Phân loại và đặc điểm các nhánh chính của động mạch chậu trong ở bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trên chụp mạch số hóa xóa nền

Nội dung text: Phân loại và đặc điểm các nhánh chính của động mạch chậu trong ở bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trên chụp mạch số hóa xóa nền

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 PHÂN LOẠ I VÀ ĐẶ C ĐIỂM CÁ C NHÁ NH CHÍ NH CỦ A ĐỘ NG MẠ CH CH ẬU TRONG Ở B ỆNH NHÂN T ĂNG SINH LÀNH TÍNH TUY ẾN TI ỀN LI ỆT TRÊN CH ỤP M ẠCH S Ố HÓA XÓA N ỀN Đỗ Huy Hoà ng*; Nguy ễn Xuân Hi ền**; Phan Hoà ng Giang** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm chia nhá nh củ a động mạ ch (ĐM) ch ậu trong trên phim chụ p mạ ch s ố hó a xó a n ền (DSA), sử dụ ng phân loạ i Yamaki. Đố i t ượ ng và ph ươ ng phá p: nghiên cứu th ống kê mô tả trên DSA củ a 125 bên khung ch ậu ở 63 bệnh nhân (BN) nam đượ c nú t mạ ch điều trị tăng sinh là nh tí nh tuy ến ti ền li ệt tạ i Khoa Ch ẩn đoá n Hì nh ảnh, Bệnh vi ện Bạ ch Mai t ừ tháng 11 - 2015 đế n 10 - 2016. Kết quả : tỷ lệ ĐM ch ậu trong theo cá c nhóm A, B, C, D lần l ượ t là 72%, 22,4%, 4,8%, 0,8%. ĐM bị t lạ c ch ỗ xu ất phá t t ừ ĐM ch ậu ngoà i g ặp 6 tr ườ ng hợp. ĐM sinh dụ c phụ quan sá t đượ c trên DSA ở 5 BN (4%). Kết lu ận: phân lo ại ĐM ch ậu trong khá ph ức t ạp và cần nắm v ững gi ải ph ẫu ĐM ch ậu trong, đặ c bi ệt trên DSA. * Từ khó a: Độ ng mạ ch ch ậu trong; Ch ụp m ạch s ố hoá xoá n ền; Phân loạ i Yamaki. Classification and Features of Internal Iliac Artery in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia Symptoms on Digital Subtraction Angiography Summary Objectives: To evaluate the characteristics of the branches of internal iliac artery (IIA) on the digital subtraction angiography (DSA) by using Yamakis , classification. Subjects and methods: Descriptive statistic study. We reviewed the DSA of 125 pelvic halves, which had a prostatic artery embolization to reduce the benign prostatic hyperplasia symptoms at Bachmai Hospital from 11 - 2015 to 10 - 2016. Results: Group A was found in 72% of cases, group B in 22.4%, group C in 4.8%, group D in 0.8%. The accessory obturator artery arose from the external iliac artery in 6 pelvic halves. The accessory pudendal artery was observed on DSA in 5 pelvic halves (4%). Conclusion: Classification of the human IIA is complex and profound knowledge of the vascular pelvis on DSA is necessary to interpret and correctly identify all IIA branches, especially for interventional radiologist. * Key words: Internal iliac artery; Digital substraction angiography; Yamaki’s classification . ĐẶT V ẤN ĐỂ và vù ng mông. Cá c nhá nh l ớn nh ất xu ất Độ ng mạ ch ch ậu trong c ấp má u cho phá t t ừ ĐM ch ậu trong g ồm: ĐM mông cá c tạ ng vù ng ch ậu hông, thà nh ch ậu hông trên, ĐM mông d ướ i, ĐM thẹ n trong, ĐM bị t. * Tr ường Đạ i học Y Hà N ội ** B ệnh vi ện B ạch Mai Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Phan Hoàng Giang (phanhoanggiangcdha@gmail.com) Ngày nh ận bài: 16/11/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 09/01/2017 Ngày bài báo được đă ng: 22/02/2017 42
