Ngộ độc naphthalen đường uống: Nhân một trường hợp

Nội dung text: Ngộ độc naphthalen đường uống: Nhân một trường hợp

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 NG Ộ ĐỘC NAPHTHALEN ĐƯỜNG U ỐNG: NHÂN MỘT TR ƯỜNG H ỢP Đoàn Th ị H ợp*; V ũ Minh D ươ ng*; Nguy ễn Quang Huy* Nguy ễn Chí Tu ệ*; Lê Ti ến D ũng*; Đặng V ăn Ba*; Ph ạm V ăn Công* TÓM T ẮT Ng ộ độc naphthalen đường u ống có th ể gây ra tình tr ạng tan máu và t ăng methemoglobin máu, vi ệc ch ẩn đoán và điều tr ị còn khó kh ăn và nhi ều thách th ức v ới các nhà lâm sàng. Chúng tôi mô t ả 1 tr ường h ợp ng ộ độc naphthalen đường u ống được điều tr ị thành công tại Khoa Điều tr ị Tích c ực, B ệnh vi ện Quân y 103: b ệnh nhân (BN) nam 54 tu ổi u ống 2 viên b ăng phi ến và nh ập vi ện 30 gi ờ sau đó v ới tri ệu ch ứng c ủa tan máu và t ăng methemoglobin. BN đã được truy ền h ồng c ầu r ửa, u ống xanh methylen, N-acetylcystein, tiêm t ĩnh m ạch vitamin C. Tan máu cùng v ới tri ệu ch ứng thi ếu máu và t ăng methemoglobin kéo dài 5 ngày sau u ống. BN được xu ất vi ện sau 6 ngày điều tr ị. * T ừ khóa: Ng ộ độc naphthalen; T ăng methemoglobin. Ingestional Naphthalene Poisoning: A Case Report Summary Ingestional naphthalene poisoning may lead to prolonged haemolysis and methemoglobinaemia, can present with diagnostic and therapeutic challenges. We described a case of ingestional naphthalene poisoning with a good outcome after treatment in Intensive Care Unit (ICU) of 103 Military Hospital: A 54 years old man has ingested 2 mothballs and presented 30 hours later with haemolysis and methemoglobinaemia. He was treated with red blood cell transfusions, methylene blue, N-acetylcysteine ingestion and intravenous ascorbic acid. Haemolysis with anaemia and methaemoglobinaemia persisted after five days post-ingestion. Clinical and biochemical parameters improved. He was discharged from hospital after 6 days. * Keywords: Naphthalene poisoning; Methemoglobinaemia. ĐẶT V ẤN ĐỀ trong đó ph ổ bi ến nh ất là ở d ạng viên Naphthalen là hydrocacbon th ơm băng phi ến. Trong 1 viên b ăng phi ến có (C10H8), có 2 vòng benzen, tr ọng l ượng ch ứa 0,5 - 5 g naphthalen. Naphthalen phân t ử 128, không tan trong n ước, tính được s ử d ụng để ch ống bám b ẩn và kh ử th ăng hoa m ạnh, được s ử d ụng ở r ất mùi b ồn v ệ sinh, b ồn r ửa tã Ngoài ra, nhi ều dạng nh ư: tinh th ể, viên, dung d ịch, còn được s ử d ụng trong nhà để xua đuổi, * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Quang Huy (nguyenquanghuy910@gmail.com) Ngày nh ận bài: 20/11/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 08/01/2018 Ngày bài báo được đă ng: 23/01/2018 83
