Nhận xét kết quả cặp ghép và hiến gan từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam sau 7 năm theo dõi

Nội dung text: Nhận xét kết quả cặp ghép và hiến gan từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam sau 7 năm theo dõi

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẶP GHÉP VÀ HIẾN GAN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM SAU 7 NĂM THEO DÕI Hoàng Mạnh An*; Bùi Văn Mạnh*; Đỗ Tất Cường* Phạm Gia Khánh**; Lê Trung Hải*; Bïi Thanh TiÕn* và CS TÓM TẮT Qua hơn 7 năm điều trị và theo dõi bệnh nhân (BN) nhận gan từ người cho sống và người hiến gan đầu tiên ở Việt Nam, chúng tôi rút ra một số kết luận: Sau ghép gan, mặc dù ở BN nhận gan gặp nhiều biến chứng như: thải ghép cấp nhiều đợt, nhiễm virut cytomegalo, hạ bạch cầu nặng, giảm cả 3 dòng tế bào tủy do cường lách... nhưng kết quả nhìn chung rất tốt. Hiện tại, BN khỏe mạnh và phát triển bình thường. Trong và sau mổ, người hiến gan không có biến chứng gì, hiện tại sức khỏe của người hiến gan hoàn toàn bình thường. * Từ khóa: Ghép gan; Ghép gan từ người cho sống; Người hiến gan. REMARKS ON OUTCOMEs OF THE FIRST CASE OF LIVING RELATED DONOR LIVER TRANSPLANTATION AFTER 7 YEARS FOLLOW-UP IN VIETNAM SUMMARY We had following-up both recipient and donor of the first case of living related donor liver transplantation in Vietnam for more than 7 years, the results showed: - Liver transplant outcome was very good although there were some complications such as acute rejection, CMV infection, severe leucopenia, splenomegaly This patient is now normal growing and healthy. - There was no perioperative and post hepatectomy complication for donor. The donor is now quite healthy. * Key words: Liver transplantation; Living donor liver transplantation, Liver donor. ĐẶT VẤN ĐỀ Bản và một số bệnh viện trong nước. Đến Ghép tạng nói chung và ghép gan nói nay, qua hơn 7 năm, sức khỏe của cả người riêng là một thành tựu y học to lớn của thế nhận và ghép gan đều tiến triển tốt. Chúng kỷ XX. Ca ghép gan lần đầu tiên được thực tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: hiện thành công trên người ngày 01 - 3 - 1963 - Nhận xét kết quả sau ghép gan của tại Bang Colorado (Hoa Kỳ). Ở Việt Nam, người nhận gan sau 7 năm theo dõi tại ca ghép gan đầu tiên trên người được thực Bệnh viện 103, Học viện Quân y. hiện ngày 31 - 01 - 2004 tại Học viện Quân - Đánh giá tình trạng sức khỏe hiện tại y với sự phối hợp của các chuyên gia Nhật của người hiến gan. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi PGS. TS. Trần Việt Tú 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Nhận vào điều trị nội trú khi có bất NGHIÊN CỨU thường. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Đối với người hiến gan: + Theo dõi định kỳ theo hẹn: làm xét Cặp người hiến gan - nhận gan từ người nghiệm công thức máu, chức năng gan, sống hiến gan đầu tiên tại Việt Nam, được siêu âm ổ bụng, định lượng nồng độ thuốc phẫu thuật ngày 31 - 01 - 2004 tại Học viện neoral. Quân y. + Nhận vào điều trị nội trú khi có bất 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thường * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu ca bệnh, * Nội dung nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc. - Đối với BN nhận gan: * Thu thập số liệu: + Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng - Hồ sơ chuẩn bị BN nhận gan và người trước mổ. hiến gan trước ghép. + Tóm tắt diễn biến đợt mổ ghép gan. - Bệnh án nội trú trong thời gian phẫu + Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng thuật cắt gan và ghép gan. theo dõi định kỳ qua 7 năm. - Bệnh án nội trú các đợt BN nằm viện. + Các biến chứng đã gặp. + Tình trạng sức khỏe hiện tại. - Hồ sơ theo dõi ngoại trú sau ghép theo mẫu đã định sẵn. - Đối với người hiến gan: Sau phẫu thuật cắt gan và ghép gan đến + Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ. nay, BN được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện 103, Học viện Quân y. + Tóm tắt diễn biến đợt mổ lấy gan để ghép. * Phương pháp nghiên cứu: + Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng - Đối với BN nhận gan: sử dụng thuốc theo dõi định kỳ qua 7 năm. chống thải ghép: + Tình trạng sức khỏe hiện tại. + Prograf truyền tĩnh mạch trong 3 tuần * Phân tích số liệu: tính giá trị xét nghiệm đầu, sau đó chuyển dùng cycloporine A theo giá trị trung bình từng năm (X SD). (neoral) + corticoid. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Duy trì liều lượng neoral theo nồng độ 1. BN ghép gan. khuyến cáo [4]. * Tóm tắt các thông số trước mổ và diễn + Ngừng corticoid sau 4 năm. biến cuộc phẫu thuật ghép gan + Theo dõi định kỳ theo hẹn: làm xét - BN Nguyễn Thị D, nữ, sinh năm 1995. nghiệm công thức máu, chức năng gan, - BN bị teo đường mật bẩm sinh, được siêu âm ổ bụng, định lượng nồng độ thuốc làm phẫu thuật Kasai từ lúc 3 tháng tuổi. neoral. Năm 9 tuổi (2004) nôn ra máu nặng do hội 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Đã điều + Ngày đầu sau mổ: sốt (cao nhất 3805), trị cấp cứu và tiêm gây xơ hóa mạch máu 2 ngày sau hết sốt. thực quản. Ngày 31 - 01 - 2004 được ghép + Huyết động ổn định. Trong tuần đầu, gan từ người cho sống tại Học viện Quân y, BN được truyền thêm 500 ml máu tách người hiến gan là bố đẻ. bạch cầu và 250 ml huyết tương tươi. - Trước mổ: + Trung tiện sau 3 ngày. + Nặng 18 kg, cao 110 cm. HBsAg (-), + Sau 5 ngày phát hiện tràn dịch khoang HBV-ARN (-), anti - HCV (-), HBeAb (+). màng phổi phải, chọc hút 3 lần (800 ml). + Phù hợp HLA: 1 haplotýp; nhóm máu O (cùng nhóm máu người hiến). + Ngày 15 sau mổ: tràn dịch màng bụng và màng phổi phải nhiều, chọc hút và dẫn + SGOT: 2240 U/L, SGPT: 2.400 U/l, lưu catheter nhỏ không hiệu quả. GGT: 45 U/l, ALP: 112 U/l, trung bình 124 mmol/l, DB 51 mmol/l; hồng cầu 2.65 T/l; + Ngày 16 sau mổ: mở lại vết mổ cũ, bạch cầu: 4,27 G/l; tiểu cầu: 10,5 G/l. dẫn lưu ổ bụng, dẫn lưu màng phổi, sinh - Trong mổ: thiết gan mở. + Trọng lượng mảnh gan ghép: 455 gam + Ngày thứ 24: chuyển dùng thuốc chống (S2 + S3 + S4 + thùy đuôi). thải ghép từ prograt truyền tĩnh mạch sang + Truyền trong mổ: máu tách bạch cầu cyclosporine truyền tĩnh mạch (vì co giật) 750 ml, huyết tương tươi 2.200, tiểu cầu sau đó dùng đường uống. 450 ml. + Sau 2 tháng toàn trạng ổn định, chức - Sau mổ: năng gan tốt, ăn uống bình thường. + BN được thở máy (PEEP + 2 - 4 cm + Sau 3 tháng ra viện: ổn định, tăng 3 kg, H2O), rút nội khí quản sau 8 giờ duy trì neoral và prednisolon. 