Nghiên cứu xác định căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn ở bệnh nhân thở máy có viêm phổi

Nội dung text: Nghiên cứu xác định căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn ở bệnh nhân thở máy có viêm phổi

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 NGHIÊN C ỨU XÁC ĐỊNH C ĂN NGUYÊN VI KHU ẨN VÀ M ỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC CH ỦNG VI KHU ẨN Ở B ỆNH NHÂN TH Ở MÁY CÓ VIÊM PH ỔI Đỗ Minh Thái*; Tr ần Đắ c Ti ệp** TÓM T ẮT Mục tiêu: xác định c ăn nguyên vi khu ẩn (VK) và m ức độ kháng kháng sinh (KS) c ủa các ch ủng VK gây viêm ph ổi ở b ệnh nhân (BN) th ở máy. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả trên 60 BN th ở máy t ại Khoa H ồi s ức Tích c ực, B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa t ừ tháng 12 - 2014 đến 8 - 2015. Kết qu ả: c ăn nguyên gây viêm ph ổi liên quan th ở máy ch ủ y ếu là VK Gram âm (73,7%), trong đó K. pneumonia 42,1%; P. aeruginosa 15,8%, A. baumannii 13,2% và E. coli 2,6%. V ới VK Gram d ươ ng (26,3%), trong đó S. aureus 18,4% và S. Pneumoniae 7,9%. Các ch ủng VK phân l ập được có t ỷ l ệ đề kháng cao v ới m ột s ố KS. VK Gram âm kháng KS r ất cao, ch ỉ còn nh ạy c ảm v ới amikacin, carbapenem, colistin và piperacillin/tazobactam. VK Gram d ươ ng kháng h ầu h ết v ới KS thông d ụng nh ư: ampicillin/sulbactam, penicillin, tobramycine, ceftriaxone nh ưng v ẫn nh ạy c ảm > 85% v ới amikacin và vancomycin. Ch ưa th ấy ch ủng nào kháng imipenem và meropenem. Kết lu ận: VK gây viêm ph ổi ở BN th ở máy ch ủ y ếu là Gram âm. Các VK có t ỷ l ệ kháng thu ốc r ất cao. VK Gram âm còn nh ạy c ảm v ới amikacin, carbapenem, colistin và piperacillin/tazobactam. VK Gram dươ ng còn nh ạy c ảm amikacin và vancomycin. Ch ưa th ấy ch ủng nào kháng imipenem và meropenem. * Từ khoá: Th ở máy; Viêm ph ổi; Vi khu ẩn; Kháng kháng sinh. Study of Identifying Bacteria Causing Pneumonia and their Antibiotic Resistance Levels in Patients with Mechanical Ventilation Summary Objectives: To identify bacteria that cause pneumonia and their antibiotic resistance levels in patients with machenical ventilation. Subjects and methods: A descriptive, prospective study was conducted on 60 patients with machenical ventilation in ICU of Thanhhoa General Hospital from 12 - 2014 to 8 - 2015. Results: The main cause leading to pneumonia was Gram-negative bacteria (73.7%) including K. pneumonia 42.1%; P. aeruginosa 15.8%, A. baumannii 13.2% and E. coli 2.6%. Gram-positive bacteria (26.3%) included S. aureus 18.4% and S. pneumonia 7.9%. Identified bacteria had a high proportion of antibiotic resistance to some antibiotics. Gram- negative