Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Nội dung text: Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 NGHIÊN C ỨU T ỔN TH ƯƠ NG ĐỘNG M ẠCH VÀNH B ẰNG SIÊU ÂM N ỘI M ẠCH Ở B ỆNH NHÂN B ỆNH ĐỘ NG M ẠCH VÀNH Nguy ễn Minh Toàn*; Nguy ễn Quang Tu ấn* TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá t ổn th ươ ng động m ạch vành (ĐMV) bằng siêu âm n ội m ạch (IVUS). Đối tượng và ph ươ ng pháp: 60 b ệnh nhân (BN) có bi ểu hi ện b ệnh tim thi ếu máu c ục b ộ được ghi điện tim, ch ụp ĐMV qua da và IVUS. Kết qu ả và k ết lu ận: diện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất (MLA) đo t ại v ị trí t ổn th ươ ng 4,06 ± 1,65 mm 2, v ị trí tham chi ếu đầ u g ần 10,79 ± 3,46 mm 2, v ị trí tham chi ếu đầ u xa 9,23 ± 3,61 mm 2, di ện tích m ảng x ơ v ữa trung bình t ại v ị trí t ổn th ươ ng 4,65 ± 2,66 mm 2. Nh ư v ậy, IVUS là ph ươ ng pháp kh ảo sát t ổn th ươ ng ĐMV cho bi ết thông s ố chi ti ết giúp các nhà can thi ệp thực hi ện k ỹ thu ật hi ệu qu ả h ơn. * Từ khóa: Động m ạch vành; T ổn th ươ ng; Siêu âm n ội m ạch. Investigation of Coronary Artery Lesions by Intravascular Ultrasound Summary Objectives: To assess coronary lesions by intravascular ultrasound (IVUS). Subjects and methods: Sixty patients showed ischemic heart disease with electrocardiogram, coronary angiography and intravascular ultrasound. Results and conclusion: The minimum lumen area (MLA) measured at the lesion site was 4.06 ± 1.65 mm 2, while area of proximal reference position was 10.79 ± 3.46 mm 2, and the distal reference position was 9.23 ± 3.61 mm 2, the mean area of sclerosis was 4.65 ± 2.66 mm 2. So that, IVUS is a method of investigating coronary injury, which provides detailed information that helps interventions perform more effectively. * Key words: Coronary artery; Injury; Intravascular ultrasound. ĐẶT V ẤN ĐỀ 18,8% và n ăm 2007 lên t ới 24% [1, 2]. Bệnh ĐMV, nguyên nhân ch ủ y ếu do Bệnh ĐMV là b ệnh n ặng, có nhi ều bi ến xơ v ữa gây chít h ẹp và huy ết kh ối gây t ắc ch ứng đe d ọa tính m ạng ng ười b ệnh. ĐMV, là b ệnh th ường g ặp ở các n ước Ch ụp ĐMV qua da đã t ừng được coi là phát tri ển và có xu h ướng gia t ăng r ất “tiêu chu ẩn vàng” trong ch ẩn đoán b ệnh nhanh ở các n ước đang phát tri ển. Ở Vi ệt ĐMV, nh ưng nhi ều nghiên c ứu g ần đây Nam, t ỷ l ệ b ệnh có khuynh h ướng t ăng cho th ấy ph ươ ng pháp này v ẫn còn một lên nhanh chóng và đang tr ở thành v ấn số h ạn ch ế không đánh giá h ết t ổn th ươ ng. đề th ời s ự. T ỷ l ệ m ắc b ệnh ĐMV trong s ố Siêu âm n ội m ạch (IVUS: Intravascular BN nh ập vi ện t ại Vi ện Tim m ạch Vi ệt Nam Ultrasound) là ph ươ ng pháp đư a đầu dò tăng d ần trong nh ững n ăm g ần đây. N ăm siêu âm vào trong lòng m ạch máu b ằng 1994, t ỷ l ệ này là 3,4%, n ăm 2005 là cách g ắn nó vào đầu xa c ủa catheter, * Vi ện Tim Hà N ội Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Minh Toàn (nguyenminhtoan.tm@gmail.com) Ngày nh ận bài: 28/02/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 08/05/2017 Ngày bài báo được đă ng: 17/05/2017 85
