Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 68 bệnh nhân u não vùng tuyến tùng

Nội dung text: Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 68 bệnh nhân u não vùng tuyến tùng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ 68 BỆNH NHÂN U NÃO VÙNG TUYẾN TÙNG Nguyễn Văn Hưng*; Trần Mạnh Chí* TÓM TẮT Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) của 68 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là u não vùng tuyến tùng (UNVTT). Mô tả hình ảnh trên 3 đời máy 0.3T, 1.5T, 3T bằng lát cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang: đặc điểm vị trí, hình dạng, sự xâm lấn vào cấu trúc xung quanh Kết quả cho thấy đồng tín hiệu với mô não chiếm > 50% trên T1, T2, giảm và đồng tín hiệu trên T1 (64,72%), tăng và đồng tín hiÖu trên T2 75,11%, xâm lấn vào trên và dưới lều gặp 82,36%, u hình cánh bướm chiếm 20,59%, u dạng hỗn hợp và bắt thuốc cản quang chiếm > 70% các trường hợp, đường kính u > 3 cm (77,94%) và thể tích > 30 gr (60%), đè ép não thất 3, não thất 4, não thất bên và vùng thể trái. Hình ảnh cộng hưởng từ giúp chẩn đoán rất tốt u não và cho phép dự đoán dạng giải phẫu bệnh UNVTT. * Từ khóa: U não vùng tuyến tùng; Hình ảnh cộng hưởng từ. REMARKS ON MRI IMAGES IN 68 PATIENTS WITH PINEAL REGION TUMORs SUMMARY This was prospective study on 68 patients diagnosed with radiological MRI signs. The authors described the characteristics about images in MRI 0.3T, 1.5T, 3T on axial, sagital, coronal: local, shape, invasived beside structures Results: among 68 patients with pineal region tumor: isointense with cortex of MRI more than 50% on T1, T2, hypointense and isointense on T1 in 64.72%, hyperintense and isointense on T2 in 75.11%, invasived supratentorial and intratentorial in 82.36%, the shapes is butterfly in 20.59%, homogeneous and contrast enhanced are more than 70%, the diameter more than 3 cm about 77.94%, the volume more than 30 gram about 60%, and compression of 3th, 4th, lateral ventricular, callosal. The MRI images is good for diagnosis and to forecast pathological types of pineal region tumors. * Key words: Pineal region tumors; MRI images. ĐẶT VẤN ĐỀ sau thân não và gây nên nh÷ng rối loạn khác nhau từ tỉnh táo đến hôn mê, thậm U vùng tuyến tùng là khối u của tuyến chí có thể tử vong nếu không phát hiện tùng và u các thành phần, cấu trúc xung và cấp cứu kịp thời. Khối u vùng này quanh vùng này. Tuyến tùng nằm ở trung thường là u tế bào mầm, u tuyến tùng, u tâm hộp sọ, khối u vùng này có thể chèn tế bào thần kinh đệm (glioma), u màng ép não thất III, cuống não gây não úng não Theo thông báo tại châu Âu và thủy, cuống não trên, tiểu não, hố sau, châu Mỹ, u vùng tuyến tùng gặp phần trên não thất 4, chèn ép vào phần * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện PGS. TS. Vũ Văn Hòe 112
