Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả sử dụng khung nâng thành bụng trong cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả sử dụng khung nâng thành bụng trong cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHUNG NÂNG THÀNH BỤNG TRONG CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: ứng dụng và đánh giá kết quả sử dụng khung nâng thành bụng (KNTB) trong cắt ruột thừa (RT) nội soi. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng trên 102 bệnh nhân (BN) viêm RT cấp đƣợc cắt RT nội soi sử dụng KNTB DS-103. Kết quả: tuổi trung bình 35,6 ± 16,7, nam chiếm 54,9%. - Kỹ thuật đặt KNTB khá thuận lợi, không có biến chứng, thời gian đặt KNTB: 1 phút 50,83 giây ± 38,61 giây. Trƣờng mổ tuy hẹp hơn so với bơm CO2 nhƣng vẫn đủ để thao tác cắt RT thuận lợi và trƣờng mổ không bị thay đổi trong suốt quá trình mổ, nhất là khi bơm rửa, hút, lấy bệnh phẩm ra và đặt dẫn lƣu, hạn chế các tác dụng xấu của CO2, có thể vô cảm bằng gây tê tủy sống (GTTS). - Thời gian mổ trung bình: 53,73 ± 15,47 phút, thời gian trung tiện trung bình: 29,21 ± 8,41 giờ, thời gian đau sau mổ trung bình: 30,03 ± 8,64 giờ, thời gian nằm viện trung bình: 5,45 ± 1,64 ngày, không có biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,94%. Kết luận: sử dụng KNTB trong cắt RT nội soi cho kết quả khả thi và an toàn. Có thể thực hiện phẫu thuật dƣới GTTS. * Từ khóa: Khung nâng thành bụng; Cắt ruột thừa nội soi. Apply and Evaluate Abdominal Wall Lift in Laparosopic Appendectomy at 103 Hospital Summary Objective: To apply and evaluate abdominal wall lift in laparosopic appendectomy. Method: Clinical description study in 102 appendicitis patients who undergone laparoscopic appendectomy under abdominal wall lift DS-103. Results: Mean age 35.6 ± 16.7, men accounted for 54.9%. Technique - lifting the abdominal wall frame set was quite favorable, with no complications, the set time frame: 1 minute 50.83 seconds ± 38.61 seconds. Surgical field was narrower than the pumping CO2, but enough for operation. Advantages were stable space during operation, especially when pumping wash, vacuum, take out and swabs placed drain, limiting the negative effects of CO2, spinal anesthesia procedure in 18 patients (17.65%). Average of operation time: 53.73 ± 15.47 minutes, average of flatus time: 29.21 ± 8.41 hours, duration of average postoperative pain: 30.03 ± 8.64 hours, hospital stays: 5.45 ± 1.64 days, no complications, open surgical conversion rate: 2.94%. Conclusions: It was feasibility and safety to use abdominal wall lift in laparoscopic appendectomy in 102 patients. Surgical techniques could perform under spinal anesthesia. * Key words: Abdominal wall lift; Laparoscopic appendectomy. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015 141
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ PTNS cắt RT viêm sử dụng KNTB bằng Viêm RT cấp là cấp cứu ngoại khoa bộ dụng cụ tự tạo. hay gặp nhất trong lâm sàng. Mac - Burney ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP đƣa ra phƣơng pháp mổ mở cắt RT, đến NGHIÊN CỨU nay vẫn đƣợc áp dụng phổ biến trong lâm sàng [2, 4]. Năm 1987, Phillippe Mouret 1. Đối tƣợng nghiên cứu. lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi 102 BN viêm RT cấp đƣợc PTNS cắt (PTNS) cắt túi mật, đã mở ra một kỷ RT sử dụng KNTB tại Khoa Ngoại bụng, nguyên