật lấy trung bình (phút) (120 - 180) (135 - 195) (tối đa - tối thiểu) thận ghép từ người sống để tuân thủ 2 nguyên tắc trên, nhằm cung cấp thận có Thời gian hồi phục nhu động ruột 3,2 ± 0,6 1,8 ± 0,5 < 0,05 chất lượng tốt phục vụ cho ghép mà vẫn trung bình (ngày) đảm bảo an toàn với người cho là vấn đề Trong 27 BN đầu tiên, chúng tôi sử dụng cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm dần đường mổ qua phúc mạc, đây là đường mổ hoàn thiện kỹ thuật này. quen thuộc với các nhà phẫu thuật bụng, là ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP kết quả chuyển giao kỹ thuật của chuyên NGHIÊN CỨU gia Đài Loan cho Việt Nam. Kỹ thuật này được Bộ Y tế đưa vào quy trình kỹ thuật lấy thận Phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho ghép từ người cho sống. Đường mổ này sống trên 94 BN tại Bệnh viện 103, từ tháng thường vướng các tạng trong ổ bụng nên 6 - 1992 đến 04 - 2012, chia BN thành 2 nhóm: phải che phủ tốt, hậu phẫu nặng nề hơn đối Nhóm 1: lấy thận qua đường phúc mạc với người cho thận vì phải mở qua phúc (27 BN). mạc. Sau một thời gian rút kinh nghiệm và Nhóm 2: lấy thận qua đường sau phúc hoàn thiện kỹ thuật, 67 BN sau sử dụng mạc (67 BN). đường mổ thắt lưng sau phúc mạc, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian có nhu động ruột 1,8 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ ngày, thấp hơn nhóm kia có ý nghĩa thống BÀN LUẬN kê (p < 0,05). 1. Đặc điểm chung. Schnitzbauer A.A (2006) nghiên cứu 70 Tuổi người cho trung bình 43,9 ± 9,4, thấp BN phẫu thuật lấy thận cho ghép từ người nhất 27 tuổi, cao nhất 67 tuổi. sống, trong đó 36 BN (51,4%) mổ mở với Người cho thận ghép cùng huyết thống đường mổ qua phúc mạc, thời gian phẫu 73 BN (77,66%), không cùng huyết thống thuật 140 ± 37 phút, 34 BN (48,6%) mổ theo đường sau phúc mạc, thời gian phẫu 21 BN (22,34%). thuật 132 ± 26 phút. Tác giả thấy, đường Lấy thận trái chiếm tuyệt đại đa số (95,7%). mổ sau phúc mạc an toàn, hậu phẫu nhẹ 2. Đường mổ lấy thận và thời gian mổ. nhàng, thời gian phục hồi đường tiêu hoá ở nhóm mổ sau phúc mạc 1,6 ± 0,8 ngày. 103
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 3. Tai biến và biến chứng liên quan kỹ dễ dàng bóc tách vào mặt trước, mặt sau thuật. của thận và bộc lộ cuống thận đến tận động Bảng 3: mạch chủ và TM chủ, ngoài ra cho phép lấy được toàn bộ niệu quản đến sát bàng ĐƯỜNG ĐƯỜNG TỔNG LOẠI TAI BIẾN QUA quang mà không phải thay đổi tư thế BN. NGOÀI (%) PHÚC MẠC PHÚC MẠC Chính những điều này đã giải thích tại sao Rách phúc mạc 0 1 1 (1,06) nhóm mổ qua phúc mạc có tỷ lệ tai biến nhiều hơn nhóm mổ sau phúc mạc. Rách TM thận 3 0 3 (3,19) - Phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho Thủng TM thận 1 3 4 (4,25) sống cần các yêu cầu như: ưu tiên an toàn Rách bao thận 2 1 3 (3,19) tuyệt đối với người cho thận, hậu phẫu phải Tụ máu dưới bao 3 1 4 (4,25) nhẹ nhàng, thận được lấy trong những điều Chảy máu lớn do kiện lý tưởng, trong mổ không được chạm tụt mỏm cụt động 1 0 1 (1,06) mạnh vào thận, thao tác nhẹ nhàng, không mạch giằng kéo cuống thận gây nguy cơ biến đổi Tổn thương thanh chức năng thận, bảo vệ tối đa về giải phẫu mạc cơ đường 1 1 2 (2,12) ống tiêu hoá thận, giảm thời gian thiếu máu nóng càng Tæng số tai biến ngắn càng tốt. Tuy nhiên, trong mổ lấy thận 11 (40,74) 7 (10,44) 18 (19,15) (%) cho ghép vẫn có thể xảy ra tai biến với thận lấy và với người cho thận. Các tai biến - 18/94 BN (19,15%) có tai biến trong thường gặp là: mổ, trong đó nhóm lấy thận qua đường thắt - Tổn thương nhẹ trên bề mặt thận như: lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến 10,44%, rách bao thận, tụ máu dưới bao, nguyên thấp hơn nhóm lấy thận qua đường qua nhân thường do bề mặt thận có các sẹo phúc mạc (40,74%) có ý nghĩa thống kê viêm dính, bao thận dính nhiều với tổ chức (p < 0,05). Tỷ lệ chung này có phần cao xung quanh, khi bóc tách, bao thận rách, hơn một số tác giả nước ngoài, do các tai gây chảy máu rỉ rả trên bề mặt nhu mô biến tập trung chủ yếu ở nhóm mổ qua thận. Hoặc khi bóc tách thận khó khăn làm phúc mạc khi chúng ta mới áp dụng kỹ tụ máu dưới bao thận, khi rửa thận dịch thuật này nên chưa hoàn thiện. tràn nhiều dưới bao, chèn ép vào nhu mô, Đường mổ qua phúc mạc mặc dù thuận xử trí sau rửa phải rạch bao thận tháo bỏ lợi cho việc bóc tách vào mặt trước thận và dịch hay máu tụ dưới bao. Những tổn rốn thận, cho phép bộc lộ cuống thận đến thương này hay gặp ở người cho không sát động mạch, TM chủ. Tuy nhiên, do BN cùng huyết thống vì xảy ra viêm khe thận nằm ngửa, trường mổ sâu, luôn bị các tạng nhiều hơn. trong ổ bụng có xu hướng che lấp, do đó, - Rách TM thận 3 BN (3,19%), đều gặp nếu không che phủ và bộc lộ tốt, rất dễ có ở nhóm lấy thận qua phúc mạc. Nguyên tai biến như tổn thương các tạng, thậm chí nhân do trường mổ sâu, các tạng trong phúc tổn thương cả thận lấy. Đường mổ sau phúc mạc nông hơn do BN nằm nghiêng, mạc luôn có xu hướng che lấp vào trường mổ, hoặc TM thận hợp lưu muộn nhưng 104
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 phẫu thuật viên không đánh giá được, phải thận có nhiều mạch máu, hoặc động mạch dùng đầu disepter bóc tách làm rách TM thận phân nhánh sớm. Trường hợp bắt buộc thận. Cả 3 BN này đều dùng chỉ mạch máu phải lấy thận có nhiều mạch máu, trong mổ khâu lại TM thận rách bằng 1 - 2 mối chỉ, thao tác phải thận trọng, tỉ mỉ, chiến thuật sau đó tiếp tục bóc tách và cắt thận. xử lý mạch máu phải linh hoạt, đảm bảo an - Thủng TM thận 4 BN (4,25%), do quá toàn với người cho phải được đặt lên hàng trình xử trí các nhánh bên quá nhỏ của TM đầu. thận: đốt cầm máu hay buộc các nhánh TM Dunn JF (1986) theo dõi 300 BN cho thận quá nhỏ của TM thận, các nhánh TM nhỏ ghép gặp các tai biến, biến chứng: huyết này bị đứt gây một lỗ thủng nhỏ ở TM thận. khối hoặc phình động mạch đùi (0,4%), rách Mặc dù phân loại hay y văn không nhắc đến lách (0,3%), tổn thương tụy (0,2%). Bloohme I thể thủng, nhưng trong thực tế vẫn gặp và và CS (1992) theo dõi 490 người cho thận chúng tôi vẫn xếp vào nhóm ‘thủng”, tai thấy các biến chứng sau mổ: chảy máu sau biến này nhẹ và dễ khắc phục hơn rách TM, mổ (1%); áp xe thành bụng (2%); xẹp phổi chỉ cần khâu lại bằng 1 mối chỉ. (4,7%); tắc mạch phổi (0,2%). 