Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật sai khớp cùng đòn

Nội dung text: Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật sai khớp cùng đòn

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 NH ẬN XÉT K ẾT QU Ả ĐIỀU TR Ị PH ẪU THU ẬT SAI KH ỚP CÙNG ĐÒN Nguy ễn Ng ọc Hân*; Nguy ễn Ti ến Thành** TÓM T ẮT Mục tiêu: ch ấn th ươ ng sai kh ớp cùng đòn (acromioclavicular joint dislocation) độ III, IV (theo phân lo ại 6 độ c ủa Rockwood) được ch ỉ đị nh ph ẫu thu ật để c ố đị nh l ại kh ớp cùng đòn. Nghiên cứu th ực hi ện t ại hai b ệnh vi ện trong th ời gian 4 n ăm (2012 - 2016). Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu lâm sàng trên 37 b ệnh nhân (BN) sai kh ớp cùng đòn được điều tr ị ph ẫu thu ật đặt l ại kh ớp và th ực hi ện c ố đị nh b ằng hai ph ươ ng pháp k ết x ươ ng néo ép và n ẹp vít. Kết qu ả: kỹ thu ật c ố đị nh hi ện còn ch ưa được th ống nh ất, tuy nhiên, k ết qu ả c ủa ph ẫu thu ật t ươ ng đối tốt v ới t ỷ l ệ r ất t ốt: 32 BN (86,5%), t ốt: 5 BN (13,5%). Kết lu ận: có nhi ều k ỹ thu ật c ố đị nh l ại kh ớp cùng đòn được mô t ả trong y v ăn. Tuy nhiên, theo các tác gi ả, nên can thi ệp ph ẫu thu ật sớm để vi ệc c ố đị nh l ại kh ớp thu ận l ợi và giúp cho ch ức ph ận c ủa kh ớp nhanh chóng ph ục h ồi. * T ừ khóa: Kh ớp cùng đòn; Sai kh ớp cùng đòn; Đặt l ại kh ớp m ở. Comment on Result Surgery Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation Summary Objectives: Acromioclavicular joint dislocation injuries levels III, IV (Rockwood identified six types of injuries) were indicated for open reduction surgery. The study was carried out at two hospitals for four years (2012 - 2016). Subjects and methods: Rewiews of 37 cases with acromioclavicular joint dislocation. They were treated open reduction surgery by two techniques, tichten with tension band wiring and weaver dunn procedures. Results: The obtained results showed that though the surgical technique was not equally performed, relatively good outcomes were achieved with the very good results among 32/37 cases (86.5%) and good results among 5/37 cases (13.5%). Conclusions: Availability of multiple techniques and variable results in the literature makes the treatment choice difficult. With these results, the authors recommend an early surgical intervention for such joint injuries to take the advantage of easy fixation surgical procedure and earlier functional restoration of the joint. * Keywords: Acromioclavicular joint ; Acromioclavicular joint dislocation; Open reduction. ĐẶT V ẤN ĐỀ bật ra kh ỏi di ện kh ớp và nhô cao nên d ễ Sai kh ớp cùng đòn là t ổn th ươ ng th ường nh ận bi ết khi th ăm khám và xác định rõ gặp do tai n ạn ch ấn th ươ ng vùng kh ớp vai. khi ch ụp X quang. Sai kh ớp cùng đòn làm Khi sai kh ớp cùng đòn, do dây ch ằng qu ạ hạn ch ế v ận độ ng d ạng c ủa kh ớp vai, gây đòn và t ổ ch ức x ơ s ụn bao b ọc quanh kh ớp đau, ít nhi ều ảnh h ưởng đế n th ẩm m ỹ và bị đứ t rách làm cho đầu ngoài x ươ ng đòn làm cho ng ười b ệnh lo l ắng. * B ệnh vi ện Thanh Nhàn ** B ệnh vi ện TWQ Đ 108 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Ti ến Thành (tienthanhhvqy@gmail.com) Ngày nh ận bài: 25/11/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 10/01/2018 Ngày bài báo được đă ng: 18/01/2018 57
