Nhận xét bước đầu hiệu quả lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp tính tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An

Nội dung text: Nhận xét bước đầu hiệu quả lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp tính tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 NHẬN XÉT BƢỚC ĐẦU HIỆU QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN Nguyễn Thanh Long*; Dương Đình Chỉnh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire AB ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) do tắc động mạch (ĐM) lớn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 12 BN NMN cấp tính do tắc ĐM lớn, điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 07 - 2014 đến 04 - 2016. Đánh giá hiệu quả chủ yếu thông qua thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ, đánh giá độ an toàn của phương pháp qua tỷ lệ biến chứng chảy máu não và tỷ lệ tử vong. Kết quả: ở thời điểm sau 3 tháng, tỷ lệ BN có kết quả tốt (mRS ≤ 2) đạt 41,7%, tỷ lệ biến chứng chảy máu não 16,7%; tất cả những BN này là chảy máu não không triệu chứng, tỷ lệ tử vong sau 3 tháng 16,7%. Kết luận: lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire là phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả khá tốt trong điều trị NMN cấp do tắc mạch máu lớn. * Từ khóa: Nhồi máu não; Tắc mạch máu lớn; Lấy huyết khối cơ học; Solitaire. Initial Remarks on the Effectiveness of Thrombectomy by Mechanical Devices in Treatment of Acute Cerebral Infarction in Nghean General Friendship Hospital Summary Objectives: To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy with Solitaire AB device for for acute ischemic stroke due to large vessel occlusion. Subjects and methods: The study was performed on 12 patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion, treated at General Friendship Hospital of Nghean from July, 2014 to April, 2016. Evaluate the effectiveness mainly through modified Rankin scale (mRS) at 3 months after stroke, the safety assessment of the method through proportions of intracranial hemorrhage complications and mortality. Results: The percentage of patients with favorable outcome (mRS ≤ 2) was 41.7%, the rate of asymptomatic intracranial hemorrhage complications was 16.7%, there was no patient suffering from symptomatic intracranial hemorrhage, the mortality rate was 16.7% after 3 months. Conclusion: Mechanical thrombectomy with Solitaire is safe and effective, it is a reliable option in the treatment of acute ischemic stroke due to large vessel occlusion. * Key words: Ischemic stroke; Large vessel occlusion; Mechanical thrombectomy; Solitaire. * Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Long (comuny@gmail.com.) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 11/10/2016 116
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ Nhồi máu não xảy ra do tình trạng tắc định với tiêu sợi huyết tĩnh mạch. nghẽn ĐM não cấp tính, dẫn đến suy 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não Nghiên cứu mô tả tiến cứu. BN được do ĐM đó chi phối. Vì vậy, mục tiêu chính khám lâm sàng, đánh giá theo thang điểm trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là NIHSS. Chụp CLVT sọ não nhằm loại nhằm tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn. trừ chảy máu não. Những BN đến viện Phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện tại trong vòng 4,5 giờ nếu đủ tiêu