Nghiên cứu vai trò của nồng độ crp, pct huyết thanh trong đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nội dung text: Nghiên cứu vai trò của nồng độ crp, pct huyết thanh trong đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NỒNG ĐỘ CRP, PCT HUYẾT THANH TRONG ĐỢT BÙNG PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Võ Phạm Minh Thư*; Nguyễn Viết Nhung**; Tạ Bá Thắng*** TÓM TẮT Các bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) nhập viện vì đợt bùng phát được đưa vào nghiên cứu. Lấy máu đo nồng độ CRP, PCT và cấy đờm định lượng khi nhập viện. Các thông tin cần thu thập: đặc điểm BN, giá trị CRP, PCT và kết quả vi khuẩn học. Kết quả: 29/66 BN (43,9%) có kết quả cấy đờm dương tính, chủ yếu là Streptococcus pneumoniae (55,2%). Giá trị CRP và PCT tăng có ý nghĩa trong đợt bùng phát với trung vị của CRP và PCT lần lượt: 12,2 mg/l (4,95 - 28,4 mg/l) và 0,1 ng/dl (0,039 - 0,212 ng/dl). Sự khác biệt giữa nồng độ CRP, PCT và phân lập vi khuẩn ở hai nhóm cấy dương tính và âm tính có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Để xác định đợt bùng phát do nhiễm khuẩn, PCT là dấu ấn có ý nghĩa nhất. Diện tích dưới đường cong của PCT, CRP và bạch cầu máu lần lượt: 0,794; 0,74; 0,63. * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Nồng độ CRP, PCT huyết tương; Đợt bùng phát. STUDY OF THE ROLE OF SERUM CRP, PCT CONCENTRATION IN EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE SUMMARY Consecutive patients with a COPD exacerbation requiring an emergency visit were prospectively enrolled. A serum sample was collected from each patient at the time of being to identify serum CRP, PCT concentration. Quantitative sputum culture was performed on-site. Data on the patient’s characteristics, serum CRP, PCT concentration, results of bacterial culture were recorded. Result: Of the 66 patients enrolled, 29 patients yielded positive sputum cultures, mainly Streptococcus pneumoniae (55.2%). Serum CRP and PCT levels significantly increased in exacerbation. The median CRP and PCT were 12.2 mg/L (4.95 - 28.4) and 0.1 ng/dL (0.039 - 0.212). There were significant differences between serum CRP and PCT concentrations and bacterial isolation in positive and negative sputum culture groups (p = 0.002 and 0.039). To confirm the diagnosis of infectious exacerbation, the most selective biomarker was PCT. The AUC of PCT, CRP and neutrophils were 0.794; 0.74; 0.63, respectively. * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Serum CRP, PCT concentration; Exacerbation. * Đại học Y - Dược Cần Thơ ** Bệnh viện Phổi Trung ương ***Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Đỗ Quyết PGS. TS. Nguyễn Huy Lực 94
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ BPTNMT. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP lý đặc trưng bởi giới hạn luồng khí thở NGHIÊN CỨU không hồi phục hoàn toàn. Đợt bùng phát 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BPTNMT là một hiện tượng phổ biến trong tiến trình của bệnh, với các yếu tố thúc đẩy - 66 BN BPTNMT đợt bùng phát nhập chủ yếu là do nhiễm trùng. Ước tính khoảng viện tại Khoa Phổi thận, Bệnh viện Đa khoa TW 50% đợt bùng phát do vi khuẩn gây ra. Cần Thơ từ 01 - 06 - 2011 đến 01 - 12 - 2011. Tuy nhiên, > 30% trường hợp chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT và nguyên nhân đợt bùng phát không thể đạt phân giai đoạn theo tiêu chuẩn GOLD được và khó phân biệt nguyên nhân nhiễm (2010). Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùng khuẩn hay không trong đợt bùng phát. Một phát BPTNMT (theo Anthonisen, 1987) khi: xu hướng đang được quan tâm là tìm ra (1) có ≥ 2 trong 3 triệu chứng: tăng khó thở, các dấu ấn sinh học có thể dự đoán đợt lượng đờm tăng và đờm mủ, hoặc (2) có 1 bùng phát và đánh giá những khía cạnh trong 3 triệu chứng kể trên và kèm theo ít khác nhau của đợt bùng phát BPTNMT. nhất 1 trong 4 triệu chứng sau: có triệu CÇn cã những đánh giá sự khác biệt dấu ấn chứng viêm đường hô hấp trên trong 5 viêm trong giai đoạn ổn định và đợt bùng ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân phát, nhằm tìm ra mối liên quan giữa dấu nào khác, thở khò khè tăng lên, ho tăng lên, ấn sinh học với tình trạng viêm và tác nhân nhịp thở và nhịp tim tăng > 20% trước khi khởi phát đợt bùng phát, cũng như tiên có đợt bùng phát. lượng bệnh [3]. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã sử dụng CRP là một dấu ấn viêm, đáp ứng với kháng sinh trong suốt thời gian 2 tuần trước kích thích pha cấp, giá trị của nó có thể khi nhập viện. BN có tràn khí màng phổi, tăng từ < 50 µg/l - 500 mg/l. Một vài nghiên tràn dịch màng phổi, ho ra máu, viêm phổi, cứu cho thấy, CRP tăng ở BN BPTNMT ổn thuyên tắc phổi, lao phổi hoặc đang điều trị định và đợt bùng phát. CRP được cho là lao, giãn phế quản. BN có bệnh lý tim một dấu ấn viêm trong đợt bùng phát và sử mạch, bệnh toàn thân hoặc bệnh lý ác tính. dụng như một dấu ấn cho tình trạng nhiễm BN không đồng ý tham gia. khuẩn. PCT là một dấu ấn chuyên biệt đánh giá nhiễm khuẩn hệ thống và giá trị của nó 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. liên quan đến nguyên nhân và mức độ của - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. nhiễm khuẩn hô hấp. Những nghiên cứu về - Khám lâm sàng ghi nhận bệnh sử, triệu nhiễm trùng trong đợt bùng phát BPTNMT chứng thực thể đợt bùng phát, tiền sử (tình cũng cho thấy giá trị của PCT trong nhận trạng hút thuốc lá, tiền sử dùng thuốc và diện sớm tình trạng nhiễm khuẩn, giúp chỉ oxy trị liệu kéo dài tại nhà), giai đoạn định kháng sinh hợp lý [3]. Hơn nữa, những dấu ấn sinh học này còn có giá trị dự đoán BPTNMT, bệnh phối hợp. Chụp X quang độ nặng và tiên lượng của bệnh [7]. Do vậy, phổi chuẩn cho tất cả BN. Đo thông khí phổi mục tiêu nghiên cứu của đề tài là: Đánh và test hồi phục phế quản nhằm xác định giá sự thay đổi nồng độ CRP và PCT bệnh và giai đoạn BPTNMT. Cấy đờm định huyết thanh, mối liên quan giữa chúng với lượng vi khuẩn: nếu số lượng vi khuẩn 5 căn nguyên vi khuẩn trong đợt bùng phát ≥ 10 đơn vị khuẩn lạc được xem là dương tính, nếu < 105 thì xem là âm tính. Lấy máu 94
