Nhiễm trùng sau ghép thận tại bệnh viện 103

Nội dung text: Nhiễm trùng sau ghép thận tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN 103 Đỗ Quyết*; Bùi Văn Mạnh* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân (BN) ghép thận tại Bệnh viện 103, chúng tôi nhận thấy: - Các loại nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận là nhiễm trùng đường tiết niệu (12%), nhiễm trùng do nhóm virut Herpesviridae (14%). Một số loại nhiễm trùng tuy gặp tỷ lệ thấp như viêm gan B cấp (5%) và viêm phổi do CMV (2%), nhưng thường diễn biến rất nặng. BN tử vong liên quan đến nhiễm trùng chiếm 30,78% tổng số tử vong. - Các loại nhiễm trùng gặp rải rác ở những thời điểm sau ghép. Nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp ở tháng đầu; nhiễm trùng do nhóm virut Herpesviridae gặp ở tháng 2 - 6, viêm gan virut thường xảy ra muộn hơn (3 tháng sau ghép). * Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm trùng sau ghép. Infection after kidney transplantation at 103 hospital Summary Study on 100 kidney transplant recipients at 103 Hospital, the result showed: - The common infectious complications after kidney transplantation were urinary tract infection (12%), infection due to Herpesviridae virus (14%). Acute hepatitis B and CMV disease were severe infections, even though its had occurred with low rate (5% and 2%). Infectious complication account for 30.78% of death after kidney transplantation. - In the first month following transplantation, most infections were accounted for urinary tract infection, wound infections. In the period between the first and the sixth month, infections derived from Herpesviridae virus were frequent. Majority of acute hepatitis B usually occurred since third month after transplantation. * Key words: Kidney transplantation; Post-transplant infections. ĐẶT VẤN ĐỀ đáng kể. Tuy vậy, hiện nay vẫn có 15 - 20% số BN tử vong liên quan đến nhiều loại Trong nhiều thập kỷ, nhiễm trùng là nhiễm trùng khác nhau. Ca ghép thận đầu nguyên nhân chính gây tử vong ở BN sau tiên tại Việt Nam được thực hiện thành ghép thận. Những năm gần đây, nhờ tiến công tại Bệnh viện 103 ngày 04 - 6 - 1992 bộ trong sử dụng các thuốc chống thải và đến tháng 3 - 2012 đã có 100 BN được ghép và kỹ thuật chẩn đoán điều trị bệnh ghép thận, trong đó, 2 BN được ghép thận nhiễm trùng đã làm cho tỷ lệ mắc bệnh và từ người hiến thận chết não. Chúng tôi tiến tử vong do nhiễm trùng sau ghép thận giảm hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Phú Việt TS. Phạm Quang Vinh 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Tìm hiểu các loại nhiễm trùng thường HBsAg, anti-HCV, virut Cytomegalo - CMV gặp ở BN sau ghép thận và tỷ lệ tử vong (CMV-IgG, CMV-IgM), virut Ebstain Barr sau ghép liên quan đến nhiễm trùng. EBV (EBV-IgG, EBV-IgM). - Xác định thời gian mắc bệnh của một + Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, số loại nhiễm trùng thường gặp. thời gian mắc các đợt nhiễm trùng sau ghép: viêm phổi, viêm gan virut B, herpes, zona, bệnh do CMV, thủy đậu, lao, nhiễm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe NGHIÊN CỨU não, áp xe vùng mổ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. + Tử vong có liên quan đến nhiễm trùng. 100 BN được ghép thận tại Bệnh viện - Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá: 103 từ 6 - 1992 đến 03 - 2012 (98 BN nhận + Chẩn đoán nhiễm CMV: CMV-IgG (+); thận từ người sống hiến thận và 2 BN nhận CMV-IgM (-) và không có triệu chứng lâm thận từ người chết não). sàng của bệnh do CMV. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. + Chẩn đoán bệnh do CMV: CMV-IgG * Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, (+) và/hoặc CMV-IgM (+); ADN- PCR (+) và theo dõi dọc. có triệu chứng lâm sàng của bệnh do CMV * Phương pháp nghiên cứu: tại phổi, thận, tiêu hóa. - Phương pháp thu thập số liệu: + Lao hạch: tổn thương hạch bạch Nguồn thu thập số liệu về sàng lọc huyết, hạch to dần; có thể không đau hoặc nhiễm trùng trước ghép và sau ghép: có sưng, nóng, đỏ, đau ở giai đoạn sau; thường sốt về chiều; tổn thương dạng bã + Bản tóm tắt tuyển chọn BN trước đậu, có tế bào Langhans; AFB có thể (+), ghép: xét nghiệm sàng lọc nhiễm trùng thực BK (+) hoặc PCR lao (+); điều trị thuốc hiện theo quy trình của Ủy ban Ghép tạng chống lao có hiệu quả. Quốc gia (từ 1992 - 2000), Quy trình Ghép thận của Bộ Y tế (2001 và 2006) từ năm + Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết 2001 - 2012. niệu: hội chứng bàng quang (+) (đái rắt, đái buốt, đái máu); có thể có sốt; cấy khuẩn + Bệnh án nội trú khi BN nằm viện để nước tiểu giữa dòng hoặc nước tiểu lấy qua phẫu thuật ghép thận và những đợt điều trị sonde niệu đạo (+); nitrit nước tiểu (+); nội trú sau ghép thận. nước tiểu có tế bào mủ hoặc bạch cầu + Hồ sơ ngoại trú: sau khi ra viện, BN nước tiểu > 5.000 tế bào/phút. Có thể được tái khám định kỳ theo hẹn của nhiễm trùng đường tiết niệu không triệu chuyên khoa. chứng: cấy khuẩn (+), nhưng không có triệu - Các thông số nghiên cứu: chứng lâm sàng. + Tuổi và giới. + Chẩn đoán áp xe não: chẩn đoán bằng + Quan hệ giữa người nhận và người lâm sàng + chụp cắt lớp vi tính. hiến thận. + Chẩn đoán HBV cấp sau ghép: HBsAg + Các marker trước ghép: virut viêm gan (+) và/hoặc anti-HBc-IgM (+) sau ghép; B (HBV), virut viêm gan C (HCV), HIV, chẩn đoán HBV mạn: HBsAg (+) quá 6 tháng. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống Bảng 3: Xét nghiệm kháng thể kháng kê y học. virut Ebstain Barr (EBV) (n = 84). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHÁNG THỂ KẾT QUẢ NGƯỜI NHẬN NGƯỜI HIẾN n % n % Bảng 1: Phân bố tuổi, giới của người IgG Dương tính 76/84 90,48 75/84 89,29 nhận và hiến thận. Âm tính 8/84 9,52 9/84 10,71 TUỔI GIỚI IgM Dương tính 0/84 0 0/84 0 ĐỐI TƯỢNG Âm tính 84/84 100 84/84 100 Nhỏ Lớn Trung Nam Nữ nhất nhất bình Hầu hết người nhận và hiến thận có IgG Người nhận 17 60 35,8 9,6 76 24 kháng EBV dương tính. (n = 100) * Các loại nhiễm trùng gặp sau ghép (n = 40): Độ tuổi trung bình của người nhận còn khá trẻ, nam nhiều hơn nữ. Viêm gan virut B cấp tính nặng: 4 BN (4,0%); nhiễm trùng đường tiết niệu: 12 BN * Phân bố BN theo nhóm máu và quan (12,0%); nhiễm herpes: 6 BN (6,0%); zona hệ huyết thống: thần kinh liên sườn: 6 BN (6,0%); thủy đậu Bố mẹ cho con: 41 BN (41,0%); anh em nặng: 2 BN (2,0%); lao hạch trung thất sau: cho nhau: 29 BN (29,0%); quan hệ khác: 3 1 BN (1,0%); lao hạch cổ sau cơ ức - đòn - BN (3,0%); không cùng huyết thống: 27 BN chũm: 1 BN (1,0%); nhiễm trùng tại vết mổ: (27,0%). 3 BN (3,0%); áp xe tại vùng mổ, lâu liền vết * Xét nghiệm các marker virut viêm gan: thương: 1 BN (1,0%); bệnh CMV phổi: 2 BN HBsAg dương tính: 1 BN (1,0%); HBsAg (2,0%); viêm phổi không rõ nguyên nhân: 1 âm tính: 99 BN (99,0%); anti-HCV âm tính: BN (1,0%); áp xe tiểu não: 1 BN (1,0%). 100 BN (100%). 