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Tùy theo t ừng m ức độ sai kh ớp và ấn xu ống được nh ưng l ại nh ư c ũ khi b ỏ từng tr ường h ợp c ụ th ể (phân lo ại theo tay ra, d ấu hi ệu lò xo (+). Rockwood chia thành 6 độ), có nhi ều + X quang kh ớp cùng đòn bên t ổn ph ươ ng pháp và k ỹ thu ật để điều tr ị lo ại th ươ ng và kh ớp cùng đòn 2 bên để đố i tổn th ươ ng này nh ư: điều tr ị b ảo t ồn b ằng chi ếu t ừ m ức độ III tr ở lên, tr ường h ợp bất độ ng trong th ời gian vài ba tu ần, treo cần thi ết có th ể ch ụp vai ở t ư th ế ch ịu cao tay hay ph ẫu thu ật để đặ t l ại đầ u nặng. xươ ng đòn vào đúng v ị trí r ồi c ố đị nh - Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: sai kh ớp cùng bằng néo ép, b ắt vít qua m ỏm qu ạ, n ẹp đòn độ I, II, sai kh ớp h ở còn v ết th ươ ng vít, chuy ển gân cùng qu ạ, dùng gân chày vùng kh ớp cùng đòn, có gãy đầu ngoài tr ước, hamstring, n ội soi c ố đị nh b ằng xươ ng đòn, ch ấn th ươ ng ho ặc t ổn th ươ ng vòng treo, c ố đị nh b ằng ch ỉ neo M ỗi ph ối h ợp, t ại ch ỗ vùng vai t ổn th ươ ng ph ươ ng pháp có ưu, nh ược điểm khác không có viêm nhi ễm, BN không đồ ng ý nhau nh ưng đều nh ằm m ục đích c ố đị nh vững kh ớp cùng đòn và tái t ạo l ại dây ph ẫu thu ật. ch ằng qu ạ đòn. Nh ững sai kh ớp cùng 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. đòn phân lo ại t ừ độ III tr ở lên theo phân Nghiên c ứu mô t ả h ồi c ứu, ti ến c ứu, lo ại c ủa Rockwood C.A [3] được ch ỉ đị nh ki ểm tra BN sau m ổ đị nh k ỳ t ừ sau 1 tháng ph ẫu thu ật. Chúng tôi th ực hi ện nghiên đến sau ít nh ất 1 n ăm. cứu này nh ằm: Nh ận xét k ết qu ả ph ẫu * Quy trình k ỹ thu ật: thu ật điều tr ị sai kh ớp cùng đòn độ III và IV trong th ời gian 4 n ăm (2012 - 2016) t ại Chu ẩn b ị BN: BN được gi ải thích k ỹ v ề Bệnh vi ện Thanh Nhàn và B ệnh vi ện kỹ thu ật và tai bi ến có th ể x ảy ra. TWQ Đ 108. Vô c ảm: gây tê đám r ối th ần kinh cánh tay ho ặc mê n ội khí qu ản. ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU Ti ến hành k ỹ thu ật: r ạch da vùng kh ớp cùng đòn theo đường Langers. B ộc l ộ 1. Đối t ượng nghiên c ứu. kh ớp cùng đòn. D ọn s ạch ph ần t ổ ch ức 37 BN được ch ẩn đoán có sai kh ớp máu t ụ hay t ổ ch ức x ơ s ẹo đã l ấp đầ y cùng đòn độ III, IV do ch ấn th ươ ng, có ch ỉ trong di ện kh ớp. Gi ải phóng m ột đoạn định ph ẫu thu ật để c ố đị nh l ại kh ớp cùng ng ắn ph ần đầ u ngoài x ươ ng đòn ra kh ỏi đòn. cốt m ạc. Đẩ y đầ u ngoài x ươ ng đòn về l ại - Tiêu chu ẩn ch ọn BN: vị trí gi ải ph ẫu. Khi th ấy đầ u x ươ ng đòn + BN đến ngay ho ặc m ột th ời gian sau về đúng v ị trí gi ải ph ẫu thu ận l ợi m ới ti ến khi b ị ch ấn th ươ ng vì c ảm giác đau chói hành c ố đị nh theo các cách khác nhau tùy và th ấy có bi ến d ạng kh ớp cùng đòn, đầu theo t ừng ph ẫu thu ật viên. Có ba cách c ố ngoài x ươ ng đòn nhô cao h ơn so v ới bên định trong lô nghiên c ứu này: c ố đị nh lành; h ạn ch ế ch ức n ăng d ạng kh ớp vai, kh ớp cùng đòn b ằng n ẹp vít, néo ép và kể c ả khi khép vai hay nâng tay lên cao; vít x ốp. Không BN nào được t ạo hình l ại khám th ấy đầ u ngoài x ươ ng đòn nhô cao, dây ch ằng qu ạ đòn. 58