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Tuy nhiên, vi ệc chia nhá nh củ a ĐM ch ậu điều trị tăng sinh là nh tí nh tuy ến ti ền li ệt trong r ất ph ức tạ p và có nhi ều bi ến th ể. tạ i Khoa Ch ẩn đoá n Hì nh ảnh, Bệnh vi ện Do đó, đã có nhi ều công trì nh nghiên c ứu Bạ ch Mai t ừ tháng 11 - 2015 đế n cá ch phân loạ i ĐM ch ậu trong, trong đó 10 - 2016. phân loạ i củ a Yamaki là đơ n giả n và dễ 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. áp dụ ng h ơn cả [2]. Vi ệc đánh giá giả i ph ẫu ĐM b ằng ph ẫu Về phân loạ i ĐM ch ậu trong theo tí ch t ử thi g ặp nhi ều khó kh ăn, do cá c mô Yamaki d ựa và o 3 nhánh chí nh: ĐM liên k ết vù ng ch ậu, mỡ, mạ ch má u, th ần mông trên, mông d ướ i, thẹ n trong [2]. kinh nhi ều khi không th ể phân bi ệt v ới Nhóm A: ĐM ch ậu trong chia làm hai nhau [1]. Với s ự ra đời củ a các ph ươ ng nhánh: nhánh sau là ĐM mông trên, ph áp ch ẩn đoá n hì nh ảnh m ới nh ư DSA, nhánh tr ước có thân chung c ủa ĐM mông chụ p c ắt l ớp vi tí nh đa dã y (MSCT), vi ệc dưới và ĐM th ẹn trong. đánh giá giả i ph ẫu ĐM vù ng ch ậu tr ở nên Nhóm B: ĐM ch ậu trong chia làm hai dễ dà ng h ơn. Nghiên c ứu này s ử dụ ng nhánh, v ới nhánh tr ước là ĐM th ẹn trong, phim chụ p mạ ch s ố hó a xó a n ền nh ằm: nhánh sau bao g ồm ĐM mông trên và ĐM - Phân loạ i ĐM ch ậu trong theo mông d ưới. Yamaki. Nhóm C: ĐM ch ậu trong chia làm 3 - Nghiên c ứu m ột s ố bi ến đổi giả i ph ẫu nhánh riêng bi ệt: ĐM mông trên, mông củ a ĐM thẹ n trong và ĐM bị t. dưới, th ẹn trong. Nhóm D: r ất hi ếm g ặp, trong đó nhánh ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP tr ước là thân chung c ủa ĐM mông trên và NGHIÊN C ỨU ĐM th ẹn trong, nhánh sau là ĐM mông 1. Đối t ượng nghiên c ứu. dưới. ĐM b ịt c ũng là m ột nhánh l ớn c ủa Nghiên c ứu can thi ệp ti ến c ứu trên Đ M ch ậu trong, tuy nhiên không dùng để 63 BN nam đượ c chụ p DSA và nú t mạ ch phân chia theo phân lo ại này. Hì nh 1: Phân chia ĐM ch ậu trong theo Yamaki (1998) [2]. (S): ĐM mông trên. (I): ĐM mông d ưới. (P): ĐM th ẹn trong . 43
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 * V ề quy trình k ỹ thu ật: chú ng tôi s ử Sự khác bi ệt v ề cách phân lo ại ĐM dụ ng má y chụ p DSA 1 bì nh di ện ( Hã ng ch ậu trong gi ữa bên trái và bên ph ải Phillips; Allura HD) có ph ần m ềm d ẫn không có ý ngh ĩa th ống kê, p = 0,5767. đườ ng (Road mapping). Sau khi đặt * T ỷ l ệ ĐM tuy ến ti ền li ệt xu ất phát t ừ đườ ng và o ĐM đùi, th ườ ng là bên phả i, ĐM b ịt l ạc ch ỗ: sử dụ ng catheter Cobra 5F ho ặc Yashiro Nghiên c ứu c ủa chúng tôi, t ỷ l ệ ĐM 5F để ti ến hà nh chụ p ĐM ch ậu trong t ừng 0 tuy ến ti ền li ệt xu ất phát t ừ ĐM bịt lạc ch ỗ: