Nhân một trường hợp mày đay mạn tính có liên quan đến vi khuẩn helicobacter pylori: Cập nhật và tổng hợp y văn

Nội dung text: Nhân một trường hợp mày đay mạn tính có liên quan đến vi khuẩn helicobacter pylori: Cập nhật và tổng hợp y văn

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MÀY ĐAY MẠN TÍNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI: CẬP NHẬT VÀ TỔNG HỢP Y VĂN Huỳnh Hồng Quang*; Nguyễn Văn Chương* TÓM TẮT Mày đay là một trong những rối loạn trên lâm sàng thƣờng gặp với sự can thiệp của phức hợp đa yếu tố. Mày đay đƣợc định nghĩa là mày đay cấp tính (diễn ra < 6 tuần) và mày đay mạn tính (MĐMT) (kéo dài > 6 tuần). Cơ chế bệnh sinh hiện nay có thể phân thành nhóm thực thể và không thực thể. MĐMT là một trong những bệnh lý về da hay gặp nhất trong thực hành y khoa, đặc biệt trong chuyên khoa da và ký sinh trùng (KST) và MĐMT có thể kéo dài từ vài năm hoặc vài thập niên, gây ảnh hƣởng đến đời sống bệnh nhân (BN). Theo tổng hợp y văn, nhiều bằng chứng cho thấy, vi khuẩn Helicobacter pylori đóng vài trò trong biểu hiện bệnh lý ngoài tiêu hóa nhƣ MĐMT. Một ca bệnh ngƣời lớn biểu hiện mày đay tự phát mạn tính kèm theo phù mạch có nhiễm trùng H. pylori và bệnh biểu hiện thoái lui sau khi dùng liệu pháp điều trị bộ ba chống H. pylori với GDU-kit. Trái với cơ chế bệnh tự miễn liên quan đến MĐMT không có liệu pháp điều trị đặc hiệu, nhiễm trùng H. pylori lại có thể điều trị khỏi với liệu pháp bộ ba, triệu chứng ngứa và vệt mày đay mất sau 2 tuần điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy, vai trò bệnh sinh của H. pylori trong bệnh lý mày đay trên da nghi ngờ cao, có thể là yếu tố quan trọng. Do vậy, cần thực hiện các xét nghiệm phát hiện tác nhân này trên BN có biểu hiện MĐMT. * Từ khóa: Mày đay mạn tính; Helicobacter pylori; Liệu pháp bộ ba. A CASE REPORT OF Helicobacter pylori ASSOCIATED WITH CHRONIC URTICARIA: UPDATE AND MEDICAL LITERATURE REVIEW SUMMARY Urticaria is a common clinical disorder with complex triggering factors. Urticaria is defined as acute if the whealing persists for less than six weeks and as chronic if it persists for longer. Current etiological mechanisms may be separated into physical and non-physical subgroups. Chronic urticaria is one of the most frequent skin diseases in medical practice, especially in dermatology and parasitology aspects, and chronic urticaria that lasts for several years to decades significantly affects the quality of life. In the global medical literature reviews, there are so many evidences that Helicobacter pylori agent has a critical role in different extragastric diseases such as chronic urticaria. Here, we present a case of chronic idiopathic urticaria and angioedema in an adult patients with H. pylori infection and disease regression after triple anti-H. pylori therapy with GDU-kit. In contrast to the autoimmune mechanisms involved in chronic urticaria against which