chuẩn sẽ là tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch. BN rtPA, áp dụng với BN bị NMN trong vòng đến viện > 4,5 giờ hoặc thất bại với tiêu 4,5 giờ đầu. Tuy nhiên, với NMN do tắc sợi huyết tĩnh mạch sẽ được chụp CLVT ĐM lớn, hiệu quả tái thông bằng thuốc sọ não có bơm thuốc cản quang, CHT sọ tiêu sợi huyết thấp và nguy cơ chảy máu não hoặc chụp mạch não số hóa xóa nền não chuyển thể cao. Can thiệp nội mạch để đánh giá ĐM não. Nếu có bằng chứng là một lựa chọn mới trong điều trị NMN do khắc phục được phần nào những hạn chế tắc mạch máu lớn nội sọ (ĐM cảnh trong, nói trên của phương pháp tiêu sợi huyết ĐM não giữa [M1, M2], ĐM não trước tĩnh mạch và cho kết quả khả quan. Bệnh [A1, A2] sẽ tiến hành can thiệp lấy huyết viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An triển khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire AB. khai kỹ thuật lấy huyết khối ĐM não bằng Đánh giá mức độ tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học Solitaire từ năm 2014. thang điểm mTICI (modified Thrombolysis Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: In Cerebral Infarction) sửa đổi [1]: Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an - Điểm mTICI từ 2B-3 được coi tái tưới toàn của phương pháp lấy huyết khối bằng máu thành công. dụng cụ Solitaire. - Đánh giá lại điểm NIHSS tại các thời ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP điểm ngay sau can thiệp, sau 12 giờ và NGHIÊN CỨU 24 giờ kể từ khởi phát, BN tiếp tục được 1. Đối tƣợng nghiên cứu. theo dõi và điều trị tại đơn vị đột quỵ thuộc Khoa Thần kinh, nếu chức năng 12 BN đột quỵ NMN cấp do tắc ĐM lớn, điều trị từ tháng 07 - 2014 đến 04 - thần kinh của BN diễn biến xấu hơn, sẽ 2016, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp chụp CLVT sọ não để đánh giá tổn thương. (cắt lớp vi tính - CLVT và cộng hưởng từ - Chụp CHT sọ não ở thời điểm 24 giờ sau CHT), được theo dõi 3 tháng kể từ khi khởi phát. Đánh giá tính an toàn của khởi phát bệnh. phương pháp qua tỷ lệ chảy máu não và * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi, bị tỷ lệ tử vong sau 3 tháng. Đánh giá thang đột quỵ NMN cấp trong vòng 6 giờ kể từ điểm Rankin sửa đổi (mRS) ở các thời khi khởi phát. điểm sau 24 giờ, sau 7 ngày và sau 3 tháng 117
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 kể từ khi khởi phát đột quỵ. Điểm mRS lên tới 41,7%, cao hơn so với kết quả của của BN sau 3 tháng được đánh giá là tốt nhóm can thiệp ở nghiên cứu REVASCAT khi ≤ 2 điểm. (25,5%) [4], ESCAPE (27,6%) [6], MR * Phân tích số liệu: các thông tin nghiên CLEAN (25,3%) [2], EXTEND-IA (31%) cứu được ghi nhận vào bảng thu thập số [5] và SWIFT PRIME (18%) [3]. Phù hợp liệu và phân tích bằng phần mềm thống với kết quả của nghiên cứu MR CLEAN kê IBM® SPSS® phiên bản 23. (90,5%) [2], thấp hơn so với nghiên cứu SWIFT PRIME (98%) [3]. Nếu xét riêng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ về tỷ lệ mRS = 0 ở nghiên cứu này là BÀN LUẬN 75%, thấp hơn so với kết quả của nghiên 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu. cứu REVASCAT là 83,5% [4]. - Trong khoảng thời gian từ tháng 07 - - Các BN đều có bằng chứng tắc mạch 2014 đến 04 - 2016, 12 BN được can thiệp máu lớn trên phim CLVT mạch máu não/chụp lấy huyết khối cơ học điều trị NMN cấp, mạch não số hóa xóa nền, trong đó 5 BN trong đó 8 nam (66,7%) và 4 nữ (33,3%). (41,7%) tắc ĐM cảnh trong, 7 BN (58,3%) - Tuổi