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 đầu g ần c ủa catheter g ắn vào máy siêu vữa, ch ọn m ặt c ắt nào có di ện tích động âm. Hệ th ống máy siêu âm và đầu dò mạch l ớn nh ất. Hình ảnh thu được s ẽ IVUS cho th ấy rõ nét và trung th ực v ề được đo, phân tích, đánh giá b ằng ph ần hình ảnh trong lòng và thành ĐMV. IVUS mềm iReview version 1.0. là m ột ph ươ ng pháp m ới có độ chính xác * Xử lý s ố li ệu nghiên c ứu: xử lý theo cao, có th ể ti ến hành l ại nhi ều l ần trong các thu ật toán th ống kê y h ọc trên máy vi đánh giá c ấu trúc thành ĐMV và các b ệnh tính b ằng ph ần m ềm SPSS 16.0. lý liên quan c ũng nh ư s ự thay đổ i tr ước và sau can thi ệp ĐMV. Chính vì vây, KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu này nh ằm Bảng 1: Đặc điểm chung c ủa đố i mục đích: Khảo sát đặ c điểm t ổn th ươ ng tượng nghiên c ứu. ĐMV trên ch ụp ĐMV qua da và IVUS ở BN có ch ỉ đị nh ch ụp ĐMV. Đặc điểm Trung bình ± độ l ệch chu ẩn Tu ổi 64,88 ± 9,2 ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP Chi ều cao 160,88 ± 5,82 NGHIÊN C ỨU Cân n ặng 58,57 ± 8,74 1. Đối t ượng nghiên c ứu. BMI 22,57 ± 2,66 60 BN được ch ọn vào nghiên c ứu là nh ững BN được điều tr ị n ội trú t ại Vi ện Tu ổi trung bình trong nghiên c ứu 64,88 Tim m ạch, Bệnh vi ện B ạch Mai t ừ tháng ± 9,2 (th ấp nh ất 44 tu ổi, cao nh ất 83 tu ổi), 9 - 2011 đến 12 - 2013, có ch ỉ đị nh ch ụp trong đó 46 BN nam (76,7%) và 14 BN và can thi ệp ĐMV. Sau ch ụp ĐMV, có ch ỉ nữ (23,3%). định làm IVUS theo khuy ến cáo c ủa ACC/AHA/SCAI [3]. 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. T ất c ả BN được khám lâm sàng, làm xét nghi ệm c ận lâm sàng. Sau đó ch ụp ĐMV qua da và làm IVUS theo khuy ến cáo c ủa ACC/AHA/SCAI. Đánh giá k ết qu ả ch ụp m ạch c ủa BN b ằng ph ần m ềm lượng hóa hình ảnh ch ụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography). Kỹ Bi ểu đồ 1: Phân b ố BN theo t ổn thu ật IVUS được th ực hi ện bằng máy Ilab th ươ ng. Ultrasound Imaging System (Hãng Boston Scientific). Hai m ặt c ắt l ấy làm v ị trí tham Tất c ả 60 BN trong nghiên c ứu được chi ếu g ần và xa là n ơi di ện tích m ảng x ơ chia làm 2 nhóm: nhóm t ổn th ươ ng ĐMV vữa nh ỏ nh ất ho ặc không có m ảng v ữa trái (g ọi t ắt là nhóm Lm-) có 42 BN (70%) xơ ở 2 đầu t ổn th ươ ng. Trong tr ường h ợp và nhóm t ổn th ươ ng ĐMV ph ải (RCA) nhi ều m ặt c ắt có cùng di ện tích m ảng x ơ 18 BN (30%). 86