1 BN có HBsAg (+) trước Các nhiễm trùng gặp nhiều nhất là viêm ghép, nhưng nồng độ virut thấp (< 100 gan virut B cấp, nhiễm trùng đường tiết copies/ml) nên vẫn được ghép thận. niệu, herpes, zona thần kinh. Bảng 2: Xét nghiệm kháng thể kháng Bảng 4: Thời gian mắc các nhiễm trùng virut Cytomegalo (CMV) (n = 84). sau ghép. LOẠI NHIỄM TRÙNG THÁNG THÁNG THÁNG > 6 KHÁNG KẾT QUẢ NGƯỜI NHẬN NGƯỜI HIẾN ĐẦU 2 - 3 4 - 6 THỂ tháng n % n % Viêm gan virut B cấp 1 0 1 3 IgG Dương tính 79/84 94,05 76/84 90,48 Nhiễm trùng tiết niệu 6 3 2 1 Nhiễm herpes 0 2 4 0 Âm tính 5/84 5,95 8/84 9,52 Zona thần kinh 0 5 1 0 IgM Dương tính 0/84 0 0/84 0 Thủy đậu nặng 0 0 0 2 Âm tính 84/84 100 84/84 100 Lao hạch trung thất sau 0 0 0 1 Lao hạch cổ 0 0 0 1 Hầu hết người nhận và hiến thận có IgG Nhiễm trùng tại vết mổ 3 0 0 0 kháng CMV (+). 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 (1) (2) (3) (4) (5) nhân gây nhiễm trùng có thể là vi khuẩn, Áp xe vùng mổ, lâu liền 1 0 0 0 virut, nấm Có nhiều lý do khiến nhiễm trùng sau ghép vẫn đang là thách thức rất Bệnh CMV phổi 0 0 2 0 lớn đối với các thầy thuốc hiện nay như: Viêm phổi không rõ 0 1 0 0 nguyên nhân triệu chứng nhiễm trùng bị che lấp do sử dụng kéo dài các thuốc ức chế miễn dịch, vì Áp xe tiểu não 0 1 0 0 vậy, có thể dẫn đến chẩn đoán và điều trị Tổng cộng 11 12 10 08 nhiễm trùng chậm, phổ nhiễm trùng ở BN Các loại nhiễm trùng gặp rải rác ở ghép thận rộng hơn so với quần thể chung, những thời điểm sau ghép, nhưng nhiễm những thuốc ức chế miễn dịch mới làm cho trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ biến chứng nhiễm khuẩn ở BN ghép tạng chủ yếu gặp ở tháng đầu, herpes và zona thay đổi, ở BN ghép thận, các loại nhiễm gặp ở tháng 2 - 6, viêm gan virut xảy ra trùng có thể xảy ra đồng thời hoặc liên muộn hơn (sau 6 tháng). tiếp [3, 5]. Bảng 5: Phân bố BN tử vong theo nguyên Sau ghép, 40% BN bị các loại nhiễm nhân (n = 13). trùng khác nhau. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là loại nhiễm trùng thường gặp nhất NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG n % TỔNG sau ghép thận. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường Viêm gan B nặng, 02 tiết niệu cao nhất trong tất cả các loại suy đa tạng Do nhiễm 30,78 04 nhiễm trùng sau ghép (12%). Phần lớn các trùng Viêm phổi không 01 đợt nhiễm khuẩn đường tiết niệu đều nhẹ rõ nguyên nhân với biểu hiện nước tiểu có nhiều bạch cầu, Áp xe tiểu não 01 hồng cầu, nitrite dương tính, đôi khi có hội Tai biến tim mạch 05 38,46 05 chứng bàng quang (tức vùng bàng quang, Tự tử 01 7,69 01 đái buốt, đái rắt ) ở những mức độ khác Suy đa tạng sau ghép 01 7,69 01 nhau; cấy khuẩn nước tiểu giữa dòng ít khi Suy thận mạn do mất chức năng 02 15,38 02 dương tính. Các đợt nhiễm khuẩn đường thận, không ghép lại tiết niệu thường khỏi nhanh do sử dụng kháng sinh nhóm quinolone hoặc cephalosporin Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng 30,78%; đường uống. Một số BN bị tái phát nhiễm 38,46% sau tai biến tim mạch. khuẩn đường tiết niệu nhiều lần, 1 BN phải BÀN LUẬN điều trị kéo dài và diễn biến khá phức tạp do trào ngược bàng quang-niệu quản nặng. Nhiễm trùng là biến chứng hay gặp sau Mặc dù hiện nay BN đều được trồng niệu ghép thận, đặc biệt ở 6 tháng đầu, liên quản thận ghép vào bàng quang theo quan đến giảm sức đề kháng chống lại các phương pháp Lich-Gregoir, nhưng nhiễm tác nhân gây nhiễm trùng do dùng thuốc chống thải ghép kéo dài [3, 7]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu vẫn gặp nhiều, có thể liên trùng cao hơn ở vùng khí hậu nóng ẩm và quan đến hiện tượng trào ngược bàng các nước đang phát triển, đời sống vật chất quang-niệu quản ở thận ghép. Nhiễm khuẩn thấp, thiếu kiến thức, điều kiện dự phòng và đường tiết niệu gặp nhiều hơn ở tháng đầu chẩn đoán còn hạn chế [9, 10]. Các tác sau ghép sau đó giảm dần. 