Nhận xét kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Nhận xét kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Sơn Hà*; Đỗ Sơn Hải*; Đặng Việt Dũng* Nguyễn Văn Lĩnh**; Nguyễn Quang Nam** TÓM TẮT Tại Khoa Ngọai bụng (BM2) Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 đã điều trị bảo tồn không mổ cho 74 bệnh nhân (BN) tổn thƣơng lách do chấn thƣơng bụng kín (CTBK), trong quá trình nghiên cứu có 12 BN (16,2%) phải chuyển phẫu thuật. Tỷ lệ điều tị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng thành công 83,8%, trong đó tổn thƣơng lách độ I có tỷ lệ thành công 100%; độ II: 94,1%; độ III: 83,3% và độ IV: 14,3%. Nhóm 43 BN điều trị bảo tồn đơn thuần có tỷ lệ thành công 74,4%, tỷ lệ này ở nhóm 31 BN điều trị bảo tồn có dẫn lƣu dịch máu ổ bụng là 96,8%. Đây là kỹ thuật an toàn, thành công cao và ít biến chứng. * Từ khóa: Chấn thƣơng bụng kín; Điều trị bảo tồn; Vỡ lách. ASSESSMENT OF RESULTs OF NON-OPERATIVE MANAGEMENT FOR BLUNT SPLENIC TRAUMA AT 103 HOSPITAL SUMMARY From 01 - 2010 to 07 - 2013 in Department of Abdominal Sugery (BM2) at 103 Hospital, 74 cases of blunt splenic trauma were treated by non-operative. In the course of research, 12 patients (16.2%) had not to be transferred to surgery. The successful rate of non-operative management for blunt splenic trauma was 83.8%, stage I: 100%, stage II: 94.1%, stage III: 83% and stage IV: 14.3%. The successful rate of 43 cases who were only treated by non-operative was 74.4%. The successful rate of 31 cases were treated by non-operative and abdominal blood fluid drain was 96.8%. This technique is safe, high success and low complication. * Key words: Blunt splenic trauma; Non-operative management; Splenic trauma. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều thập niên trƣớc đây ngƣời Chấn thƣơng lách (CTL) là một cấp ta cho rằng phẫu thuật cắt lách là phẫu cứu ngoại khoa thƣờng gặp do CTBK. thuật lựa chọn điều trị tổn thƣơng lách do chiếm 20 - 30% các trƣờng hợp CTBK. Ở chấn thƣơng. Trong những năm gần đây, Việt Nam, tỷ lệ tổn thƣơng lách do tai nạn quan niệm này đã thay đổi nhiều, chỉ định giao thông từ 61,5 - 68,6% [1, 2, 3]. điều trị bảo tồn lách do chấn thƣơng * Bệnh viện Quân y 103 ** Quân khu 5 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hà (dosonhai.pr@gmail.com) Ngày nhận bài: 22/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 18/02/2014 128
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi, do hiểu 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. biết tƣờng tận về giải phẫu và chức năng Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không của lách, đặc biệt là chức năng chống đối chứng, hồi cứu kết hợp với tiến cứu. nhiễm khuẩn và miễn dịch. Hiện nay, nhờ * Chỉ định điều trị bảo tồn: 24 giờ đầu các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ từ khi vào viện: khám lâm sàng tổng thể, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, kết hợp ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, nếu huyết với thăm khám lâm sàng ngƣời ta đã động ổn định, chỉ định điều trị bảo tồn + chẩn đoán đƣợc tính chất, mức độ, hình hồi sức tích cực. thái tổn thƣơng cũng nhƣ mức độ mất * Chỉ định chuyển mổ mở khi: máu do vỡ lách chấn thƣơng. Nhờ đó Nếu BN có huyết động không ổn định góp phần định hƣớng và lựa chọn hoặc có biểu hiện sốc mất máu (mạch phƣơng pháp điều trị phù hợp. > 110 lần/phút; huyết áp [HA] tối đa: Hiện nay ở Việt Nam, điều trị bảo tồn < 90 mmHg) hoặc khi giảm tốc độ truyền lách (ĐTBTL) không mổ đã đƣợc