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Bảng 2: Đặc điểm điện tim. Chung Nhóm Lm-LAD Nhóm RCA Thay đổi n (%); n = 60 n (%); n = 42 n (%); n = 18 ST chênh lên 7 (11,7%) 2 (5,3%) 5 (22,7%) ST chênh xu ống 7 (11,7%) 3 (7,9%) 4 (18,2%) Sóng T âm 14 (23,3%) 7 (18,4%) 7 (31,8%) Sóng Q 8 (13,3%) 5 (13,2%) 3 (13,6%) Nh ịp xoang 58(96,6%) Rung nh ĩ 2(3,4%) Thay đổi hay g ặp nh ất trên điện tâm đồ là sóng T âm. Bảng 3. Các đoạn ĐMV hẹp được khảo sát b ằng IVUS. Đoạn ĐMV n = 60 Tỷ l ệ % Thân chung ĐMV trái 8 13,3 Động m ạch liên th ất tr ước (LAD) 30 50 Đoạn g ần (LAD1) 25 41,7 Đoạn xa (LAD2) 5 8,3 ĐMV ph ải (RCA) 18 30 Đoạn g ần (RCA1) 14 23,3 Đoạn xa (RCA2) 4 6,7 Động m ạch m ũ (LCx) 4 6,7 Đoạn g ần (LCx1) 3 5 Đoạn xa (LCx2) 1 1,7 Trong 60 BN được kh ảo sát b ằng IVUS, tỷ l ệ t ổn th ươ ng ở động m ạch liên th ất tr ước chi ếm đa s ố (50%), ti ếp theo là ĐMV ph ải (30%), thân chung ĐMV trái (13/3%), sau cùng là động m ạch m ũ (6,7%). Bảng 4: Đặc điểm c ủa m ạch c ắt ngang trên IVUS. Nhóm chung Nhóm Lm-LAD Nhóm RCA Thông s ố (n = 60) (n = 42) (n = 18) Vị trí tham chi ếu đầ u g ần Di ện tích mạch gi ới h ạn b ởi l ớp áo ngoài - 2 15,74 ± 4,39 14,62 ± 4,36 17,45 ± 3,98 EEMA (mm ) Đường kính m ạch nh ỏ nh ất 4,11 ± 0,64 3,9 ± 0,65 4,32 ± 0,58 Đường kính m ạch l ớn nh ất 4,64 ± 0,67 4,55 ± 0,68 4,78 ± 0,65 87
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Vị trí tham chi ếu đầ u xa Di ện tích mạch gi ới h ạn b ởi l ớp áo ngoài - 2 12,82 ± 5,62 10,79 ± 5,34 15,86 ± 4,67 EEMA (mm ) Đường kính m ạch nh ỏ nh ất 3,68 ± 0,90 3,39 ± 0,86 4,10 ± 0,79 Đường kính m ạch l ớn nh ất 4,14 ± 1,00 3,84 ± 0,97 4,59 ± 0,89 Vị trí t ổn th ươ ng Di ện tích mạch gi ới h ạn b ởi l ớp áo ngoài - 2 12,42 ± 3,36 12,16 ± 3,49 12,94 ± 3,14 EEMA (mm ) Đường kính m ạch nh ỏ nh ất 3,59 ± 0,49 3,57 ± 0,55 3,63 ± 0,38 Đường kính m ạch l ớn nh ất 4,23 ± 0,58 4,24 ± 0,62 4,23 ± 0,53 Di ện tích m ạch gi ới h ạn b ởi l ớp áo ngoài (EEM) trên lát c ắt ngang ở v ị trí h ẹp có xu hướng nh ỏ h ơn ở v ị trí tham chi ếu phía g ần và phía xa. Đường kính m ạch nh ỏ nh ất t ại vị trí t ổn th ươ ng (3,59 ± 0,49 mm) nh ỏ h ơn so v ới v ị trí tham chi ếu g ần (4,11 ± 0,64 mm) và tham chi ếu xa (3,68 ± 0,90 mm). Bảng 5: Đặc điểm di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất, đường kính lòng m ạch đo trên IVUS. Nhóm chung Nhóm Lm-LAD Nhóm RCA Thông s ố (n = 60) (n = 42) (n = 18) Vị trí tham chi ếu đầ u g ần Di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất MLA (mm 2) 10,79 ± 3,46 9,75 ± 3,14 12,39 ± 3,39 Đường kính lòng m ạch nh ỏ nh ất 3,35 ± 0,59 3,20 ± 0,55 3,57 ± 0,60 Đường kính lòng m ạch l ớn nh ất 