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Ch ăm sóc sau m ổ: ngay sau ph ẫu giảm trung bình: 5 điểm; giảm n ặng: thu ật, BN được ch ụp X quang kh ớp vai t ư 0 điểm. th ế th ẳng để ki ểm tra. Thay b ăng v ết m ổ KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ cách ngày/l ần. C ắt ch ỉ sau m ổ 12 ngày. BÀN LU ẬN Treo tay b ằng kh ăn tam giác t ư th ế Desaul trong th ời gian 3 tu ần nh ưng v ẫn 1. Đặc điểm đố i t ượng nghiên c ứu. hướng d ẫn t ập v ận độ ng hàng ngày theo 37 BN, 28 nam và 9 n ữ, độ tu ổi t ừ 22 - mức độ nâng cao d ần t ừ bàn tay và các 71, tu ổi trung bình 32,7. ngón đến v ận độ ng vùng khu ỷu, sau cùng là v ận độ ng vùng kh ớp vai để ph ục h ồi Nguyên nhân do ch ấn th ươ ng: tai n ạn ch ức n ăng. giao thông (ngã xe máy): 17 BN; tai n ạn Ki ểm tra đánh giá sau ph ẫu thu ật: t ất lao động (ngã t ừ trên cao): 7 BN; tai n ạn cả BN đề u được ch ụp phim sau m ổ và trong luy ện t ập th ể thao: 11 BN; tai n ạn sau tháo ph ươ ng ti ện c ố định kh ớp cùng trong sinh ho ạt: 2 BN. đòn. Đánh giá k ết qu ả d ựa vào thang điểm Cơ ch ế ch ấn th ươ ng đều ngã đập vai của Kawabe, c ủa JOA ho ặc c ủa Imatani xu ống n ền c ứng, trong đó sai kh ớp cùng (t ổng điểm 100: r ất t ốt 90 - 100 điểm, t ốt đòn ph ải 15 BN, sai kh ớp cùng đòn trái 80 - 89 điểm, trung bình 70 - 79 điểm, x ấu 22 BN. < 70 điểm). Thang điểm c ủa Kawabe: Tất c ả BN đề u đế n khám ở b ệnh vi ện - Đau (40 điểm): không đau: 40 điểm; ngay sau khi tai n ạn x ảy ra và đều được đau trung bình: 30 điểm; đau nhi ều: ch ẩn đoán có sai kh ớp cùng đòn. Tuy 20 điểm; đau nhi ều liên t ục: 10 điểm. nhiên, th ời điểm ph ẫu thu ật khác nhau. - T ầm v ận độ ng (15 điểm): Th ời gian ph ẫu thu ật trung bình k ể t ừ khi 0 + D ạng vai ≥ 170 : 6 điểm; d ạng vai ch ấn th ươ ng 32,5 ngày. Ch ỉ 7 BN đồ ng ý 0 0 0 ≥ 130 : 4 điểm; ≥ 90 : 2 điểm; ≤ 89 : ph ẫ u thu ật ngay trong tu ần đầ u tiên sau 0 điểm; đau nhi ều và ch ỉ nhúc nhích: khi b ị tai n ạn, s ố còn l ại đề u xin v ề để cân 0 điểm. nh ắc, điều tr ị th ử b ằng các ph ươ ng pháp 0 0 + G ấp (6 điểm) ≥ 170 : 6 điểm; ≥ 130 : khác nh ư bó b ột (4 BN), n ắn bó thu ốc 4 điểm; ≥ 90 0: 2 điểm và ≤ 89 0: 0 điểm. nam (8 BN). BN được ph ẫu thu ật mu ộn 0 0 + Du ỗi (3 điểm): ≥ 60 : 3 điểm; ≥ 30 : nh ất g ần hai tháng (57 ngày) sau ch ấn 0 0 2 điểm; ≥ 20 : 1 điểm; ≤ 19 : 0 điểm. th ươ ng. - Y ếu c ơ (15 điểm): không b ị y ếu c ơ: 2. Di ễn bi ến, cách th ức k ết h ợp 15 điểm; nh ẹ: 10 điểm; trung bình: 5 điểm; nặng: 0 điểm. xươ ng và k ết qu ả. - Bi ến d ạng (15 điểm): không bi ến - Di ễn bi ến: tất c ả BN đề u li ền s ẹo v ết dạng: 15 điểm; có bán sai kh ớp: 10 điểm; mổ kỳ đầ u, c ắt ch ỉ v ết m ổ sau trung bình sai kh ớp hoàn toàn: 0 điểm. 12 ngày. Di ễn bi ến toàn thân và t ại ch ỗ - Các ho ạt độ ng hàng ngày (15 điểm): không có gì đặc bi ệt. Th ời gian n ằm vi ện bình th ường: 15 điểm; giảm nh ẹ: 10 điểm; trung bình 7 ngày. 59