140 124 118 120 99 100 80 Bil.TP 51 58 60 45 Bil. TT 41 38 40 29 16 20 0 Trước mổ ngày 1 Ngày 2 Ngày 5 Ngày 7 Biểu đồ 1: Thay đổi bilirubin trước và sau ghép gan. Bilirubin máu giảm nhanh ngay trong tuần đầu sau ghép (cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp). 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Biểu đồ 2: Thay đổi các enzym gan trước và sau ghép gan. Nồng độ enzym SGOT, SGPT trong huyết thanh giảm nhanh ngay từ ngày đầu tiên sau mổ trong tuần đầu sau ghép (cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp), trong khi nồng độ GGT lại có xu hướng tăng nhẹ. Bảng 1: Biến đổi chức năng gan trong các đợt thải ghép cấp. LẦN THẢI GHÉP ENZYM GAN TRƯỚC THẢI GHÉP KHI THẢI GHÉP SAU ĐIỀU TRỊ Bilirubin toàn phần 38 97 43 Lần 1 SGOT 73 125 65 (ngày thứ 13) SGPT 330 454 87 Bilirubin toàn phần 63 157 64 Lần 2 SGOT 65 84 38 (ngày thứ 28) SGPT 57 90 25 Bilirubin toàn phần 49 86 30 Lần 3 SGOT 32 89 83 (ngày thứ 47) SGPT 26 34 28 Trong đợt thải ghép cấp, bilirubin toàn phần, SGOT, GSPT huyết thanh đều tăng, nhưng tăng rõ nhất là bilirubin. Bảng 2: Các thông số xét nghiệm theo dõi trong 7 năm (tháng 1 hàng năm). THÔNG SỐ NĂM N ĂM N ĂM N ĂM N ĂM N ĂM N ĂM THỨ 1 THỨ 2 THỨ 3 THỨ 4 THỨ 5 THỨ 6 THỨ 7 Bilirubin toàn phần/trùc tiÕp mmol/l) 46/7 19/7 12/3 23/7 16/6 26/7 15/6 SGOT/SGPT (U/l) 123/66 43/56 55/70 67/100 126/74 68/101 68/106 TP/Alb máu (g/l) 92/37 81/39 81/40 100/47 93/38 89/37 102/30 Hồng cầu (T/L) 4,4 4,49 3,8 2,8 3,4 2,1 3,91 Bạch cầu (G/L) 4,2 4,45 3,3 2,8 3,4 2,1 10,0 Tiểu cầu (G/L) 30,9 33,7 30,1 25,8 28,6 20,8 444,0 Chiều cao (cm) 110 125 133 137 142 145 153 Cân nặng (kg) 18 25 29 35 38 45 48 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Chức năng gan duy trì tốt sau ghép mặc dù hàng năm có 1 - 2 đợt tăng nhẹ đến vừa các enzym và bilirubin máu, sau điều trị, các thông số lại trở lại như trước. Nồng độ bilirubin, SGPO, SGPT huyết thanh ổn định gần như bình thường. Năm thứ 6 xuất hiện tình trạng thiếu máu rõ. Protein toàn phần và albumin máu luôn ở giá trị cao. Bạch cầu và tiểu cầu luôn thấp. Bảng 3: Các biến chứng gặp sau ghép. BIẾN CHỨNG THỜI GIAN XẢY RA BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ Tuần thứ 3, tuần thứ 5 và Điều trị bằng corticoid liều Thải ghép cấp tháng thứ 3 sau ghép 20 mg/kg/ngày, 3 ngày Nhiễm virut cytomegalo Tuần thứ 3 Điều trị bằng galciclovir Hạ bạch cầu cấp Tuần thứ 4 - 6 Điều trị bằng neupogen Tràn dịch màng phổi Tuần thứ 1 Dẫn lưu khoang màng phổi Tràn dịch ổ bụng Tuần thứ 2 Dẫn lưu ổ bụng (mở lại) Quá liều prograf (co giật) Tuần thứ 5 Chuyển thuốc neoral Cường lách Năm thứ 5 Phẫu thuật cắt lách Co giật kiểu động kinh Từ năm thứ 4 - 7 Thuốc chống động kinh 2. BN hiến gan. - Người hiến gan: Nguyễn Quốc Ph, nam, 32 tuổi, là bố đẻ BN nhận gan, cao 165 cm, nặng 52 kg. - Các xét nghiệm trước mổ hoàn toàn bình thường. - Mảnh