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 khoảng 0,4 - 1% u não trong. Nhưng loại thất. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng khối u này gặp nhiều hơn ở châu Á, hưởng từ của u vùng tuyến tùng giúp các chiếm 3 - 9% tổng số u trong sọ. Đây là phẫu thuật viên định hướng tính chất giải vùng có giải phẫu khá phức tạp, nằm sâu phẫu bệnh từng loại u, từ đó định hướng trong nhu mô não, xung quanh có nhiều phương pháp điều trị tiếp theo. mạch máu và cấu trúc chức năng quan Chúng tôi xin mô tả đặc điểm hình ảnh trọng, việc chẩn đoán UNVTT dựa vào cộng hưởng từ của 68 BN UVTT được đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và khám và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức và chất chỉ thị đánh dấu u, chẩn đoán hình Bệnh viện 103 từ 10 - 2010 đến 10 - 2012. ảnh (X quang, cắt lớp vi tính, MRI) có vai trò quyết định chẩn đoán u não vùng này. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hình ảnh cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý u 1. Đối tƣợng nghiên cứu. não, nó cho phép chẩn đoán chính xác vị 68 BN UNVTT được khám và điều trị trí 98%, và đạt 70 - 85% về chất lượng tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103. chẩn đoán, tốt hơn cắt lớp vi tính (CLVT). 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. MRI cã 4 lợi thế: thứ nhất nó cho biết sự Tiến cứu, mô tả cắt ngang, không tương phản của các tổ chức mô mềm tốt đối chứng. hơn, thứ hai: cho ta biết hình ảnh 3D định hướng chính xác vùng tổn thương bằng * Nội dung nghiên cứu: nhiều thông số và đi trực tiếp vào vùng cơ - Đặc điểm phim chụp cộng hưởng từ: quan tổn thương, thứ ba: nó cho nhận + Phim được chụp trên máy cộng biết các cấu trúc mạch máu mà không hưởng từ 0.3T, 1.5T, 3T có các hình cần dùng thuốc cản quang, thứ 4 không ảnh axial, sagital, coronal, có và không nhiễm xạ, an toàn và có độ tin cậy cao. bơm thuốc cản quang. Nó không chỉ phản ánh các thông tin về thay đổi giải phẫu mà còn cho ta biết + Phân tích hình ảnh ở tín hiệu T1 và T2. thông tin về bệnh học, sính lý và sinh hóa. - Vị trí, hình dạng và hướng phát triển Việc chẩn đoán chính xác vị trí của u của u: hình tròn, bầu dục, cánh bướm não giúp có kế hoạch tốt hơn để chuẩn bị (germinoma), bờ đều hay không đều. cho phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật, do - Tính chất u: tín hiệu dạng nang dịch, đó sẽ làm giảm bớt tổn thương cấu trúc tín hiệu dạng đặc, tín hiệu dạng hỗn hợp, thần kinh và chức năng của não lành. Công đặc điểm vôi hóa của u, bắt thuốc hay nghệ tiến bộ của MRI càng ngày được ứng không bắt thuốc. rộng rộng rãi, được lựa chọn như là một tiêu chuẩn chính để chẩn đoán u vùng - Tình trạng các cấu trúc xung quanh u: tuyến tùng. Chụp CLVT giúp nhận biết vùng + Tuyến yên và cuống tuyến yên xác định vôi hóa vùng tuyến tùng, có thể nhìn thấy u lớn có cả vùng tuyến yên và tuyến tùng. vùng tuyến tùng bình thường, u tế bào + Xâm lấn vào não thất III, IV, bên, mầm, u tế bào tuyến tùng và u quái, hoặc cống não, tiểu não, thể trai. phát hiện chảy máu và tình trạng giãn não 114
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 + Não thất: giãn não thất III, não thất mạch máu quanh vùng tuyến tùng, tiến bên và não thất IV, xẹp não thất 4 và hẹp hành chụp nhanh hơn cho BN đến trong cống não, hiện tượng ngấm dịch ở thành tình trạng cấp cứu khi mà phim CLVT nghi não thất. ngờ u vùng tuyến tùng [2, 4, 6]. + Đè đẩy các động mạch thuộc vùng 2. Đặc điểm tín hiệu cộng hƣởng từ tuyến tùng: hệ tĩnh mạch Galen, UNVTT. Rosenthal, não trong, tiểu não trên. Bảng 2: Hình ảnh tín hiệu trên T1 và T2. - Tính thể tích u theo phương pháp TÍN HỖN