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 - Cách th ức k ết h ợp x ươ ng: dùng n ẹp đòi h ỏi ph ải chính xác và để làm được thì móc x ươ ng đòn: 17 BN; xuyên hai đoạn ph ải b ộc l ộ kh ớp cùng đòn c ũng nh ư Kirschner và néo ép s ố 8 b ằng ch ỉ thép: đoạn đầ u ngoài x ươ ng đòn r ộng rãi h ơn. 15 BN; c ố đị nh kh ớp cùng đòn b ằng vít Andrew S Rokito; Fu Q, Xu Li F đều có xốp: 5 BN. Th ời gian ki ểm tra trung bình chung nh ận đị nh này [3, 10]. đối v ới 31/37 BN là 24,5 tháng. Đối v ới nh ững tr ường h ợp can thi ệp - K ết qu ả sau ph ẫu thu ật: t ất c ả BN mu ộn, kh ớp cùng đòn đã b ị m ột t ổ ch ức đều có v ết m ổ li ền s ẹo k ỳ đầ u t ốt, không xơ s ẹo c ứng choán ch ỗ. Để đặ t l ại đầ u BN nào nhi ễm khu ẩn hay không li ền s ẹo ngoài x ươ ng đòn vào đúng v ị trí gi ải ph ẫu sau m ổ. đòi h ỏi ph ải d ọn s ạch l ớp t ổ ch ức x ơ s ẹo - Th ời điểm tháo ph ươ ng ti ện k ết x ươ ng này. Clayer M, David Prybyla, Edward L.C trung bình sau ph ẫu thu ật 6,5 tháng. cho r ằng, n ếu không d ọn s ạch được t ổ ch ức x ơ s ẹo, không th ể đưa đầu x ươ ng - K ết qu ả chung ch ức ph ận kh ớp vai đòn v ề được v ị trí gi ải ph ẫu, nh ư v ậy m ục và kh ớp cùng đòn: đích c ủa ph ẫu thu ật không đạ t được + R ất t ốt: 32 BN, điểm trung bình 96,5. [7, 9]. + T ốt: 5 BN, điểm trung bình 82. Ph ẫu thu ật c ố đị nh kh ớp cùng đòn là 5 BN còn đau sau m ổ khi thay đổ i th ời một ch ỉ đị nh đúng. Tuy không nh ất thi ết ti ết và khi v ận độ ng kh ớp vai, nh ưng nhìn ph ải m ổ ngay, nh ưng nên m ổ s ớm khi chung ch ấp nh ận được. 4 BN có tình di ện kh ớp ch ưa b ị x ơ hóa. Chúng tôi tr ạng đầ u đinh nhô cao lên m ặt da sau cũng có nh ận xét t ươ ng đồng v ới các tác ph ẫu thu ật 6 - 8 tu ần. 1 BN đầ u đinh gi ả [2, 3, 7, 9]: v ới nh ững tr ường h ợp Kirschner m ặc dù đã được b ẻ cong v ẫn ph ẫu thu ật s ớm trong 10 ngày đầu, vi ệc làm th ủng da nên ph ải rút b ỏ. 1 BN n ẹp đặt l ại kh ớp thu ận l ợi h ơn r ất nhi ều. móc làm v ỡ m ỏm qu ạ khi ép đầ u x ươ ng Không nên ch ỉ đị nh ph ẫu thu ật đố i v ới đòn xu ống. Nguyên nhân do ph ẫu thu ật nh ững tr ường h ợp đế n mu ộn sau 6 tu ần viên đặt đầ u n ẹp vào m ỏm qu ạ không do không đặt l ại kh ớp được. Trong báo chu ẩn xác v ề v ị trí. Trong báo cáo k ết qu ả cáo này, vì s ố l ượng BN ch ưa nhi ều, vi ệc điều tr ị sai kh ớp cùng đòn, Bùi V ăn Đức, sử d ụng ph ươ ng ti ện k ết x ươ ng ở ngay Bosworth B.M c ũng có nh ận xét v ề tình trong m ột đơn v ị, gi ữa các ph ẫu thu ật tr ạng đầ u đinh b ị t ụt ra và bi ến ch ứng v ỡ viên còn khác nhau: xuyên đinh Kirschner mỏm cùng vai khi dùng n ẹp móc [1, 5]. sau đó néo ép b ằng ch ỉ thép, dùng n ẹp Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, BN móc, dùng vít x ốp. Do đó, chúng tôi ch ưa được ph ẫu thu ật c ố đị nh kh ớp cùng đòn đư a ra nh ận xét v ề k ỹ thu ật k ết x ươ ng. bằng n ẹp móc có t ỷ l ệ đau sau m ổ cao Tuy nhiên, ch ỉ đị nh m ổ để đặ t l ại kh ớp hơn so v ới c ố đị nh kh ớp cùng đòn b ằng cùng đòn phát huy tác d ụng t ốt đố i v ới BN néo ép s ố 8 hay vít x ốp. C ố đị nh kh ớp đến vi ện s ớm, đặ c bi ệt là BN tr ẻ tu ổi, giúp cùng đòn b ằng n ẹp móc t ạo được độ nhanh chóng c ải thi ện ch ức n ăng kh ớp vững h ơn so v ới c ố đị nh néo ép s ố 8 và vai, th ẩm m ỹ h ơn và t ạo được tâm lý an vít x ốp. Tuy nhiên, vi ệc th ực hi ện k ỹ thu ật tâm cho ng ười b ệnh s ớm tr ở l ại lao độ ng. 60