bên v ới t ư th ế ch ếch cù ng bên 35 , ch ếch chân đầu 10 0. Đây là t ư th ế t ốt nh ất để 2/125 BN (1,6%); của T. Bilhim là 9/491 bộc l ộ các nhánh chính c ủa ĐM ch ậu BN (1,83%). Sự khác bi ệt v ề t ỷ l ệ ĐM trong. Tr ườ ng h ợp ch ưa nhì n rõ cá c g ốc tuy ến ti ền li ệt xu ất phát t ừ ĐM b ịt l ạc ch ỗ xu ất phá t và liên quan củ a ĐM, chú ng tôi gi ữa nghiên c ứu của chúng tôi và c ủa thay đổi vị trí chụ p khá c nhau. Tr ườ ng T. Bilhim không có ý ngh ĩa th ống kê. hợp không quan sá t th ấy ĐM bị t xu ất phá t * T ỷ l ệ xu ất hi ện ĐM th ẹn ph ụ trên từ ĐM ch ậu trong và không quan sá t th ấy phim ch ụp m ạch: ĐM tuy ến ti ền li ệt cù ng bên, rú t ống thông ra ĐM ch ậu ngoà i để chụ p và tì m ĐM bị t lạ c ch ỗ và ĐM tuy ến ti ền li ệt (n ếu có). KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Bả ng 1: Phân loạ i ĐM ch ậu trong theo Yamaki . Chúng tôi Yamaki Nhóm n % n % p = 0,1128 A 90 72 513 79,53 > 0,05 B 28 22,4 97 15,04 Bi ểu đồ 1 : Minh h ọa t ỷ l ệ ĐM th ẹn ph ụ C 6 4 34 5,27 trên phim ch ụp m ạch. D 1 0,8 1 0,15 Không có khác bi ệt gi ữa nghiên c ứu BÀN LU ẬN của chúng tôi v ới Yamaki, p = 0,1128. 1. Phân lo ại ĐM ch ậu trong theo * Phân lo ại ĐM ch ậu trong theo t ừng Yamaki. bên khung ch ậu: Từ quan điểm v ề ứ ng dụ ng lâm sà ng Bả ng 2: Phân loạ i ĐM ch ậu trong theo và ch ẩn đoá n hì nh ảnh, phân loạ i ĐM vị trí khung ch ậu. ch ậu trong theo Yamaki là ph ươ ng pháp đơ n giả n và dễ á p dụ ng [2]. Cách phân Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm p A B C D loạ i nà y cung c ấp t ươ ng đối đầy đủ thông tin v ề cá c nhá nh bên củ a ĐM ch ậu trong. Trái 47 13 2 1 0,5767 Tuy nhiên, công trì nh nghiên c ứu củ a Ph ải 43 15 4 0 Yamaki chỉ th ực hi ện trên t ử thi, do đó 44
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 thi ếu m ối t ươ ng quan v ới ch ẩn đoá n hì nh ảnh. Trong s ố 63 BN nghiên c ứu, 125 bên khung ch ậu có th ể phân loạ i đượ c theo Yamaki. 01 bên khung ch ậu không phân loạ i đượ c theo Yamaki trên DSA, do khi chụ p ĐM ch ậu trong không th ấy hi ện hì nh ĐM thẹ n do x ơ v ữa t ắc tạ i g ốc, nên không xá c định đượ c vị trí xu ất phá t củ a ĐM. Tuy nhiên, khi chụ p ĐM ch ậu ngoà i, ĐM thẹ n lạ i hi ện hì nh do bà ng h ệ qua cá c Hì nh 2 : ĐM ch ậu trong nhóm A (hì nh A) nhá nh v ới ĐM đùi. và nhóm B (hì nh B). Kết quả nghiên c ứu c ủa chúng tôi Hình ảnh ch ụp t ại Khoa Ch ẩn đoán tươ ng t ự nh ư Yamaki. Nhóm A chi ếm tỷ Hình ảnh, B ệnh vi ện B ạch Mai. Hình A: lệ cao nh ất v ới 72% số khung ch ậu, ti ếp BN 60 tu ổi, ch ụp ngày 7 - 7 - 2016. Hình theo là nhóm B (22,4%), nhóm C (4,8%). B: BN 55 tu ổi, ch ụp ngày 10 - 12 - 2015. Nhóm D hi ếm g ặp nh ất v ới tỷ lệ 0,8%. Sự khá c bi ệt gi ữa nghiên c ứu củ a chú ng tôi v ới Yamaki không có ý nghĩ a th ống kê, p = 0,1128. Chú ng tôi so sá nh m ối t ươ ng quan gi ữa phân loạ i ĐM ch ậu v ới bên khung ch ậu: trá i hay phả i, không có sự khá c bi ệt về phân loạ i ĐM ch ậu trong gi ữa bên phả i và bên trá i. Kết quả nà y cũ ng t ươ ng đươ ng v ới nghiên c ứu củ a Yamaki [2]. Hì nh 3: ĐM ch ậu trong nhóm C (hì nh C), nhóm D (hì nh D). 45