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 tĩnh mạch, ly tâm lấy huyết thanh xét nghiệm Kết quả cấy khuẩn đờm dương tính nồng độ CRP và PCT, với ngưỡng CRP v ớ i 40,9%. Trong đó, loài Streptococcus > 5 mg/l và PCT > 0,06 ng/ml được xem là pneumoniae: 16 BN (55,2%); loài Hemophilus tăng [3]. influenzae: 5 BN (17,2%); loài Acinetobacter - Số liệu được nhập và xử lý bằng phần baumannii: 3 BN (10,3%); loài Klebsiella mềm Epidata. pneumoniae: 3 BN (10,3%); loài Pseudomonas aeruginosa: 1 BN (3,4%); loài Enterobacter KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ spp: 1 BN (3,4%). BÀN LUẬN Kết quả cấy khuẩn của chúng tôi tương tự kết quả của các tác giả khác [1, 3, 5]. 1. Đặc điểm BN. Theo Paul, tỷ lệ cấy khuẩn đờm dương tính Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của BN. chỉ đạt khoảng 19% nếu chọn ngưỡng 6 ĐẶC ĐIỂM X ± SD SỐ BN (%) dương tính là 10 CFU/ml, tỷ lệ tăng lên 46% nếu chọn ngưỡng 105 CFU/ml. Theo Tuổi (năm) 71 ± 11 Angeliki M, tỷ lệ cấy khuẩn đờm dương tính Hút thuốc lá (gói/năm) 38 ± 14 là 38,3% và các tác nhân thường gặp là Giai đoạn BPTNMT (n, %): Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenzae, I 8 (12,1%) Klebsiella và Streptococcus pneumoniae [5]. II 22 (33,3%) Theo Alicia, tỷ lệ cấy đờm dương tính 46,6% III 26 (39,4%) với các tác nhân thường gặp là Hemophilus IV 10 (15,2%) influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella Bệnh đồng phát (n, %): catarrhalis và Streptococcus pneumoniae, tỷ t nhất 1 bệnh 10 (15,2%) lệ gram âm và gram dương lần lượt là 73,7% Suy tim 2 (2,9%) và 22,3% [3]. 5 (7,6%) ái tháo đường 3. Thay đổi nồng độ CRP huyết thanh. Hội chứng Cushing 5 (7,6%) Bảng 2: Thời gian nằm viện (ngày) 7,8 ± 5 THAY ĐỔI CRP n % Cấy đờm dương tính 29 (40,9%) Trung vị (IQR) 12,2 (4,95 - 28,4) Nhóm tuổi thường gặp từ 70 - 79, tuổi trẻ nhất 44, cao nhất 88, phù hợp với đa số Bình thường 19 28,8 nghiên cứu về BPTNMT (thường ở lứa tuổi Tăng 47 71,2 > 40) [1]. Tiền sử hút thuốc lá trung bình 38 Giá trị trung bình của CRP trong đợt gói/năm. Phân bố giai đoạn BPTNMT tập bùng phát tương tự với nghiên cứu của các trung ở giai đoạn II, III (72,7%), giai đoạn I tác giả nước ngoài [2]. Gan và CS nhấn và IV chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 12 - 15%). mạnh CRP tăng liên quan đến phản ứng Đây là đặc điểm chung của BN đợt bùng viêm hệ thống của BN BPTNMT, sự khác phát BPTNMT nhập viện tại khoa nội. Bệnh kết hợp thường gặp là đái tháo đường và biệt trung bình chuẩn là 0,53 đơn vị. Một số hội chứng Cushing (7,6%). 15% BN có ít nghiên cứu khác cho thấy, CRP cao có liên nhất một bệnh đồng phát. Hầu hết BN có quan đến tiên lượng nặng, suy hô hấp và ngày điều trị trung bình 7,8 ngày. tăng tỷ lệ tử vong [2]. Điều đó có thể lý giải do suy giảm chức năng hô hấp là do nhiễm 2. Kết quả cấy khuẩn đờm. khuẩn và đây chính là tác nhân kích thích 95
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 CRP tăng. dƣơng tính. 4. Mối liên quan giữa CRP và kết quả Trong nghiên cứu này, PCT cao có liên cấy khuẩn. quan đến tỷ lệ cấy đờm dương tính: nồng Trong nghiên cứu này, CRP cao có liên độ trung bình ở nhóm cấy đờm dương tính quan đến tỷ lệ cấy đờm dương tính: nồng (29 BN) là 1,58 ± 4,37 mg/l và ở nhóm cấy độ trung bình CRP ở nhóm cấy đờm dương đờm âm tính (37 BN) là 0,07 ± 0,05 mg/l. tính (29 BN) là 38 ± 35,7 mg/l và ở nhóm Giá trị trung bình PCT ở nhóm cấy khuẩn cấy đờm âm tính (37 BN) 13,1 ± 18,8 mg/l, dương tính cao hơn nhóm cấy khuẩn âm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). tính (p < 0,05), phù hợp với các nghiên cứu Theo Hurst, trong 36 dấu ấn sinh học xác trên thế giới: Chang C nhận thấy giá trị trung định đợt bùng phát và dự đoán độ nặng đợt bình PCT là 0,24 ng/ml (0,17 - 0,28 ng/ml) bùng phát