Nguyên nhân tử vong và thời gian sống còn ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Thống Nhất

Nội dung text: Nguyên nhân tử vong và thời gian sống còn ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Thống Nhất

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 NGUYÊN NHÂN T Ử VONG VÀ TH ỜI GIAN S ỐNG CÒN Ở BỆNH NHÂN TH ẨM PHÂN PHÚC M ẠC TẠI B ỆNH VI ỆN TH ỐNG NH ẤT Nguy n Bách*; Nguy n H u D ũng** TÓM T ẮT Mục tiêu: tìm hi ểu th ời gian s ống còn, xác định các y ếu t ố ảnh h ưởng đến th ời gian s ống còn và nguyên nhân t ử vong ở bệnh nhân (BN) th ẩm phân phúc m ạc (TPPM) t ại B ệnh vi ện Th ống Nh ất, TP. H ồ Chí Minh. Đối t ượng và ph ươ ng pháp nghiên c ứu: ti ến c ứu mô t ả theo dõi dọc trên 68 BN suy th ận m ạn (STM) được TPPM liên t ục ngo ại trú ≥ 3 tháng t ại B ệnh vi ện Th ống Nh ất t ừ 1 - 2005 đến 10 - 2014. Kết qu ả: th ời gian s ống còn trung bình 46,78 tháng. Tỷ l ệ s ống sau 5 n ăm 45%. Phân tích đa bi ến Cox Proportional Hazards Model y ếu t ố k ết h ợp th ời gian s ống còn ng ắn là ch ỉ định TPPM do ki ệt đường m ạch máu HR (95%CI c ủa HR) 0,401 (0,181 - 0,889) v ới p = 0,024. T ỷ l ệ t ử vong ở BN TPPM do nhóm nguyên nhân viêm phúc m ạc, suy ki ệt c ơ th ể n ặng, tim m ạch và nhi ễm trùng khác l ần l ượt là 31,25%; 25%; 28,13% và 6,25%. Kết lu ận: th ời gian s ống còn BN TPPM ng ắn, t ỷ l ệ s ống còn > 5 n ăm th ấp (45%). Y ếu t ố kết h ợp v ới th ời gian s ống còn ng ắn là ch ỉ định TPPM do ki ệt các đường m ạch ngo ại biên. Nguyên nhân t ử vong hàng đầu là viêm phúc m ạc. * T ừ khóa: Th ẩm phân phúc m ạc; Th ời gian s ống còn; Nguyên nhân t ử vong. Cause of Death and Survival Rates in Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients in Thongnhat Hospital Summary Objectives: To investgate survival rate, associated factors with short survival rate, and to identify causes of death of chronic ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients in Thongnhat Hospital, Hochiminh City. Subjects and methods: Prospective, discriptive and longitudinal study on 68 CAPD patients were included in Thongnhat Hospital, Hochiminh City during the period of 1 - 2005 to 10 - 2014. Results: Mean survival time was 46.78 months. The five year survival rate for the patients was 45%. Multivariate analysis using Cox Proportional Hazards Model, the HR (95% confidence interval) for the factor of indication of CAPD due to exhauted vascular access was 0.401 (0.181 - 0.889); p = 0.024. Mortality rate for peritonitis, severe malnutrition, cardiovascular diseases and other infections were 31.25%; 25%; 28.13% and 6.25%, respectively. Conclusions: Our data from this observational cohort study of CAPD patients showed that mean survival time was short, the five year