Nhận xét về phẫu thuật lấy tụy-thận từ người cho chết não, nhân trường hợp ghép đồng thời tụy - thận đầu tiên tại Việt Nam

Nội dung text: Nhận xét về phẫu thuật lấy tụy-thận từ người cho chết não, nhân trường hợp ghép đồng thời tụy - thận đầu tiên tại Việt Nam

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 NHẬN XÉT VỀ PHẪU THUẬT LẤY TỤY-THẬN TỪ NGƢỜI CHO CHẾT NÃO. NHÂN TRƢỜNG HỢP GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY-THẬN ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Hoàng Mạnh An*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Ngọc Trung* Lê Thanh Sơn*; Tô Vũ Khương*; Vũ Minh Dương* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm: kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận; kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận. Kết quả: tá tràng, tụy và lách được lấy cùng một khối, sau đó bóc tách, sửa chữa mảnh ghép tá tụy. Sử dụng dung dịch HTK lạnh 40C với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg. Kết luận: để ghép tạng thành công đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng về chuyên môn và công tác tổ chức. Lấy tụy-thận từ người cho chết não được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng. * Từ khóa: Ghép đồng thời tụy-thận; Người cho chết não. Remark on Operative Maneuvers for Pancreas, Kidney Procurement from the Brain-dead Donor Summary Objective: review of the operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor. Subjects and methods: the clinical obsevation study, including, surgical, vascular reconstruction techniques and technique of pancreas, kidney perfusion and preservation. Results: duodenum, pancreas and spleen were taken with a block, then vascular and organs reconstruction. Use cold HTK solution 5,000 - 6,000 ml, passed around 150 mmHg pressure. Conclusion: for organ transplantation success requires careful preparation of professional and organization. The operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor follow multipleorgans procurement. * Key words: Pancreas-kidney transplantation; Brain-dead donor. ĐẶT VẤN ĐỀ tháo đường týp I có biến chứng suy thận Bệnh đái tháo đường và biến chứng giai đoạn cuối, ghép tụy-thận là phương của nó là một trong những nguyên nhân pháp điều trị cuối cùng để có thể nâng gây tử vong hàng đầu tại nhiều quốc gia cao chất lượng cuộc sống. trên thế giới. Đối với nhiều bệnh nhân đái * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiangdr@gamil.com) Ngày nhận bài: 03/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 31/12/2014 104
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Hơn 20 năm qua, kể từ ca ghép thận đầu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN tiên thành công, chuyên ngành ghép tạng ở CỨU nước ta đã có nhiều tiến bộ đáng kể và thu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. được kết quả khả quan. Năm 2007, Luật - Người cho chết não: nam, 34 tuổi. Hiến mô tạng từ người cho chết não được - Chẩn đoán: chết não do đa chấn thông qua, tạo tiền đề cho sự phát triển của thương: chấn thương sọ não nặng, Chấn ghép tạng nói chung và ghép tụy-thận nói thương ngực kín do tai nạn giao thông ngày riêng. thứ 5. Chẩn đoán chết não theo đúng quy định của pháp luật. Trong ghép tạng, phẫu thuật lấy và bảo - Cân nặng: 56 kg; chiều cao: 167 cm; quản tạng có vai trò rất quan trọng đối với BSA: 1,63 m2. chức năng tạng sau ghép và kết quả lâu dài. - Nhóm máu: O. Kỹ thuật lấy đa tạng (thận, gan, tụy, tiểu tràng) lần đầu tiên được Starzl và CS mô tả - Thời gian phẫu thuật lấy tạng: 2 giờ - 3 giờ 30 ngày 1 - 3 - 2014. vào năm 1984. Đến