bacteria had a very high proportion of antibiotic resistance; they were only sensitive to amikacin, carbapenem, colistin and piperacillin/tazobactam. Gram-positive was resistance to most of the common antibiotics such as ampicillin/sulbactam, penicillin, tobramycine, ceftriaxone; * B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa ** B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Tr ần Đắc Ti ệp (trandactiepsky@gmail.com) Ngày nh ận bài: 10/02/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 06/03/2017 Ngày bài báo được đă ng: 27/03/2017 132
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 however, they were still sensitive to amikacin and vancomycin over 85%. There was no bacterium that was resistant to imipenem and meropenem. Conclusion: The main cause of pneumonia in patients with mechanical ventilation was Gram-negative bacteria. Identified bacteria had very high proportion of antibiotic resistance. Gram-negative bacteria were also sensitive to amikacin and vancomycin. There was no bacterium resistant to imipenem and meropenem. * Key words: Mechanical ventilation; Pneumonia; Bacteria; Antibiotic resistance. ĐẶT V ẤN ĐỀ * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: BN từ ch ối Nhi ễm khu ẩn ph ổi liên quan đến th ở nghiên c ứu; được đặt nội khí qu ản (NKQ) máy chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất trong các nhi ễm ở tuy ến d ưới; chẩn đoán nhi ễm khu ẩn hô khu ẩn b ệnh vi ện. Viêm ph ổi do th ở máy hấp khi vào vi ện; có ti ền s ử m ắc b ệnh suy là m ột trong các bi ến ch ứng th ường g ặp, gi ảm mi ễn d ịch ho ặc đang điều tr ị thu ốc chi ếm 25 - 50% BN th ở máy [4]. Viêm ức ch ế mi ễn d ịch; có k ết qu ả c ấy d ịch ph ế ph ổi do th ở máy làm t ăng th ời gian n ằm qu ản d ươ ng tính tr ước khi nghiên c ứu; vi ện, t ỷ lệ t ử vong và chi phí điều tr ị [1, 3, nằm l ưu ở khoa < 48 gi ờ ho ặc tiên l ượng 6]. Căn nguyên gây viêm ph ổi liên quan tử vong trong 48 gi ờ. th ở máy không gi ống nhau, ph ụ thu ộc 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. vào t ừng trung tâm h ồi s ức, t ừng vùng và * Thi ết k ế nghiên c ứu: nghiên c ứu ti ến từng qu ốc gia, khu v ực lãnh th ổ. Vi ệc l ựa cứu, mô t ả. ch ọn KS ban đầu theo kinh nghi ệm h ợp lý đã c ứu được nhi ều BN, li ệu pháp KS * Xử lý s ố li ệu: bằng ph ần m ềm SPSS không thích h ợp làm t ăng t ỷ l ệ VK kháng 16.0. thu ốc và t ăng nguy cơ cho ng ười b ệnh. * Quy trình nghiên c ứu: Vi ệc l ựa ch ọn KS không nh ững d ựa trên - Quy trình đặt n ội NKQ: ti ến hành hướng d ẫn điều tr ị c ủa các Hi ệp, H ội mà theo đúng quy trình hồi s ức c ấp c ứu (thay còn d ựa vào c ăn nguyên VK của t ừng ống NKQ sau 