survival rate was low (45%). Exhauted vascular access was the factor associated with short survival time. The most common cause of death was peritonitis. * Key words: Chronic ambulatory peritoneal dialysis; Survival time; Causes of death. * B ệnh vi ện Th ống Nh ất, TP.HCM ** B ệnh vi ện B ạch Mai Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Bách (nguyenbach69@gmail.com) Ngày nh n bài: 12/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 13/12/2016 Ngày bài báo đc đă ng: 26/12/2016 71
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU Th ẩm phân phúc m ạc làm b ằng tay v ới hệ th ống túi đôi được áp d ụng điều tr ị suy 1. Đối t ượng nghiên c ứu. th ận m ạn giai đoạn cu ối t ại B ệnh vi ện 68 BN STM được TPPM liên t ục ngo ại Th ống Nh ất kho ảng 15 n ăm nay. Đến nay trú ≥ 3 tháng t ại B ệnh vi ện Th ống Nh ất còn ít nghiên c ứu t ổng k ết m ột cách đầy trong kho ảng th ời gian 1 - 2005 đến đủ, khoa h ọc v ề th ời gian s ống còn c ủa 10 - 2014. BN TPPM, c ũng nh ư phân tích nh ững * Tiêu chu ẩn ch ọn b ệnh: nguyên nhân t ử vong ở nh ững BN này. - STM được áp d ụng k ỹ thu ật TPPM TPPM được áp d ụng ph ổ bi ến nh ất liên t ục ngo ại trú. trên th ế gi ới và t ại Vi ệt Nam trong điều tr ị STM là TPPM di động liên t ục làm b ằng - Theo dõi t ại B ệnh vi ện Th ống Nh ất tay v ới h ệ th ống túi đôi M ột s ố y ếu t ố ≥ 3 tháng. ảnh h ưởng đến th ời gian s ống còn c ủa - Đủ d ữ li ệu nghiên c ứu theo m ẫu b ệnh BN TPPM nh ư thất b ại siêu l ọc, ho ặc án nghiên c ứu. không hài lòng v ới h ạn ch ế mu ối, n ước, 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. viêm phúc m ạc (30,1%) [3]. Ti ến c ứu, mô t ả và theo dõi d ọc. Theo Makoto Hiramatsu, các y ếu t ố ảnh h ưởng s ống còn bao g ồm chính sách * Ch ọn l ựa BN TPPM: ki ệt các đường ưu tiên TPPM; chuy ển chuyên khoa th ận mạch máu ngo ại biên để m ổ AVF/AVG, sớm; cách ch ọn l ựa BN; b ảo t ồn ch ức bệnh tim m ạch n ặng (b ệnh m ạch vành 3 năng th ận t ồn d ư; ch ỉ s ố l ọc máu đủ; nhánh, suy tim n ặng), huy ết áp cao khó ng ăn ng ừa bi ến ch ứng nhi ễm trùng (viêm ki ểm soát và nguy ện v ọng BN. ph ổi, viêm phúc m ạc, nhi ễm trùng l ối ra * Quy trình TPPM: m ỗi vòng thay d ịch catheter); ít bệnh kèm, h ỗ tr ợ c ủa c ộng gồm 3 b ước: cho d ịch th ẩm phân vào ổ ng, gia ình, chính sách b o hi m. đồ đ ả ể bụng qua catheter màng b ụng, đóng n ắp Nguyên nhân t ử vong th ường g ặp ở BN catheter l ại (15 - 20 phút). Ngâm d ịch trong TPPM bao g ồm b ệnh lý tim m ạch, nhi ễm ổ b ụng: th ời gian 4 - 6 gi ờ, không quá trùng và suy ki ệt c ơ th ể [5]. 