nay, nhiều trung tâm đã sử dụng kỹ thuật lấy đa tạng và có những 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thay đổi về kỹ thuật của riêng mình. Mỗi kỹ Nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm các chỉ thuật đều có ưu, nhược điểm, tuy nhiên, tiêu nghiên cứu sau: điểm quan trọng là bảo đảm lấy an toàn các - Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận: tạng, ngay cả trong trường hợp tình trạng + Kỹ thuật đặt canuyn thiết lập hệ thống người cho không ổn định. truyền rửa tạng. Ngày 1 - 3 - 2014, các thầy thuốc Bệnh + Kỹ thuật lấy tụy-thận. viện Quân y 103, Học viện Quân y đã thực + Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy, thận hiện trường hợp ghép đồng thời tụy-thận trước ghép. trên người đầu tiên tại Việt Nam. Ca - Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận: ghép thành công, không chỉ đánh dấu một + Loại dung dịch rửa, bảo quản. mốc son lịch sử, chứng tỏ sự trưởng thành + Thời điểm, số lượng, áp lực truyền rửa. mọi mặt của đội ngũ chuyên môn mà còn là cơ hội quý giá để các thầy thuốc học hỏi, thu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU được nhiều kiến thức và kinh nghiệm về kỹ 1. Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận. thuật và tổ chức điều hành ghép tạng. - Mở ngực - bụng và đánh giá tạng: Chúng tôi xin rút ra một số nhận xét về + Đường rạch từ hõm ức đến xương mu phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ cùng với đường ngang qua. Các mép người cho chết não nhân trường hợp ghép đường mổ được kéo lật ra sau và cố định tụy-thận đầu tiên này. bằng kìm kẹp săng. 105
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Di chuyển toàn bộ tiểu tràng lên trên, ĐM chủ và thắt đầu ngoại vi. Đặt canuyn sang trái để bộc lộ đoạn cuối ®éng m¹ch 14 Fr vào TM mạc treo tràng dưới và thắt (ĐM) chủ bụng chỗ phân chia ĐM chậu và phía ngoại vi. tĩnh mạch (TM) chủ dưới cùng vị trí. + Bơm 500 ml dung dịch amphotericin B - Thiết lập hệ thống truyền rửa tạng: (50 mg/l) qua sonde dạ dày vào đoạn II tá tràng. + Thắt, cắt ĐM mạc treo tràng dưới và bóc tách ĐM chủ bụng, sau đó đặt 2 dây - Truyền rửa và bảo quản tạng: nâng ĐM ở vị trí chuẩn bị đặt canuyn để rửa + Kẹp ĐM chủ ngay trên ĐM thân tạng và tạng. truyền dung dịch rửa lạnh qua 2 canuyn. Cắt TM chủ dưới trên cơ hoành gần vị trí đổ vào + Xác định TM mạc treo tràng dưới, bóc nhĩ phải, hút bỏ máu và dịch rửa. tách và đặt 2 sợi chỉ để chuẩn bị đặt canuyn vào hệ thống TM cửa. + Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ các tạng. + Bóc tách đoạn III tá tràng để xác định, bóc tách và đặt dây nâng ĐM mạc treo tràng + Truyền tổng số 6.000 ml dung dịch rửa, 0 trên. TM thận trái ở ngay dưới ĐM mạc treo lạnh 4 C (4.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml tràng trên. qua TM mạc treo tràng dưới). Đánh giá kỹ thuật rửa đạt yêu cầu khi gan, ruột, thận, tụy + Cắt toàn bộ dây chằng tam giác bên trắng đều, mật độ mềm. trái của gan, đồng thời cắt dây chằng gan dạ - Lấy tụy-thận: dày, bộc lộ và đặt dây nâng ĐM chủ phía trên ĐM thân tạng, cẩn thận tránh tổn + Sau khi kết thúc quy trình truyền rửa, thương ĐM gan. bắt đầu lấy các tạng ổ bụng. + Thám sát cuống gan, có thể sờ thấy + Cắt cơ hoành và các dây chằng giữ ĐM gan chung đập ở bờ ngoài cuống gan, gan để làm di động gan. Bóc tách ĐM gan phía trước ĐM là ống mật chủ và phía trong chung cho đến ĐM thân tạng, cắt ĐM vị tá là TM cửa. tràng và ĐM lách, sau đó cắt cả mảnh thành ĐM chủ có lỗ vào ĐM thân tạng. + Xác định ĐM gan chung đến tận điểm + Bóc tách và cắt TM cửa ở cuống gan, xuất phát từ ĐM thân, bóc tách ngay vị trí