no specific treatment strategy has been developed, infections with H. pylori could be treated with triple therapy, Pruritus and urticaria wheals disappeared in 2 weeks after therapy was started. This results indicate that the pathogenic role of Helicobacter pylori in dermographic urticaria is highly doubtful. It may be a triggering factor in patients, therefore it is suggested that laboratory tests for the detection of this pathogen should be performed in patients with chronic urticaria. * Key words: Chronic urticaria; Helicobacter pylori; Triple therapy. * Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Phạm Hoàng Khâm 160
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ H. pylori. Chúng tôi tổng hợp và cập nhật y văn thế giới về những thông tin liên quan. Mày đay mạn tính lµ bệnh lý của da gặp khá phổ biến trên lâm sàng. Bệnh do nhiều TRÌNH BÀY CA BỆNH nguyên nhân gây ra. Vì vậy, chẩn đoán căn nguyên gặp nhiều khó khăn. Bệnh thƣờng BN Nguyễn Chí T, nam, 39 tuổi, xuất có diễn tiến từ 6 tháng đến vài năm, thậm hiện mày đay kèm theo phù mạch 8 năm chí kéo dài vài chục năm, ảnh hƣởng đến ngoài ra không có tiền sử gì đặc biệt. BN đi đời sống sinh hoạt và công việc thƣờng khám nhiều nơi với nhiều chẩn đoán khác ngày của BN. Đặc biệt, tác nhân gây bệnh nhau và uống nhiều loại thuốc, nhƣng chỉ không phải lúc nào cũng chẩn đoán xác thuyên giảm và tái phát sau khi dừng thuốc định đƣợc. Phổ tác nhân gây bệnh đa dạng vài ngày. Đáng lƣu ý, đôi khi có cơn đau và thuộc nhiều nhóm nhƣ bệnh lý nội khoa, bụng của viêm loét tiêu hóa. Triệu chứng da liễu hoặc chuyên khoa KST đang nổi lên MĐMT xuất hiện từ đầu năm 2002, với biểu trong 10 năm gần đây. Một tác nhân khác hiện ban mày đay xuất hiện từng đợt và vốn từ lâu các nhà lâm sàng chỉ xét đến vai ngứa lan tỏa. Lúc đầu chỉ ở hai cánh tay, trò gây viêm và loét tiêu hóa là vi khuẩn sau đó lan ra hai cẳng chân, thân mình và H. pylori đã đƣợc nhận ra và trở thành một cuối cùng lan khắp thân mình, kể cả vùng yếu tố bệnh căn nghi ngờ cao trong bệnh cổ ngực, ngoại trừ vùng đầu mặt. Trong MĐMT. Nhiều ghi nhận trƣờng hợp lâm thời gian bị bệnh, khoảng 2 - 3 ngày, BN lại sàng và báo cáo trên y văn với số tài liệu phải dùng thuốc chống dị ứng và một số còn hạn chế. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh thuốc khác. Việc điều trị nhƣ trên bệnh có còn chƣa sáng tỏ. Nhân ca bệnh đặc biệt giảm, nhƣng vẫn tái diễn khi dừng thuốc. BN ngƣời lớn có nhiễm vi khuẩn H. pylori Ngày 26/8/2012, BN đến khám tại Viện (trong loạt ca bệnh) kèm theo tiền sử Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn, MĐMT đã thoái giảm triệu chứng mày đay đƣợc chỉ định xét nghiệm sàng lọc kiÓm soát sau khi chỉ định loại thuốc GDU kit điều trị một số tác nhân: Bảng 1: Kết quả xét nghiệm huyết thanh miễn dịch một số tác nhân có liên quan đến mày đay cấp và mạn tính. VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN Y KHOA