3,92 ± 0,64 3,77 ± 0,60 4,16 ± 0,64 Vị trí tham chi ếu đầ u xa Di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất MLA (mm 2) 9,23 ± 3,61 7,96 ± 3,37 11,13 ± 3,13 Đường kính lòng m ạch nh ỏ nh ất 3,13 ± 0,66 2,88 ± 0,58 3,51 ± 0,61 Đường kính lòng m ạch l ớn nh ất 3,70 ± 1,11 3,34 ± 0,69 4,25 ± 1,39 Vị trí t ổn th ươ ng Di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất MLA (mm 2) 4,06 ± 1,65 3,43 ± 0,94 5,12 ± 7,51 Đường kính lòng m ạch nh ỏ nh ất 2,06 ± 0,43 2,09 ± 0,45 2,00 ± 0,39 Đường kính lòng m ạch l ớn nh ất 2,48 ± 0,46 2,50 ± 0,50 2,46 ± 0,39 IVUS kh ảo sát lòng m ạch thông qua các thông s ố: di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất (MLA), đường kính lòng m ạch nh ỏ nh ất, đường kính lòng m ạch l ớn nh ất. Di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất đo t ại v ị trí t ổn th ươ ng (4,06 ± 1,65 mm 2) nh ỏ h ơn so v ới v ị trí tham chi ếu đầ u g ần (10,79 ± 3,46 mm 2) và nhỏ h ơn v ị trí tham chi ếu đầ u xa (9,23 ± 3,61 mm 2). 88
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Bảng 6: Đặc điểm m ảng v ữa x ơ tr ước can thi ệp. Nhóm chung Nhóm Lm-LAD Nhóm RCA Thông s ố (n = 60) (n = 42) (n = 18) Vị trí tham chi ếu đầ u g ần Di ện tích mảng v ữa x ơ (mm 2) 2,99 ± 1,80 3,45 ± 2,14 2,24 ± 0,53 % mảng v ữa x ơ 30,68 ± 10,42 Vị trí tham chi ếu đầ u xa Di ện tích mảng v ữa x ơ (mm 2) 2,29 ± 1,35 2,17 ± 1,36 2,49 ± 1,36 % mảng v ữa x ơ 21,52 ± 6,72 Vị trí t ổn th ươ ng Di ện tích mảng v ữa x ơ (mm 2) 4,65 ± 2,66 4,84 ± 2,78 4,21 ± 2,38 % mảng v ữa x ơ 68,95 ± 10,38 Diện tích m ảng x ơ v ữa trung bình t ại v ị trí t ổn th ươ ng 4,65 ± 2,66 mm 2. BÀN LU ẬN không chính xác trên ch ụp m ạch c ản quang, vì ch ụp m ạch c ản quang ch ỉ là Tu ổi trung bình trong nghiên c ứu khá hình ảnh gián ti ếp c ủa lòng m ạch ch ứa cao (64,88 ± 9,2 tu ổi). Tuy nhiên, tu ổi trung bình trong m ẫu c ủa chúng tôi t ươ ng đầy thu ốc c ản quang, còn thành m ạch tự so v ới độ tu ổi trong nghiên c ứu c ủa không ch ứa thu ốc c ản quang nên không Yamagishi và CS [4] (64 ± 11 tu ổi) và th ể đánh giá chính xác được. Bình tươ ng đươ ng v ới nghiên c ứu c ủa Nguy ễn th ường, ĐMV nh ỏ d ần l ại t ừ phía g ần đế n Ph ươ ng Anh về vai trò c ủa IVUS khi đánh phía xa. ĐMV nh ỏ d ần ph ụ thu ộc vào di ện giá t ổn th ươ ng h ẹp ĐMV m ức độ v ừa tích m ặt c ắt ngang (EEM) nh ỏ d ần và th ể (64,25 ± 8,95) và l ớn h ơn độ tu ổi trong tích m ảng x ơ v ữa ở đoạn xa so v ới đoạn nghiên c ứu c ủa Hoàng V ăn S ỹ (60,53 ± gần. Nh ư v ậy, theo gi ải ph ẫu bình th ường, 9,71) và nghiên c ứu c ủa Berry [5] trên di ện tích m ặt c ắt ngang ở đoạn g ần ph ải 525 BN có tu ổi trung bình 58 ± 10. Bi ến lớn h ơn đoạn xa [6]. đổi hay g ặp nh ất trên điện tâm