BPTNMT, CRP là dấu ấn sinh ở nhóm cấy đờm dương tính và 0,13 ng/ml học chọn lọc nhất, nhưng chưa đủ độ nhạy (0,1 - 0,18 ng/ml) ë nhãm cÊy ®êm ©m tÝnh và độ đặc hiệu. Kết quả nghiên cứu của với p = 0,0001 và khi BPTNMT trở về giai Weis cho thấy, nồng độ CRP máu là một đoạn ổn định, trị số PCT giữa hai nhóm này dấu ấn có ý nghĩa trong xác định nhiễm không còn sự khác biệt nữa. Nghiên cứu khuẩn đợt bùng phát BPTNMT. Vì vậy, các của Gamal trong đợt bùng phát BPTNMT tác giả cho rằng, có thể sử dụng CRP để thấy: giá trị PCT ở nhóm cấy đờm dương xác định đợt bùng phát BPTNMT và quyết tính (1,59 ± 0,52 ng/ml) cao hơn có ý nghĩa định dùng kháng sinh điều trị hay không. so với nhóm cấy đờm âm tính (0,08 ± 0,02 Bircan xác định giá trị ngưỡng của CRP ng/ml) và khi BN về giai đoạn ổn định, trị số > 10 mg/l sẽ có độ nhạy 84% và độ đặc PCT giảm nhanh ở nhóm cấy đờm dương hiệu 38,4% để xác định nhiễm khuẩn [2]. tính (xuống còn 0,07 ± 0,04 ng/ml), nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu chọn cấy đờm âm tính cũng có giảm, nhưng ít ngưỡng > 10 mg/l, CRP có độ nhạy và độ hơn (0,078 ± 0,03 ng/ml) [10]. Theo Falsey đặc hiệu lần lượt: 79,3% và 56,7% với AR , ở nhóm phân lập được vi khuẩn, giá trị p = 0,01 (test 2). trung bình của PCT (0,32 ± 0,57 ng/ml) cao hơn so với nhóm không phân lập được vi 5. Thay đổi nồng độ PCT huyết thanh. khuẩn (0,2 ± 0,66 ng/ml), nhưng không có Bảng 3: ý nghĩa thống kê (p = 0,06) [6]. Alicia [3] THAY ĐỔI PCT n % nghiên cứu nhóm BN BPTNMT cấy đờm âm tính có PCT 0,1 ng/ml (IQR 0,06 - 0,21), Trung vị (IQR) 0,1 (0,039 - 0,212) ở nhóm cấy đờm dương tính cũng là Bình thường 26 39,4 0,1 ng/ml (0,06 - 0,022), p = 0,62 và giá trị Tăng 40 60,6 trung vị PCT ở nhóm vi khuẩn gram dương Kết quả này cao so với nghiên cứu của cao hơn ở gram âm, nhưng không có ý nghĩa Daubin, Kherad, Stolz với giá trị dao động thống kê. Gamal Agmy 10 thấy, số lượng từ 0,088 - 0,096 ng/ml. Daubin C gặp giá trị BN có ngưỡng PCT > 0,5 ng/ml có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn cao hơn so với trung vị của PCT là 0,096 (IQR 0,065 - 0,178), nhóm không phân lập được. PCT thấp < 0,1 ng/ml, khả năng cấy đờm dương tính rất thấp, chỉ khoảng 40% [9]. 7. Mối liên quan giữa CRP, PCT, số lƣợng bạch cầu và kết quả cấy khuẩn. 6. Mối liên quan giữa PCT và cấy đờm 96
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 Bảng 4: cầu máu (0,63). Như vậy, nồng độ PCT càng cao, khả năng cấy đờm dương tính ở BẠCH PCT CẤY KHUẨN CẦU đợt bùng phát của BPTNMT càng cao. 3 (mg/l) (ng/ml) (mm ) Theo Liliana Simon và CS, PCT có độ nhạy Trung và độ đặc hiệu tốt hơn CRP trong phân biệt 9.960 7,4 0,055 vị nhiễm vi khuẩn với các tác nhân gây nhiễm Âm tính 7.025 - 2,6 - 0,031 - trùng khác (88% so với 75%, 81% so với IQR 12.800 14,5 0,119 67%). Diện tích dưới đường cong của PCT Trung (0,82) cũng cao hơn so với diện tích dưới 12.100 18,0 0,247 Dương vị đường cong của CRP (0,73). Trong việc tính 9.585 - 10 - 0,084 - phân biệt tác nhân gây nhiễm trùng là vi IQR 15.900 65 0,699 khuẩn hay virut, PCT có độ nhạy, độ đặc Trung hiệu và diện tích dưới đường cong của PCT 11.000 12,2 0,10 Tổng vị vẫn cao hơn so với CRP. Kết quả nghiên cứu cộng 7.950 - 4,9 - 0,03 - của Alicia Lacoma và CS thấy diện tích IQR 13.900 28,4 0,.21 dưới đường cong của PCT thấp hơn của Nồng độ trung bình PCT, CRP cao ở BN CRP (0,663 so với 0,683) trong xác định tác có số lượng bạch cầu máu tăng và kết quả nhân vi khuẩn [3]. Daniels và CS phát hiện, cấy đờm dương tính. diện tích dưới đường cong của PCT vẫn thấp hơn CRP (0,54 so với 0,609, p = 0,19) khi dự đoán sự hiện diện của vi khuẩn trong đờm ở BN đợt bùng phát BPTNMT [8]. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: - Nồng độ của CRP và PCT huyết thanh đều tăng cao trong đợt bùng phát BPTNMT với trung vị của CRP và PCT lần lượt là 12,2 mg/l và 0,102 ng/ml. - Nồng độ CRP huyết thanh ở BN cấy Sơ đồ 1: Đường cong ROC biểu thị độ nhạy khuẩn đờm dương tính cao hơn nhóm cấy và độ đặc hiệu của CRP và PCT trong định khuẩn âm tính (p = 0,039). Ở ngưỡng hướng căn nguyên nhiễm khuẩn. PCT > 0,5 ng/ml, tỷ lệ phân lập được vi Ở ngưỡng PCT > 0,5 ng/ml, tỷ lệ phân khuẩn cao hơn so với nhóm không phân lập được vi khuẩn cao hơn so với nhóm lập được vi khuẩn với độ nhạy và độ đặc không phân lập được vi khuẩn với độ nhạy hiệu lần lượt là 54,5% và 72,27%. Diện và độ đặc hiệu lần lượt là 54,5% và tích dưới đường cong ROC định hướng 72,27%. Khi tính diện tích dưới đường cong nhiễm khuẩn của PCT cao hơn CRP và (ROC), nồng độ PCT có diện tích dưới bạch cầu máu, với giá trị lần lượt là đường cong cao nhất (0,794), kế đến là 0,794; 0,74; 0,63. CRP (0,74) và thấp nhất là số lượng bạch 97
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Ann R Falsey et al. Utility of serum procalcitonin values in patients with acute 1. Trần Hoàng Thành. Nghiên cứu mối liên exacerbations of COPD: a cautionary note. quan giữa vi khuẩn hiếu khí gây bệnh với đặc International Journal of COPD. 2012, 7, pp.127-135. điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt bội 7. Barnes PJ et al. Pulmonary biomarkers in nhiễm của BPTNMT. Tạp chí Y học thực hành. COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2006, 174 (1), 2009, 664, số 6. pp.6-14. 2. Ahmet Bircan et al. C-reactive protein 8. Daniels JM, Schoorl M, Snijders D, Knol levels in patients with COPD: role of infection. DL, Lutter R, Jansen HM, Boersma WG. Med Princ Pract. 2008, 17, pp.202-208. Procalcitonin vs C-reactive protein as predictive 3. Alicia Lacoma et al. Value of procalcitonin, markers of response to antibiotic therapy in C-reactive protein anh neopterin in exacerbations acute exacerbations of COPD. Chest. 2010, of COPD. International ournal of COPD. 2011, Nov, 138 (5), pp.1108-1115. Epub 2010, Jun 24. 6, pp.157-169. 9. Daubin C, et al. Procalcitonin levels in 4. Angela Koutsokera et al. Systemic biomarkers acute exacerbation of COPD admitted in ICU: a in exacerbations of COPD: the evolving clinical prospective cohort study. BMC Infect Dis. 2008, challenge. Chest, Prepublished Online. August 8, p.145. 11, 2011. 10. Gamal Agmy, et al. Clinical implication of 5. Angeliki M, Tsimogianni et al. Predictors of serum procalcitonin in acute exacerbations of positive sputum cultures in exacerbations of COPD. Chest. 2011, 140 (4_Meeting Abstracts), COPD. Respirology. 2009, 14, pp.1114-1120. pp.559A-559A. Ngày nhận bài: 29/8/2012 Ngày giao phản biện: 10/10/2012 Ngày giao bản thảo in: 16/11/2012 98
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 99
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 100