BỆNH VIỆN PHONG VÀ GIA - CÔN TRÙNG QUY NHƠN HÕA HẢO - TP. HỒ CHÍ MINH LIỄU TW QUY HÕA (26/8/2012) (28/8/2012) (27/8/2012) Ấu trùng giun lƣơn Ấu trùng giun mạch Ghẻ chó Strongyloides stercoralis (-) Angiostrongylus cantonensis (-) Demodex canis (-) Ấu trùng giun đầu gai Sán máng Các loại nấm Gnathostoma spinigerum (-) Schistosoma mansoni (-) Epidermophyton (-) Ấu trùng sán dây lợn Sán lá phổi Pityrosporum (-) Neurocysticercosis (-) Paragonimus spp (-) Candida albican (-) Ấu trùng giun đũa chó mèo Ấu trùng giun đũa chó mèo Kháng thể kháng nhân Toxocara canis/cati (-) Toxocara canis/cati (-) ANA (-) Sán lá gan lớn Giun xoắn Fasciola gigantica (-) Trichinella spiralis (-) 163
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 Amip Amip Entamoeba histolytica (-) Entamoeba histolytica (-) Vi khuẩn dạ dày tá tràng XN dị nguyên đặc biệt Helicobacter pylori (+) 13 loại (-) Vì tính đặc hiệu của xét nghiệm test nhanh phát hiện vi khuẩn H. pylori (+), chúng tôi chuyển BN vào Bệnh viện Việt Pháp, Thành phố Hồ Chí Minh để nội soi và sinh thiết niêm mạc tiêu hóa. Kết quả xét nghiệm CLO test (+) và mẫu bệnh phẩm chuyển sang labo Hi-tech lab tại Thái Lan (Lab No: HI-12-004195, Hospital number: 800339877). Bảng 2: Kết quả xét nghiệm và giải phẩu bệnh học xác định vi khuẩn H. pylori. XÉT NGHIỆM VÀ PHƢƠNG PHÁP KẾT QUẢ GHI NHẬN H. pylori test Dƣơng tính CLO test Dƣơng tính ELISA: anti-H. pylori IgG Dƣơng tính 24,2 AU/ml (BT ≤ 8 AU/ml) Sinh thiết niêm mạc thân vị và hang vị Viêm dạ dày mạn tính hoạt động, mức độ nặng. Hiện diện vi khuẩn H. pylori với số lƣợng nhiều, không thấy hình ảnh dị sản ruột hay loạn sản. Hình 1 và 2: H. pylori Xâm nhiễm nhiều vi khuẩn và viêm dạ dày mạn tính. Bảng 3: Các xét nghiệm tổng quát về sinh hóa và huyết học. THÔNG SỐ HUYẾT HỌC THÔNG SỐ SINH HÓA, RBC: 4,97 (3,8 - 5,3 T/l) Ure: 2,5 (1,7 - 8,3 mmol/l) HBG: 150 (110 - 170 g/l) Creatinin: 74,5 (44 - 97 micromol/l) Hct: 45,5 (36 - 56%) SGOT: 24,2 (< 37 IU/l) PLT: 280 (120 - 380) SGPT: 39,5 (< 42 IU/l) WBC: 6,3 (4 - 9 G/l) HBsAg (-) Neu%: 47,3 (42 - 85%) Anti-HCV (-) Lym%: 29,3 (11 - 49%) HIV (-) Eos%: 12,7 (0 - 6%) 163
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 - Siêu âm bụng tổng quát cho kết quả MĐMT đã khỏi thật sự hay chƣa, đồng thời, bình thƣờng, tuyến giáp không lớn. giám sát về mặt huyết thanh miễn dịch kháng - Chụp X quang phổi: chƣa thấy dấu hiệu thể anti-H. pylori IgG sau 3 và 6 tháng kể từ bất thƣờng trên phim chụp. khi điều trị. BN đƣợc chỉ định điều trị với liệu trình bộ BÀN LUẬN ba thuốc diệt vi khuẩn H. pylori loại GDU-kit (lansoprazole 30 mg + tinidazole 500 mg + Trong những năm gần đây, nhiều nghiên clarithromycine 250 mg) dùng liệu trình 14 cứu đánh giá mối liên quan giữa nhiễm ngày, chia làm 2 đợt, mỗi đợt dùng 7 ngày, trùng vi khuẩn H. pylori với tình trạng bệnh mỗi đợt cách nhau 3 ngày (vì lý do nhiễm MĐMT. Nhiễm H. pylori là một trong những nặng và viêm dạ dày