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 tiêu di ệt côn trùng và các loài g ặm nh ấm môi và đầu chi tím, da toàn thân ph ớt [1]. Naphthalen có th ể gây ng ộ độc c ấp vàng. Khám th ần kinh bình th ường, huy ết ho ặc m ạn tính qua đường u ống, hô h ấp, áp 125/70 mmHg, nh ịp tim 80 chu k ỳ/phút, qua da khi ti ếp xúc v ới không khí. ti ếng tim bình th ường, t ần s ố th ở 22 l ần/phút, Naphthalen ở li ều l ượng t ừ 200 - 500 mg độ bão hòa oxy mao m ạch (SpO 2) 70%. có th ể gây tan huy ết, đặc bi ệt ở tr ẻ thi ếu Đặt sonde ti ểu theo dõi th ấy n ước ti ểu có hụt G6PD. V ới li ều 100 mg/kg theo đường màu đỏ s ẫm. Xét nghi ệm n ước ti ểu uống có th ể gây t ử vong [2]. Do đặc tính 300 t ế bào h ồng c ầu/ml, có hemoglobin của naphthalen có mùi r ất m ạnh, h ắc đặc trong n ước ti ểu. BN được ch ẩn đoán ng ộ tr ưng nên r ất ít tr ường h ợp ng ộ độc độc napthalen đường u ống m ức độ n ặng. naphthalen, đa ph ần các tr ường h ợp nu ốt Không r ửa d ạ dày và u ống than ho ạt tính ph ải ch ế ph ẩm có ch ứa naphthalen đều do BN đến mu ộn. BN được th ở oxy h ỗ tr ợ, là t ự t ử, r ất hi ếm ng ười vô tình nu ốt ph ải. đặt đường truy ền t ĩnh m ạch trung tâm, Trong y v ăn có ít nghiên c ứu về ng ộ độc truy ền d ịch và l ợi ti ểu để tránh t ắc và ho ại naphthalen n ặng ở ng ười, ch ỉ th ấy m ột s ố tử ống th ận, u ống N-acetylcystein 1.200 mg, báo cáo v ề các ca lâm sàng ng ộ độc nh ẹ, truy ền vitamin C, u ống xanh methylen 80 mg ch ủ y ếu ở tr ẻ nh ỏ [5]. Tháng 10 - 2017, vào ngày th ứ 2 sau nh ập vi ện. tại Khoa Điều tr ị Tích c ực, B ệnh vi ện Tri ệu ch ứng n ổi b ật là tình tr ạng tan máu Quân y 103, chúng tôi đã ti ếp nh ận và trong lòng m ạch, bi ểu hi ện b ằng h ội ch ứng điều tr ị thành công 1 BN ng ộ độc do u ống thi ếu máu huy ết tán và methemoglobin nh ầm 2 viên b ăng phi ến gây ng ộ độc được xác định b ằng xét nghi ệm định l ượng naphthalen c ấp gây h ội ch ứng tan máu methemoglobin vào th ời điểm nh ập vi ện cấp và methemoglobin máu kéo dài trong và hàng ngày sau đó. Ngày đầu, s ố l ượng nhi ều ngày. Qua đó, chúng tôi c ảnh báo hồng c ầu 2,17 t/l, hemoglobin (Hb) 81 g/l về m ặt ch ẩn đoán và điều tr ị trong tr ường với hematocrit 21%, b ạch c ầu 17,68 g/l, hợp ng ộ độc c ấp naphthalen. bạch c ầu trung tính 69,4%. Bilirubin toàn CA LÂM SÀNG ph ần tăng cao 126,8 µmol/l và m ức BN nam 54 tu ổi, ti ền s ử ch ấn thươ ng bilirubin gián ti ếp t ăng cao 108,7 µmol/l. sọ não 2 n ăm tr ước, di ch ứng t ổn th ươ ng Số l ượng ti ểu c ầu và đông máu c ủa BN th ần kinh kh ứu giác d ẫn đến m ất kh ứu bình th ường. Ngay t ại th ời điểm nh ập giác nên không phân bi ệt được mùi b ăng vi ện, b ắt đầu có bi ểu hi ện t ổn th ươ ng phi ến. BN nh ập vi ện sau 30 gi ờ u ống th ậ n c ấp, creatinin 133,1 µmol/l, n ước 2 viên b ăng phi ến hàm l ượng 1 g. Sau ti ểu 0,5 ml/kg/phút. Các enzym gan uống 7 gi ờ, BN b ắt đầu c ảm th ấy đau b ụng, aspartate transaminase (AST) t ăng lên bu ồn nôn, nôn 2 l ần, tiêu ch ảy m ức độ 155,2 U/L và alanine transaminase (ALT) nh ẹ, n ước ti ểu có màu đỏ, được theo dõi 61 U/L. Phân tích khí máu động m ạch (ABG) điều tr ị t ại y t ế địa ph ươ ng sau đó chuy ển không nhi ễm toan, pH: 7,48, pO 2: 116 mmHg, đến Khoa Điều tr ị Tích c ực, B ệnh vi ện pCO 2: 34 mmHg, ki ềm d ư 3,3 mmol/l, Quân y 103. T ại th ời điểm nh ập vi ện, BN HCO 3: 27,4 mmol/l, bão hòa oxy máu còn nôn 1 l ần, h ết tiêu ch ảy, s ốt 38 0C, động m ạch 99%, lactat máu bình th ường. 84