8 gi ờ để tránh hi ện t ượng khuy ếch tán BN STM điều tr ị b ằng ph ươ ng pháp ng ược. Trong th ời gian ngâm d ịch BN có TPPM và điều ki ện ch ăm sóc ngo ại trú t ại th ể đi l ại, sinh ho ạt và làm vi ệc bình Vi t Nam có nhi u i m khác bi t so v i ệ ề đ ể ệ ớ th ường. X ả d ịch: cho d ịch đã được th ẩm các qu ốc gia trên th ế gi ới v ề cách l ựa phân ra ngoài (15 - 20 phút). ch ọn BN, tình tr ạng b ệnh lý kèm theo và Bệnh n ội khoa kèm theo: kh ảo sát đặc bi ệt là ch ế độ ch ăm sóc t ại nhà. các b ệnh lý tim m ạch (suy tim, nh ồi máu Chúng tôi th ực hi ện đề tài này: Phân tích th ời gian s ống còn, xác định các y ếu t ố cơ tim c ũ, b ệnh m ạch vành), ung th ư, hen ảnh h ưởng đến th ời gian s ống còn và ph ế qu ản, viêm kh ớp tìm hi ểu nguyên nhân gây t ử vong ở BN Bệnh lý tim m ạch n ặng g ồm: suy tim TPPM. độ 3 - 4; b ệnh c ơ tim thi ếu máu c ục b ộ. 72
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 * Tiêu chu ẩn ch ẩn đoán suy ki ệt cơ th ể * Ch ẩn đoán viêm phúc m ạc khi có nặng: ch ỉ s ố BMI < 23 kg/m 2, giảm cân 2 trong 4 bi ểu hi ện: đau b ụng, d ịch l ọc không ch ủ ý > 5%/3 tháng ho ặc >10%/6 ra đủ, b ạch c ầu d ịch l ọc > 100 mm3 (b ạch tháng, nồng độ albumin huy ết thanh gi ảm cầu đa nhân trung tính > 50%, có vi < 30 g/dl. khu ẩn trong d ịch l ọc (nhu ộm Gram ho ặc Tăng huy ết áp: huy ết ấp tâm thu ≥ 140 cấy). mmHg, huy ết áp tâm tr ươ ng ≥ 90 mmHg * X ử lý s ố li ệu th ống kê: dựa theo các ho ặc huy ết áp ở m ức bình th ường nh ưng thu ật toán th ống kê y h ọc và dùng máy vi ph ải điều trị b ằng thu ốc h ạ áp ≥ 3 tháng. tính v ới ph ần m ềm SPSS 22.0. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Bảng 1: M ột s ố đặc điểm BN nghiên c ứu (n = 68). Đặc điểm Tr ị s ố Tu ổi b ắt đầu TPPM, (X ± SD) 65,85 ± 13,86 (13 - 90) Độ tu ổi khi b ắt đầu TPPM, n (%) < 60 18 (26,5) 60 - 69 20 (29,4) 70 - 79 22 (32,4) ≥ 80 8 (11,8) Gi ới nam, n (%) 30 (44,1) Nguyên nhân suy th ận m ạn, n (%) Đái tháo đường 27 (39,7) T ăng huy ết áp 21 (30,9) Viêm c ầu th ận m ạn 6 (8,8) Khác và không rõ nguyên nhân 14 (20,6) Có m ắc b ệnh kèm n ội khoa khác, n (%) 40 (58,8) Có l ọc máu c ấp c ứu tr ước đó, n (%) 55 (80,9) Tự thay d ịch t ại nhà, n (%) 14 (20,6) Th ời gian điều tr ị TPPM: trung v ị (kho ảng t ứ phân v ị) 21,5 (9,25 - 44,75) (3 - 79) Ch ỉ định TPPM Ki ệt các đường m ạch máu ngo ại biên không th ể m ổ AVF/AVG 15 (22,1) Tình tr ạng suy tim n ặng 12 (17,6) Nguy ện v ọng BN 38 (55,9) Huy ết áp cao khó ki ểm soát 3 (4,4) * Nguyên nhân t ử vong ở BN TPPM (n = 32): Viêm phúc m ạc: 10 BN (31,25%); suy ki ệt c ơ th ể n ặng: 8 BN (25%); b ệnh lý tim mạch n ặng: 9 BN (28,13%); nhi ễm trùng khác: 2 BN (6,25%); khác: 3 BN (9,38%). 73