mạn tính) cùng với nguyên nhân quan trọng về bệnh lý loét tiêu thuốc kháng histamin (5 ngày), vitamin tổng hóa, có thể liên quan đến MĐMT. Nhiều đề hợp (10 ngày). Tất cả các thuốc khác BN tài nghiên cứu về mối liên quan nhiễm H. pylori đang dùng đều dừng lại (không dùng bia, và bệnh lý mạn tính khác nhƣ mày đay, rƣợu trong thời gian uống thuốc). Theo dõi chậm phát triển trẻ em, u lympho dạ dày, BN cho thấy: sau 7 ngày điều trị bằng liệu Một số nghiên cứu đã hỗ trợ cho cơ chế miễn pháp bộ ba, dấu hiệu mày đay chƣa thấy dịch dị ứng (immunoallergic mechanism) thuyên giảm đáng kể, sau 3 ngày cho dùng có liên quan đến bệnh lý loét và MĐMT. lại liệu trình thứ 2. Đến ngày thứ 10 trở đi, BN bắt đầu cắt cơn mày đay và giảm dần Nhiều trƣờng hợp có phản ứng dị ứng và tính chất lan rộng trên vùng thân mình, đến mày đay, có thể do nhiễm H. pylori, nếu tuần thứ 4, không còn xuất hiện mày đay điều trị thuốc thích hợp triệt căn H. pylori có (mặc dù không dùng thuốc kháng histamin). thể kiểm soát bệnh MĐMT. Sau 1 tháng tái khám (D30), BN đƣợc xét Một số nghiên cứu đã xác định mối liên nghiệm lại công thức máu và nội soi tiêu quan giữa tỷ lệ kháng thể chống lại nhiễm vi hóa. Kết quả cho thấy: dấu hiệu phục hồi khuẩn H. pylori bằng phƣơng pháp huyết niêm mạc nhanh, chỉ số bạch cầu ái toan thanh học trên BN MĐMT và nhóm ngƣời trở về bình thƣờng (4,2%), BN không còn khỏe mạnh, so với những số liệu thống kê cảm giác khó tiêu, đầy hơi và triệu chứng nghiên cứu khác để chứng minh mối liên xuất hiện mày đay biến mất. Lập lịch hẹn tái quan giữa nhiễm trùng H. pylori với M§MT. khám sau 2 tháng (D ). 60 Ca bệnh này cho thấy một mối liên quan Kết quả khám lâm sàng khả quan, vì hầu nguyên nhân giữa việc loại trừ H. pylori và hết các cơn mày đay không còn xuất hiện biến mất các triệu chứng MĐMT. Thời gian nữa, nếu có chỉ là thoáng qua trong vòng khởi đầu triệu chứng trên da đã loại trừ 1 - 2 giờ rồi tự mất, các thông số sinh hóa phản ứng dị ứng cũng nhƣ yếu tố phơi và huyết học đều trong giới hạn bình nhiễm với các chất khác. Giả thuyết này thƣờng. Xét nghiệm vi khuẩn học ELISA và đƣợc xác định nhờ đáp ứng trên da không test nhanh anti-H. pylori IgG vẫn dƣơng tính. Hẹn khám tiếp để giám sát bệnh còn triệu chứng, ngay cả khi không dùng 164
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 thuốc, từ đó phát hiện mối liên quan nhân Mặc dù mối liên quan giữa bệnh lý tuyến quả giữa MĐMT và nhiễm vi khuẩn H. pylori. giáp với mức độ tự kháng thể cao và mày Kết quả điều trị thành công ca bệnh này đay đã đƣợc báo cáo trên y văn, nhƣng phù hợp với một số nghiên cứu ca bệnh trên ca bệnh này có thể loại trừ, vì kết quả riêng lẻ hoặc loạt ca bệnh từ các tác giả âm tính. Một số tác nhân khác nhƣ nấm, khác. Một nghiên cứu trªn 30 BN MĐMT cho KST và đơn bào cũng nhƣ ghẻ có thể gây thấy, tỷ lệ kháng thể IgG (+) tới 60% đối với tình trạng MĐMT, nhƣng kết quả cho âm vi khuẩn H. pylori (Garza