Nhân 4 trường hợp ung thư nang ống mật chủ

Nội dung text: Nhân 4 trường hợp ung thư nang ống mật chủ

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ NANG ỐNG MẬT CHỦ Đỗ Mạnh Hùng*; Đỗ Tuấn Anh*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Nang ống mật chủ (OMC) là một bệnh hiếm gặp, hay gặp hơn ở người châu Âu so với người châu Á. Biến chứng của nang OMC bao gồm: nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu trong nang và nhất là có thể thoái hóa ác tính. Chính vì vậy, việc chẩn đoán và xử trí sớm đóng vai trò quan trọng trong việc phòng tránh các biến chứng. * Từ khóa: Nang ống mật chủ; Biến chứng. Cholangiocarcinoma: Report of 4 cases Summary Choledochal cysts is a rare condition in Europe but more frequently seen in Asia. Its complications included: biliary tract infection, pancreatitis, liver cirrhosis with portal hypertension, intracystic hemorrhage and especially malignancy. Thus the diagnosis and early management play a crucial role in prevention of above-mentioned complications. * Key words: Choledochal cysts; Complications. ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Gan-Mật, Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi Nang ống mật chủ là một bệnh hiếm xin trình bày và điểm lại y văn về biến gặp, tỷ lệ mắc ở người châu Âu cao hơn chứng nặng này của nang OMC. ở châu Á. Đa số tác giả cho rằng căn nguyên của nang đường mật nói chung Bệnh án 1: cũng như của nang OMC nói riêng là bẩm Vũ Xuân K, nam, 51 tuổi, công nhân, sinh, vì bệnh thường được phát hiện ở địa chỉ: Quỳnh Phụ, Thái Bình. trẻ em, hơn nữa khoảng 5% trường hợp Vào viện: 4 - 3 - 2013, mổ: 6 - 3 - 2013, có kèm theo bất thường về giải phẫu của ra viện: 22 - 3 - 2013. đường mật tụy [1, 2, 3, 6]. Nang OMC BN có tiền sử đau âm ỉ dưới sườn phải nếu không được phát hiện và xử trí sớm đã 10 năm, không sốt, không vàng. 2 tháng sẽ dẫn đến các biến chứng như: nhiễm trước khi vào viện, đau tăng, người gày sút. trùng đường mật, viêm tụy, sỏi mật, sốc Khám vào viện: thể trạng gày, không nhiễm trùng mật, chảy máu trong nang, sốt, mắt vàng nhẹ. xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có thể thoái hóa ác tính [1, 2, 10]. Nhân 4 Bụng mềm, sờ thấy, khèi vùng dưới trường hợp ung thư ở nang OMC đã được sườn phải, ấn đau tức. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Mạnh Hùng (hungrober@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/03/2014 Ngày bài báo được đăng: 28/04/2014 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Xét nghiệm: bilirubin: 19,5 (trực tiếp: 3,0); transaminase: GOT: 331, GPT: 729; CA19-9: 351. Soi dạ dày: không có loét, papille có mật vàng chảy. Chụp cắt lớp vi tính: nang OMC ung thư hóa. Bệnh nhân (BN) được mổ ngày 6 - 3 - 2013: gan phải và trái to, mặt nhẵn, túi mật không to. Nang OMC (4,5 x 6 cm) vùng giữa nang có một khối chắc lồi vào trong nang. Cuống gan có hạch, tiến hành lấy hạch cuống gan thử giải phẫu bệnh (GPB): không có tế bào ác tính. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ nang OMC, sinh thiết tức thì đầu trên (ống gan chung sát ngã 3 đường mật và đầu dưới (phần thấp của u nang), không thấy tế bào ung thư, tiến hành nối ống gan chung hỗng tràng. Kết quả GPB (VD13-02631): carcinoma ít biệt hóa. Chụp kiểm tra đường mật sau mổ: tốt, sau mổ BN được điều trị hóa chất. Khám kiểm tra lại vào 6 - 2013: toàn trạng ổn định, siêu âm gan: nhu mô gan đều, không có khối - có hơi trong đường mật, CA 19-9: 132. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Bệnh án 2: một khối chắc, phẫu tích vào nang khó Vũ Đình L, nam, 43 tuổi, làm ruộng, khăn do rất dễ chảy máu và tổ chức mủn, địa chỉ: Chợ Mới, Bắc Kạn. mở vùng rốn gan: có mật vàng chảy xuống, lấy một mảnh thành nang gửi Vào viện: 26 - 5 - 2013; mổ: 27- 5 - 2013; GPB, đặt dẫn lưu Kehr vào nang (không ra viện: 6 - 6 - 2013. thể nối mật-ruột vì tổ chức u ở thành Tiền sử: thỉnh thoảng đau âm ỉ vùng nang mủn). Mặt trên gan phải và mật dưới sườn phải, không sốt, không vàng dưới thùy gan trái có rải rác các nhân da. trắng, lấy một nhân ở mặt dưới thùy gan Trước vào viện 3 tuần, đau tức dưới trái làm GPB, kết quả cho thấy: di căn của sườn phải, đau âm ỉ liên tục, không sốt, carcinoma đường mật. Kết quả GPB lý sau đó xuất hiện vàng da tăng dần. (VD13-07165): carcinoma đường mật. Vào viện: thể trạng gày, mắt vàng, BN ra viện ngày thứ 8 sau mổ (mang bụng mềm, sờ thấy khối dưới sườn phải ấn theo dẫn lưu Kehr), sau 1 tháng BN đến đau tức. kiểm tra lại với thể trạng gày, bụng nhiều Xét nghiệm: bilirubin: 155 (trực tiếp 84,6); dịch, dẫn lưu Kehr vẫn thả liên tục và amylase máu: 42; transaminase: GOT: 116; hàng ngày ra khoảng 400 ml dịch mật GPT: 151; CA19-9: 119. xanh. BN đau nhiều dưới sườn phải, HCV(+); chụp MRI: hình ảnh nghĩ đến dùng giảm đau bằng morphin. nang OMC ung thư hóa. Bệnh án 3: Trần Thị T, nữ, 48 tuổi, làm ruộng, địa chỉ: Lập Thạnh, Vĩnh Phúc. Vào viện: 30 - 7 - 2013, mổ: 31 - 7 - 2013, ra viện: 15 - 7 - 2013. Tiền sử: khỏe mạnh. Trước vào viện 1 tháng, đau âm ỉ vùng dưới sườn phải, không sốt, sau xuất hiện vàng da tăng dần. Vào viện: thể trạng gày, không sốt, da niêm mạc vàng, bụng mềm, sờ thấy khối u dưới sườn phải, ấn BN kêu đau tức. Xét nghiệm: bilirubine: 326 (trực tiếp: 169); transaminase: GOT 80; GPT: 46; Diễn biến mổ: ổ bụng có ít dịch vàng CA19-9: 35.53; HBsAg: (+). trong. Gan phải và gan trái to, màu xanh ứ mật, túi mật thành dày, cả cuống gan là 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Chụp MRI hình ảnh nang OMC ung C19-9 sau mổ 5 ngày: 21. Chụp đường thư hóa. mật sau mổ: tốt. Bệnh án 4: Cầm Thị T, nữ, 55 tuổi, cán bộ hưu, địa chỉ: Phú Lâm, Hà Đông, Hà Nội. Vào viện: 21 - 8 - 2013; mổ: 25 - 08 - 2013; ra viện: 4 - 9 - 2013. Tiền sử: điều trị viêm dạ dày cách 2 năm, phát hiện nang OMC năm 2007, 1 tháng trước khi nhập viện đau âm ỉ dưới sườn phải, có lúc sốt nóng, người gày sút (sút 5 kg trong 1 tháng). Vào viện: tỉnh táo, sốt 37,80C, thể trạng gày, da xanh, bụng mềm, sờ thấy khối dưới sườn phải, ấn BN đau tức. Xét nghiệm: bilirubin: 14,9; transaminase: GOT: 294, GPT: 212; aminase máu: 167; CA19-9: 177,2. Soi dạ dày: viêm dạ dày (13 - 8 - 2013). Siêu âm gan mật: hình ảnh nang OMC, theo dõi ung thư hóa. Chụp MRI: hình ảnh nang OMC có biến chứng ung thư hóa. Tổn thương thứ phát gan trái, nang thận 2 bên. Mổ ngày 31 - 7 - 2013: gan phải và trái to, màu xanh ứ mật, bụng có ít dịch axít, túi mật thành dày, không căng. Nang OMC (5 x 6 cm), có khối u cứng trong nang ở phần giữa nang, thâm nhiễm hạch cuống gan và có hạch mạc treo ruột non. Cắt túi mật, cắt 1 mảnh nang sinh thiết tức thì (trả lời carcinoma). Tiến hành cắt bỏ toàn bộ u nang, lấy hạch cuống gan, sinh thiết tức thì 2 đầu trên và dưới mỏm cắt không có tế bào ác tính - nối ống gan chung hỗng tràng. Kết quả GPB lý (VD13-10925): carcinoma ít biệt hóa. Hạch cuống gan: hạch viêm. 