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ở giai đoạn muộn hơn (> 3 tháng), tỷ lệ cứu trên 118 BN ghép thận từ người sống BN của chúng tôi bị nhiễm các virut họ và người chết não theo dõi tại Bệnh viện Herpesviridae khá cao, như virut Herpes 103 trong nhiều năm [1] cho thấy : 8/118 simplex, virut Varicella zoster (thủy đậu, BN (6,8%) bị suy hô hấp cấp tiến triển nặng zona), thường gặp từ tháng thứ 3 đến hết và 5/8 BN (62,5%) đã tử vong trong vòng 2 năm đầu sau ghép. Nhiễm trùng loại này có tuần. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên thể cao gấp 10 lần so với quần thể chung cứu khác, đó là viêm phổi thường gặp trong [7]. Với herpes và zona, việc điều trị thường 6 tháng đầu và sau các đợt điều trị chống không phức tạp, khỏi nhanh khi dùng acyclovir thải ghép cấp, 60% không rõ nguyên nhân, và ít khi có trường hợp nặng [5, 7], trong khi một số do vi khuẩn, virut, nấm và hay gặp thủy đậu là biến chứng thường khá nặng, nhất do CMV [4, 6, 8]. nhất là ở trẻ em và có thể gây nhiều biến Viêm gan sau ghép thận cũng là một chứng ở não, gan, phổi, tụy Trong nghiên biến chứng nặng hay gặp do virut viêm gan cứu này, 2 BN bị thủy đậu, trong đó, 1 BN B (20 - 45%), virut viêm gan C (7 - 60%) và khá nặng, có tổn thương nặng ngoài da, bội có thể làm giảm thời gian sống thêm của nhiễm tụ cầu vàng, tổn thương gan, thận. BN và thận ghép [3, 5]. Chúng tôi gặp 5 BN BN phải sử dụng acyclovir truyền tĩnh (5%) bị viêm gan B sau ghép thận từ 1 mạch, điều trị chống nhiễm khuẩn và nuôi dưỡng tích cực, chăm sóc toàn diện, nên tháng đến 1 năm, trong đó, 1 BN chuyển không có BN nào tử vong. thành viêm gan B mạn tính, không có trường hợp nào bị viêm gan C. Điều đáng Theo nhiều nghiên cứu, nhiễm khuẩn phổi-phế quản cũng gặp khá phổ biến, chú ý là ở 5 BN bị viêm gan B, các xét chiếm 70% các loại nhiễm khuẩn ở BN sau nghiệm marker viêm gan B trước ghép đều ghép thận [5, 7]. Viêm phổi ở BN ghép thận âm tính, nhưng sau ghép vẫn có 1 BN viêm thường rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. gan cấp nặng ngay từ tháng đầu sau ghép, Những BN này có đặc điểm diễn biến bệnh 1 BN sau 4 tháng và 3 BN sau 6 tháng. rất nhanh, suy hô hấp trong vòng vài ngày. Trong số 5 BN, 1 BN ghép thận từ người Các triệu chứng lâm sàng như tím tái, đau chết não, 1 BN đái tháo đường trước ghép ngực, khó thở thể hiện rất rõ ràng, trong khi và đã tử vong do teo gan vàng cấp. Vì biểu hiện ho, sốt, khạc đờm đôi khi không những trường hợp trên bùng phát viêm gan rõ. BN bị viêm phổi do CMV thường bị suy cấp rất sớm sau ghép nên chúng tôi cho hô hấp cấp tiến triển nặng (ARDS), ưu thán rằng việc sàng lọc viêm gan trước ghép có nặng, X quang có hình ảnh thâm nhiễm thể phải làm vài lần trước ghép và bằng hoặc viêm phổi kẽ (90% thâm nhiễm 2 phổi phương pháp tin cậy (ELISA) để tránh bỏ và tiến triển rất nhanh, 10% có viêm phổi sót các trường hợp ở giai đoạn cửa sổ. thùy) [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 BN bị viêm phổi do CMV, trong đó, 1 BN Nghiên cứu của nhóm tác giả tại Bệnh viện viêm phổi nặng tiến triển thành suy hô hấp Chợ Rẫy cho thấy: tỷ lệ viêm gan B sau cấp tiến triển nặng phải thở máy, điều trị ghép là 5,55% [2], tương tự kết quả của đặc hiệu với galciclovir truyền tĩnh mạch, chúng tôi. hồi sức tích cực. Sau gần 1 tháng