Yado Mde và CS, tính trên hơn 15 xét nghiệm và cả bản dị 2004) và tỷ lệ IgA, kháng nguyên H. pylori nguyên của 13/1.024 chất trong danh mục trong phân và test urea và mô bệnh học lần đã đƣợc thử cũng âm tính, chúng tôi loại lƣợt: 33,31%, 60%, 83%. Các nhà nghiên cứu trừ về mối nhân quả. kết luận, nhiễm trùng H. pylori liên quan có Nhiều tài liệu cho thấy, vai trò của nhiễm ý nghĩa với MĐMT. Trong nghiên cứu của trùng vi khuẩn H. pylori trong một loạt triệu Gasbarrini và CS (2009), 88% (42 BN) bị chứng bệnh ngoài đƣờng tiêu hóa. Szlachcic MĐMT tự phát đƣợc điều trị tiệt trừ H. pylori, A và CS (2002) báo cáo liên quan giữa nhiễm các dấu hiệu mày đay hoàn toàn hồi phục. Galdari và Sheriff (2008) tìm hiểu trên 20 BN H. pylori và bệnh trứng cá đỏ, viêm miệng có bệnh lý MĐMT, làm test urea dƣơng tính aphthous, viêm da cơ địa, xuất huyết chấm 75% và hiệu giá kháng thể anti-H. pylori IgG Schoenlein-Henoch và hội chứng Sjögren. trên 75% BN tăng, trong đó, nhóm chứng Gần đây, ngƣời ta lại quan tâm đến việc có test urea dƣơng tính là 20%, sự khác loại trừ vi khuẩn H. pylori đi đôi với quá biệt này chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa trình phục hồi cũng nhƣ biến mất các triệu giữa MĐMT và nhiễm vi khuẩn H. pylori. chứng trên nhiều nghiên cứu giữa nhóm có Fiebiger và CS (2006) đánh giá các triệu H. pylori dƣơng tính nhƣng không điều trị chứng ở da sau khi điều trị loại trừ H. pylori và nhóm chứng H. pylori âm tính có ý nghĩa. trên 55 BN nhiễm H. pylori và có MĐMT, Về cơ chế, nhiễm trùng H. pylori gây điều đáng chú ý là 74,6% số BN đã cải thiện bệnh lý da đến nay vẫn chƣa rõ. Gần đây hoàn toàn hoặc một phần nào. Gonzalem nhiều ngƣời cho rằng nhiễm H. pylori mạn và CS (2005) phân tích mối liên quan giữa tính có thể làm tăng tính thấm dịch vị, xu MĐMT tự phát/ không rõ căn nguyên (CIU- hƣớng tăng dị ứng thức ăn ở trẻ em. Một chronic idiopathic urticaria), 20 BN MĐMT số khác cho thấy, nhiễm trùng không ảnh dƣơng tính với test urea hơi thở, sau điều hƣởng lên kháng thể IgE đặc hiệu đối với dị trị liệu pháp loại trừ H. pylori, chứng MĐMT đã cải thiện ở 11 BN (55%) và 9 BN (45%) nguyên thức ăn chính ở trẻ. Một giả thuyết chuyển test urea sang âm tính, 2 BN vẫn đặt ra cơ chế tự miễn giống hệt cơ chế còn dƣơng tính. 45% BN tìm thấy mối liên phân tử giữa H. pylori lipopolysaccharide quan giữa mất triệu chứng với test urea (-). (LPS) và kháng nguyên nhóm máu Lewis Kết quả cuối cùng chỉ ra mối liên quan có có thể xảy ra viêm dạ dày tự miễn loại B thể giữa MĐMT và nhiễm H. pylori có ý nghĩa (autoimmune type-B gastritis). Điều thú vị, nhƣ trong ca bệnh của chúng tôi. trong một số - không phải là tất cả BN 165
