Nhận xét đặc điểm tổn thương và căn nguyên vi khuẩn áp xe vú điều trị tại bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Nhận xét đặc điểm tổn thương và căn nguyên vi khuẩn áp xe vú điều trị tại bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN ÁP XE VÚ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Ngọc Trung*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam* Vũ Ngọc Lương*; Nguyễn Văn Phú Thắng* TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả tiến cứu lâm sàng 21 bệnh nhân (BN) áp xe vú điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến 9 - 2014. Kết quả: áp xe vú chủ yếu gặp ở bên phải (76,19%). Phần lớn có 1 ổ áp xe, 4 BN: 2 ổ áp xe (19,05%). Kích thước ổ áp xe > 5 cm chiếm tỷ lệ cao (85,71%). Phần lớn vi khuẩn (VK) gây bệnh là tụ cầu vàng (76,19%), 1 BN có VK gây bệnh là Enterococcus và 1 trường hợp khác VK phân lập được là Seratica marcescens. Đa số các chủng VK gây bệnh phân lập được kháng từ 2 - 3 loại kháng sinh (55,5%), đặc biệt có 3 chủng kháng ≥ 6 loại kháng sinh (16,66%). Các chủng tụ cầu vàng kháng lại phần lớn kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4; còn nhạy cảm với một số kháng sinh như ciprofloxacin, gentamycin, ofloxacin, levofloxacin. * Từ khóa: Áp xe vú; Sinh bệnh học; Kháng kháng sinh. Remark of injury Features and Bacteria Etiology in Patients with Breast Abcesses Treated at 103 Hospital Summary A descriptive prospective study was performed with a total of 21 breast abscesses patients, who were treated in Cardiovascular Thoracic Department of 103 Hospital from November, 2013 to September, 2014. Almost abscesses were on the right side (76.19%). The most frequent were one abscess (80.95%) 4 patients had 2 abscesses (19.05%). Abscess with the size greater than 5 cm was high percentage (85.71%). Staphylococcus aureus was isolated in 76.19%, 1 case had Enterococcus and 1 case had Seratica marcescens. Most strains of pathogenic bacteria resistance with 2 - 3 antibiotics (55.5%), particularly 3 strains of pathogenic resistance of more than 6 antibiotics (16.66%). Staphylococcus aureus strains resistant to most 3nd, 4nd generation cephalosporine, also sensitive to some antibiotics such as ciprofloxacine, gentamycine, ofloxacine, levofloxacine. * Key words: Breast abscess; Pathogen; Antibiotic resistance. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Trung (ngoctrungbv103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 02/12/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuyến vú cấp thường xảy ra trong thời kỳ hậu sản, cho con bú. Các VK gây 180
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 bệnh xâm nhập trực tiếp vào thùy của - Lâm sàng: xác định vị trí, kích thước tuyến vú qua các ống dẫn sữa, qua chỗ và tình trạng da bề mặt ổ áp xe. rạn nứt hay vết sây sát ở núm vú và vùng - Cận lâm sàng: quầng vú, nhưng cũng có thể từ một ổ + Siêu âm: xác định vị trí, kích thước, nhiễm khuẩn nào đó trong cơ thể xâm số lượng ổ áp xe. nhập vào tuyến vú theo đường máu hoặc + Xét nghiệm VK học: lấy trực tiếp 2 ml đường bạch huyết. Viêm tuyến vú cấp có dịch mủ từ ổ áp xe vú vào ống nghiệm vô hình thái lâm sàng khá đa dạng, từ viêm khuẩn, cấy khuẩn xác định chủng loại VK một phần đến viêm toàn bộ tuyến vú. và làm kháng sinh đồ tại Khoa Vi sinh vật Bệnh tiến triển dần dần, gây nhiều phiền - Bệnh viện Quân y 103. muộn với phụ nữ cho con bú, cuối cùng + Xử lý số liệu bằng phần mềm gây ra biến chứng nặng là áp xe vú. Áp Epi.info 7.1.1. xe vú nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc có thể tiến triển KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ thành viêm xơ tuyến vú mạn tính, viêm BÀN LUẬN mô liên kết tuyến vú và nặng hơn hoại thư vú. Các VK gây viêm tuyến vú tương * Liên quan áp xe vú và tình trạng đang cho con bú: tự nhiễm khuẩn mô mềm khác [2, 6, 7]. Có cho con bú: 18 BN (85,71%); Việc xác định được nguyên nhân VK, không cho con bú: 3 BN (14,29%); tính nhạy cảm với kháng sinh, tính chất Hầu hết BN áp xe vú có liên quan đến tổn thương giải phẫu bệnh đóng một vai tình trạng đang cho con bú. Điều này trò