điều trị, BN được cứu sống và ra viện. Một nghiên 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Việc sử dụng thuốc chống thải ghép kéo niệu, nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp ở dài làm tăng nguy cơ nhiễm lao sau ghép tháng đầu; nhiễm trùng do nhóm virut thận, nhất là ở BN đái tháo đường. Ở các Herpesviridae gặp ở tháng 2 - 6; viêm gan nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, tỷ lệ mắc virut thường xảy ra muộn hơn (3 tháng lao sau ghép có thể 3,3 - 45%, tùy từng đối sau ghép). tượng BN và khu vực địa lý khác nhau, TÀI LIỆU THAM KHẢO trong đó gần 50% bị lao ngoài phổi [9, 10]. 1. Bùi Văn Mạnh. Nghiên cứu lâm sàng, cận Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 BN bị lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở BN sau lao hạch (1 BN lao hạch ở trung thất sau, 1 ghép thận. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện BN lao hạch sau cơ ức-đòn-chũm). Cả 2 Quân y. 2009. BN này khi sinh thiết hạch để làm mô bệnh 2. Trần Xuân Trường, Trần Ngọc Sinh. Viêm học, tổn thương đều có tổ chức bã đậu, soi gan siêu vi B trên BN ghép thận tại Bệnh viện tươi tìm BK âm tính, kháng thể kháng lao Chợ Rẫy. Y học Việt Nam. 2010, tập 375, âm tính, MGIT âm tính. BN lao hạch cổ có tr.568-576. nang lao, có nhiều tế bào lympho và tế bào 3. Breitenfeldt M.K, Rasenack J, Berthold H, Langhans. Mặc dù, xét nghiệm chẩn đoán et al. Impact of hepatitis B and C on graft loss lao âm tính, nhưng khi sử dụng kháng sinh and mortality of patients after kidney transplantation. mạnh, liều cao, phối hợp, tình trạng lâm Clin Transplant. 2002, 16, pp.130-136. sàng của BN không cải thiện. Khi điều trị 4. Colm C. Magee, Manuel Pascual. Update in renal transplantation-A review article. Arch đặc hiệu lao, các triệu chứng lâm sàng thay Intern Med. 2004, Vol 164, pp.1373-1385. đổi nhanh chóng, sau đó cả 2 BN đều hết 5. Gabriel Danovitch et al. Handbook of các triệu chứng lâm sàng và ra viện. Như Kidney Transplantation. Third Edition, Lippincott vậy, vấn đề nhiễm trùng sau ghép rất đa Williams & Wilkins. 2001. dạng, phức tạp và ảnh hưởng lớn đến kết 6. Hark Rim, Yeon Soon Jung. Pneumonia in quả lâu dài sau ghép, vì vậy, theo dõi chặt kidney transplant recipients. Abstract Book, 10th chẽ BN sau ghép thận đóng vai trò rất quan Congress of Asean Society Of Organ Transplantation. trọng, nhằm phát hiện và điều trị sớm, kịp 2007, p.258. thời nhiễm trùng sau ghép. 7. Claudio Ponticelli. Medical complication of kidney transplantation. Informa Healthcare. 2010, KẾT LUẬN pp.205-236. 8. Vincent Emery. Facing the facts: The Các loại nhiễm trùng thường gặp sau indirect effects of Cytomegalovirus. Transplantation. ghép thận: nhiễm trùng đường tiết niệu 2007, 84 (6), pp.S7-10. (12%), nhiễm trùng do nhóm virut 9. Rungruanghirani S, Nilthong C, et al. Herpesviridae (14%). Một số loại nhiễm Tuberculosis in Thai renal transplant recipients: trùng tuy gặp tỷ lệ thấp như viêm gan B cấp th a 15-year experience. Abstract Book, 10 Congress (5%) và viêm phổi do CMV (2%), nhưng of Asean Society Of Organ Transplantation. thường diễn biến rất nặng. BN tử vong liên 2007, p.235. quan đến nhiễm trùng chiếm 30,78% tổng 10. Vivekanand Jha, Suman Chugh. Infection số tử vong. in hemodialysis and transplant patient in tropical Các loại nhiễm trùng gặp rải rác ở nhiều countries. Kidney International. 2003, 57 (74), thời điểm sau ghép. Nhiễm trùng đường tiết pp.S.85-93. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 7