5 ngày). Thay b ăng dính và khoa, b ệnh vi ện khác nhau. Vì v ậy, đề tài dây c ố đị nh hàng ngày ho ặc khi dây b ị được th ực hi ện nh ằm: Xác định c ăn th ấm ướt. Ki ểm tra bóng chèn ống NKQ nguyên VK và m ức độ kháng KS của các và đặt l ại sau m ỗi 8 gi ờ v ới áp l ực 25 mm ch ủng VK gây viêm ph ổi ở BN th ở máy. Hg. - K ỹ thu ật l ấy d ịch ph ế qu ản: sử d ụng ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP ống hút hai nòng (Aspisafe c ủa Hãng NGHIÊN C ỨU Vygon) có nút b ảo v ệ đầ u xa (polyethylen 1. Đối t ượng nghiên c ứu. glycol t ự tiêu khi n ằm trong lòng ph ế 60 BN th ở máy t ại Khoa H ồi s ức Tích qu ản) để l ấy d ịch ph ế qu ản. B ệnh ph ẩm cực, Bệnh vi ện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa dịch ph ế qu ản được nuôi c ấy, đị nh danh từ tháng 12 - 2014 đến 8 - 2015. VK, làm KS đồ t ại Khoa Vi sinh, Bệnh * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: BN được ch ỉ vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa. định th ở máy xâm nh ập tại Khoa Hồi s ức - Th ời điểm l ấy d ịch ph ế qu ản T 0, T 1, Tích c ực. T2, T 3: 133
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 + T 0 (ngay sau khi đặt NKQ) l ấy d ịch + Dùng ph ươ ng pháp đo màu để nh ận nuôi c ấy l ần 1. N ếu k ết qu ả d ươ ng tính, bi ết các tính ch ất sinh v ật hoá h ọc c ủa vi lo ại BN kh ỏi nghiên c ứu, n ếu âm tính đưa sinh v ật thông qua thay đổi màu gi ếng vào nghiên c ứu. môi tr ường có s ẵn trong th ẻ. + T 1 (ngày th ở máy th ứ 3) l ấy d ịch nuôi + Ph ươ ng pháp làm KS đồ: dùng cấy l ần 2. N ếu k ết qu ả d ươ ng tính, định ph ươ ng pháp đo n ồng độ ức ch ế t ối danh VK, làm và điều tr ị theo KS đồ , theo thi ểu, đo độ đụ c để theo dõi s ự phát tri ển dõi k ết qu ả điều tr ị BN đế n khi thôi th ở của vi sinh v ật trong các gi ếng card. Đánh máy. N ếu k ết qu ả âm tính, nuôi c ấy l ần 3. kết qu ả theo các m ức độ : nh ạy (sensitive- S); trung gian (intermadiate-I); kháng + T (ngày th ở máy th ứ 5) l ấy d ịch nuôi 2 (resistance - R). cấy l ần 3. N ếu k ết qu ả d ươ ng tính, định danh VK, làm và điều tr ị theo KS đồ , theo + K ỹ thu ật KS đồ : ti ến hành theo dõi k ết qu ả điều tr ị BN đế n khi thôi th ở ph ươ ng pháp Kirby-Bauer c ải ti ến đã máy. N ếu k ết qu ả âm tính, theo dõi di ễn được chu ẩn hóa t ại Vi ện Vi trùng Qu ốc bi ến c ủa BN hàng ngày khi điểm viêm gia Stockholm, Th ụy Điển. Đánh giá k ết qu ả theo b ảng chu ẩn. ph ổi c ủa Pugin ≥ 6 ( đờ m vàng đặc, đờ m mủ, 35 0C 38 0C; 4 G/L < - Ch ẩn đoán viêm ph ổi th ở máy theo bạch c ầu > 10 G/L, X quang ph ổi có hình ATS (American thoracic society) (2005): ảnh thâm nhi ễm m ới...), nuôi c ấy l ần 4. 