ước lượng của Sumida, T Hans Newton TĂNG GIẢM ĐỒNG TỔNG HIỆU HỢP và CS (Mỹ, 1996) theo công thức: T1 12 10 34 12 68 V = 1/2 × H × L ×W [4, 5]. Trong đó: % 17,64 14,72 50,00 17,64 100 H: chiều cao lớn nhất của khối u. T2 15 9 36 8 68 L: chiều dài lớn nhất của khối u. % 22,05 13,23 52,96 11,76 100 W: chiều rộng lớn nhất của khối u. Đa số UNVTT là đồng tín hiệu cả trên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN T1 và T2 > 50%, trong đó, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 gặp 64,72%, đồng 1. Đặc điểm phim cộng hƣởng từ. hoặc tăng tín hiệu trên T2 là chủ yếu Bảng 1: Phân bố BN chụp phim cộng (75,11%). hưởng từ theo các thế hệ máy. Khối UNVTT thường đồng tín hiệu, LOẠI MÁY 0.3T 1.5T 3T Tổng ngấm thuốc đối quang từ. Khối u tế bào mầm thường hình ô van (đôi khi hình cánh n 16 44 8 68 bướm), đồng hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên % 23,6 64,7 11,7 100% T1 và đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2. Khối u tuyến tùng (pinealoma) thường Với UNVTT, việc chụp trên các máy đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng cộng hưởng từ thế hệ cao cho hình ảnh tín hiệu trên T2, hoặc tăng giảm tín hiệu sắc nét và đặc điểm về tín hiệu u tốt hơn hỗn hợp trên T2, khoảng 50% u tuyến các máy thế hệ cũ. Đặc biệt trên các thế tùng có vôi hóa trong trung tâm hoặc hệ máy 1,5T hay 3T còn cho biết chi tiết ngoại vi khối u trong khi u nguyên bào hệ thống mạch máu xung quanh vùng tuyến tùng có tỷ lệ vôi hóa ít hơn. Khối u tuyến tùng, ranh giới hoặc sự xâm lấn quái tuyến tùng thường hỗn hợp tín hiệu của khối u ác tính rõ ràng hơn, đầy đủ trên cả CLVT và cộng hưởng từ Kết hơn. Trong các thế hệ máy đời sau, có quả này phù hợp với nhận xét của Đồng thể dựng được hình ảnh rõ nét hệ thống Văn Hệ (2009, 2010) và các tác giả khác 115
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 như Alexander N Konovalov (2003), cộng hưởng từ UNVTT [1, 2, 4, 6]. Kobayashi (2009) về đặc điểm hình ảnh 3. Vị trí, tính chất và ngấm thuốc cản quang UNVTT. Bảng 3: Vị trí UNVTT trên MRI. HÌNH DẠNG HÌNH HÌNH BỜ CÁNH BỜ ĐỀU TỔNG (%) VỊ TRÍ TRÕN BẦU DỤC KHÔNG ĐỀU BƯỚM Trªn lều 1 2 1 2 2 4 (5,88%) Dưới lều 3 2 3 5 3 8 (11,76%) Cả trªn và dưới lều 12 34 10 38 18 56 (82,36%) Tổng (%) 16 (23,53%) 38 (55,88%) 14 (20,59%) 45 (66,16%) 23 (33,83%) 68 (100%) Đa số các khối u có bờ đều (66,16%), UNVTT đều được gửi đi xạ trị (vì cho rằng phần lớn là tế bào mầm). Do vậy, chúng tôi chỉ gặp 20,59% u có hình cánh bướm (gợi ý chẩn đoán u tế bào mầm). 82,36% u lớn, xâm lấn cả trên và dưới lều. Phần lớn BN nhập viện khi u đã to, xâm lấn vào cấu trúc xung quanh và gây nên biểu hiện lâm sàng. Bảng 4: Tính chất khối u trên phim MRI. TÍNH NANG DẠNG DẠNG VÔI KHÔNG VÔI BẮT KHÔNG BẮT CHẤT U DỊCH ĐẶC HỖN HỢP HOÁ HOÁ THUỐC THUỐC TỔNG n 6 18 44 20 48 56 12 68 % 8,82 24,47 64,71 29,41 70,59 82,35 17,65 100 Đa số khối UNVTT có dạng hỗn hợp bào mầm có thể xâm lấn vào não giữa, đồi thị và gồm cả dạng đặc và dạng nang (64,71%), làm phù nề vùng đồi thị, khi đó vùng đồi thị tăng tín điều này do tính phức tạp về thành phần hiệu trên T2. Khối u tuyến tùng ngấm thuốc không giải phẫu bệnh tổ chức UNVTT. 