trung bình 64,1 ± 13,5 (33 - 80 tắc ĐM não giữa, 1 BN (8,3%) tắc ĐM tuổi), tương đương với kết quả của nhóm não trước (và cảnh trong). can thiệp trong nghiên cứu MR CLEAN - 50% BN có điểm ASPECTS (Alberta (65,7 tuổi) [2], SWIFT PRIME (65,0 tuổi) Stroke Program Early CT Score) khi nhập [3], REVASCAT (65,7 tuổi) [4], thấp hơn viện là 7 điểm, số BN còn lại có điểm không đáng kể so với các nghiên cứu ASPECTS 8 và 9 đều là 25%, giá trị EXTEND-IA (68,6 tuổi) [5] và ESCAPE trung bình 7,75 ± 0,87, cao hơn so với (71 tuổi) [6]. nghiên cứu REVASCAT (7,0 điểm) [4], - Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện thấp hơn so với các nghiên cứu ESCAPE 18,0 ± 3,6. 5 BN (41,7%) được điều trị [6], MR CLEAN [2] và SWIFT PRIME tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước khi can (cùng 9,0 điểm) [3]; mức độ tổn thương thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ. 11/12 não lúc vào viện trong nghiên cứu này có BN (91,7%) có điểm mRS ≤ 1 trước khởi xu hướng cao hơn so với 3 nghiên cứu phát đột quỵ, trong đó mRS = 0 là 75% trên. (9/12 BN), tương đương với kết quả của * Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ: nghiên cứu SWIFT PRIME, EXTEND-IA, BN bị tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao REVASCAT và MR CLEAN (cùng có giá (11 BN = 91,7%), cao hơn nghiên cứu trị NIHSS trung bình 17 điểm) [2, 3, 4, 5], REVASCAT (60,2%) [4], ESCAPE (63,6%) điều này có thể giải thích một phần do tỷ [6], EXTEND-IA (60%) [5] và SWIFT PRIME lệ tắc ĐM cảnh trong ở nghiên cứu này (67%) [3]. 41,7% (5 BN) bị tiểu đường, 118
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 cao hơn nhiều so với nghiên cứu MR trung bình 266 phút, tương đồng với kết CLEAN (14,6%) [2], REVASCAT (21,4%) quả của nghiên cứu REVASCAT (269 [4], ESCAPE (20,0%) [6], EXTEND-IA phút) [4] và MR CLEAN (260 phút) [3], (6%) [5] và SWIFT PRIME (12%) [3]. cao hơn so với thời gian trung bình của 66,7% (8 BN) hút thuốc lá (khá cao), cao nghiên cứu EXTEND-IA là 210 phút, hơn nghiên cứu EXTEND-IA (34%) [5] và nghiên cứu SWIFT PRIME 224 phút và SWIFT PRIME (43%) [3]. BN bị rung nhĩ nghiên cứu ESCAPE (185 phút). chiếm 41,7% (5 BN), khá tương đồng với Bảng 2: Điểm NIHSS trung bình trước kết quả của nghiên cứu SWIFT PRIME và sau can thiệp mạch. (39%) [3] và ESCAPE (37%) [6], cao hơn so với nghiên cứu REVASCAT, EXTEND- Thời điểm NIHSS trung bình IA (cùng 34%) và MR CLEAN (28,3%). Nhập viện 18,0 ± 3,6 Tỷ lệ BN được dùng thuốc tiêu sợi Ngay sau can thiệp 13,6 ± 5,8 huyết đường tĩnh mạch trong nghiên cứu Sau 12 giờ 12,0 ± 7,0 này đạt 41,7%, thấp hơn đáng kể so với Sau 24 giờ 10,6 ± 7,4 nhóm can thiệp của nghiên cứu REVASCAT p < 0,001 (68,0%) [4], ESCAPE (72,7%) [6], MR Điểm NIHSS trung bình cải thiện rõ rệt CLEAN (87,1%). Thông số này không so sau can thiệp mạch và giảm theo thời gian. sánh với nghiên cứu SWIFT PRIME, do đối tượng nghiên cứu của SWIFT PRIME Có sự thay đổi rõ rệt điểm NIHSS trung trong nhóm can thiệp bắt buộc dùng tiêu bình khi so sánh ở thời điểm nhập viện sợi huyết tĩnh mạch trước rồi mới lấy (18,0 điểm) với các thời điểm ngay sau huyết khối cơ học [3]. can thiệp, sau 12 giờ và sau 24 giờ. Khác biệt so sánh trước sau đều có ý nghĩa Bảng 1: Thông tin về các khoảng thời thống kê (p < 0,001). gian. Tỷ lệ tái tưới máu thành công (mTICI Khoảng Nh ỏ nhất - Trung bình 2B-3) đạt 66,7% (8 BN), tương đương thời gian lớn nhất (phút) (phút) với kết quả của nghiên cứu REVASCAT Khởi phát - nhập 120 - 300 218 ± 57,8 (65,7%) [4], thấp hơn so với nghiên cứu viện ESCAPE (72,4%) [6], EXTEND-IA (86,2%) Khởi phát - can 180 - 330 266 ± 48,2 [5] và SWIFT PRIME (88%) [3]. Tỷ lệ tái thiệp thông thành công thấp hơn có thể do cỡ Can thiệp 30 - 80 57,5 ± 15,0 mẫu của nghiên cứu này còn nhỏ, cùng Khoảng thời gian kể từ khi khởi phát với tỷ lệ tắc ĐM cảnh trong cao hơn các đột quỵ tới khi can thiệp (chọc ĐM đùi) nghiên cứu ở trên. 119