một số dịch, HA tụt và mạch nhanh trở lại hoặc bệnh viện lớn áp dụng [2, 3]. Tại Bệnh khi đã truyền đến 2.000 ml dịch mà huyết viện Quân y 103, trong vài năm gần đây, động không ổn định thì truyền máu, chúng tôi đã thực hiện phƣơng pháp này truyền đến 2 đơn vị (500 ml) mà huyết cùng với sự hỗ trợ của kỹ thuật chọc dẫn động vẫn không ổn định chuyển mổ, vừa lƣu ổ bụng dƣới hƣớng dẫn của siêu âm. hồi sức vừa mổ để cầm máu. Nghiên cứu này thực hiện nhằm: Nhận Đánh giá mức độ vỡ lách: phân thành xét về chỉ định, kỹ thuật hỗ trợ và đánh 5 độ: từ độ I đến độ V, tƣơng ứng với độ giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ nặng tăng dần của Hiệp hội Chấn thƣơng lách trong CTBK tại Bệnh viện Quân y 103. Hoa Kỳ (1994). ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP * Chỉ định chọc dò, dẫn lưu máu trong NGHIÊN CỨU ổ bụng: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Theo dõi lƣợng máu mất, tính chất 74 BN vỡ lách do CTBK, có chảy máu dịch máu và tốc độ máu chảy qua dẫn trong ổ bụng, đƣợc điều trị bảo tồn không lƣu. mổ và các trƣờng hợp điều trị bảo tồn - Theo dõi lâm sàng, kết quả xét thất bại phải chuyển phẫu thuật tại Khoa nghiệm máu có huyết động ổn định và Ngoại bụng (BM2), Bệnh viện Quân y 103 chẩn đoán xác định trên phim chụp cắt từ tháng 01 - 2010 đến 07 - 2013. lớp vi tính là vỡ lách độ I, II, III, có máu * Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ lách: trong ổ bụng. Có cơ chế chấn thƣơng, các triệu - Nhận xét số lƣợng dịch máu qua dẫn chứng lâm sàng và cận lâm sàng vỡ lách, lƣu: trong 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ, có hội chứng chảu máu trong và chọc rò tổng 6 giờ đầu; trong 12 giờ, tổng trong dẫn lƣu ổ bụng ra máu không đông, có 24 giờ, các ngày tiếp theo (ngày thứ 2, huyết động ổn định hoặc có sốc mất máu thứ 3, thứ tƣ ) và ngày cuối cùng khi rút chỉ ở mức độ nhẹ. dẫn lƣu. 129
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Nhận xét chỉ định và kết quả điều trị cả BN vỡ lách do tai nạn lao động và tai bảo tồn vỡ lách không mổ: diễn biến lâm nạn thể thao đều điều trị bảo tồn thành sàng, huyết động với thái độ điều trị mức công, nhƣng vỡ lách do tai nạn sinh độ tổn thƣơng và chỉ định điều trị. hoạt và tai nạn giao thông phải chuyển phẫu thuật có tỷ lệ tƣơng ứng là 25% và * Phương pháp xử lý số liệu: theo thuật 13,5%, do bị chấn thƣơng nặng, cơ chế toán thống kê với phần mềm SPSS 18.0. chấn thƣơng mạnh, phức tạp gây nên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * T ổ n thương phối hợp: Không có tổn thƣơng kết hợp, chỉ tổn VÀ BÀN LUẬN thƣơng lách đơn thuần: 64 BN (86,5%); 1. Tình trạng chung của BN. chấn thƣơng ngực: 5 BN (6,8%); chấn * Phân loại theo giới, tuổi và nguyên thƣơng hàm mặt: 2 BN (2,7%); chấn nhân vỡ lách chấn thương: thƣơng gan: 1 BN (1,4%); chấn thƣơng Theo kết quả thống kê cho thấy: vỡ thận: 2 BN (2,7%). 64 BN (86,5%) chỉ tổn lách gặp ở nam nhiều hơn nữ: 55/19 thƣơng lách đơn thuần, các tổn thƣơng (74,3% so với 25,7%). Chủ yếu gặp ở lứa phối hợp nhƣ chấn thƣơng ngực, gan, tuối 19 - 30 (44,6%), tuổi trung bình 31,46 thận, hàm mặt đều không có chỉ định phẫu thuật. ± 15,26, đây là độ tuổi lao động, hoạt 2. Liên quan tình trạng huyết động động thể chất nhiều nên hay găp chấn và chỉ định điều trị. thƣơng. Bảng 2: Diễn biến huyết động và quá Bảng 1: Liên quan giữa nguyên nhân trình điều trị. và kết quả điều trị. DIỄN BIẾN CHUYỂN BẢO TỒN TỔNG p OR HUYẾT ĐỘNG PHẪU THÀNH THUẬT CÔNG BẢO TỒN CHUYỂN CỘNG Huyết n 02 01 03 NGUYÊN THÀNH CÔNG PHẪU THUẬT động NHÂN % 