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Survival Function 1.2 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 -.2 Cum Survival Cum -20 0 20 40 60 80 Thoi gian CAPD Bi ểu đồ 1: T ỷ l ệ s ống còn ở BN TPPM. Th ời gian s ống còn trung bình 46,78 tháng (3,89 n ăm). Bảng 2: Các y ếu t ố ảnh h ưởng đến th ời gian s ống còn. Yếu t ố Th ời gian s ống còn trung bình (tháng) χ2* p Độ tu ổi b ắt đầu TPPM ≥ 70 29,82 6,546 0,01 < 70 53,50 Đái tháo đường Có 46,32 0,000 0,9929 Không 48,19 Gi ới tính Nam 64,87 0,773 0,3793 Nữ 38,42 Bệnh lý tim m ạch k ết h ợp Có 37,97 7,610 0,0058 Không 70,85 Ch ỉ định TPPM do ki ệt các đường mạch máu để ph ẫu thu ật AVF Có 21,33 6,438 0,011 Không 60,42 (* Ki ểm định Log-Rank) Bảng 3: Phân tích đa bi ến Cox Proportional Hazards Model các y ếu t ố k ết h ợp th ời gian s ống còn ng ắn. Yếu t ố B SE χ2 p Hazard ratio 95%CI c ủa HR Độ tu ổi b ắt đầu l ọc máu ≥ 70 -0,373 0,369 1,024 0,312 0,688 0,334 - 1,418 Có b ệnh lý tim m ạch k ết h ợp -0,900 0,467 3,705 0,054 0,407 0,163 - 1,1017 Ch ỉ định TPPM do ki ệt các -0,913 0,406 5,059 0,024 0,401 0,181 - 0,889 đường m ạch máu 74
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 BÀN LU ẬN trong nghiên c ứu này cao, độ tu ổi lúc kh ởi u TPPM cao (65,85 ± 13,86) (13 - 90), Kết qu ả nghiên c ứu này cho th ấy th ời đầ 60 tu i: 52 BN (76,5%) và BN 80 tu i gian s ống còn c ủa BN ở m ức th ấp (3,89 ≥ ổ ≥ ổ 11,8%, cao h n BN trong nghiên c u c a năm). Có 3 nguyên nhân t ử vong theo ơ ứ ủ Wei Fang và Lo WK [8, 4]. Nguyên nhân th ứ t ự th ường g ặp là viêm phúc m ạc th 2 là do BN trong nghiên c u có nhi u (31,25%), bi ến ch ứng tim m ạch (28,13%) ứ ứ ề b nh n i khoa k t h p (b ảng 1) , ây là và suy ki ệt c ơ th ể (25%). ệ ộ ế ợ đ một đặc điểm c ủa ng ười cao tu ổi. Các Phân tích tỷ l ệ sống còn theo ph ươ ng bệnh th ường g ặp ảnh h ưởng đến s ống pháp Kaplan-Meyer ở bi ểu đồ 1 cho th ấy còn c ủa BN b ị tim m ạch nh ư suy tim th ời gian s ống còn gi ảm d ần theo th ời nặng, b ệnh m ạch vành nhi ều nhánh và gian TPPM. T ỷ l ệ s ống còn sau 12 tháng đây c ũng là ch ỉ định làm TPPM cho BN đạt 85%, t ươ ng đươ ng nghiên c ứu c ủa trong nghiên c ứu này (b ảng 1). Nguyên Steenkamp R [7]. T ỷ l ệ sống còn sau 12 nhân th ứ 3 quan tr ọng nh ất là do BN làm tháng c ủa chúng tôi c ũng t ươ ng đươ ng TPPM trong nghiên c ứu này bị ki ệt các với k ết qu ả c ủa Otawa T [6]. BN tu ổi cao đường m ạch máu vì không th ể ch ạy th ận (> 80 tu ổi) có t ỷ l ệ s ống còn sau 12 tháng nhân t ạo được. T ỷ l ệ BN có ki ệt các m ạch là 83%. Tuy nhiên m ẫu nghiên c ứu nh ỏ, máu ngo ại biên để m ổ AVF/AVG (22,1%) ch ỉ có 12 BN (7 nam, 5 n ữ) và th ời gian cao h ơn so v ới Makoto Hiramatsu và có theo dõi ng ắn (1,2 n ăm) (0,65 -1,74 n ăm). 