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 MĐMT, test da tự thân âm tính sau khi loại TµI LIÖU THAM KHẢO khỏi vi khuẩn H. pylori. Mặt khác, độ nặng và trầm trọng của 1. Wedi B, Raap U, Wieczorek D, Kapp A. Urticaria and infections. Allergy Asthma Clin triệu chứng mày đay có thể phụ thuộc vào Immunol. 2009, 5, p.10. cƣờng độ nhiễm H. pylori và mức độ thâm 2. Burhan Engin, Mustafa Özdemir et al. nhiễm viêm trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết Helicobacter pylori in Dermographic Urticaria. niêm mạc dạ dày và việc loại trừ vi khuẩn J Turk Acad Dermatol. 2009, 3 (3), p.93301a. có thể dẫn đến cải thiện triệu chứng. Một 3. Yadav MK, Rishi JP, Nijawan S. Chronic vài nghiên cứu đƣợc thiết kế để đánh giá urticaria and Helicobacter pylori. Indian J Med vai trò của nhiễm H. pylori trong một số Sci. 2008, 62, pp.157-162. bệnh lý ngoài tiêu hóa do vi khuẩn này. Các 4. Shiotani A, Kamada T, Kusunoki H, Hata dữ liệu dịch tễ học đang mâu thuẫn vì một J et al. Helicobacter pylori infection and allergic vài yếu tố nhiễu có mặt (tình trạng kinh tế diseases. Nippon Rinsho. 2009, 67, pp.2352-2356. xã hội, vị trí địa lý, thời gian nhiễm bệnh, có 5. Aamir IS, Tauheed S, Majeed F, Atif A. mặt các chủng vi khuẩn khác nhau, liệu Serum antithyroid antibodies in female patients pháp điều trị trƣớc đó, nhiễm các tác nhân with chronic urticaria. J Coll Physicians Surg Pak. 2008, 18, pp.498-501. khác đồng thời), điều này có thể ảnh hƣởng 6. Hernando-Harder AC, Booken N et al. đến kết quả nghiên cứu. Tuy nhiên, loại bỏ Helicobacter pylori infection and dermatologic vi khuẩn H. pylori thƣờng dẫn đến mất hoặc diseases. Eur J Dermatol. 2009, 19, pp.431-434. cải thiện các triệu chứng ở cơ quan ngoài 7. Lazebnik LB, Chernutskaia SP, Gervazieva tiêu hóa. Nghiên cứu thiết kế trên in vitro, VB, Sukhareva GV. H. pylori in development of dịch tễ học và can thiệp có đối chứng với allergic diseases in patients with gastroduodenal tham chiếu cagA của chủng nhiễm là cần diseases. Ter Arkh. 2008, 80, pp.63-66. thiết để xác định có hay không cơ chế phân 8. Kolho KL, Haapaniemi A, Haahtela T, tử vi khuẩn H. pylori gây đặc điểm lâm sàng Rautelin H. Helicobacter pylori and specific ngoài ruột nhƣ trong ca bệnh này. immunoglobulin E antibodies to food allergens in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005, 40, pp.180-183. KÕT LUËN 9. Abdou AG, Elshayeb EI, Farag AG, Elnaidany NF. Helicobacter pylori infection in patients with Đây là ca đầu tiên tại Việt Nam đƣợc chronic urticaria: correlation with pathologic findings thông báo. Mặc dù chƣa đủ bằng chứng để in gastric biopsies. Int J Dermatol. 2009, 48, kết luận về mối liên quan giữa MĐMT và pp.464-469. nhiễm H. pylori. Tuy nhiên, nghiên cứu này 10. Bettina Wedi, Ulrike Raap, et al. Urticaria giúp các nhà lâm sàng có cái nhìn mới về and infections. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. bệnh MĐMT và trong thực hành điều trị 2009, 5, p.10. bệnh MĐMT chƣa rõ căn nguyên cần xem xét bệnh trên những khía cạnh mới. 166
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 10/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 6/12/2012 167