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 56,5, chụp kiểm tra sau mổ: tốt, BN ổn định và xuất viện. BÀN LUẬN Ung thư phát triển trong thành của nang OMC được Irwin và Morrisson mô tả đầu tiên vào năm 1944 [5, 6], tiếp theo là các trường hợp nang OMC thoái hóa ác tính của Fischer (1958), Sterry (1962). Phẫu thuật ngày 25 - 8 - 2013: ổ Năm 1963, Nicolet và CS thông báo một trường hợp nang OMC ung thư hóa ở BN bụng ít có dịch axít, gan phải và trái nữ, 42 tuổi. Đó là u nang OMC nhóm Ia to, mặt gan trái có 2 nhân trắng cứng, (theo phân loại của Todani), BN đã mổ túi mật không căng. Nang OMC (6 x c ắt bỏ toàn bộ u nang và nối ống gan 4 cm), thành dày, tổ chức thành nang chung-hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, cứng chắc. Mở nang: mật vàng đục, tiến 21 ngày sau BN được mổ lại cắt khối tá tụy (do di căn) và BN tử vong sau 14 tháng. hành sinh thiết tức thì thành nang: Tại Việt Nam, Nguyễn Cao Cương [1] với carcinoma đường mật. Cắt bỏ u nang, 46 trường hợp u nang đường mật có 2 nối ống gan chung-hỗng tràng. Kết quả trường hợp thoái hóa ác tính (1 trường GPB (VD13-11359): carcinoma đường hợp ung thư túi mật ở nang đường mật mật. Xét nghiệm CA19-9 sau mổ 8 ngày nhóm Ic và trường hợp còn lại là ung thư nang ở nang nhóm Ib). Nguyễn Tăng 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Miên [4] cũng thông báo 1 trường hợp trường hợp BN nang OMC thoái hoá ác nang OMC ung thư hóa ở BN nữ 29 tuổi. tính của Nicolet, BN hoàn toàn không có Todani và CS [6] tổng hợp trong y văn 63 triệu trứng nào gợi ý của thoái hóa ác trường hợp ung thư phát triển trên thành tính. Những cơn đau vùng hạ sườn phải của nang OMC và thấy tỷ lệ ung thư hóa chỉ gợi ý ứ đọng mật hoặc di chuyển của sỏi (nếu có) ở trong nang và đây cũng là của nang OMC là 15% và tuổi trung bình triệu chứng thường có để phát hiện u 34 tuổi. nang OMC. 4 BN nêu trên đều có triệu Kianmanesh thấy nguy cơ ung thư hóa chứng đau âm ỉ vùng dưới sườn phải, ở BN bị u nang OMC là 16% (dao động từ nhưng tất cả đều không đi khám và chỉ 3,2 - 40%), tỷ lệ này tăng theo độ tuổi: khi đau nhiều và liên tục mới đi khám (đã 0,7% trước 10 tuổi, 14% sau 20 tuổi và quá muộn), trường hợp thứ 4 (bệnh án gần 50% sau 50 tuổi. 4 trường hợp của 4): từ năm 2007 sau khi đau vùng dưới chúng tôi đều có tuổi > 40 (thấp nhất 43 sườn phải BN đã đi khám và được chẩn và cao nhất 55 tuổi). đoán nang OMC (sau khi làm siêu âm) tại một phòng khám tư nhân và được giải Todani và CS so sánh giữa ung thư thích là không cần điều trị gì?. Sau 5 “tiên phát” xuất hiện trên thành của u năm, BN đến Bệnh viện Việt-Đức khám nang OMC chưa mổ nối nang-ruột với (do đau nhiều và đau liên tục vùng dưới ung thư “thứ phát” xuất hiện trên u nang sườn phải) thì đã quá muộn. đã được mổ nối nang-ruột (không cắt nang). Với ung thư “thứ phát”, xuất hiện Đối với ung thư đường mật tiến triển trung bình 10 năm sau mổ (1 - 32 năm). trên nang OMC, 80% trường hợp là Với ung thư “nguyên phát”, ở đa số carcinoma đường mật [7]. Các thể khác trường hợp, việc điều trị chỉ là tạm thời và rất hiếm gặp như carcinoma ít biệt hóa không có trường hợp nào sống tới 5 năm chỉ từ 4 - 10% trường hợp. 50 - 85% thoái đối với ung thư “nguyên phát” và < 10% hóa ác tính có vị trí ở đường mật ngoài sống được 1 năm đối với ung thư “thứ gan, đăc biệt là trên đoạn giữa của u phát” [9]. Tiên lượng sau khi chuyển nang OMC (nhóm I và IV), 8 - 45% thành ác tính của u nang OMC rất