94% người - Chảy máu lớn do tụt mỏm cụt động cho được hỏi đều sẵn sàng cho lại thận nếu mạch là tai biến nặng nhất trong phẫu thuật như người thân cần. lấy thận sau tổn thương động mạch chủ. Matas AJ (2003) theo dõi 10.828 BN mổ Trường hợp này gặp ở BN có nhiều (3) lấy thận ghép tại Mỹ, trong đó, phẫu thuật động mạch. Khi mổ theo đường qua phúc mổ mở chiếm 52,3%, mổ nội soi có hỗ trợ mạc, phẫu thuật viên chỉ đánh giá và kẹp được 2 động mạch, còn 1 động mạch bỏ bàn tay 20,7% và mổ nội soi không hỗ trợ sót, khi cắt bị tụt gây chảy máu lớn phải bàn tay 27%. Tai biến, biến chứng trong và truyền 750 ml máu trong mổ. Trên thực tế sau mổ: 2 BN (0,02%) tử vong do phẫu lâm sàng, số lượng động mạch trong mổ thuật, 1 BN tồn tại tình trạng sống thực vật. thường cao hơn hoặc bằng số lượng động Biến chứng chảy máu phải can thiệp mổ lại mạch trên chụp mạch trước mổ, nguyên 0,4% ở nhóm mổ mở; 1,0% ở nhóm mổ nội nhân do một số mạch máu quá nhỏ hoặc soi có hỗ trợ bàn tay và 0,9% ở nhóm mổ chụp không đúng thì động mạch. nội soi không hỗ trợ bàn tay. Tỷ lệ biến Chúng tôi nhận thấy, mạch máu thận càng chứng chung ở nhóm mổ mở 0,6%, cao đơn giản thì phẫu thuật lấy thận ghép càng hơn nhóm nội soi (1,6%). an toàn đối với người cho và cả với thận KẾT LUẬN ghép. Khi số lượng động mạch thận nhiều, hoặc thân chung động mạch thận ngắn, động Qua phẫu thuật lấy thận ghép từ người mạch chia nhánh sớm, nguy cơ tai biến trong cho sống thấy 18/94 BN (19,15%) có tai biến trong mổ, trong đó, nhóm lấy thận qua mổ với người cho thận càng cao. Trong lựa đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai chọn lấy thận cho ghép, nhiều tác giả khuyên không nên chọn người cho thận cao tuổi, 105
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 biến (10,44%), thấp hơn nhóm lấy thận qua 4. Nguyễn Thị Ánh Hường. Nghiên cứu phẫu đường qua phúc mạc (40,74%). thuật lấy thận ghép ở người cho sống. Luận án Tiến sỹ. Học viện Quân y. 2008. TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Dư Thị Ngọc Thu. Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 1. Bộ Y tế. Quy trình ghép thận từ người người cho sống có quan hệ huyết thống. Luận sống cho thận. Hội đồng tư vấn chuyên môn văn Bác sỹ Chuyên khoa II. Đại học Y Dược TP. ghép tạng. Hà Nội. 2002. Hồ Chí Minh. 2006, tr.34-72. 2. Lê Trung Hải. Một số kinh nghiệm bước 6. Dunn JF. Living kidney donors. A 14 years đầu qua ghép thận từ người cho sống. Tạp chí experience. Ann Surg. 1986, 203 (6), pp.634-643. Ngoại khoa. 2004, 54 (4), tr.11-14. 7. Schnitzbauer AA, Loss M. Mini-incision for 3. Trần Văn Hinh. Phân bố mạch máu vùng strictly retroperitoneal nephrectommy in living cuống thận và ý nghĩa trong phẫu thuật ghép kidney donation & flank incision. Nephrol Dial thận. Y học Việt Nam. 8/2005, tr.608-613. Transplant. 2006, 21 (10), pp.2948-2952. 106
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 107