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Bi ểu đồ 1: Di ễn bi ến m ột s ố bi ểu hi ện c ận lâm sàng và bi ện pháp điều tr ị. Xét nghi ệm methemoglobin t ại th ời tăng và b ắt đầu trong h ơn, không th ực điểm nh ập vi ện (gi ờ th ứ 30 sau u ống) là hi ện bi ện pháp l ọc máu. Đến ngày th ứ 3, 9,8%, sang đầu ngày th ứ 2 (gi ờ th ứ 60 tình tr ạng vàng da gi ảm rõ r ệt, h ồng c ầu sau u ống) t ăng lên 14,3%, hemoglobin và hemoglobin b ắt đầu t ăng lên khi ti ếp t ục gi ảm xu ống 70 g/l, bilirubin toàn ph ần truy ền kh ối h ồng c ầu r ửa (t ổng 2.000 ml), tăng (116 µmol/l) , bilirubin gián ti ếp bilirubin toàn ph ần gi ảm xu ống 48,1 µmol/l, 98,87 µmol/l, sau truy ền 500 ml kh ối h ồng bilirubin gián ti ếp 37 µmol/l. Các enzym cầu r ửa. BN ti ếp t ục được truy ền 2 đơ n v ị gan c ũng b ắt đầu gi ảm xu ống. hồng c ầu r ửa (t ổng 1.000 ml), truy ền t ĩnh Sang ngày th ứ 4, không c ần truy ền mạch vitamin C (axít ascorbic) 2 gr và thêm máu: hồng c ầu 3,05 t/l, hemoglobin uống N-acetylcystein 1.200 mg, u ống 96 g/l, b ạch c ầu gi ảm xu ống 13 g/l, micfaso blue 4 viên (80 mg xanh bilrubin và creatinin máu v ề trong gi ới h ạn methylen)/ngày. Đến cu ối ngày th ứ 2 bình th ường, n ước ti ểu trong h ơn, h ồng nh ập vi ện (gi ờ th ứ 68 sau u ống), cầu ni ệu 50 t ế bào/ml. Định l ượng methemoglobin gi ảm xu ống 6,8%, tuy methemoglobin còn 2,4%. BN ti ếp t ục nhiên hi ện t ượng tan huy ết v ẫn còn di ễn được gi ữ l ại theo dõi đến ngày th ứ 6 cho ra, vàng da ti ếp t ục t ăng, hemoglobin xu ất vi ện. T ại th ời điểm xu ất vi ện, h ồng gi ảm, n ước ti ểu v ẫn màu đỏ s ậm, cầu 3,3 t/l, hemoglobin 106 g/l, creatinin t ăng cao h ơn tr ước. Tuy nhiên, methemoglobin 1,2%, bilirubin máu, ch ức BN đã c ải thi ện h ơn sau khi t ăng truy ền năng th ận v ề bình th ường, n ước ti ểu s ố dịch k ết h ợp l ợi ti ểu, l ượng n ước ti ểu lượng bình th ường và trong. 85
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 Bảng 1: Các ch ỉ s ố hóa sinh c ủa BN trong th ời gian n ằm vi ện. Ngày 1 1 2 3 4 5 Hemoglobin (g/l) 81 70 84 96 105 Methemoglobin (%) 9,8 14,3 6,8 2,4 1,2 Ure (mmol/l) 9,07 14,4 12,1 8,78 8,4 Creatinin máu ( µmol/l) 133,1 135 103 101,32 100 Bilirubin toàn ph ần ( µmol/l) 126,8 116 48,1 29 13,8 Bilirubin gián ti ếp ( µmol/l) 108,7 98,87 37 21 11,4 AST (U/L) 152 149,2 83 60 25 ALT (U/L) 61 63 126 105 90 Màu s ắc n ước ti ểu Đỏ Đỏ nâu Trong, l ắng c ặn Trong Trong BÀN LU ẬN ngoài kh ả n ăng thúc đẩy quá trình t ạo g ốc tự do, gây oxy hóa lipid và phá h ủy axít Đây là ca b ệnh ng ộ độc c ấp naphthalen deoxyribonucleic, còn có tính ch ất tan nặng được điều tr ị thành công, ra vi ện trong lipid nên chúng d ễ dàng phá h ủy sau 6 ngày n ằm vi ện, có đặc điểm lâm sàng r ất đặc trưng so v ới các tr ường h ợp màng h ồng c ầu và gi ảm l ượng d ự tr ữ ng ộ độc naphthalen khác đã được m ột s ố gluthathion. Vì th ế, s ử d ụng vitamin C báo cáo công b ố tr ước đây [1, 2]. BN vào (axít ascorbic) và N-acetylcystein có th ể vi