Nhận xét kết quả điều trị tổn thương động mạch chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới

Nội dung text: Nhận xét kết quả điều trị tổn thương động mạch chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHÍNH KẾT HỢP GÃY XƢƠNG, SAI KHỚP CHI DƢỚI Lê Minh Hoàng* TÓM TẮT Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và kỹ thuật điều trị tổn thƣơng động mạch (TTĐM) chính kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới của 53 ệnh nh n ( N) với 67 động mạch (ĐM) ị tổn thƣơng ết quả: phục hồi lƣu thông mạch 94,0%; kết hợp xƣơng: cố định ên ngoài: 39,6%, cố định ên trong: 60,4%; rửa mạch của chi bị thƣơng: 37,7%; cầu nối ĐM tạm thời: 26,4%; mở c n: 56,6%. Kết quả gần: bảo tồn chi: 88,7%; cắt cụt chi thì hai: 11,3% Tổn thƣơng ĐM chi dƣới kết hợp gãy xƣơng, sai khớp thƣờng khó xử trí do tổn thƣơng phức tạp và có thể phải cắt cụt chi. * T kho : Tổn thƣơng động mạch chính; Gãy xƣơng; ai khớp chi dƣới TREATMENT OF ARTERIAL INJURY WITH ASSOCIATED LOWER FRACTURE, DISLOCATION SUMMARY Study anapathology and therapeutic options of major arterial injuries with associated lower limb fracture or dislocation of 53 patients, included 67 injuried artery. Results: revascularization 94.0%, ligation 6.0%; ostheosynthesis: external fixation 39.6%; internal fixation 60.4%; temporary arterial shunt 26.4%; fasciotomy 56.6%. Immediate results: limb salvage 88.7%, amputation 11.3%. Arterial injuries with associated lower limb fracture or dislocation were difficult to manage due to their complexity injury that may result in limb loss. * Key words: Major artery injury; Fracture; Disclocation. ĐẶT VẤN ĐỀ xử trí loại tổn thƣơng kết hợp này, nhƣng Tổn thƣơng động mạch kèm theo gãy kết quả chƣa cao Tại Việt Nam, thống kê xƣơng, sai khớp ở chi dƣới là một tổn của một số t c giả cho thấy, cùng với sự thƣơng nặng nề, có thể nguy hiểm đến gia tăng của c c loại tai nạn, t lệ N ị tính mạng BN, sự sống của chi, cũng nhƣ TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi ảnh hƣởng tới chức năng chi về sau. dƣới gặp ngày càng nhiều. Xuất ph t t Theo Perry MO (1989), t lệ cắt cụt chi thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này trong tổn thƣơng mạch m u kèm gãy nhằm: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xƣơng cao hơn nhiều so với tổn thƣơng giải phẫu và kỹ thuật điều trị TTĐM chính mạch m u đơn thuần (28% so với 0,6%). kết hợp gãy xương hoặc sai khớp chi dưới Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong tại nh vi n i t Ti p Hải Phòng. * Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Lê Minh Hoàng (leminhhoang86hoangquy@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 26/02/2014 112