1. Đặt ống NKQ th ở máy trên 48 gi ờ. + T 3: l ấy d ịch nuôi c ấy l ần 4. N ếu k ết 2. X quang ph ổi có hình ảnh thâm qu ả d ươ ng tính, định danh VK, làm và nhi ễm m ới, ti ến tri ển ho ặc kéo dài. điều tr ị theo KS đồ . Theo dõi di ễn bi ến 3. Nhi ệt độ > 38,5 oC ho ặc < 35 oC lâm sàng và c ận lâm sàng c ủa BN đế n khi 4. Dịch ph ế qu ản có m ủ ho ặc màu thôi th ở máy. K ết thúc nghiên cứu khi BN vàng đặc. rời Khoa H ồi s ức Tích c ực. 5. Bạch c ầu máu ngo ại vi > 10 G/L - Ch ẩn đoán nhi ễm khu ẩn ph ổi ph ế ho ặc < 4 G/L. qu ản d ựa vào tiêu chu ẩn Pugin (1991): 6. Cấy d ịch ph ế qu ản có VK gây b ệnh, bệnh ph ẩm được nhu ộm Gram và nuôi cấy máu (+). cấy trong môi tr ường th ạch máu, th ạch 7. Điểm CPIS > 6. chocolate, môi tr ường Mac Conkey. Sau Ch ẩn đoán xác đị nh khi có 2 tiêu 24 gi ờ đọ c k ết qu ả. Ch ẩn đoán nhi ễm chu ẩn (1), (2) và ít nh ất 2 trong các tiêu khu ẩn ph ổi nếu s ố VK > 10 3 VK/ml. chu ẩn (3), (4), (5), (6), (7). - Định danh VK và làm KS đồ: * Ch ỉ tiêu nghiên c ứu: + Nguyên lý: theo dõi liên t ục s ự phát - T ỷ l ệ viêm ph ổi. tri ển c ủa vi sinh v ật trong các gi ếng c ủa - VK gây viêm ph ổi liên quan th ở máy. th ẻ (card). - VK gây nhi ễm khu ẩn ph ổi và b ệnh lý + Ph ươ ng ti ện: định danh VK và làm nền. KS đồ b ằng máy t ự độ ng VITEK 2 - M ức độ nh ạy c ảm v ới KS của các COMPACT 60 (Hãng Biomerieux, Mỹ). VK phân l ập được. 134
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN 1. T ỷ l ệ viêm ph ổi. 12 TỔNG B ỆNH NHÂN CẤY ĐỜ M (+) VIÊM PH ỔI 100% 10 8 63,3% 6 4 26,7% 2 0 TỈ L Ệ VIÊM PH ỔI Bi ểu đồ 1: T ỷ l ệ viêm ph ổi. Tỷ l ệ m ắc viêm ph ổi liên quan th ở máy K. pneumonia : 16 (42,1%), P. aeruginosa : dao động t ừ 5 - 67% tùy theo t ừng nghiên 6 (16%); A. baumannii : 5 (13%); S. aureus : cứu và ph ươ ng ti ện ch ẩn đoán viêm ph ổi 7 (18%); S. pneumoniae : 3 (7,3%), E. coli : liên quan th ở máy. Ở Vi ệt Nam, đặc bi ệt 1 (2,6%). tại các khoa hồi s ức tích c ực, t ỷ l ệ m ắc Có 6 lo ại VK gây viêm ph ổi. Trong đó viêm ph ổi liên quan th ở máy dao động t ừ S. pneumoniae và E. coli có t ỷ l ệ r ất th ấp. 25 - 52,5% tùy theo t ừng tác gi ả [2]. T ỷ l ệ Ở châu Âu, châu M ỹ c ũng nh ư Vi ệt Nam nhi ễm khu ẩn ph ổi trong nghiên c ứu liên VK gây viêm ph ổi do th ở máy th ường g ặp quan th ở máy chi ếm 63,3% khi d ựa vào là P. aeruginosa, A. baumannii [1]. Tuy kết qu ả c ấy d ịch ph ế qu ản. Độ nh ạy c ủa nhiên, trong 10 n ăm tr ở l ại đây, lo ại VK xét nghi ệm đờm 100%, nh ưng độ đặc gây viêm ph ổi liên quan th ở máy đã thay hi ệu ch ỉ chi ếm 50%. K ết qu ả này phù h ợp đổi ph ụ thu ộc vào t ừng trung tâm h ồi s ức, với nghiên c ứu c ủa Nguy ễn Th ị D ụ (2000) từng khu v ực. là 82% [1] và Rotstein C (2008) [1]. T ỷ l ệ VK Gram âm chi ếm 73,7% m ẫu b ệnh này gi ảm còn 26,7% (16 BN) khi đánh giá ph ẩm phân lâp được, VK Gram d ươ ng theo tiêu chu ẩn c ủa ATS (2005). ch ỉ chi ếm 26,3%. K. pneumoniae có t ỷ l ệ Lachrade l ấy b ệnh ph ẩm b ằng ch ổi quét cao nh ất, đây là VK ký sinh ở vùng h ầu có b ảo v ệ v ới k ết qu ả 42% [4], Lê B ảo họng, khi g ặp điều ki ện thu ận l ợi s ẽ th ẩm Huy (2008) [2] 52,5% và Tr ần H ữu Thông lậu qua bóng chèn NKQ xu ống đường hô (2014) 47,7% [4]. hấp d ưới gây b ệnh. Các VK khác nh ư P. 2. Vi khu ẩn gây viêm ph ổi liên quan aeruginosa , A. baumannii th ường t ừ môi th ở máy. tr ường b ệnh vi ện d ễ gây nhi ễm khu ẩn * Vi khu ẩn gây viêm ph ổi liên quan th ở chéo thông qua bàn tay ch ăm sóc c ủa máy: nhân viên y t ế. BN trong nghiên c ứu được 135
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 hút đờm kín và r ửa ph ế qu ản b ằng nghiên c ứu ở Ấn Độ, Thái Lan và Vi ệt decasan. Điều này làm gi ảm t ỷ l ệ VK hay Nam [4]. gây nhi ễm khu ẩn b ệnh vi ện và lý gi ải Viêm ph ổi liên quan th ở máy do nhi ều K. pneumoniae có t ỷ l ệ cao nh ất trong lo ại VK gây ra c ũng được đề c ập. Tuy nghiên c ứu. Trong khi đó, m ột s ố nghiên nhiên, nhi ều nghiên c ứu ch ứng minh n ếu cứu trong n ước k ết lu ận P. aeruginosa kết qu ả c ấy b ệnh ph ẩm m ọc càng nhi ều chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất nh ư Nguy ễn Tu ấn VK thì ch ất l ượng b ệnh ph ẩm l ấy được Minh (2008) [5] ( P. aeruginosa 35,6%, càng th ấp, càng có nguy c ơ t ạp nhi ễm [8]. A. baumannii 23,6%), Ph ạm Thái D ũng Trong nghiên c ứu, chúng tôi ch ưa g ặp (2013) [3] ( P. aeruginosa 36,21%, S. tr ường h ợp nào do nhi ều lo ại VK gây ra aureus 18,4%). K ết qu ả c ủa chúng t ối do b ệnh ph ẩm được l ấy b ằng ống hút hai tươ ng t ự v ới nghiên c ứu ở châu Âu, châu nòng có b ảo v ệ đầu xa và s ử d ụng Mỹ và m ột s ố n ước châu Á ( S. aureus ph ươ ng pháp c ấy định l ượng, nên đã lo ại gặp > 20%) nh ưng cao h ơn so v ới m ột s ố bỏ được VK t ạp nhi ễm. 3. Vi khu ẩn gây nhi ễm khu ẩn ph ổi và b ệnh lý n ền. Bảng 1: Bệnh n ền Đột qu ỵ Bệnh ph ỗi t ắc Tim m ạch Ng ộ độc ngh ẽn m ạn tính VK n % n % n % n % K. pneumoniae 5 50 6 40 2 25 2 100 P. aeruginosa 2 20 3 20 1 12,5 0 0 A. baumannii 0 0 3 20 1 12,5 0 0 E. coli 0 0 1 6,7 0 0 0 0 S. aureus 2 20 2 13,3 2 25 0 0 S. pneumoniae 1 10 0 0 2 25 0 0 Tổng 10 100 15 100 8 100 2 100 Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, đột qu ỵ não (10 BN = 26%) và b ệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính (15 BN = 39%) có t ỷ l ệ g ặp viêm ph ổi liên quan th ở máy nhi ều nh ất. Lo ại VK hay g ặp ch ủ y ếu là K. pneumoniae và P. aeruginosa . Điều này có th ể lý gi ải do BN thu ộc hai nhóm b ệnh trên th ường th ở máy kéo dài h ơn. Đặc bi ệt, BN m ắc b ệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính th ường ra vào b ệnh vi ện nhi ều lần, nên các lo ại VK này có th ể cư trú th ường xuyên trên BN, khi g ặp điều ki ện thu ận l ợi chúng phát tri ển và gây b ệnh. 136