ện v ới tri ệu ch ứng n ổi b ật ở đường tiêu đạt hi ệu qu ả điều tr ị cao. Các s ản ph ẩm hóa trong 2 ngày đầu, không có t ổn chuy ển hóa này c ũng gây ra quá trình oxy th ươ ng th ần kinh nh ư m ột s ố ca n ặng hóa chuy ển m ột điện t ử (eletron) c ủa 2+ 3+ gặp ở tr ẻ em khác đã báo cáo trên th ế phân t ử Fe trong hemoglobin thành Fe gi ới. Khi BN nh ập vi ện, hai h ội ch ứng tạo ra methemoglobin, làm cho hemoglobin được quan tâm và chú ý điều tr ị là h ội không th ể v ận chuy ển oxy t ới mô và ch ứng tan máu c ấp tính, methemoglobin chuy ển đường cong oxyhemoglobin sang cùng v ới nguy c ơ t ổn th ươ ng th ận là h ậu trái [7]. Xanh methylen đã được ch ứng qu ả c ủa tan máu c ấp tính. Tri ệu ch ứng minh có vai trò chuy ển đổi metHb sang này xu ất hi ện r ầm r ộ trong 3 ngày đầu Hb b ằng cách nh ận m ột điện t ử để sau khi ti ếp xúc v ới naphthalen, sau đó chuy ển Fe 3+ thành Fe 2+ nh ờ xúc tác c ủa gi ảm nhanh. Điều này có liên quan đến nicotinamide adenine dinucleotide phosphate cơ ch ế sinh lý b ệnh chuy ển hóa naphthalen [NADPH] và metHb reductase [9]. ở gan. Chúng tôi s ử d ụng xanh methylen Sản ph ẩm chuy ển hóa c ủa naphthalen đường u ống (80 mg/l ần/ngày) thay vì ở gan, ch ủ y ếu là alpha-naphthol, là nguyên đường tiêm vào ngày th ứ hai khi nhân gây tan máu và methemoglobin máu. methemoglobin ti ếp t ục t ăng, lâm sàng Sản ph ẩm chuy ển hóa c ủa naphthalen BN di ễn bi ến n ặng h ơn và đạt hi ệu qu ả 86
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 điều tr ị ngay sau đó, methemoglobin gi ảm methemoglobin hóa kéo dài. U ống nhanh, BN gi ảm vàng da, n ước ti ểu trong naphthalen li ều cao có th ể gây t ử vong, hơn, h ồng c ầu và hemoglobin không gi ảm đặc bi ệt trên BN gi ảm G6DP. Trên lâm mà ổn định h ơn. Tuy nhiên, c ần l ưu ý b ản sàng, BN nh ập vi ện v ới tri ệu ch ứng c ủa thân xanh methylen có th ể gây tan h ồng hội ch ứng tan máu c ấp, vàng da, tím, cầu và gây ra tình tr ạng methemoglobin nước ti ểu đỏ không đáp ứng v ới li ệu pháp máu trong tr ường h ợp dùng li ều t ừ oxy n ồng độ cao nh ưng không bi ết rõ tác 3 mg/kg/l ần tiêm t ĩnh m ạch, đặc bi ệt trên nhân, c ần ngh ĩ đến ng ộ độc nh ững tác BN thi ếu G6DP. Do v ậy, khi dùng xanh nhân gây oxy hóa như naphthalen. methylen ph ải chú ý li ều l ượng và lo ại tr ừ BN có ti ền s ử thi ếu máu huy ết tán Chúng tôi đã th ực hi ện ngay các bi ện do thi ếu G6DP, li ều dùng 1 - pháp gi ả i độ c nh ư gây nôn, r ửa d ạ dày 1,5 mg/kg/l ần/ngày [9]. cũng nh ư s ử d ụng antidote là xanh Phân tích khí máu c ủa BN cho th ấy methylen (có lo ại tr ừ tr ường h ợp BN gi ảm phân áp oxy cũng nh ư độ bão hòa oxy G6DP không dùng), ngoài ra k ết h ợp các không ph ản ánh đúng được tình tr ạng thu ốc ch ống oxy hóa, làm b ền v ững màng lâm sàng BN tím và SpO2 ch ỉ dao động hồng c ầu. Bên c ạnh đó, áp d ụng các bi ện xung quanh 70%. Do đó, có l ẽ khí máu ít pháp h ỗ tr ợ truy ền máu và ch ế ph ẩm khi có giá tr ị để đánh giá ti ến tri ển c ủa b ệnh cần thi ết. L ọc máu liên t ục được ch ỉ định cũng nh ư