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Hình ảnh ch ụp t ại Khoa Ch ẩn đoán lạ i, ĐM bị t xu ất phá t t ừ ĐM th ượ ng vị Hình ảnh, B ệnh vi ện B ạch Mai. Hình A: dướ i củ a ĐM ch ậu ngoà i, khi đó nó đượ c BN 72 tu ổi, ch ụp ngày 25 - 8 - 2016. Hình gọ i là ĐM bị t lạ c ch ỗ [4]. Một s ố í t tr ườ ng B: BN 66 tu ổi, ch ụp ngày 17 - 12 - 2015. hợp, ĐM tuy ến ti ền li ệt lạ i xu ất phá t t ừ Về vi ệc nh ận di ện cá c nhá nh ĐM ĐM bị t lạ c ch ỗ, gây khó kh ăn cho vi ệc tì m chí nh củ a ĐM ch ậu trong trên DSA. ĐM vị trí xu ất phá t củ a ĐM tuy ến ti ền li ệt. mông trên th ườ ng là nhá nh l ớn nh ất, đi ra Cũ ng theo Tiago Bilhim, 9/491 BN có ĐM ngoà i, tạ o gó c cong lõ m lên trên, chia ra tuy ến ti ền li ệt xu ất phát t ừ ĐM b ịt l ạc ch ỗ cá c nhá nh nuôi c ơ vù ng mông. ĐM mông [5]. Nghiên c ứu củ a chú ng tôi, 6 BN quan dướ i là nhá nh l ớn th ứ hai, đi ra ngoà i và sá t th ấy ĐM bị t lạ c ch ỗ từ ĐM ch ậu ngoà i, xu ống d ướ i, cũ ng cho cá c nhá nh nuôi cho trong đó 2 BN có nhá nh nuôi cho tuy ến cơ vù ng mông. ĐM thẹ n trong là ĐM bé ti ền li ệt. Nh ư v ậy, khuy ến cá o đư a ra nh ất trong 3 nhá nh trên, đặc bi ệt khi có trong quy trình nút ĐM tuy ến ti ền li ệt là xơ v ữa hay huy ết kh ối gây t ắc lò ng mạ ch. cần chụ p ĐM ch ậu ngoà i trong tr ườ ng Nó có vị trí xu ất phá t thay đổi tù y thu ộc hợp không quan sá t th ấy ĐM bị t cũ ng nhóm ĐM ch ậu. Đầ u tiên, có hướ ng đi nh ư ĐM tuy ến ti ền li ệt. xu ống d ướ i và ra ngoà i nh ư ĐM mông Hạn ch ế trong nghiên c ứu củ a chú ng dướ i, nên đôi khi khó phân bi ệt v ới ĐM tôi là không chụ p m ột cá ch h ệ th ống ĐM mông d ướ i, nh ất là ở nhóm A. Sau đó, ch ậu ngoà i, nên không th ể đánh giá chính ĐM lạ i h ướ ng và o trong, và o lạ i khung xác tỷ lệ ĐM bị t lạ c ch ỗ. Sơ b ộ, chú ng tôi ch ậu, cu ối cù ng chia ra cá c nhá nh bên quan sá t th ấy thêm 13 tr ườ ng h ợp khá c cho vù ng đáy ch ậu và cá c nhá nh t ận nuôi không th ấy ĐM bị t xu ất phá t t ừ ĐM ch ậu dươ ng v ật. trong (có th ể do huy ết kh ối hay t ắc * Độ ng mạ ch bị t: mạ ch ). Đây cũ ng là một trong cá c nhá nh l ớn củ a ĐM ch ậu trong, nh ưng không đượ c sử dụ ng trong phân loạ i Yamaki. Trong nghiên c ứu này chú ng tôi đề cập đế n ĐM bị t, vì đây cũ ng là một trong nh ững vị trí xu ất phá t hay g ặp củ a ĐM tuy ến ti ền li ệt [3]. ĐM b ịt có đường kính hay thay đổ i, có tr ường h ợp x ấp x ỉ đường kính ĐM mông dưới. Đườ ng đi củ a ĐM bị t d ễ dà ng phá t hi ện trên DSA: đi th ẳng xu ống d ướ i, ra tr ướ c, d ọc theo b ờ khung ch ậu, thoát ra ngoài khung ch ậu qua b ờ trên c ủa l ỗ b ịt, rồi t ận cùng b ằng hai nhánh t ạo v ới nhau một góc 90 0. Tuy nhiên, vị tr í xu ất phá t Hì nh 4 : ĐM bị t lạ c ch ỗ từ ĐM th ượ ng vị củ a ĐM bị t hay thay đổi. Theo Tiago dướ i, cho nhá nh nuôi cho tuy ến ti ền li ệt. Bilhim, 2/3 số tr ườ ng h ợp xu ất phá t t ừ Hình ảnh ch ụp BN nam 65 tu ổi, ĐM ch ậu trong, có th ể từ thân tr ướ c hay ngày 9 - 6 - 2016 t ại Khoa Ch ẩn đoán thân sau. Trong 1/3 số tr ườ ng h ợp cò n Hình ảnh, B ệnh vi ện B ạch Mai. 46