đoạn TM cửa còn lại ở tụy có độ dài 2 cm. phân nhánh ĐM gan chung để xác định. + Cắt đầu dưới TM chủ dưới ở vị trí + Bóc tách hạn chế ống mật chủ, ngay trên TM thận phải, giải phóng thắt ống mật chủ ở vị trí ngay bờ trên tụy, phần gan dính với cơ hoành và hoàn tất lấy sau đó cắt ống mật chủ, đầu trung tâm để gan. hở tự do. Khâu mối túi và mở túi mật, dùng + Cắt mạc nối dọc theo bờ cong lớn, đưa nước muối bơm rửa sạch túi mật và ống dạ dày lên trên và ra ngoài để bộc lộ toàn bộ mật chủ. tụy. + Cho heparin toàn thân đường TM với liều 300 UI/kg. Đặt canuyn cỡ 24 Fr 106
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Cắt các dây chằng lách. Cẩn thận bóc + Sử dụng đoạn ĐM chậu chỗ phân chia tách và cắt rời lách tụy khỏi phúc mạc thành (chữ Y) từ người cho để tạo hình ĐM cấp sau. máu cho tụy. Nối đầu ĐM chậu ngoài với + Bóc tách đoạn I tá tràng và dùng đầu trung tâm của động mạc treo tràng trên stapler cắt đoạn I tá tràng ra khỏi dạ dày và ĐM chậu trong với ĐM lách. ngay dưới môn vị. Tương tự, dùng stapler 2. Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy, thận. cắt tá tràng ngay góc Treitz. Khâu thắt và - Truyền rửa qua canuyn ĐM chủ và TM cắt rời gốc của mạc treo đại tràng ngang mạc treo tràng dưới: chạy dọc mặt trước tụy. + Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider). + Cắt mạc treo tiểu tràng cùng với ĐM và + Nhiệt độ: 40C. TM mạc treo tràng trên. Cắt gốc ĐM mạc + Số lượng truyền: 6.000 ml (4.000 ml treo tràng trên cùng với một mảnh ĐM chủ. qua ĐM chủ và 2.000 ml qua TM mạc treo + Lấy tá tràng, tụy và lách theo cùng một tràng dưới). khối. + Áp lực truyền: 150 mmHg. + Giải phóng bờ ngoài của hai thận, tìm + Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng niệu quản hai bên và cắt niệu quản ở vị trí tim để làm lạnh toàn bộ các tạng. gần bàng quang. - Bảo quản sau khi lấy: + Cắt ĐM chủ bụng và TM chủ dưới, chỗ phân chia động TM chậu, lật ngược và giải + Các tạng sau khi lấy ra để trong khay 0 phóng phía sau ĐM chủ bụng và TM chủ có dung dịch NaCl 0,9%, 0 - 4 C trong suốt dưới sát với cột sống. Cắt, lấy hai thận quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép. cùng với ĐM chủ, TM chủ cùng một khối. BÀN LUẬN - Sửa chữa chuẩn bị tụy-thận ghép: 1. Về phẫu thuật lấy tụy-thận từ ngƣời + Cắt TM thận trái ngay sát TM chủ, mở cho chết não. dọc ĐM chủ để xác định và cắt các ĐM thận Lấy tụy-thận từ người cho chết não cùng với miếng vợt thành ĐM chủ và tách thường nằm trong quy trình lấy đa tạng. riêng từng thận. Hiện nay, kỹ thuật lấy đa tạng về cơ bản đã + Cắt lách rời khỏi tụy và khâu thắt đầu thống nhất ở các trung tâm ghép. ĐM, TM lách. Tuy nhiên, mỗi trung tâm vẫn có một số thay + Sử dụng stapler cắt ngắn tá tràng để lại đổi về kỹ thuật: một vài trung tâm thực hiện đoạn dài 10 cm, khâu đóng tăng cường hai bóc tách triệt để các tạng trước khi truyền đầu. dung dịch rửa và bảo quản tạng; có trung + Khâu thắt đầu cắt của ống mật chủ, tâm lại truyền dung dịch rửa và bảo quản khâu thắt đầu ngoại vi ĐM và TM mạc treo tạng sớm, lấy cả khối các tạng (en block), tràng trên. sau đó mới bóc tách riêng từng tạng. 107