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 4. M ức độ nh ạy c ảm v ới KS c ủa các VK phân l ập được. * P. aeruginosa và K. pneumoniae: Bảng 2: KS đồ c ủa P. aeruginosa và K. pneumoniae. P. aeruginosa (n = 6) K. pneumoniae (n = 16) M ức độ (n; %) M ức độ (n; %) KS S I R KS S I R Amo + clavulanic 0 0 6; 100 Amo + clavulanic 2; 12,5 n n Cefotaxim 0 0 6; 100 Cefotaxime 0 0 14; 87,5 Ceftriaxone 0 0 6; 100 Ceftriaxone 6; 37,5 0 16; 100 Ceftazidim 3; 50 0 3; 50 Cefoperazone 7; 43,7 0 10; 62,5 Cefoperazone 1;16,7 0 5; 83,3 Cefepime 9; 56,2 1; 6,3 8; 50 Cefepime 4; 66,7 0 2; 33,3 Amikacin 13; 81,3 2; 12,5 5; 31,3 Amikacin 3; 50 0 3; 50 Ciprofloxacine 9; 56,3 0 3; 18,7 Ciprofloxacine 3; 50 0 3; 50 Fosfomycine 5; 31,3 7; 43,7 Levofloxacine 4; 66,7 0 2; 33,3 Imipenem 15; 93,7 1; 6,3 Fosfomycine 2; 33,3 0 4; 66,7 Meropenem 16; 100 1; 6,3 Imipenem 5; 83,3 0 1; 16,7 Nghiên c ứu t ập trung vào bàn lu ận t ỷ sulbactam (g ần 100%). Ngay c ả đố i v ới lệ đề kháng KS c ủa K. pneumoniae, P. KS ceftazidim, là lo ại KS có hi ệu l ực aeruginosa , A. baumannii và S. aureus m ạnh v ới P. aeruginosa , t ỷ l ệ kháng > (2 VK còn l ại do s ố li ệu ít nên không bàn lu ận). 50%. So sánh v ới V ũ V ăn Đính [3], Đoàn K. pneumoniae có t ỷ l ệ kháng KS cao Mai Ph ươ ng [6], P. aeruginosa kháng v ới ceftazidim tăng d ần theo th ời gian. P. với amoxicillin (87,5%), cefotaxime aeruginosa kháng v ới nhóm quinolon (100%), ceftriaxone (62,5%). VK K. (ciprofloxacin và levofloxacin) > 33% và pneumoniae còn nh ạy c ảm cao v ới đề kháng v ới carbapenem kho ảng 16%. amikacin (81,3%) và carbapenem. Tuy Kết qu ả c ủa chúng tôi phù h ợp v ới nghiên nhiên, VK này đề kháng g ần 40% đố i v ới cứu c ủa Đoàn Mai Ph ươ ng [6] và John quinolone, aminoglycosid và > 50% v ới R.N [8]: VK này kháng > 20% v ới ế ệ ế ả cephalosporin th h III. K t qu này quinolone và carbapenem. Nh ư v ậy, tươ ng t ự nghiên c ứu của Đoàn Mai ceftazidim v ẫn là lựa ch ọn hàng đầu khi Ph ươ ng [6], John R.N [8]. Trên lâm sàng, nhi ễm khu ẩn P. aeruginosa mà ch ưa có amikacin và carbapenem là KS nên l ựa kết qu ả KS đồ. Nghiên c ứu chúng tôi cho ch ọn hàng đầu khi nhi ễm khu ẩn K. th ấy S. aureus đều kháng cao v ới pneumoniae mà ch ưa có k ết qu ả KS đồ. cephalosporin th ế h ệ III: amoxicillin và P. aeruginosa kháng cao nh ất v ới cefuroxime (85,7%), ceftazidim (71,4%), ceftriaxone, cefotaxime và ampicillin + và ciprofloxacine (57,1%). Tuy nhiên S. 137