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 * Độ ng mạ ch thẹ n phụ (sinh dụ c phụ ): KẾT LU ẬN Một bi ến đổi giả i ph ẫu khá c củ a ĐM Sự phân chia ĐM ch ậu khá ph ức t ạp, thẹ n trong là xu ất hi ện ĐM sinh dụ c phụ . khác nhau ở t ừng BN và m ỗi bên khung Nó nằm ở phí a trên hoà nh ch ậu, có ph ần ch ậu. Vài n ăm g ần đây, vi ệc s ử dụ ng đi ở phí a sau x ươ ng mu, tận cù ng tạ i g ốc DSA trong ch ẩn đoá n và điều trị vù ng ti ểu dươ ng v ật, cấp má u cho m ột hay hai bên khung đang phá t tri ển, nh ất là với s ự ra vật hang [5]. Do có ch ức n ăng làm c ươ ng đời củ a can thi ệp nú t ĐM tuy ến ti ền li ệt. dươ ng v ật, nên cá c nhà ngoạ i khoa cũ ng Do giả i ph ẫu củ a ĐM ch ậu trong t ươ ng nh ư bá c s ỹ can thi ệp c ần chú ý đế n bả o đối ph ức tạ p, các nhà ngoạ i khoa và bá c tồn ĐM này [6]. Theo Tiago Bilhim, tỷ lệ sỹ can thi ệp ch ẩn đoá n hì nh ảnh c ần n ắm xu ất hi ện ĐM sinh dụ c phụ cấp má u cho vững giả i ph ẫu và tên nhá nh. th ể hang trên DSA chỉ là 3,2% [7]. Nghiên TÀ I LI ỆU THAM KHẢ O cứu củ a chú ng tôi, trong 125 bên khung ch ậu, 5 BN (4%) quan sá t đượ c ĐM sinh 1. Venuti J.M, Imielinska C, Molholt P . New dụ c phụ trên DSA (bi ểu đồ 1) , trong đó 01 views of male pelvic anatomy: role of BN có ĐM tuy ến ti ền li ệt xu ất phá t t ừ ĐM computer-generated 3D images. Clin Anat. sinh dụ c phụ . 2004, 17, pp.261-271. 2. Koh-Ichi Yamaki et al . A statistical study of the branching of the human internal Iliac artery. Kurume Medical Journal. 1998, 45, pp.333-340. 3. Andre´ Moreira de Assis, Airton Mota Moreira et al . Pelvic arterial anatomy relevant to prostatic artery embolisation and proposal for angiographic classification. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015. 4. Tiago Bilhim, Lúcia Fernandes . The role of accessory obturator arteries in prostatic arterial embolization. JVIR. 2014 5. Walz J, Burnett A.L, Costello A.J et al . A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence Hì nh 5 : ĐM sinh dụ c phụ tá ch ra nhá nh and erection in candidates for radical nuôi d ươ ng v ật và ĐM tuy ến ti ền li ệt. prostatectomy. Eur Urol. 2010, 57, pp.179-192. ĐM thẹ n trong không th ấy nhá nh nuôi cho 6. Mulhall J.P, Secin F.P, Guillonneau B . dươ ng v ật trong tr ườ ng h ợp nà y. Artery sparing radical prostatectomy: myth or Hình minh h ọa t ừ Khoa Ch ẩn đoán hình reality?. J Urol. 2008, 179, pp.827-831. ảnh, B ệnh vi ện B ạch Mai, BN 69 tu ổi, 7. Tiago Bilhim, Pisco J.M et al . Angiographic ch ụp ngày 8 - 9 - 2016. anatomy of the male pelvic arteries. AJR. 2014. 47