gan ghép cắt ra: 455 gam. - Sau mổ diễn biến bình thường, ra viện sau 1 tháng. Bảng 4: Các thông số xét nghiệm theo dõi trong 7 năm sau cắt mét phần gan. THÔNG SỐ NĂM NĂM NĂM NĂM NĂM NĂM NĂM THỨ 1 THỨ 2 THỨ 3 THỨ 4 THỨ 5 THỨ 6 THỨ 7 Bilirubin (mmol/l) 17/6 13/4 16/6 11/5 25/3 17/5 13/6 SGOT (U/l) 47 33 40 26 49 40 35 SGPT (U/l) 53 30 36 12 60 36 32 Hồng cầu (T/l) 5,01 4,9 4,57 4,43 4,97 5,01 4,79 Bạch cầu (G/l) 6,3 4,9 6,53 5,3 6,9 5,54 6,0 Tiểu cầu 189 207 289 206 313 205 303 Cân nặng 51 51 52 53 53 53 53 Kết quả xét nghiệm hàng năm đều trong giới hạn bình thường, cân nặng ổn định. 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 BÀN LUẬN trở kháng mạch của động mạch gan cũng tăng (bình thường < 0,6). Khi thải ghép cấp Ghép gan là lĩnh vực y học còn rất mới được giải quyết, các thông số siêu âm sẽ tại Việt Nam. Đây là trường hợp ghép gan trở lại giới hạn bình thường. đầu tiên ở Việt Nam với sự giúp đỡ của các Sau mổ, BN xuất hiện tràn dịch màng chuyên gia Nhật Bản và sự phối hợp nhân phổi và dịch cổ trướng ngày càng nhiều, lực, vật lực của một số bệnh viện lớn trong nhất là thời điểm BN bị thải ghép cấp. Biểu nước. Sau ghép gan, BN đã có nhiều biến hiện này liên quan đến tình trạng sau mổ và chứng xảy ra nhưng đều được giải quyết hiện tượng thải ghép làm chức năng gan tốt, bước đầu chúng tôi đã tích lũy được một số kinh nghiệm trong chẩn đoán, xử trí suy giảm nặng, albumin máu rất thấp (12 g/lít), một số vấn đề sau ghép. Chúng tôi xin bàn làm giảm áp lực keo của máu. Khi được luận một số vấn đề: dẫn lưu dịch màng phổi và điều trị tốt thải ghép cấp, tràn dịch màng phổi và cổ trướng * Về người nhận gan: đều hết. Vì vậy, ngay sau mổ ghép gan, cần Để dự phòng thải ghép cấp, sau ghép, bồi phụ một lượng khá lớn albumin cho BN. BN chỉ được dùng prograt truyền tĩnh mạch Vấn đề nhiễm virut sau ghép, đặc biệt và corticoid, nhưng đến ngày thứ 18, BN bị thải ghép cấp nên được dùng thêm cellcept nhiễm CMV có thể xảy ra rất sớm. Sau (mycophenolate mofetil) 1 g/ngày. Trong 3 ghép 3 tuần, BN có sốt, xét nghiệm CMV- tháng đầu sau ghép, BN bị 4 đợt thải ghép IgM dương tính rõ và nồng độ IgG tăng cấp, trong đó 2 lần được chẩn đoán bằng nhiều so với trước ghép. Mặc dù CMV-PCR mô bệnh học do chuyên gia Nhật đọc tiêu âm tính, nhưng BN được chẩn đoán nhiễm bản. Triệu chứng chính của đợt thải ghép CMV cấp và điều trị bằng galciclovir truyền cấp gồm: sốt, vàng da, tăng enzym SGOT, tĩnh mạch trong 3 tuần, sau đó chuyển SGPT, GGT và bilirubin. Các đợt thải ghép uống thêm 1 tháng. Sau điều trị, BN ổn định cấp đều được điều trị bằng solumedrol liều và CMV-IgM âm tính, CMV-IgG trở về giá trị tấn công (20 mg/kg/ngày cho ngày đầu, sau bình thường. đó mỗi ngày giảm một nửa liều). Kết quả Sau 4 tháng, tình trạng chung của BN ổn điều trị ë 4 đợt thải ghép cấp đều tốt, các định, chúng tôi ngừng dùng cellcept. Từ đó, xét nghiệm chức năng gan dần trở về mức BN chỉ dùng neoral và 5 mg prednisolone. trước khi xảy ra thải ghép cấp. Trong đợt Từ năm thứ 5, BN chỉ dùng neoral 50 - 80 thải ghép cấp, ngoài theo dõi xét nghiệm ng/ml duy trì. chức năng