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Chúng tôi thấy, xác định và bóc tách các Đối với kỹ thuật lấy thận, các phẫu thuật mạch máu khi chưa bơm dung dịch rửa tạng viên đều thống nhất lấy hai thận, đoạn ĐM sẽ thuận lợi hơn. Tuy nhiên, nếu bóc tách kỹ chủ bụng và TM chủ dưới cùng một khối, quá có thể gây mất máu và kéo dài thời sau đó phẫu tích tách riêng từng thận. Nên gian, bất lợi cho hồi sức, ảnh hưởng đến lấy ĐM thận cùng với miếng vạt thành ĐM chủ để đảm bảo miệng nối thận lưu thông chức năng tạng. Ngược lại, nếu để bóc tách tốt hơn. mạch máu sau khi rửa tạng sẽ có nhiều khó Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy trước khăn, dễ sai sót kỹ thuật. ghép đã được thống nhất ở hầu hết các Từ lý do trên, chúng tôi chủ trương nhanh trung tâm ghép. Đối với TM cửa, cần chú ý chóng bộc lộ để đặt canuyn ĐM chủ, TM đảm bảo đủ độ dài phía tụy 1,5 - 2 cm để mạc treo tràng dưới, bộc lộ ĐM mạc treo không phải ghép thêm đoạn TM khi nối với tràng trên và ĐM chủ ngay dưới cơ hoành TM chậu. Theo nhiều nghiên cứu, việc ghép (cùng thời gian với kíp phẫu thuật lấy tim). thêm đoạn TM vào TM cửa sẽ làm tăng Nếu tình trạng huyết động không ổn định sẽ nguy cơ biến chứng tắc mạch. Đối với ĐM liệt tim và truyền dung dịch rửa tạng ổ bụng lách và ĐM mạc treo tràng trên sẽ được tạo ngay, nếu huyết động ổn định sẽ tiếp tục hình với đoạn chữ Y của ĐM chậu. Một điểm cần lưu ý nữa là cần khâu cầm máu bóc tách mạch máu gan, tụy và truyền rửa thật cẩn thận các đầu mạch máu, tổn đường mật. thương rách bao tụy để tránh chảy máu sau Về kỹ thuật lấy tụy, hầu hết các trung tâm khi tái tưới máu. đều thống nhất lấy tụy, đoạn tá tràng và lách Về kỹ thuật xử lý đoạn tá tràng, có hai thành một khối, sau đó cắt lách và cắt ngắn vấn đề đó là chiều dài và khâu đóng hai tá tràng trong thì sửa chữa trước ghép. Tuy mỏm cắt đoạn tá tràng. Đoạn tá tràng vậy, vẫn còn sự khác nhau: một số trung thường được cắt lại trong thì sửa chữa tâm lấy gan riêng và khối tá tụy riêng, một trước ghép với chiều dài khoảng 10 cm là số trung tâm khác lại tiến hành lấy gan, tụy, đủ. Hai đầu được cắt bằng stapler 3,8 đoạn tá tràng và lách cùng một khối. Sự mm hoặc 4,5 mm, sau đó khâu tăng cường khác nhau này xuất phát từ giải phẫu hệ bằng chỉ không tiêu. Nhiều phẫu thuật viên thống mạch máu của gan và tụy. khuyến cáo nên dùng chỉ không tiêu để tránh bục rò mỏm muộn, nhất là với kỹ thuật Theo chúng tôi, thực hiện kỹ thuật nào miệng nối tá tràng bàng quang. phụ thuộc vào mức độ bóc tách mạch máu 2. Về kỹ thuật rửa và bảo quản tụy- cuống gan trước rửa tạng, để khi cắt phải thận. tính toán được cụ thể vị trí cắt TM cửa và Hầu hết các trung tâm ghép đều thực ĐM cấp máu cho gan cũng như tá tụy. Việc hiện thống nhất kỹ thuật đặt canuyn của hệ lấy gan, tá tụy thành một khối, sau đó cắt thống rửa tạng, đó là qua ĐM chủ bụng, tách sẽ dễ dàng và an toàn hơn đối với phẫu thuật viên trong những ca mổ đầu. 108
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 TM mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống HTK là dung dịch có nồng độ K+ thấp và liệt tim. Tuy vậy, một số tác giả đưa ra kỹ chất đệm là histidine được cho là bảo vệ tế thuật đặt canuyn trực tiếp vào TM cửa. Theo bào tốt hơn, đảm bảo thời gian thiếu máu chúng tôi, đặt canuyn vào TM mạc treo tràng lạnh dài hơn (9 - 12 giờ). Nhiều nghiên cứu dưới có nhiều lợi thế, do kỹ thuật đơn giản, cho thấy, vì có độ nhớt thấp nên HTK có khả đủ lưu lượng và quan trọng là không làm tổn năng làm sạch lòng mạch và làm lạnh tế bào thương TM cửa, ảnh hưởng đến miệng nối nhanh hơn. Ngoài ra, khả năng giữ ổn định khi ghép. màng tế bào, giảm phù nề tế bào của HTK Một số tác giả cho rằng, cần kẹp ĐM mạc cũng tốt hơn các dung dịch khác. Chúng tôi treo tràng trên sau khi truyền rửa được còn thấy một ưu điểm nữa của HTK, 1.000 ml để tránh làm tổn thương tụy do quá đó là do chỉ dùng một liều duy nhất nên lưu lượng. Tuy nhiên, theo chúng tôi, cần không phải truyền rửa bổ sung, tiết kiệm phải đánh giá cụ thể tình trạng tụy khi rửa, thời gian. nếu tổ chức tụy trắng, mềm, có thể kẹp ĐM mạc treo tràng