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 aureus còn nh ạy c ảm cao v ới amikacin linezolid. Các y ếu t ố nguy c ơ m ắc ph ải S. (85,7 %), vancomycin (85,7 %) và imipeneme aureus kháng methicillin là s ử d ụng KS (100%). không đúng, th ời gian n ằm vi ện kéo dài, S. aureus kháng methicillin th ường là sử d ụng các th ủ thu ật xâm l ấn, BN phẫu VK đa kháng thu ốc, KS lựa ch ọn trong thu ật, n ằm ở khoa hồi s ức tích c ực. tr ường h ợp này là vancomycin và * A. baumannii và S. aureus: Bảng 3: KS đồ c ủa A. baumannii và S. aureus. A. baumannii (n = 5) S. aureus (n = 7) Mức độ (n; %) M ức độ (n; %) KS S I R KS S I R Amo + clavulanic 0 5; 100 Amo + clavulanic 1; 14,3 6; 85,7 Cefotaxime 0 5; 100 Cefuroxime 1; 14,3 6; 85,7 Ceftriaxone 1; 20 4; 80 Ceftriaxone 3; 42,9 4; 57,1 Cefoperazone 1; 20 4; 80 Cefoperazone 3; 42,9 4; 57,1 Cefepime 2; 40 1; 20 2; 40 Ceftazidim 2; 28,6 5; 71,4 Amikacin 3; 60 2; 40 Cefepime 4; 57,1 1; 14,3 2; 28,6 Ciprofloxacine 1; 20 4; 80 Amikacin 6; 85,7 1; 14,3 Levofloxacine 2; 40 3; 60 Ciprofloxacine 2; 28,6 1; 14,3 4; 57,1 Fosfomycine 1; 20 4; 80 Vancomycine 6; 85,7 1; 14,3 Imipenem 4; 80 1; 20 Imipenem 7; 100 6; 85,7 Meropenem 4; 80 1; 20 A. baumannii kháng l ại nhi ều lo ại KS trên c ũng x ảy ra t ại nhi ều khu v ực trên th ường dùng hi ện nay v ới t ỷ l ệ khá cao, th ế gi ới trong vài n ăm tr ở l ại đây [3]. kháng > 80% v ới nhóm cephalosporin th ế Nhi ều nghiên c ứu đã đi sâu gi ải thích hệ III, kháng v ới ciprofloxacin kho ảng nguyên nhân A. baumannii có kh ả n ăng 80% và ngay c ả v ới quinolone m ới được kháng thu ốc nhanh. Các gi ả thi ết cho sử d ụng trong nh ững n ăm g ần đây là rằng chính nh ờ gen di truy ền kháng KS levofloxacin đã kháng > 60%. Nh ưng còn qua plasmid nên t ốc độ di truy ền nhanh nh ạy v ới amikacin và carbapenem (imipenem có th ể độ t bi ến ch ỉ qua m ột vài th ế h ệ và meropenem). K ết qu ả phân l ập c ủa sinh s ản. nghiên c ứu g ặp nhi ều ch ủng A. baumannii A. baumannii đa kháng KS tr ở thành đa kháng ch ủ y ếu ở BN viêm ph ổi mu ộn. vấn đề nghiêm tr ọng trong điều tr ị viêm Nh ận xét c ủa chúng tôi phù h ợp v ới ph ổi b ệnh vi ện, đặ c bi ệt ở các n ước châu nghiên c ứu c ủa Lê B ảo Huy [2], Đoàn Mai Á. Vi ệc điều tr ị BN viêm ph ổi liên quan Ph ươ ng [6], John R.N [8]. S ự thay đổ i th ở máy do A. baumannii đang ngày càng tính kháng thu ốc c ủa A. baumannii nh ư tr ở lên khó kh ăn, vì không còn nh ững KS 138