gan, theo dõi tưới máu gan bằng siêu âm Doppler có vai trò quan trọng. Từ tháng 10 - 2010, BN xuất hiện giảm 3 Trong đợt thải ghép cấp, tốc độ máu qua dòng rõ: hồng cầu từ 1,79 - 2,1 T/l; bạch động mạch gan ở thì tâm thu (Vs) và tâm cầu từ 1,05 - 1,6 g/l; tiểu cầu từ 20 - 30 g/l, trương (Vd) đều giảm so với bình thường BN mệt mỏi, ăn uống kém, nồng độ bilirubin (Vs > 20 m/s, Vd > 12 cm/s), tốc độ lưu và emzym gan tăng (bilirubin 27 - 66 mmol/l; thông máu trong tĩnh mạch cửa và tĩnh SGOT, SGPT tăng 100 - 506 U/l, dễ xuất mạch gan cũng giảm xuống (bình thường huyết dưới da và chân răng. Siêu âm thấy lưu thông máu trong tĩnh mạch cửa từ 20 - tĩnh mạch cửa giãn rộng, lách to đến mức 80 m/s và tĩnh mạch gan > 20 m/s). Chỉ số không xác định được kích thước. BN được 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 chẩn đoán cường lách và phẫu thuật cắt - Sau ghép gan, mặc dù ở BN nhận gan lách. Sau phẫu thuật, hiện tượng giảm 3 gặp nhiều biến chứng như: thải ghép cấp dòng đã phục hồi nhanh chóng. nhiều đợt, nhiễm virut cytomegalo, hạ bạch Hiện tại, BN vẫn sinh hoạt, học tập, ăn cầu nặng, giảm nặng 3 dòng tế bào tủy do uống bình thường. So với trước ghép, cường lách... nhưng kết quả sau ghép rất chiều cao BN tăng từ 110 cm lên 153 cm, tốt. Hiện tại, BN vẫn khỏe mạnh và phát cân nặng từ 18 kg lên 48 kg. Các xét triển bình thường (ngoại trừ những cơn co nghiệm chức năng gan vẫn ổn định. Tuy giật chưa rõ nguyên nhân). nhiên, từ năm thứ 6 sau ghép, BN bắt đầu - Trong và sau mổ người hiến gan không xuất hiện các cơn co giật toàn thân kiểu có biến chứng gì. Hiện tại, sức khỏe của động kinh, đã phải nhập viện nhiều lần. người hiến gan hoàn toàn bình thường. Gần đây, các cơn giật có xu hướng xảy ra TÀI LIỆU THAM KHẢO dày hơn, mặc dù xét nghiệm chẩn đoán 1. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh. Nghiên cứu không tìm được nguyên nhân gây giật và triệu chứng cận lâm sàng, lâm sàng, biến loại trừ khả năng co giật do quá liều neoral. chứng, theo dõi, hồi sức và điều trị sau mổ ở Vấn đề đang được chúng tôi theo dõi thêm. người cho và nhận gan đầu tiên ở Việt Nam. Đề * Về người hiến gan: tài nhánh thuộc đề tài cấp Nhà nước. 2004. Qua hơn 7 năm sau mổ, người hiến gan 2. T. Tanaka, M. Makuuchi, et al. Transplantation of the liver and small bowel. National Transplant được định kỳ khám lâm sàng và theo dõi Conference. Japan. 2002. các xét nghiệm chức năng gan, huyết học.., 3. Chen C L, Chen Y S, Chiang Y C et al. nhưng không có bất kỳ biến chứng nào. Inition of living related transplantation in Taiwan. Hiện tại, BN vẫn khỏe mạnh và đủ sức Transpl. Proceedings. 1996, 28, pp.1074-1075. khỏe lao động bình thường. 4. Manual of Liver Transplantation. University of Tokyo. Japan. 2002. KẾT LUẬN 5. Manual of Liver Transplantation. University Qua 7 năm điều trị và theo dõi BN nhận of Kyoto. Japan. 2001. gan từ người cho sống và người hiến gan 6. Singapore National University Hospital. đầu tiên ở Việt Nam, chúng tôi rút ra một số Paediatric liver transplantation protocol. 2004. kết luận: 7
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 8