mới cho sự phát triển của PTNS Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 8 - 2009 nói chung và PTNS ổ bụng nói riêng. đến 5 - 2010. PTNS ổ bụng ngày càng khẳng định có * Tiêu chuẩn chọn BN: nhiều ƣu điểm so với mổ mở [1]. Khi - Lâm sàng và cận lâm sàng đƣợc chẩn PTNS cần bơm CO2 tạo trƣờng mổ, việc đoán viêm RT cấp, chƣa có biến chứng. bơm CO2 sẽ làm tăng áp lực ổ bụng và tăng hấp thu CO2, gây biến đổi trên hệ - Đƣợc PTNS cắt RT sử dụng bộ KNTB, chuyển hóa, hô hấp, tim mạch. Vì vậy, không bơm khí CO2. ở một số BN cao tuổi có bệnh lý tim * Tiêu chuẩn loại trừ: mạch, hô hấp sẽ gặp nguy hiểm khi bơm - BN viêm RT cấp đƣợc mổ mở hay CO2 và phải mổ mở [3, 5, 9]. mổ nội soi có bơm CO . Năm 1991, Nagai (Nhật Bản) lần đầu 2 tiên nghiên cứu tạo trƣờng mổ trong - BN chống chỉ định mổ nội soi: phụ nữ PTNS bằng cách nâng thành bụng mà có thai, có tiền sử mổ bụng mở nhiều lần. không sử dụng bơm CO2 [6], sau đó một 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. số tác giả đƣa ra các cách nâng thành Tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp, bụng để tạo trƣờng mổ trong PTNS, tuy không đối chứng. nhiên dụng cụ phức tạp, giá thành cao, chƣa phù hợp với điều kiện kinh tế của - Ghi nhận các đặc điểm: tuổi, giới, tiền nƣớc ta [6, 9]. Ở Việt Nam, Phan Đƣơng sử các bệnh lý mạn tính. (1998), Trịnh Minh Tranh (2008) cũng sử Các bƣớc chuẩn bị BN cho mổ cắt RT dụng khung nâng trong mổ cắt túi mật và nội soi giống nhƣ chuẩn bị BN mổ cắt RT bƣớu cổ [3, 5]. mở theo quy trình thống nhất. Chúng tôi nghiên cứu chế tạo KNTB * Quy trình kỹ thuật: và ứng dụng thay cho bơm CO trong 2 - Dụng cụ PTNS: dàn máy PTNS PTNS cấp cứu bụng nhƣ cắt RT viêm, (Hãng Karl-Storz) và dụng cụ PTNS. cắt túi mật, khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng khi BN có chống chỉ định bơm - Dụng cụ nâng thành bụng DS-103 CO2 hay gây mê nội khí quản. (tự chế tạo): Mục tiêu của nghiên cứu: Áp dụng kỹ + Chất liệu: inox và thép không gỉ mạ thuật và đánh giá kết quả bước đầu chrom (Đức), bền, có thể dùng lâu dài. 142
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + Tự chế tạo trong nƣớc, giá thành: về hố chậu phải, nhằm nâng rộng trƣờng 6 triệu đồng. mổ về phía hố chậu phải. + Tháo lắp đơn giản và vô khuẩn bằng - Thao tác thực hiện kỹ thuật: cách ngâm cidex. + Rạch da, cân, cơ, phúc mạc ngay sát + Thao tác sử dụng thuận lợi và dễ trên rốn dài 1 - 1,5 cm (đủ để đƣa vòng dàng. nâng và 1 trocar 10 đầu tù vào ổ bụng). + Nâng thành bụng tạm thời bằng tay để đặt vòng nâng vào ổ bụng: xoay vòng nâng theo chiều ngƣợc kim đồng hồ (chú ý: khi đƣa vòng nâng thành bụng vào trong ổ bụng, luôn để đầu của vòng nâng đi sát thành bụng, nhằm tránh mắc vào mạc nối và các quai ruột). Khi khung đã nằm vào trong ổ bụng, để đảm bảo không có mạc nối lớn hoặc ruột non mắc vào khung nâng, xoay khung một vòng ngƣợc chiều với chiều vừa đƣa khung vào. Hình 1: Bộ dụng cụ nâng thành bụng để PTNS ổ bụng (DS-103). - Phƣơng pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc GTTS: với BN có bệnh lý tim mạch và hô hấp gây mê nội khí quản khó khăn hoặc chống chỉ định với việc bơm khí CO2. - Vị trí của kíp phẫu thuật: giống nhƣ PTNS cắt RT viêm có bơm CO2. - Tƣ thế đặt BN: BN nằm ngửa, màn hình đặt ở phía bên phải chéo góc với phẫu thuật viên chính. Điều dƣỡng ở bên đối diện, có thể có từ 1 - 2 phụ. * Kỹ thuật đặt dụng cụ để nâng thành Hình 2: Luồn vòng nâng thành bụng bụng: vào ổ bụng. - Vị trí đặt: qua lỗ trocar ở trên rốn, có (BN Nguyễn Thị T, 18 tuổi - viêm RT cấp, thể để tâm vòng tròn ở rốn hoặc đặt lệch số BA 998). 143