đáp ứng điều tr ị. Tuy nhiên, khi có r ối lo ạn huy ết động n ặng, suy ch ức chúng tôi v ẫn xét nghi ệm th ường xuyên năng th ận c ấp và ho ặc suy ch ức n ăng để đánh giá điều ch ỉnh cân b ằng axít và đa t ạng. theo dõi các bi ến ch ứng v ề hô h ấp có th ể xảy ra. Khi BN còn tím và SpO2 th ấp, TÀI LI ỆU THAM KH ẢO ch ứng t ỏ methemoglobin v ẫn ti ếp t ục 1. Gupta R, Singhal P.C, Muthusethupathy tăng, tiên l ượng tan máu s ẽ di ễn ra m ạnh M.A, Malik A.K, Chugh K.S. Cerebral oedema mẽ h ơn. Lúc này c ần chú ý đề phòng suy and renal failure following naphthalene ch ức n ăng th ận c ấp do tan máu c ấp tính poisoning. J Assoc Physicians India. 1979, gi ải phóng l ượng l ớn hemoglobin gây t ắc 27, pp.347-348. và ho ại t ử ống th ận. L ọc máu liên t ục ch ỉ 2. Lim H.C. Mothballs: Bringing safety được ch ỉ định khi BN có r ối lo ạn huy ết issues out from the closet. Singapore Med J. động n ặng, t ổn th ươ ng th ận c ấp ho ặc suy 2006, 47, p.1003. ch ức n ăng đa t ạng. Các nghiên c ứu ch ưa ch ứng minh được l ọc máu liên t ục có th ể 3. Woolf A.D, Saperstein A, Zawin J, lo ại b ỏ ch ất độc naphthalen trong máu do Cappock R, Sue Y.J. Radiopacity of naphthalen và s ản ph ẩm chuy ển hóa c ủa household deodorizers, air fresheners and nó không tan trong n ước [10]. moth repellents. J Clin Toxicol. 1993, 31, pp.415-428. KẾT LU ẬN 4. Naphthalene poisoning following ingestion Ng ộ độc naphthalen đường u ống gây of mothballs: A case report. J Clin Diagn Res. ra tình tr ạng thi ếu máu huy ết tán và 2015, 9 (8). 87
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 5. Laura Tomás-Gallardo, Helena Gómez- metabolites and chromosomal aberrations in 5 Álvarez, Eduardo Santero, Belén Floriano. years old children. Cancer Epidemiol Combination of degredation pathways for Biomarkers Prev. 2012, 21 (7), pp.1191-1202. naphthalene utilization in Rhodococcus sp. 8. John D Clark, Berrin Serdar, David J strain TFB. Microb Biotechnol. 2014, 7 (2), Lee, Kristopher Arheart, James D Wilkinson, pp.100-113. Lora E Fleming. Exposure to polycyclic 6. Matilde Fernández, José Luis Niqui- aromatic hydrocarbons and serum inflammatory Arroyo, Susana Conde, Juan Luis Ramos, markers of cardiovascular disease. Environ. Estrella Duque. Enhanced tolerance to 2012, 117, pp.132-137. naphthalene and enhanced rhizoremediation 9. Andrea Trevisan, Margherita Rossi di performance for pseudomonas putida KT2440 Schio, Mariangela Pieno. Haemolyticanaemia via the NAH7. Catabolic Plasmid Appl Environ after oral self-giving of naphthalene-containing Microbiol. 2012, 78 (15), pp.5104-5110. oil. Applied Toxicology. 2001, pp.393-395. 7. Manuela A Orjuela, XinHua Liu, Rachel 10. Ellen Lunenfeld, Gregory C Kane. L Miller, Dorothy Warburton, DeLiang Tang, Methemoglobinemia: sudden dyspnea Vaidehi Jobanputra, Lori Hoepner, Ida Hui and oxyhemoglobin desaturation after Suen, Silvia Diaz-Carreno, Zheng Li, Andreas esophagoduodenoscopy. Respiratory Care. Sjodin, Frederica P Perera. Urinary naphthol 2004, pp.940-942. 88