20,41% đồng đều hoặc không vì khối u có vôi hóa và hay có nốt vôi hóa trong u và 70,59% không có tổn thương dạng nang kèm theo. Khối u tuyến tùng ranh giới rõ, khu trú hơn, nhỏ hơn và khá có vôi hóa. Phần lớn UNVTT bắt thuốc thuần nhất trong khi u nguyên bào tuyến tùng là u cản quang mạnh (82,36%) và không đồng ác tính, ranh giới không rõ, u lớn hơn, nhiều thùy, đều theo tính chất mô bệnh học của u. không thuần nhất và xâm lấn tổ chức bên cạnh. Phần lớn tác giả trong và ngoài nước Khoảng 50% u tuyến tùng có vôi hóa trong trung cho rằng: khối u tế bào mầm thường ở tâm hoặc ngoại vi khối u, trong khi u nguyên bào hình ô van (đôi khi hình cánh bướm), bờ tuyến tùng có tỷ lệ vôi hóa ít hơn. Khối u quái tuyến khối u rõ, u có nhiều thùy, u đặc, ngấm tùng không thuần nhất trên cả CLVT và cộng thuốc đối quang từ đồng đều. Một số hưởng từ. Khối u quái nhiều thùy, ranh giới không trường hợp khối u có nang nhỏ, chảy đều và thường xen lẫn phần đặc, nang và vôi hoá. máu trong u. U tế bào mầm có thể có cả Khối u chorio-carcinoma tuyến tùng rất hiếm gặp ở vùng tuyến yên và tuyến tùng. Khối u tế [4, 5, 9, 10]. 116
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 4. Mức độ xâm lấm của u. Bảng 5: Tình trạng xâm lấn vào cấu trúc xung quanh. CÁC NÃO THẤT ĐÈ ĐẨY ĐÈ ĐẨY XÂM U CÓ CẢ MẠCH LẤN TUYẾN YÊN Não Não Não Cống Tiểu Thể Thân MÁU thất 3 thất bên thất 4 não não trai não n 4 45 26 18 62 58 34 36 68 % 5,88 66,17 38,23 26,47 91,18 85,29 50,00 52,94 100 Đa số u tuyến tùng đều có xâm lấn vào Theo nghiên cứu của nhiều tác giả: trên cấu trúc xung quanh như vào não thất ba MRI, u tế bào mầm có thể thấy xâm lấn vào 66,17%, não thất bên 38,23%, do đặc vùng trên yên và cấu trúc phía bên, xâm lấn điểm giải phẫu bình thường tuyến tùng vào não thất ba rất rõ ràng, hoặc theo đường nằm ở thành sau của não thất ba. Đa số lưu thông dịch não tủy có thể gặp u tế bào u xâm lấn và đè đẩy cấu trúc xung quanh mầm ở vùng tủy sống. Với u quái có nhiều dấu như cống não (91,18%), làm tắc nghẽn hiệu khác nhau trên hình ảnh đặc điểm hỗn sự lưu thông dịch não tủy, gây hội chứng hợp các dấu hiệu như vị trí, tính chất của mỡ, não úng thủy (BN phải đi nhập viện), vào mô mềm, nốt vôi hóa, u quái ác tính xâm lấn tiểu não (85,29%) gây hội chứng tiền đình, vào cấu trúc xung quanh. đặc biệt, chúng tôi gặp 52,94% có xâm U nguyên bào tuyÕn tùng thường bắt lấn vào thân não khiến BN diễn biến nặng thuốc cản quang, xâm lấn rất mạnh vào cấu nhanh, rất khó phẫu thuật lấy hết u ở trúc xung quanh và reo rắc theo trục thần vùng này, 100% BN có khối u to đè đẩy kinh. Trong u có thể có đám hoại tử, xuất huyết tạo thành những vùng không đồng nhất. vào hệ thống động tĩnh mạch quanh vùng tuyến tùng, đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch MRI có thể cung cấp những thông tin về não lớn Rosenthal, tĩnh mạch não trong, giải phẫu liên quan, sự xâm lấn của u sự đè đẩy thân não cũng như mối liên quan hệ tĩnh mạch nền Galen... thống tĩnh mạch sâu trước khi phẫu thuật đến u [2, 6, 7, 10]. 5. Kích thƣớc và thể tích của u. Bảng 6: Thể tích u theo Sumida, T Hans Newton và CS (Mỹ, 1996). THỂ TÍCH (gr) 5 - 10 10 - 30 30 - 50 50 - 70 > 70 Đường kính trung bình (cm) 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6 > 6 n 6 25 28 6 3 68 Tỷ lệ 8,82 36,77 41,17 8,82 4,42 100% 117