quan trọng trong điều trị áp xe vú. cũng phù hợp với nghiên cứu của Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi Boccaccio C [3] và Giess CS [4]: thời kỳ tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: đang cho con bú rất dễ có nguy cơ áp xe Xác định căn nguyên nhiễm khuẩn và mô vú và tỷ lệ gặp áp xe vú ở các bà mẹ tả đặc điểm tổn thương áp xe vú điều trị đang cho con bú từ 0,19 - 0,84%. tại Bệnh viện Quân y 103. * Vị trí tổn thương áp xe vú: Bên phải: 16 BN (76,19%); bên trái: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 5 BN (23,81%). Áp xe vú trong nghiên cứu NGHIÊN CỨU của chúng tôi chủ yếu gặp ở bên phải 1. Đối tƣợng nghiên cứu. (16/21 BN = 76,19%). Vị trí ổ áp xe chủ 21 BN áp xe vú được điều trị tại Khoa yếu gặp ở 1/4 dưới ngoài (38,1%), tiếp Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh đến là 1/4 trên ngoài (28,57%), ít gặp hơn là các vị trí 1/4 trên trong và 1/4 dưới viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến 9 - 2014. trong, 1 BN ổ áp xe lớn chiếm gần toàn 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bộ vú, không có trường hợp nào áp xe - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô quanh núm vú. Áp xe vú bên trái 5 BN tả tiến cứu. (23,01%). Kết quả này gần tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung 181
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm ổ áp xe ≥ 3 cm, những BN này đều phải 2012, gặp áp xe vú nhiều hơn ở bên phải can thiệp rạch dẫn lưu ổ áp xe. Sở dĩ, BN ( 51,7%) và bên trái là 48,3%; vị trí ổ áp xe trong nghiên cứu phần lớn có kích thước ở 1/4 trên ngoài 36,2% và 1/4 dưới trong ổ áp xe > 5 cm là do ý thức điều trị đối với 12,1% [1]. bệnh viêm tuyến vú chưa cao, BN đều tự * Số ổ áp xe vú trên mỗi BN: điều trị theo kinh nghiệm tại nhà, đến khi Phần lớn BN có 1 ổ áp xe: 17 BN bệnh tiến triển quá nặng mới đến bệnh (80,95%); 2 ổ áp xe 4 BN (19,05%), viện, lúc này tổn thương đã lan rộng hơn. những BN này đều đến viện sau khi xuất Bảng 1: Loại VK phân lập được tại ổ hiện triệu chứng viêm tuyến vú hơn 1 áp xe. tháng, đã tự điều trị ở nhà bằng đắp lá và Lo¹i vi khuÈn Sè BN Tû lÖ (%) dùng kháng sinh kéo dài, nhưng không Tụ cầu vàng 16 76,19 khỏi. Đây là các trường hợp khó, vì quá trình điều trị trước đó không đúng, BN VK khác 2 9,52 đến viện muộn làm cho VK xâm nhập vào Không mọc VK 3 14,29 hầu như toàn bộ tổ chức tuyến vú, gây ổ Tổng số 21 100 áp xe gần hết một nửa hay toàn bộ vú. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe cho * Kích thước ổ áp xe vú xác định trên thấy phần lớn VK gây bệnh là tụ cầu vàng siêu âm: (Staphylococcus aureus) (76,19%), 1 BN 3 - 5 cm: 3 BN (14,29%); ≥ 5 cm: 18 là Enterococcus và 1 BN là Seratica BN (85,71%). Kích thước trung bình ổ áp marcescens. Kết quả này tương tự xe 6,23 ± 2,47 cm, nhỏ nhất 3 cm, lớn nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung nhất 15 cm. 18 BN (85,71%) có kích tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy thước ổ áp xe > 5 cm, 3 BN (14,29%) VK gây bệnh chủ yếu gặp trong áp xe vú kích thước ổ áp xe < 5 cm. Các trường là tụ cầu vàng [1]. hợp có 2 ổ áp xe thì tính kích thước ổ áp xe lớn nhất. Việc xác định kích thước ổ Bảng 2: Tình trạng kháng thuốc của VK. áp xe trên siêu âm đóng vai trò quan Chñng VK tû lÖ Sè chñng trọng trong quyết định cách thức điều trị. (%) lo¹i kh¸ng sinh Theo Giess CS (2014) và Merz L (2014), nếu kích thước ổ áp xe < 3 cm có thể Kháng 1 kháng sinh 2 12,5 điều trị bằng chọc hút, bơm rửa ổ áp xe, Kháng 2 - 3 kháng sinh 8 50,0 còn với kích thước > 3 cm nên phẫu thuật Kháng 4 - 5 kháng sinh 3 18,75 dẫn lưu ổ áp xe [4, 7]. Nguyễn Hồng Kháng > 6 kháng sinh 3 18,75 Nhung (2012) lại cho rằng kích thước ổ Tổng 16 100 áp xe < 5 cm có thể điều trị bằng chọc hút nhiều lần [1]. Nghiên cứu của chúng tôi, Phần lớn các chủng VK gây bệnh phân hầu hết BN kích thước ổ áp xe > 5 cm lập được kháng từ 2 - 3 kháng sinh. (85,71%) và tất cả BN (100%) kích thước Bảng 3: Tình trạng kháng thuốc của S.aureus. 182