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + Lắp vòng nâng vào tời treo lên khung * Đánh giá kết quả PTNS cắt RT viêm nâng, vặn tời nâng thành bụng lên cao sử dụng dụng cụ nâng thành bụng: đánh 4 - 5 cm. giá trƣờng phẫu thuật, thời gian đặt + Đƣa camera vào ổ bụng để quan sát KNTB (phút), thời gian phẫu thuật (phút), toàn bộ vòng nâng trong ổ bụng có kẹt thời gian đau sau mổ, thời gian phục hồi vào tạng nào không, nếu không có, vặn nhu động ruột, thời gian nằm viện, các biến chứng sớm sau mổ (nhiễm trùng tời nâng thành bụng lên cao 7 - 8 cm. chân trocar, liệt ruột kéo dài, đọng dịch hố + Đặt tiếp trocar 10 ở hố chậu trái và chậu, áp xe tồn dƣ trong ổ bụng, viêm trocar 5 trên xƣơng mu. phúc mạc sau mổ, tử vong sau mổ). + Tƣ thế BN nằm đầu thấp, nghiêng trái. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ + Quan sát đánh giá chung tình hình BÀN LUẬN các tạng trong ổ bụng, đánh giá tổn thƣơng. 1. Đặc điểm chung. + Tiến hành phẫu thuật cắt RT nhƣ Tuổi từ 18 - 76, tuổi trung bình: 45 PTNS thông thƣờng có bơm CO2. 4,2, nam chiếm 53,3%, 6 BN tuổi > 60 có bệnh lý hô hấp và tim mạch đƣợc vô cảm bằng GTTS. 2. Đánh giá kỹ thuật đặt khung nâng. Thời gian đặt khung nâng dài nhất: 5 phút, ngắn nhất: 1 phút 15 giây, trung bình: 1 phút 54 giây ± 45,57 giây. So sánh với thời gian chờ CO2 bơm đủ áp lực thấy không dài hơn nhiều và khi có khung nâng treo thành bụng lên, việc đặt các trocar tiếp theo thuận lợi hơn, vì khi ấn đẩy trocar lên thành bụng không bị lún xuống nhƣ khi bơm CO2, do đó quan sát đầu trocar vào ổ bụng dễ dàng hơn và đặt trocar nhanh hơn. * Đánh giá trường phẫu thuật: Do ổ bụng không đựợc căng tròn đều so với bơm CO2 nên trƣờng phẫu thuật có phần hạn chế hơn, không tròn đều nhƣ khi bơm CO2, nhƣng có ƣu điểm là Hình 3: Treo vòng nâng lên khung và không chèn đẩy cơ hoành làm hạn chế đặt trocar. động tác hô hấp. Tuy nhiên, trƣờng mổ (BN Nguyễn Thị T, 18 tuổi - viêm RT vẫn đủ rộng để thao tác phẫu thuật cấp, số BA 998) thuận lợi. 144
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 * Ưu điểm của KNTB: mạc nối lớn dính vào các quai ruột và - Có thể vô cảm bằng GTTS mà không thành bụng. Nghiên cứu của Triệu Triều phải gây mê nội khí quản nhƣ trong mổ Dƣơng: tỷ lệ chuyển mổ mở trong mổ nội soi cắt RT sử dụng bơm CO ổ bụng là nội soi có bơm CO2 (đã áp dụng 14 ca). 2 3,95%. - Khi bơm rửa ổ bụng và hút dịch, đặt dẫn lƣu không xẹp ổ bụng nhƣ trong bơm - Thời gian điều trị: ngắn nhất: 3 ngày, hơi. dài nhất: 12 ngày, trung bình: 5,733 ± 1,55 ngày, phù hợp với nghiên cứu của - Khi lấy RT ra luôn quan sát tốt vì bụng không bị xẹp nhƣ trong bơm hơi. các tác giả khác. Trƣờng hợp nằm viện lâu nhất 12 ngày do BN đến muộn, RT đã - Khi khâu thành bụng ở chân các vỡ, gây viêm phúc mạc. trocar luôn quan sát đƣợc việc khâu cả phúc mạc nhằm hạn chế dính sau này. - Hồi phục sau mổ: Trong mổ bơm hơi, sau khi tháo hơi làm Bảng 1: Kết quả hồi phục sau mổ (X ± xẹp bụng, chỉ khâu đựợc lớp cân thành SD giờ). bụng, ít khi khâu đƣợc cả phúc mạc, NGẮN DÀI CHỈ TIÊU n X ± SD vì khâu xuống sâu có thể khâu vào tạng NHẤT NHẤT trong ổ bụng. Đau sau mổ 102 45,06 ± 13,37 24 96 - Dùng khung nâng tuy phẫu trƣờng Vận động sau 102 54 ± 12,97 24 72 hạn chế hơn bơm hơi nhƣng không gây mổ đè ép vào cơ hoành làm hạn chế hô hấp. Trung tiện 102 53,6 ± 13,34 24 72 * Nhược điểm của KNTB: Ăn lỏng 102 54,83 ± 14,42 24 72 Hạn chế khi đặt khung nâng: thành - BN chỉ đau chủ yếu tại lỗ trocar, tại bụng béo, dầy; có mổ mở bụng cũ dính; thành bụng tƣơng ứng vị trí đặt khung bụng trƣớng. nâng BN không đau. Thời gian đau sau 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật. mổ ngắn, phù hợp với PTNS. - Thời gian phẫu thuật: dài nhất: 90 - Thời gian phục hồi nhu động ruột sau phút, ngắn nhất: 25 phút, trung bình: 52 ± mổ, thời gian trung tiện sau mổ của mổ 12,53 phút. Thời gian phẫu thuật dài hơn nội soi ngắn. so với PTNS cắt RT sử dụng phƣơng - Thời gian cho ăn lỏng và vận động pháp bơm CO (theo Triệu Triều Dƣơng: 2 nhẹ sớm sau mổ ngắn. thời gian PTNS cắt RT, bơm CO2 ổ bụng trung bình 38,77 ± 11,01 phút [2]). Do mới 4. Biến chứng sớm sau mổ. triển khai phƣơng pháp này nên phẫu Không có biến chứng nào do đặt KNTB thuật viên còn chƣa quen với các thao tác và do PTNS cắt RT. Tuy nhiên, do số đặt khung nâng. lƣợng BN chƣa nhiều, cần tiếp tục nghiên - 1/102 BN (0,98%) phải chuyển mổ cứu và đánh giá ƣu, nhƣợc điểm của kỹ mở do viêm RT cấp giữa các quai ruột, thuật này. 145
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT LUẬN 2. Triệu Triều Dương. Nghiên cứu chẩn đoán viêm RT cấp và kỹ thuật cắt RT qua nội - Kỹ thuật đặt KNTB khá thuận lợi, soi. Luận án Tiến sỹ Y học. 2002. không có biến chứng, thời gian đặt KNTB: 3. Phan Đương. PTNS không bơm hơi. Hội 1 phút 50,83 giây ± 38,61 giây. Trƣờng nghị Ngoại khoa TP. Hồ Chí Minh. 1998. mổ tuy hẹp hơn so với bơm CO nhƣng 2 4. Nguyễn Văn Khoa. Nghiên cứu đặc vẫn đủ để thao tác cắt RT thuận lợi. điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán Trƣờng mổ không bị thay đổi trong suốt viêm RT cấp tính. Luận án Phó Tiến sỹ Khoa quá trình mổ, nhất là khi bơm rửa, hút, học Y Dƣợc. Hà Nội. 1996. lấy bệnh phẩm ra và đặt dẫn lƣu, hạn chế 5. Trịnh Minh Tranh, Lê Nữ Hoàng Hiệp, các tác dụng xấu của CO2. Có thể vô cảm Nguyễn Hoài Nam. Nghiên cứu y học. Y học bằng GTTS (17,65%) mà không phải gây TP. Hồ Chí Minh. 2008, 12 (4). mê nội khí quản khi BN có các bệnh hô 6. David T Adler. Abdominal wall elevator hấp và tim mạch . device employing rotatable arms. United States - Kết quả phẫu thuật: thời gian mổ Patent. 1996. trung bình: 53,73 ± 15,47 phút, thời gian 7. Elhlert HG. Laparoscopic appendectomy trung tiện trung bình: 29,21 ± 8,41 giờ, as routine operation for treatment of inflammatory thời gian đau sau mổ trung bình: 30,03 ± diseases of the appendix. Alalysis of 733 8,64 giờ, thời gian nằm viện trung bình: laparoscopic appendectomies 6/1992 to 8/1987 in the Reichenbach distri ct hospital. 5,45 ± 1,64 ngày. Không có biến chứng. Zentralbl Chir. 1998, 123 (4), pp.101-103. Tỷ lệ chuyển mổ mở 0,98%. 8. Michael R Seitzinger. Sling for positioning internal organ during laparoscopic surgery and TÀI LIỆU THAM KHẢO method of use. United States Patent. 1994. 1. Nguyễn Hoàng Bắc. Lịch sử nội soi 9. Steven C Christian. Laparoscopic retractor chẩn đoán và PTNS. PTNS cơ bản. Đại học having a plurality of blades extending laterally Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. 1996. from ahandle. United States Patent. 1998. 146