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Do tính chất bệnh lý diễn biến từ từ TÀI LIỆU THAM KHẢO của UNVTT, chỉ khi u to, xâm lấn vào các cấu trúc giải phẫu chức năng xung 1. Đồng Văn Hệ. U tế bào mầm vùng tuyến quanh mới gây biểu hiện lâm sàng, làm tùng và hố yên. Tạp chí Y học thực hành. 2010. cho BN phải nhập viện hoặc đi khám 2. Đồng Văn Hệ. Phẫu thuật u vùng tuyến bệnh. Những trường hợp u còn nhỏ, kích tùng. Tạp chí Y học thực hành. 2009. thước đường kính < 3 cm phần lớn chưa 3. AH Chang, GN Fuller, et al. MRI imaging có biểu hiện lâm sàng, khi có biểu hiện of papillary tumor of the pineal region. AJNR Am thì người thầy thuốc cũng không nghĩ J Neuroradiol. 2008, 29, pp.187-189. đến UNVTT, chỉ khi có biểu hiện rối loạn 4. Alexander N Konovalov, et al. Principles of nội tiết, dậy thì sớm (ở trẻ em) mới nghĩ treatment of the pineal region tumors. Surg đến bệnh lý, chúng tôi gặp 8,82% BN có u Neurol. 2003, 59, pp.250-268. thể tích nhỏ phát hiện do: 3/6 BN có u 5. Itaru Tsumanuma, et al. Occipital transtentorial tuyến tùng ở bệnh nhi trẻ em có biểu hiện approach and combined treatments for pineal parenchymal tumors, pineal region tumors, Diagnosis dậy thì sớm được chụp MRI, còn 3 BN and Treatment Options. 2009, 23, pp.26-43. mắt mờ, chụp MRI thấy u tế bào mầm có 6. Kobayashi T, et al. Pineal region tumors, cả ở tuyến yên và tuyến tùng. diagnosis and treatment options. Prog Neurol Đa số u khác đều có kích thước hoặc Surg Basel, Karger, Basel (Switzerland). 2009. thể tích u lớn, > 77,94% u có đường kính 7. Niyazi Acer, et al. Comparison of three > 3 cm tương ứng với thể tích u > 20 gr. methods for the estimation of pineal gland Qua kết quả trên cho thấy xét về thể tích volume using magnetic resonance imaging. The u, nên phẫu thuật cho u vùng tuyến tùng Scientific World Journal. 2012, pp.1-9. có đường kính > 3 cm hay thể tích > 30 8. P Lundin, F Pedersen, et al. Volume of gram tính theo phương pháp tính của pituitary macroadenomas: assessment by MRI. Sumida, T Hans Newton và CS (Mỹ, Journal of Computer Assisted Tomography. 1992, 1996), u đã gây ra biểu hiện lâm sàng rõ 6 (1), pp.519-528. rệt và xâm lấn vào cấu trúc xung quanh. 9. Masao Matsutani. Textbook of neuro- oncology. Elsevier Inc, Philadelphia, USA. 2005, KẾT LUẬN 42, pp.310-320. Hình ảnh cộng hưởng từ cã giá trị trong 10. Tomislav Sajko, et al. Treatment of pineal chẩn đoán u vùng tuyến tùng và dự báo region lesions: Our experience in 39 patients. Coll Antropol. 2009, 33, pp.1259-1263. thương tổn giải phẫu. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở BN u vùng tuyến tùng có ưu điểm: ®ánh giá kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn và bờ ngoài khối u; ®ánh giá mối liên quan giữa khối u với não thất ba, bể nước não tủy vùng củ não sinh tư và thể trai; ®ánh giá mối liên quan giữa khối u với các cấu trúc mạch máu tĩnh mạch xung Ngày nhận bài: 5/1/2013 quanh như tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Ngày giao phản biện: 28/2/2013 Rosenthal, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch tiểu Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 não trên. 118
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 122