17,6% BN ch ỉ định TPPM do tình tr ạng Th ời gian s ống còn sau 2 n ăm ở nghiên suy tim n ặng. Makoto Hiramatsu và CS cứu c ủa chúng tôi (75%) th ấp h ơn so v ới phân tích dữ ki ện c ủa 409 BN > 65 tu ổi, nghiên c ứu c ủa Lo W.K [4] trên 320 BN kết qu ả cho th ấy b ệnh lý tim m ạch n ặng ng ười Hồng Kông điều tr ị 6 trung tâm v ới và ki ệt m ạch l ần l ượt ch ỉ chi ếm 13% và 8% th ời gian s ống còn chung c ủa m ẫu 2 n ăm [5]. là 84,9%. Nghiên c ứu chúng tôi, s ố BN s ống 4 - 5 n ăm kho ảng 45%, BN có th ời gian Nghiên c ứu này cho th ấy nguyên nhân sống lâu nh ất tính t ới th ời điểm nghiên tử vong hàng đầu ở BN TPPM là do viêm cứu là 79 tháng. T ỷ l ệ này th ấp h ơn nhi ều phúc m ạc (31,25%). Nhi ễm trùng khác, so v ới Wei Fang [8]. Wei Fang nghiên c ứu hay g ặp nh ất là viêm ph ổi chiếm t ỷ l ệ th ấp trên 256 BN ng ười Canada và 240 BN hơn (6,25%). Ti ếp đến là nh ồi máu c ơ tim ng ười Trung Qu ốc t ừ 2000 - 2004, t ỷ l ệ cấp đột t ử t ại nhà (28,13%). Suy ki ệt c ơ sống còn ch ưa điều ch ỉnh sau 1, 2, 3 và th ể n ặng ph ải rút lui điều tr ị 25%. H ạn ch ế 5 n ăm t ại Canada l ần l ượt là 90%, 79%, của nghiên c ứu này là k ết lu ận v ề nguyên 72% và 61%, t ại Trung Qu ốc: 90%; 79%, nhân t ử vong do b ệnh lý tim m ạch th ường 71% và 64%. mới ch ỉ d ựa vào b ệnh s ử, ti ền s ử nên khó Ba nguyên nhân chính làm cho t ỷ l ệ đạt độ chính xác cao do BN t ử vong t ại sống còn c ủa chúng tôi th ấp h ơn so v ới nhà. Viêm phúc m ạc là bi ến ch ứng quan các tác gi ả khác: th ứ nh ất do tu ổi c ủa BN tr ọng nh ất trong TPPM. Theo s ố li ệu t ại M ỹ, 75
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 tỷ l ệ viêm phúc m ạc vào nh ững n ăm 1980 - này là suy ki ệt c ơ th ể n ặng (25%) và gia 1990 là 1,1 - 1,3 đợt/BN/n ăm. Sau đó, nh ờ đình xin rút kh ỏi điều tr ị. Đây c ũng là m ột cải ti ến v ề k ỹ thu ật catheter, t ỷ l ệ này bi ến ch ứng th ường g ặp ở ng ười cao tu ổi gi ảm còn 1 đợt/BN/n ăm. Viêm phúc m ạc TPPM. BN b ị suy dinh d ưỡng n ặng, ăn ở ng ười cao tu ổi là bi ến ch ứng n ặng có uống kém, h ấp thu h ạn ch ế. Nghiên c ứu tỷ l ệ t ử vong cao. Qua tìm hi ểu nguyên của Steenkamp R và CS trên BN l ọc máu nhân gây viêm phúc m ạc chúng tôi nh ận tại Anh t ừ 1997 - 2010 cho k ết qu ả: t ử th ấy do nhi ễm b ẩn x ảy ra trong quá trình vong do b ệnh tim m ạch 22%; nhi ễm trùng thay d ịch v ới tác nhân th ường g ặp là t ụ và rút lui: 18%; khác 25%. Rút b ỏ điều tr ị cầu vàng và E. coli (do v ệ sinh kém, tiêu là nguyên nhân t ử vong hàng đầu ở BN ti ểu qua tã gi ấy). BN c ủa chúng tôi c ũng ≥ 65 tu ổi lúc b ắt đầu l ọc máu, cao h ơn so có các y ếu t ố nguy c ơ viêm phúc m ạc với ng ười tr ẻ. Th ời gian s ống trung bình nh ư điều ki ện v ệ sinh không đảm b ảo, đái dựa vào l ọc máu ở nhóm tu ổi 25 - 29 là tháo đường, suy dinh d ưỡng n ặng, môi 18 n ăm, ở nhóm > 75 tu ổi là 3 n ăm [7]. tr ường khí h ậu nóng ẩm và th ường xuyên ph ải đổi ng ười thay d ịch do không th ể t ự KẾT LU ẬN làm được. B ảng 1 cho th ấy t ỷ l ệ BN t ự Nghiên c ứu 68 BN STM được TPPM thay d ịch th ấp (20,6%), th ấp h ơn nhi ều so với nghiên c ứu c ủa Georgi Abraham [2] liên t ục ngo ại trú ≥ 3 tháng t ại B ệnh vi ện và Makoto Hiramatsu [5]. Th ống Nh ất, chúng tôi rút ra k ết lu ận: Tử vong do b ệnh lý tim m ạch: t ỷ l ệ t ử Th ời gian s ống còn c ủa BN TPPM ng ắn, vong do nguyên nhân tim m ạch đứng hàng tỷ l ệ s ống còn > 5 n ăm th ấp (45%). Y ếu th ứ 2 (28,13%). Các BN này th ường t ử tố k ết h ợp v ới th ời gian s ống còn ng ắn là vong ở nhà do đột t ử, nh ồi máu c ơ tim ch ỉ định TPPM do ki ệt các m ạch máu cấp có bi ến ch ứng choáng tim, suy tim ngo ại biên. Nguyên nhân t ử vong hàng nặng. Chúng tôi không ghi nh ận tr ường đầu là viêm phúc m ạc. hợp nào tai bi ến m ạch não. Bi ến ch ứng này th ường g ặp ở BN ch ạy th ận nhân t ạo TÀI LI ỆU THAM KH ẢO hơn. K ết qu ả này t ươ ng t ự nghiên c ứu 1. ElKhayat S.S, Hallal K, Grabi M.B, của Makoto Hiramatsu [5]. Georgi Abraham Ramdani B . Fate of patients during the first (Ấn Độ) nghiên c ứu 309 BN TPPM t ại 4 year of dialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl May. trung tâm t ừ 1999 - 2004 cho th ấy 150 2013, 24 (3), pp.605-609. BN s ống ≥ 3 n ăm, tu ổi trung bình 50,9 ± 2. Georgi Abraham, Vishnu Kumar, Karopadi 14,9. Trong s 59 BN t vong, nguyên nhân ố ử Shivanad Nayak. Predictorrs of longterm survival tử vong do tim m ạch là chính (59%) [2]. on peritonal dialysis in South India: A multicenter Một nguyên nhân khác c ũng th ường gây study. Peritoneal Dialysis International. 2010, tử vong cho BN TPPM trong nghiên c ứu Vol 30, pp.29-34. 76
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 3. Hidemoto Nakamoto, Yoshindo Kawaguchi, of age) peritoneal dialysis patients: five year Hiromichi Suzuki. Is technique survival on experience at two centers. Adv Perit Dial. peritoneal dialysis better in Japan?. Perit Dial 2013, 29, pp.43-45. Int . 2006, 26, pp.136-143. 7. Steenkamp R, Shaw C, Feest T. UK 4. Lo W.K, Ho Y.W, Li C.S. Effect of Kt/V renal registry 15 th annual report: chapter 5 on survival and clinical outcome in CAPD patients survival and causes of death of UK adult in a randomized prospective study. Kidney patients on renal replacement therapy in 2011: Inter 2003 Aug. 2003, 64 (2), pp.649-456. national and centre-specific analyses. Nephron 5. Makoto Hiramatsu . How to improve Clin Pract. 2013, 123 Suppl 1, pp.93-123. survival in geriatric peritoneal dialysis patients. 8. Wei Fang, Jiaqi Qian, Aiwu Lin . Peritoneal Dialysis International. 2007, Vol 27. Comparison of peritoneal dialysis practice Supplement 2, pp.185-189. patterns and outcomes between a Canadaian 6. Otawa T, Sakurada T, Nagasawa M . and a Chinese centre. Nephrol Dial Transplant. Clinical outcomes in elderly (more than 80 years 2008, 23, pp.4021-4028. 77