xấu, tỷ trường hợp thoái hóa ác tính trên túi mật. lệ có thể mổ lại ít (0 - 18,8%). Thời gian Trong 4 trường hợp ung thư nang OMC sống sau mổ trung bình 1 năm, mặc dù một vài trường hợp có thể sống kéo dài của chúng tôi, kết quả GPB: 2 trường hợp tới 3 năm. carcinoma đường mật và 2 trường hợp carcinoma ít biệt hóa. Tổn thương trong Nagorney cho rằng dấu hiệu sụt cân mổ cho thấy, 3 trường hợp tổn thương ở cần lưu tâm vì có tới gần 70% số BN lớn đoạn giữa của u nang OMC, 1 trường tuổi bị u nang OMC có dấu hiệu sụt cân hợp (bệnh án số 4) tổ chức u lan xuống (là biểu hiện gián tiếp của sự phối hợp cả phần thấp của u nang. với u ác tính ở đường mật. Trong các 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Cho đến nay, cơ chế thoái hóa ác tính 2. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Kim Sơn. U nang của u nang OMC vẫn còn chưa rõ hoàn đường mật trong gan đơn độc. Ngoại khoa. toàn. Dịch tụy trào ngược vào trong 1995, tập XXV. 6, tr.16-19. đường mật kết hợp với tình trạng ứ mật 3. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh. Nang OMC ở người lớn (nhân 7 và nhiễm trùng đường mật tái diễn có thể trường hợp). Ngoại khoa. Tập XXVIII. 1995, đóng một vai trò quan trọng trong việc 5, tr.13-18. kích thích biến đổi thành ung thư của biểu 4. Nguyễn Tăng Miên. Nhân 1 trường hợp mô đường mật [4]. Cũng có giả thiết cho ung thư ở u nang OMC. Ngoại khoa. 2001, rằng ứ đọng mật cùng với phát triển trong XLV (1), tr.50-53. lòng đường mật các chất gây ung thư 5. Baumann R. Dilatations kystiques (carcinogenses) dẫn đến thoái hóa ác congénitales du cholédoque. Anomalie de la tính. Gần đây người ta đã ghi nhận lượng jonction bilio-pancreatique. Hépato-Gastro. 1987, axít mật tăng thứ phát trong OMC, đó là 4 (4), pp.281-286. docxycholate và lithoecholate không liên 6. Baumann R, Vettwiller H. Dilatation kystique congenitales du cholédoque . Anomalie kết phối hợp metaplasie mật và ngẫu de la jonction bilio-pancreatique et cancer nhiên dẫn đến ung thư [4, 6]. des voies biliaires. Gastroenterol Clini Biol. 1987. 1, pp.849-855. KẾT LUẬN 7. Coyle K.A. Cholangiocarcinoma Trong các biến chứng của nang OMC developing after simple excision of a type II như nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, sỏi choledochal cysts. South Med J. 1997, May, 85 (5), pp.540-544. mật, xơ gan mật gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thoái hóa ác tính biến 9.Ishibashi T, Kasahara K. Malignant change in the biliary tract after excision of chứng thoái hóa ác tính nghiêm trọng choledochal cyst. Brit J of Surg. 1997, 84. nhất. Thêm vào đó, nang OMC bị thoái pp.1687-1691. hóa ác tính lại không có các triệu trứng 10. Joseph V.T. Surgical techniques and lâm sàng đặc hiệu, do vậy cần điều trị long-term results in the treatment of phẫu thuật sớm cho tất cả trường hợp choledochal cyst, J.Paediatr Surg. 1989, Jul, được chẩn đoán u nang OMC, trong khi 25 (7), pp.782-787. mổ nếu có nghi ngờ tổn thương thoái hóa ác tính của nang, cần làm sinh thiết tức thì (nếu điều kiện trang bị kỹ thuật cho phép). Mặt khác, việc theo dõi sau mổ lâu dài rất cần thiết, đặc biệt ở BN lớn tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Cao Cương. Góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị nang đường mật ở người lớn. Luận án Thạc sỹ Y khoa. Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 1999. 7
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 8