66,7 33,3 4,1 n % n % n % không ổn định Tai nạn giao 32 86,5 5 13,5 37 50,0 thông Mạch n 08 0 08 nhanh, Tai nạn sinh 21 75 7 25 28 37,8 % 100 0 10.8 huyết áp hoạt 0,001 305 tụt Tai nạn lao 6 100 0 0 6 8,1 động Huyết n 02 61 63 động Tai nạn thể 3 0 0 3 4,1 % 3,2 96,8 85,1 thao ổn định 62 12 74 100 n 12 62 74 Cộng % 16,2 83,8 100 Vỡ lách do tai nạn giao thông cao nhất (50%), phù hợp với tình trạng tai 63 BN (85,1%) có huyết động ổn định, nạn giao thông hiện nay. Đa số do những BN này có kết quả ĐTBTL thành ngƣời trẻ điều khiển phƣơng tiện giao công 96,8%. Tuy nhiên, 3 BN (4,1%) có thông, không làm chủ tốc độ, dùng chất kích thích khi tham gia giao thông. Tất huyết động không ổn định, trong đó 130
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 66,7% BN phải chuyển phẫu thuật trong trọng nhất, quyết độ thái độ điều trị phẫu quá trình điều trị; 8 BN (10,8%) có biểu thuật hay bảo tồn lách chấn thƣơng cũng hiện sốc mặc dù đã đƣợc truyền 2.000 ml nhƣ chấn thƣơng tạng đặc nói chung. dịch và truyền hơn 2 đơn vị máu, nhƣng tình trạng sốc mất máu không cải thiện, 3. Đánh giá kết quả điều trị. đều phải chuyển phẫu thuật, phù hợp với * Liên quan giữa kết quả điều trị và nhận định của nhiều tác giả [1, 2, 4]: tình diễn biến vỡ lách: trạng huyết động đƣợc coi là yếu tố quan Bảng 3: BẢO TỒN ĐƠN BẢO TỒN CÓ DẪN LƢU Ổ BIẾN CHỨNG VỠ LÁCH THUẦN BỤNG TỔNG DO CTBK n % n % n % Sốc 3 7.0 0 3 4,1 Bụng ngoại khoa 4 9,3 1 3,2 5 6,7 Sốc + bụng ngoại khoa 2 4,7 0 2 2,7 Vỡ lách thì 2 + sốc 2 4,7 0 2 2,7 Không có 32 74,7 30 96,8 62 83,8 Tổng 43 100 31 100 74 100 Trong quá trình điều trị, 83,8% BN xác định máu vẫn tiếp tục chảy, đã mổ không có biến chứng, 16,2% BN có biến khâu cầm máu cực lách. Theo nghiên chứng. Trong nhóm ĐTBTL đơn thuần: cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc: 11/43 BN (25,6%) có biến chứng và đều tỷ lệ tai biến, biến chứng trong điều trị bảo phải phẫu thuật. Ngƣợc lại, trong số tồn từ 11,4 - 30,1% [3, 4, 5]. Từ kết quả những BN đƣợc chọc dẫn lƣu ổ bụng, 1 trên cho thấy chọc dẫn lƣu ổ bụng dƣới BN (3,2%) phải chuyển phẫu thuật chủ hƣớng dẫn của siêu âm là kỹ thuật an động do quá trình theo dõi dịch dẫn lƣu, toàn, ít biến chứng. * Liên quan mức độ tổn thương lách với diễn biến vỡ lách: Bảng 4: BIẾN CHỨNG VỠ VỠ LÁCH ĐỘ I VỠ LÁCH ĐỘ II VỠ LÁCH ĐỘ III VỠ LÁCH ĐỘ TỔNG LÁCH DO CTBK IV SỐ BN n % n % n % n % Không có 9 100 33 97,1 20 83,3 1 14,3 63 Sốc 0 0 0 0 1 4,2 2 28,6 3 131
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Bụng ngoại khoa 0 0 1 2,9 1 4,2 2 28,6 4 Sốc+ bụng ngoại khoa 0 0 0 0 1 4,2 1 14,3 2 Vỡ thì 2 + sốc 0 0 0 0 1 4,2 1 14,3 2 Tổng 9 100 34 100 24 100 7 100 74 Mức độ tổn thƣơng lách càng nặng, tai bảo tồn với dẫn lƣu máu ổ bụng thành biến biến chứng càng nhiều trong 2 nhóm công. Kết quả điều trị tổn thƣơng lách từ điều trị (bảo tồn đơn thuần và bảo tồn đ ộ I đến độ III của chúng tôi có tỷ lệ thành có dẫn lƣu ổ bụng). Với tổn thƣơng lách công cao hơn một số tác giả nƣớc ngoài, độ I: 100% BN đƣợc điều trị bảo tồn đơn tuy nhiên với tổn thƣơng lách độ IV, tỷ lệ thuần thành công, đối với tổn thƣơng lách thất bại là 85,7% [4, 5]. Mặc dù số lƣợng độ II, tỷ lệ thất bại của 2 nhóm tƣơng BN còn khiêm tốn, chƣa thể khẳng định đƣơng (6,3% và 5,3%) và tỷ lệ thành chắc chắn tính ƣu việt trong hỗ trợ điều tri công là 94,1%. Tổn thƣơng lách độ III có bảo tồn vỡ lách chấn thƣơng bằng kỹ tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công chung thuật chọc rò và dẫn lƣu ổ bụng, nhƣng 83,3%, thất bại của nhóm bảo tồn đơn