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Tìm hiểu c c yếu tố nguy cơ cắt cụt NGHIÊN CỨU thì hai 1. Đối tƣợng nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN bị TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới, điều trị tại Bệnh viện Việt 1. Đặc điểm chung. Tiệp Hải Phòng t th ng 6 - 2008 đến - Nguyên nh n: tai nạn giao thông: 6 - 2013. 88,7%; tai nạn lao động: 9,4%; do hỏa khí: - Tiêu chuẩn lựa chọn: TTĐM chính 1,9%. kết hợp gãy xƣơng đùi, gãy xƣơng cẳng - Tuổi và giới: tuổi trung ình: 33,15 ch n hoặc sai khớp gối. 13,95 (t 15 - 59 tuổi); nam: 75,5% - Tiêu chuẩn loại tr : TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp có chỉ định cắt cụt 2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu chi thì đầu. bệnh và kỹ thuật điều trị. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Bảng 1: Liên quan giữa vị trí gãy xƣơng, Tiến cứu, mô tả cắt ngang. sai khớp với TTĐM (n = 53). * Các chỉ tiêu nghiên cứu: Ị T G Y XƢƠNG, VỊ T TTĐM SAI KHỚP n (%) - Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu và kỹ ĐM đùi chung Gãy 1/3 trên xƣơng đùi 1 (1,9%) thuật điều trị. - Kết quả gần (3 tuần đầu sau mổ): ĐM khoeo Gãy xƣơng quanh gối* 20 (37,7%) + Kết quả phục hồi lƣu thông mạch [2]: ĐM khoeo Sai khớp gối 5 (9,4%) có 4 mức độ: ĐM chày trƣớc Gãy 2 xƣơng cẳng ch n 10 (18,9%) . Rất tốt: mạch mu ch n và ống gót ĐM chày sau Gãy 2 xƣơng cẳng ch n 3 (5,6%) đập rõ, àn ngón ch n hồng, ấm. ĐM chày trƣớc, Gãy 2 xƣơng cẳng ch n 14 (26,4%) . Tốt: mạch mu ch n và ống gót đập chày sau rõ, àn ngón ch n nề, cảm gi c giảm. Cộng 53 (100%) . Trung ình: mạch mu ch n và ống gót đập yếu hoặc không sờ thấy, àn, (Gãy xương quanh gối: gãy 1/3 dưới ngón ch n sƣng nề, nhợt, cảm gi c giảm, xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy hoại tử một phần da và cơ mâm chày và gãy 1/3 trên xương cẳng chân). . ém: àn ch n lạnh, tím và có mảng tím hoại tử phải cắt cụt thì hai. Hầu hết TTĐM đều tƣơng ứng vị trí gãy xƣơng, sai khớp, phù hợp với cơ chế + Biến chứng: tắc mạch, hoại tử chi phải tổn thƣơng ĐM là đụng giập trực tiếp cắt cụt chi thì hai, suy thận cấp [1]. hoặc tổn thƣơng thứ ph t do gãy xƣơng, 114
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 sai khớp làm co kéo, giằng xé, cắt đứt khoeo kết hợp với gãy xƣơng quanh gối hoặc chọc thủng mạch. Tổn thƣơng ĐM chiếm t lệ cao nhất (37,7%). Bảng 2: Hình th i tổn thƣơng ĐM và xử trí (n = 67). H NH TH I ĐỨT Đ NG GI P O TH T NG H M T ĐO N T h u 10 0 0 0 10 (14,9%) Nối 4 4 9 0 17 (25,4%) Ghép mạch 0 9 14 0 25 (37,3%) óc ao ngoài 0 0 0 5 5 (7,5%) Nong lòng mạch 0 0 0 6 6 (8,9%) Thắt mạch 0 4 0 0 4 (6,0%) Cộng 14 (20,9%) 17 (25,4%) 25 (37,3%) 11 (16,4%) 67 (100%) Hình th i tổn thƣơng mạch phức tạp gồm đứt mất đoạn mạch, đụng giập ĐM, chiếm 62,7% T lệ phục hồi lƣu thông mạch 94,0%, trong đó, 37,3% đƣợc ghép ằng tĩnh mạch hiển tự th n có đảo chiều, thắt mạch 6,0% (4 BN bị tổn thƣơng 2 ĐM chày trƣớc và chày sau đƣợc phục hồi lƣu thông 1 ĐM và thắt 1 ĐM) Bảng 2: Tổn thƣơng xƣơng khớp và phƣơng ph p cố định (n = 53). PHƢƠNG PH P ĐINH CỐ ĐỊNH ĐINH Đ INH IRSCHNER, C