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 đủ m ạnh có th ể ng ăn ch ặn s ự phát tri ển 2. Lê B ảo Huy. Đặc điểm viêm ph ổi liên VK, trong khi đó n ếu s ử d ụng KS mạnh quan th ở máy kh ởi phát s ớm và mu ộn t ại không h ợp lý tạo nên s ức ép KS cho VK Khoa H ồi s ức C ấp c ứu, B ệnh vi ện Th ống tạo đề kháng v ới KS đó. Nh ất TP. H ồ Chí Minh. H ội th ảo Toàn qu ốc v ề Hồi s ức c ấp c ứu và Ch ống độc l ần th ứ 9. KẾT LU ẬN 2008, tr.206. 3. Ph ạm Thái D ũng. Nghiên c ứu đặc điểm Qua nghiên c ứu c ấy d ịch ph ế qu ản lâm sàng, c ận lâm sàng, VK và bi ến đổi n ồng của 60 BN th ở máy t ại Khoa H ồi s ức Tích độ procalcitonin, protein C ph ản ứng ở BN cực, Bệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa viêm ph ổi th ở máy. Lu ận án Ti ến s ỹ Khoa h ọc từ tháng 12 - 2014 đến 8 - 2015, chúng Y D ược. H ọc vi ện Quân y. 2013. tôi nh ận th ấy: 4. Tr ần H ữu Thông. Nghiên c ứu c ăn - C ăn nguyên gây viêm phổi liên quan nguyên gây viêm ph ổi liên quan th ở máy và th ở máy là VK Gram âm (73,7%), trong đó hi ệu qu ả d ự phòng bi ến ch ứng này b ằng K. pneumoniae 42,1%; P. aeruginosa 15,8%, ph ươ ng pháp hút d ịch liên t ục h ạ thanh môn. A. baumannii 13,2% và E. coli 2,6%. V ới Lụân án Ti ến s ỹ Y D ược. Tr ường Đại h ọc Y VK Gram d ươ ng (26,3%), trong đó S. Hà N ội. 2014. aureus 18,4% và S. pneumoniae 7,9%. 5. Nguy ễn Tu ấn Minh. Nghiên c ứu VK sinh - Các ch ủng VK phân l ập được có t ỷ l ệ beta-lactamase ho ạt ph ổ r ộng gây nhi ễm đề kháng cao v ới m ột s ố KS: khu ẩn hô h ấp ở BN th ở máy. Lu ận v ăn Th ạc sỹ Y h ọc. H ọc vi ện Quân y. 2008. + Vi khu ẩn Gram âm kháng KS r ất cao, 6. Đoàn Mai Ph ươ ng. Giám sát nhi ễm ch ỉ còn nh ạy c ảm v ới amikacin, carbapenem, khu ẩn d ựa trên k ết qu ả xét nghi ệm vi sinh t ại colistin và piperacillin/tazobactam. Bệnh vi ện B ạch Mai. H ội ngh ị Qu ốc t ế l ần th ứ + Vi khu ẩn Gram d ươ ng kháng h ầu ba v ề Ki ểm soát các B ệnh truy ền nhi ễm trong hết v ới các KS thông d ụng nh ư: bệnh vi ện. T ạp chí Y h ọc Lâm sàng B ệnh vi ện ampicillin/sulbactam, penicillin, tobramycin, Bạch Mai. 2008. ceftriaxon, nhưng v ẫn nh ạy c ảm > 85% 7. Lachrade J.C, De Jonghe B, Guezennec với amikacin và vancomycin. Ch ưa th ấy P et al. Intermittent subglottic secretion ch ủng nào kháng imipenem và meropenem. drainage and ventilator-assosiated pneumonia: a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med. TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 2010, 182 (7), pp.910-7. 1. Tr ịnh V ăn Đồng. Nghiên c ứu nhi ễm 8. Jones R.N. Microbial etiologies of khu ẩn hô h ấp ở BN ch ấn th ươ ng s ọ não ph ải hospital-acquired bacterial pneumonia and th ở máy. Lu ận án Ti ến s ỹ Y D ược. Tr ường ventilator-associated bacterial pneumonia. Đại h ọc Y Hà N ội. 2005. Clin Infect Dis. 2010, 51 (1), pp.81-87. 139