với kết quả đạt đƣợc đã mở ra một thuần là 30,8%, trong khi nhóm có dẫn hƣớng mới mở rộng chỉ định điều trị bảo lƣu ổ bụng, tỷ lệ thành công 100%. Với tồn lách chấn thƣơng bằng kỹ thuật dẫn tổn thƣơng độ IV, tỷ lệ thành công chung lƣu máu ổ bụng, giúp cải thiện đáng kể của điều trị bảo tồn chỉ 14,3%, điều trị bảo các triệu chứng lâm sàng. tồn đơn thuần thất bại 100%. Tuy nhiên, * Liên quan giữa kỹ thuật và kết quả 1 BN tổn thƣơng lách độ IV đƣợc điều trị điều trị: Bảng 5: PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU THÀNH CÔNG THẤT BẠI TỔNG SỐ OR TRỊ n % n % n % Bảo tồn đơn thuần 32 74.4 11 25,6 43 58,1 11,7 Bảo tồn có dẫn lƣu ổ bụng 30 96,8 31 3,2 32 41,9 Nhóm BN điều trị đơn thuần có tỷ lệ Thời gian đỡ đau trung bình của nhóm thất bại cao hơn nhóm BN điều trị bảo tồn không chọc hút dịch 34,5 ± 16,63 giờ, có dẫn lƣu ổ bụng với OR = 11,7. tƣơng ứng nhóm đƣợc chọc hút dịch (8,1 ± 12,76 giờ). Thời gian hết đau bụng tƣơng ứng ở 2 nhóm là: 101,25 ± 24,16 69
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 giờ so với 60,07 ± 20,63 giờ. Thời gian - Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách hết chƣớng bụng, tƣơng ứng 2 nhóm là chấn thƣơng có tỷ lệ thành công 83,8%, 36,00 ± 16,18 giờ và 21,71 ± 8,16 giờ. trong đó, tổn thƣơng lách độ I có tỷ lệ Các triệu chứng đỡ đau bụng, hết đau thành công 100%, độ II: 94,1%, độ III: bụng và hết chứng bụng đều khác biệt có 83,3% và độ IV là 14,3%. ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về thời gian giữa 2 nhóm. Do đó, điều trị bảo tồn lách TÀI LIỆU THAM KHẢO vỡ chấn thƣơng có chọc dẫn lƣu máu ổ 1. Trần Văn Đáng. Nghiên cứu chỉ định và bụng giúp cải thiện đáng kể các triệu kết quả điều trị bảo tồn CTL do CTBK tại chứng lâm sàng so với nhóm điều trị bảo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dƣơng. Luận án tồn không chọc dẫn lƣu ổ bụng. Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2010. KẾT LUẬN 2. Trần Bình Giang. Nghiên cứu phẫu Tại Khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân thuật bảo tồn điều trị vỡ lách chấn thƣơng tại Bệnh viện Việt Đức. Luận án Tiến sỹ Y học. y 03 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 đã điều Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 2001. trị bảo tồn không mổ vỡ lách do CTBK cho 74 BN, chúng tôi đƣa ra những nhận 3. Nguyễn Đức Tiến. Điều trị bảo tồn không xét sau: mổ vỡ lách do chấn thƣơng tại Bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam. 2011, tháng 9, số 1. - Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng: huyết động ổn định, 4. Beuran M, Gheju I, Venter MD. Non- đây là yếu tố quyết định điều trị bảo tồn. operative, management for splenic trauma. Với tổn thƣơng lách độ I, II, III, tổn Journal of Medicine and Life. 2012, Vol 5, thƣơng lách đơn thuần hoặc có tổn Issue 1, January - March, pp.47-58. thƣơng tạng khác trong ổ bụng mức độ 5. Salamone D. S, Ernest E.M, Gregorio T. nhẹ không phải phẫu thuật; Khi dẫn lƣu Non-operative management of live rad spleen dịch máu trong ổ bụng giảm dần trong 6 traumatic injuries: A giant with clay feet. World giờ đầu và không có tình trạng chảy máu Journal of Emergency Surgery. 2012. tiếp diễn. - Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng có chọc dẫn lƣu dịch máu trong ổ bụng dƣới hƣớng dẫn của siêu âm giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng so với nhóm không đƣợc dẫn lƣu (p < 0,05). Đây là kỹ thuật an toàn, thành công cao và ít biến chứng. 133
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 134