NG NGOÀI N I TỦY T XỐP STEINMANN G Y XƢƠNG, SAI KHỚP Gãy th n xƣơng đùi 1 1 0 0 2 (3,8%) Gãy đầu dƣới xƣơng đùi 4 0 0 0 4 (7,5%) Gãy m m chày 1 0 13 0 14 (26,4%) Gãy xƣơng cẳng ch n 15 13 0 0 28 (52,8%) Sai khớp gối 1 0 0 4 5 (9,4%) Cộng 22 (41,5%) 14 (26,4%) 13 (24,5%) 4 (7,5%) 53 (100%) Phƣơng ph p cố định ngoài đƣợc sử dụng nhiều nhất (41,5%). * Một số can thi p tích cực khi xử trí - Mở c n: 30 N (56,6%), rửa mạch TTĐM chi dưới kết hợp gãy xương, sai khớp: của chi ị thƣơng: 20 N (37,7%) và đặt cầu nối ĐM tạm thời: 14 N (26,4%) 115
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 - Hồi sức và phòng chống đông: tất cả ĐM vì tình trạng sốc không cho phép kéo N đƣợc truyền dịch, cao ph n tử, N ị dài cuộc mổ Đối với tổn thƣơng tĩnh thiếu m u nặng đƣợc truyền m u trƣớc, mạch, đƣợc phục hồi lƣu thông trƣớc khi trong hoặc sau mổ 44 N đƣợc dùng xử trí TTĐM Theo Glass GE (2009) [7], thuốc chống đông trong mổ và 39 N cần sửa chữa tổn thƣơng tĩnh mạch giúp đƣợc dùng thuốc chống đông sau mổ làm giảm phù nề sau mổ và tạo điều kiện tƣới m u chi tốt hơn, những trƣờng hợp 2. Kết quả điều trị. thắt tĩnh mạch có nguy cơ g y hội chứng Kết quả sớm: 88,7% BN phục hồi tuần khoang sau mổ. Nắn chỉnh và cố định gãy hoàn chi, trong đó, rất tốt: 62,3%; tốt: xƣơng, sai khớp nên tiến hành trƣớc khi 20,8%; trung ình: 5,7%; 11,3% N ị phục hồi lƣu thông mạch bằng những hoại tử chi phải cắt cụt. phƣơng ph p đơn giản nhƣ cố định ngoài, đóng đinh nội tủy, đóng đinh Biến chứng: huyết khối động mạch: 1,9%; irschner, đóng đinh teinmann hoặc vít thiếu m u không hồi phục: 11,3%. xƣơng xốp Theo Glass GE và (2009) [7], nhờ kết hợp xƣơng vững chắc nên miệng BÀN LUẬN nối mạch đƣợc giữ yên, phòng iến chứng 1. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu và chảy m u, tạo điều kiện chăm sóc N sau kỹ thuật điều trị. mổ thuận lợi hơn TTĐM kết hợp gãy xƣơng hoặc sai Nhƣợc điểm của xử trí gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới là loại tổn thƣơng nặng khớp trƣớc là kéo dài thêm thời gian thiếu sau một chấn thƣơng mạnh. Trong số 67 m u chi, đặc biệt khi N đến muộn hoặc ĐM chính ị tổn thƣơng liên quan đến phải ghép mạch tự th n Do đó, đặt cầu gãy xƣơng hoặc sai khớp, TTĐM khoeo nối ĐM tạm thời có thể giúp cấp m u kết hợp gãy xƣơng quanh khớp gối và sai ngoại vi ngay cho chi thể. Thống kê cho khớp gối chiếm t lệ cao (47,1%) Do cơ thấy, 14 N (26,4%) đƣợc đặt cầu nối ĐM chế chấn thƣơng trực tiếp hoặc do gãy tạm thời bằng ống có tr ng silicon trong xƣơng, sai khớp co kéo, chèn ép nên hầu thời gian cắt lọc vết thƣơng phần mềm, hết tổn thƣơng ĐM là đụng giập và đứt nắn chỉnh, cố định gãy xƣơng, sai khớp mất đoạn (62,7%). Theo thống kê của và lấy tĩnh mạch tự th n Feliciano D Nguyễn Sinh Hiền [2] và Nguyễn Hữu (2011) [6] sử dụng cầu nối ĐM tạm thời ở Ƣớc [3], t lệ này lần lƣợt là 85,5% và BN bị tổn thƣơng ĐM thiếu m u ngoại vi 92,9%. Do tổn