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nh¹y Nh¹y lo¹i kh¸ng sinh n kh¸ng lo¹i kh¸ng sinh n kh¸ng c¶m c¶m Augmentin 14 8 6 Ciprofloxacin 16 16 0 Ceftazidime 12 4 8 Doxycyclin 12 12 0 Ceftriaxon 13 6 7 Norfloxacin 12 12 0 Cefepime 11 4 7 Tobramycin 13 13 0 Cefuroxim 12 6 6 Gentamycin 15 15 0 Azithromycin 10 0 10 Ofloxacin 12 12 0 Chloramphenicol 11 0 11 Levofloxacin 13 13 0 (n: số chủng VK làm kháng sinh đồ). KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi, các chủng tụ cầu vàng kháng lại nhiều kháng sinh Nghiên cứu 21 BN áp xe vú điều trị tại nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 như Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Tim mạch, ceftazidime, ceftriaxon, cefepime Đây Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến thực sự là điều đáng lo ngại, vì những 9 - 2014, chúng tôi nhận thấy: kháng sinh này vẫn là thuốc chủ yếu - Áp xe vú chủ yếu gặp ở bên phải được dùng trong bệnh viện điều trị các (76,19 %). Vị trí ổ áp xe hay gặp ở 1/4 bệnh nhiễm khuẩn. Kết quả này tương tự dưới ngoài (38,1%), tiếp đến là 1/4 trên nghiên cứu của Hsu-Dong Sun (2014): hầu hết áp xe vú đều có nguyên nhân tụ ngoài (28,57%). cầu vàng, một số chủng tụ cầu vàng đã - Đa số BN có 1 ổ áp xe, 4 BN có 2 ổ áp kháng kháng sinh nhóm cephalosporin xe (19,05%). Kích thước ổ áp xe > 5 cm thế hệ thứ 3 và thứ 4. Điều này gây khó chiếm tỷ lệ cao (85,71%) và 100% ≥ 3 cm. khăn rất nhiều cho điều trị bước đầu và - Phần lớn VK gây bệnh là tụ cầu một phần làm cho bệnh tiến triển nặng thêm nếu không điều trị đúng phác đồ [5]. vàng (76,19%), 1 BN VK gây bệnh là Enterococcus và 1 BN khác VK phân lập Các chủng tụ cầu vàng còn nhạy cảm với một số kháng sinh với tỷ lệ nhạy cảm được là Seratica marcescens; 3 BN cao như ciprofloxacin, gentamycin, ofloxacin, không mọc VK gây bệnh. Đa số các levofloxacin Cần phải làm kháng sinh chủng VK gây bệnh phân lập được kháng đồ để có quyết định đúng trong điều trị từ 2 - 3 kháng sinh (55,5%), đặc biệt có nhiễm trùng do tụ cầu vàng. Do tỷ lệ tụ 3 chủng kháng > 6 kháng sinh (16,66%). cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh nhóm Các chủng tụ cầu vàng kháng lại phần quinolon cao, theo chúng tôi nếu điều trị lớn kháng sinh nhóm cephalosporin đầu tiên chưa có kết quả kháng sinh đồ thế hệ 3, 4; còn nhạy cảm với một số nên bắt đầu bằng kháng sinh các nhóm kháng sinh như ciprofloxacin, gentamycin, quinolon hoặc aminozid, sau đó tốt nhất khi có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị ofloxacin, levofloxacin. theo kháng sinh đồ. 183
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO at an academic medical center. J Clin Ultrasound. 2014, doi: 10.1002/jcu.22191. 1. Nguyễn Thị Hồng Nhung. Nghiên cứu áp xe vú tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh 5. Hsu-Dong Sun, Sen-Wen Teng, Ben- viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 2 đến 8 Shian Huang, Sheng-Mou Hsiao, Ming-Shyen năm 2012. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú. Yen, Peng-Hui Peter Wang. Combination of Trường Đại học Y Hà Nội. 2012. ultrasound-guided drainage and antibiotics 2. Lê Thị Thanh Vân. Điều trị áp xe vú tại therapy provides a cosmetic advantage for Khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản women with methicillin- resistant Staphylococcus Trung ương năm 2010. Tạp chí Y học thực aureus breast abscess. Taiwanese Journal of hành. 2011, 768, số 6. Obstetrics and Gynecology. 2014, Vol 53, Iss 3. Boccaccio C, Verdaguer Babic V, Botto 1, pp.115-117. L, Cervetto MM, Cetani S, Paladino S, Conti R, Lanzillota A, Herrera R, Amarante D. 6. Lam E, Chan T, Wiseman SM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Breast abscess: evidence based (MRSA) isolation in breast abscesses in a Public management recommendations. Expert Rev Maternity. Medicina (B Aires). 2014, 74 (3), Anti Infect Ther. 2014, 12 (7), pp.753-762. pp.210-215. 4. Giess CS, Golshan M, Flaherty K, Birdwell 7. Merz L, De Courten C, Orasch C. RL. Clinical experience with aspiration of Breast infections. Rev Med Suisse. 2014, 10 breast abscesses based on size and etiology (427), pp.925-926, pp.928-930. 184
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 185