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Hình ảnh tr ước ph ẫu thu ật Hình ảnh sau m ổ Hình ảnh sau ph ẫu thu ật BN Đặng M ạnh L. 28 s ố BA. 1509/1016 Bị tai n ạn do ngã xe máy, đập vai trái xu ống n ền đường. Sai kh ớp cùng đòn T độ III. Ph ẫu thu ật đặ t l ại kh ớp cùng đòn, cố đị nh b ằng néo ép s ố 8. Hình ảnh sau tháo ph ươ ng ti ện k ết xươ ng. BN Tr ần Minh H, sinh 1977. BA. 1027.2016 Bị tai n ạn do ch ấn th ươ ng th ể thao. Sai kh ớp cùng đòn ph ải độ III. Ph ẫu thu ật Hình ảnh tr ước m ổ đặt l ại kh ớp, c ố đị nh b ằng n ẹp móc. 61
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 KẾT LU ẬN 4. Andrew S. Rokito et al. Modified weaver-dunn procedure for acromioclavicular Sai kh ớp cùng đòn độ III, IV có ch ỉ joint dislocations. J Bone Joint Surg. 1974. định ph ẫu thu ật để đặ t l ại kh ớp và c ố 5. Bosworth B.M. Acromioclavicular định. Can thi ệp ph ẫu thu ật có hi ệu qu ả và dislocation. End-resul of screw suspension được đánh giá t ốt, giúp BN nhanh chóng treatment. Ann Surg. 1948, 127, pp.181-211. vận độ ng tr ở l ại và ph ục h ồi ch ức ph ận 6. Cadenat F.M. The treatment of dislocation của kh ớp vai. Tuy nhiên, c ần có đường and fracture of the outer end the clavicle. Int hướng, quan điểm sâu h ơn n ữa v ề k ỹ Clin. 1917, 1, pp.145-169. thu ật c ố đị nh, nh ất là vi ệc tái t ạo l ại h ệ 7. Clayer M et al. The results of coraco- th ống dây ch ằng qu ạ đòn để nâng cao clavicular slings for acromio-clavicular hơn n ữa ch ất l ượng điều tr ị đố i v ới t ổn dislocation. Aust N Z J Surg. 1997, Jun, 67 th ươ ng này. (6), pp.343-356. 8. Dewar FP, Barrington TW. The TÀI LI ỆU THAM KH ẢO treatment of chronic acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg Br. 1985, 47, 1. Bùi V ăn Đức. Tr ật kh ớp cùng đòn. Ch ấn pp.32-35. th ươ ng ch ỉnh hình chi trên, NXB Lao động - 9. Edward L.C. The clavicle and scapula. Xã h ội. 2004, tr.77-82. Hand book of Fracture treatment. The Year 2. Hari Kovilazhikathu Sugathan, Rolald Book Publisher. 1997, pp.249-253. Martin Dodenhoff. Management of type 3 10. Fu Q, Xu Li F. Treatment of patients acromioclavicular joint dislocation: Comparison with dislocation of acromioclavicular joint of long-term funtional results of two operative using Kirschner nail with steel wire: Report of methods. ISRN. Clinical Journal of Sport 2 cases. J Zhonghua W.K.Z.Z. 1970, May, 35 medicine. 2011, 23 (3), tr.324-331. (5), pp.281-295. 3. Rockwood C.A. Injurries to the 11.Trainer G, Arciero R.A, Mazzoca A.D. nd acromioclavicular joint. Fractures 2 edition. Practical management of grade III J.B. Lippincott. Philadelphia, USA. 1984, acromioclavicular separations. Clinical Journal pp.860-910. of Sport Medicine. 2008, 18 (2), pp.162-166. 62