thƣơng mạch m u phức > 6 giờ, kết quả đã giảm t lệ cắt cụt tạp nên ghép mạch tự th n chiếm t lệ xuống còn 17 - 19% ở nhóm đƣợc đặt đ ng kể (37,3%). Theo Nguyễn Hữu Ƣớc cầu nối ĐM tạm thời so với 24 - 30% ở [3], dùng tĩnh mạch tự th n có thể hạn nhóm chứng. Theo Glass GE (2009) [7], chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Tổn thƣơng khi đặt cầu nối ĐM tạm thời sẽ làm giảm ĐM còn lại đƣợc kh u nối trực tiếp. Chỉ thời gian thiếu m u, cho phép nắn chỉnh một t lệ nhỏ (6,0%) tổn thƣơng cả ĐM và cố định gãy xƣơng, sai khớp trƣớc khi chày trƣớc và ĐM chày sau phải thắt 1 xử trí tổn thƣơng mạch m u, giúp đ nh 116
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 gi tổn thƣơng phần mềm một c ch chính chứng khoang, một trong những nguyên x c hơn để cắt bỏ tổ chức giập n t hoại nh n dẫn đến thiếu m u chi không hồi phục. tử, giữ lại phần tổ chức còn chảy m u Hồi sức và chống đông đóng vai trò Trong số 20 BN thiếu m u chi kéo dài, quan trọng trong xử trí tổn thƣơng kết tổn thƣơng phần mềm mức độ nặng hợp mạch m u - xƣơng khớp. Glass GE đƣợc rửa mạch đề phòng hội chứng t i (2009) [7] cho rằng, truyền dịch, cao ph n tƣới m u ằng ơm dung dịch Na l 9‰ tử và truyền m u ù đủ khối lƣợng tuần pha heparin t lệ 1.000 đơn vị/100 ml. Lấy hoàn để phòng chống sốc, ngoài ra còn m u và dịch rửa qua vết thƣơng tĩnh giúp tăng cƣờng tƣới m u chi qua tuần mạch hoặc mở tĩnh mạch cùng mức. Kết hoàn phụ cho những BN TTĐM chính quả: t lệ suy thận cấp nhóm rửa mạch Thống kê cho thấy, sau phục hồi lƣu thông giảm so với nhóm không rửa mạch (20% mạch m u, creatinekinase ( ) tăng cao so với 27,3%). Theo Piriou V (2007) [8], hơn nhiều lần so với trƣớc mổ, có thể để làm giảm một phần c c sản phẩm dẫn đến tắc ống thận Do đó, hồi sức tích chuyển hóa độc hại tràn vào m u khi cực kết hợp phƣơng ph p lợi niệu cƣỡng phục hồi lƣu thông mạch m u, cần rửa bức sau mổ có thể phòng đƣợc biến chứng mạch cho chi. Nhờ đó, có thể chỉ định suy thận cấp do tiêu cơ v n cấp [1]. Dùng phẫu thuật bảo tồn cho những BN thiếu heparin trƣớc, trong và sau mổ giúp đề m u chi > 6 giờ mà ít ảnh hƣởng đến tình phòng huyết khối sau chấn thƣơng mạch. trạng toàn th n do hội chứng t i tƣới m u Tuy nhiên, Asensio JA (2011) [4] cho g y trụy mạch, ng ng tim đột ngột và suy rằng, cần c n nhắc sử dụng thuốc chống thận cấp. đông ở BN chấn thƣơng sọ não có m u tụ nội sọ, chấn thƣơng bụng kín có vỡ tạng Mở c n dự phòng đƣợc nhiều t c giả đang chảy m u hoặc BN rối loạn đông [3, 7] đề cập đến trong xử trí tổn thƣơng m u do mất nhiều m u Theo t c giả, mạch m u do chấn thƣơng Theo Farber cần theo dõi vết mổ, xét nghiệm chức A (2012) [5], khi có hội chứng khoang kết năng đông m u để ph t hiện những dấu hợp, cần mở c n cấp cứu ngay t đầu để hiệu bất thƣờng và xử trí kịp thời [2]. làm giảm p lực khoang, giúp tƣới m u ngoại vi. Mở c n dự phòng sau khi xử trí 2. Kết quả gần và các yếu tố nguy tổn