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 Nghiên cứu này 0 17 25 25 17 0 16 MR CLEAN 3 9 21 18 22 6 21 ESCAPE 15 21 18 16 13 7 10 EXTEND-IA 26 26 20 17 30 9 SWIFT PRIME 17 26 17 12 15 3 9 REVASCAT 6.8 17.5 19.4 18.4 7.8 11.7 18.4 0% 20% 40% 60% 80% 100% mRS 0 1 2 3 4 5 6 Biểu đồ 1: So sánh phân bố điểm mRS của các nghiên cứu. Tính hiệu quả chủ yếu dựa theo kết Trong 2 BN tử vong, 1 BN do tái tưới máu quả mRS sau 3 tháng, tỷ lệ BN có kết quả không thành công trên nền tắc ĐM cảnh tốt (mRS ≤ 2) đạt 41%, cao hơn nghiên trong có giải phẫu khó (vốn đã tắc ĐM cứu MR CLEAN (32,6%) [2], tương não giữa vùng đối bên từ trước), BN còn đương nghiên cứu REVASCAT (43,7%) lại tử vong do đột quỵ tái phát tại nhà sau [4], nhưng thấp hơn so với nghiên cứu đợt điều trị. ESCAPE (53%) [6], EXTEND-IA (71%) [5] - Tỷ lệ có kết quả hồi phục tốt (mRS ≤ 2) và SWIFT PRIME (60%) [3]. Điều này có sau 3 tháng: 41,7% (5 BN), 2 BN (16,7%) thể lý giải do cỡ mẫu nghiên cứu của có mRS = 1, 3 BN (25%) có mRS = 2. chúng tôi còn nhỏ. Xét về tính an toàn, chúng tôi dựa vào KẾT LUẬN tỷ lệ biến chứng chảy máu não và tỷ lệ tử Qua theo dõi 12 BN tắc ĐM não lớn vong. Cụ thể chảy máu não không có được điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ triệu chứng 16,7% (3 BN), tương đương cơ học Solitaire, chúng tôi có một số nhận kết quả nghiên cứu REVASCAT (16,5%) xét: [4], cao hơn nghiên cứu EXTEND-IA (11%) - Tỷ lệ tái thông (mTICI 2B-3) 66,7% [5], SWIFT PRIME (9%). Tỷ lệ tử vong (8 BN), 4 BN (33,3%) tái thông hoàn toàn. sau 3 tháng 16,7%, thấp hơn nghiên cứu REVASCAT (18,4%) [4], MR CLEAN Biến chứng chảy máu não gặp 2 BN (16,7%). (18,9% - riêng nghiên cứu này tỷ lệ tử vong - Tỷ lệ có kết quả hồi phục tốt (mRS ≤ 2) sau 30 ngày) [2] và EXTEND-IA (20%) [5]. sau 3 tháng 41,7% (5 BN); tử vong 16,7%. 120
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom 1. Suh SH, Cloft HJ, Fugate JE et al. onset in ischemic stroke. New England Journal Clarifying differences among thrombolysis in of Medicine. 2015, 372 (24), pp.2296-2306. cerebral infarction scale variants: Is the artery half open or half closed?. Stroke. 2013 44 (4), 5. Campbell BC. V, Mitchell PJ, Kleinig pp,1166-1168. TJ et al. Endovascular therapy for ischemic 2. Berkhemer OA, Fransen PS. S, Beumer D stroke with perfusion-imaging selection. New et al. A randomized trial of intraarterial treatment England Journal of Medicine. 2015, 372 (11), for acute ischemic stroke. New England pp.1009-1018. Journal of Medicine. 2015, 372 (1), pp.11-20. 6. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al. 3. Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al. Randomized assessment of rapid endovascular Stent-retriever thrombectomy after intravenous treatment of ischemic stroke. New England t-PA vs. t-PA alone in stroke. New England Journal Journal of Medicine. 2015, 372 (11), pp.1019- of Medicine. 2015, 372 (24), pp.2285-2295. 1030. 121