trên theo quy trình. Ngược Về số lượng dung dịch được truyền rửa, lại, nếu tình trạng tổ chức tụy chưa tốt, cần các tài liệu đều đưa ra 3.000 ml qua ĐM chủ tiếp tục duy trì dòng rửa qua ĐM mạc treo và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới. tràng trên. Tuy nhiên, cần phải đánh giá cụ thể các Hạ nhiệt độ là một trong những yếu tố cơ tạng, đặc biệt là gan để bổ sung dịch truyền bản trong bảo quản tạng, nhiệt độ thấp sẽ rửa. Sau khi lấy, để các tạng trong khay dịch 0 làm giảm nhu cầu chuyển hóa của tế bào. lạnh 4 C và có thể truyền rửa bổ sung nếu 0 Khi nhiệt độ ở 4 C, nhu cầu oxy của tế bào thấy cần thiết. giảm 95%, do vậy tế bào có thể chịu đựng KẾT LUẬN thiếu oxy trong một thời gian dài. Vì vậy, các Qua trường hợp mổ lấy tụy-thận từ người dung dịch rửa và bảo quản tạng phải được cho chết não để ghép đồng thời tụy-thận tại làm lạnh (40C) trước khi truyền rửa. Đồng Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút ra một thời với truyền rửa, cần làm lạnh trực tiếp bề số nhận xét: mặt tạng bằng đá bào mịn đổ đầy trong khoang phúc mạc và khoang màng phổi hai - Lấy tụy-thận từ người cho chết não bên. được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng. Theo đó, lấy tá tràng, tụy và lách cùng một Có nhiều loại dịch bảo quản tạng, trong đó có 2 dung dịch rửa và bảo quản các tạng khối, sau đó bóc tách, sửa chữa mảnh ghép trong ổ bụng được dùng phổ biến là: dung tá tụy. ĐM cấp máu cho tụy được tạo hình dịch University of Wisconsin (UW) và dung với đoạn chữ Y của ĐM chậu nối với ĐM dịch Histidine Tryptophan Ketoglutarate mạc treo tràng trên và ĐM lách. (HTK). Trong đó, UW thường được sử dụng - Truyền rửa các tạng ổ bụng qua canuyn ở Mỹ, còn HTK được sử dụng nhiều tại các ĐM chủ và TM mạc treo tràng nước châu Âu. 109
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 dưới. Sử dụng dung dịch HTK lạnh 40C với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 - 8 - 2007 của khoảng 150 mmHg. Bảo quản tụy-thận trong Bộ trưởng Bộ Y tế). suốt quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép bằng 4. Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M et dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương al. Critical care management of potential organ 40C. donors: our current standard. Clin Transplant. 2009, 23 (Suppl. 21), pp.2-9. TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Farzad K, Saman N. Kidney-pancreas transplantation. Understanding the Complexities of 1. Quốc hội Nước Cộng hòa Xã hội Chủ Kidney Transplantation. InTech. 2011, pp.387- nghĩa Việt Nam Khóa XI, Kỳ họp thứ 10. 406. Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người 6. Fridell JA, Mangus RS, Powelson JA. và hiến, lấy xác. NXB Lao ®ộng. 2007. Organ preservation solutions for whole organ pancreas transplantation. Curr Opin Organ 2. Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ Transplant. 2011, 16 (1), pp.116-122. nghĩa Việt Nam. Nghị định số 56/2008/NĐ-CP 7. Mark LS, Abhinav H. Standard multiorgan ngày 29 - 4 - 2008 quy định về tổ chức, hoạt procurement. Atlas of Organ Transplantation. động của Ngân hàng Mô và Trung tâm điều phối Springer-Verlag London Limited. 2006. Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể. 8. Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi M, Zanello M. Management to optimize organ 3. Bộ Y tế. Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận procurement in brain dead donors. Minerva lâm sàng và các trường hợp không Anestesiol. 2009, 75, pp.125-133. áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não (Ban hành kèm theo quyết định số 110