thƣơng mạch m u và xƣơng khớp cơ cắt cụt chi thì hai. vùng khoeo và cẳng ch n giúp chi giảm phù nề nhanh sau mổ và tạo điều kiện Bảo tồn chi thành công 88,7%, thiếu cho lƣu thông tuần hoàn tốt hơn Theo m u chi không hồi phục phải cắt cụt thì Asensio JA (2011) [4], BN sốc mất m u hai 11,3%, không có BN tử vong. Biến nặng trƣớc mổ, đụng giập phần mềm chứng sớm hay gặp nhất là thiếu m u nặng, thiếu m u chi kéo dài, tổn thƣơng nặng, suy thận cấp và nhiễm khuẩn. kết hợp ĐM - tĩnh mạch cần mở c n sau phục hồi lƣu thông mạch đề phòng hội c yếu tố nguy cơ cắt cụt chi thì hai là thời gian thiếu m u chi > 6 giờ (2,8% 117
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 thiếu m u chi < 6 giờ và 33,3% thiếu m u 3. Nguyễn Hữu Ước và CS. Đ nh gi tình chi ≥ 6 giờ); c c tổn thƣơng phức tạp: tổn hình cấp cứu vết thƣơng - chấn thƣơng mạch thƣơng kết hợp ĐM - tĩnh mạch; đụng m u ngoại vi tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 - 2006. Tạp chí Ngoại khoa. 2007, 57 giập và mất đoạn mạch phải ghép mạch (4), tr.12-18. và tổn thƣơng phần mềm nặng. 4. Asensio JA et al. Vascular injuries of the KẾT LUẬN lower extremities. J Vascular Trauma. 2011, 42 (17), pp.393-401.,, TTĐM chính kết hợp gãy xƣơng hoặc sai khớp chi dƣới là loại tổn thƣơng kết 5. Farber AE et al. Early fasciotomy in hợp phức tạp ĐM - tĩnh mạch - xƣơng patients with extremity vascular injury is khớp - phần mềm, chẩn đo n và điều trị associated with decreased risk of adverse khó, t lệ cắt cụt chi sau mổ còn cao limb outcomes: a review of the National (11,3%) và có nguy cơ suy thận cấp sau Trauma Data Bank. Injury. 2012, 43 (9), mổ. Chẩn đo n sớm, mổ cấp cứu để nắn pp.1486-1491. chỉnh và cố định gãy xƣơng, sai khớp 6. Feliciano DV et al. Temporary vascular vững chắc trƣớc khi phục hồi lƣu thông shunts. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011. mạch p dụng c c kỹ thuật nhƣ rửa 7. Glass GE et al. Improving lower limb mạch cho chi bị thƣơng, đặt cầu nối ĐM salvage following fractures with vascular injury: tạm thời, mở c n khi có chỉ định và hồi a systematic review and new management sức tích cực trƣớc, trong và sau mổ có algorithm. J Plastic Reconstuctive and Aesthetic thể n ng cao hiệu quả điều trị. Surgery. 2009, 62, pp.571-579. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Piriou V et al. Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aigue des 1. Nguyễn Gia ình. Đặc điểm l m sàng, mem res inférieurs Medecine d’urgence sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ Elevier Masson. 2007, pp.1-12. v n. Luận n Tiến sỹ Y học. Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 2003. 2. Nguyễn Sinh Hiền. Nghiên cứu chẩn đo n và điều trị tổn thƣơng mạch m u ngoại vi do gãy xƣơng. Luận văn Tốt nghiệp c sỹ Nội trú. Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 1999. 118
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 119