đồ là sóng Tuy nhiên, theo nghiên c ứu c ủa chúng T âm (23,3%). Nhiều BN bị h ẹp ĐMV mà tôi, di ện tích m ạch c ắt ngang ở v ị trí t ổn điện tâm đồ v ẫn bình th ường. Trong di ễn th ươ ng có xu h ướng nh ỏ h ơn so v ới v ị trí bi ến c ủa quá trình thi ếu máu c ơ tim, bi ến tham chi ếu phía xa (12,42 ± 3,36 mm 2 so đổi điện tim di ễn ra khá mu ộn, x ảy ra sau với 12,82 ± 5,62 mm 2). Điều này ch ứng t ỏ khi đã có r ối lo ạn v ề chuy ển hóa c ơ tim. hẹp co th ắt t ại v ị trí t ổn th ươ ng, có ngh ĩa IVUS là ph ươ ng pháp đư a tr ực ti ếp là t ại v ị trí t ổn th ươ ng có xu h ướng tái c ấu đầu dò siêu âm vào trong lòng m ạch. Do trúc âm tính. Đường kính lòng m ạch nh ỏ vậy, hình ảnh thu được ph ản ánh rõ ràng nh ất t ại v ị trí t ổn th ươ ng trong nghiên c ứu và đo đạc chính xác đặ c điểm c ủa m ạch của chúng tôi nh ỏ h ơn so v ới v ị trí tham máu c ắt ngang và các thành ph ần c ủa nó, chi ếu đầ u xa (2,06 ± 0,43 so v ới 3,13 ± bao g ồm: thành m ạch, lòng m ạch và 0,66). Điều này phù h ợp v ới các tác gi ả mảng x ơ v ữa (n ếu có). Đây chính là điểm trên th ế gi ới. Theo Briguori và CS, đường không th ể đánh giá được ho ặc đánh giá kính lòng m ạch nh ỏ nh ất ≤ 1,8 mm có th ể 89
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 gây ra hi ện t ượng thi ếu máu c ơ tim ở t ổn mảng x ơ v ữa trung bình t ại v ị trí t ổn th ươ ng h ẹp ĐMV m ức độ v ừa khi so th ươ ng 4,65 ± 2,66 mm 2. sánh v ới FFR. V ề di ện tích lòng m ạch TÀI LI ỆU THAM KH ẢO nh ỏ nh ất (MLA - Minimum Lumen Area): đây là thông s ố quan tr ọng nh ất, có giá tr ị 1. Nguy ễn Lân Vi ệt, Ph ạm Vi ệt Tuân. Tìm trong th ực hành lâm sàng, th ường được hi ểu đặ c điểm mô hình b ệnh t ật ở BN điều tr ị các th ầy thu ốc s ử d ụng để quy ết đị nh nội trí t ại Viện Tim m ạch Vi ệt Nam trong th ời gian 5 n ăm (2003 - 2007). Lu ận v ăn Thạc s ỹ ph ươ ng pháp điều tr ị can thi ệp hay b ảo Y h ọc. 2008. tồn trong m ột số tr ường h ợp đang cân 2. Tr ần Đỗ Trinh và CS. Một s ố nh ận xét nh ắc. Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, về b ệnh nh ồi máu c ơ tim t ại Khoa Tim m ạch, tổn th ươ ng h ẹp ở thân chung ĐMV trái có Bệnh vi ện B ạch Mai 1980 - 1990. Kỷ y ếu di ện tích lòng m ạch nh ỏ nh ất < 6 mm 2 công trình nghiên c ứu khoa h ọc 1989 - 1990, ho ặc h ẹp ở độ ng m ạch liên th ất tr ước, Bệnh vi ện B ạch Mai.1990, tr. 82-86. động m ạch m ũ, ĐMV ph ải có di ện tích 3. Gleen N. Levine, Eric R. Bates, James C. lòng m ạch nh ỏ nh ất < 4 mm 2 được đưa Blankenship et al. ACC/AHA/SCAI, Guideline vào nhóm can thi ệp. for Percutaneous Coronary Interventionn: Executive Summary. A report of the American Sở d ĩ chúng tôi l ựa ch ọn con s ố này vì College of Cardiology Foundation/American có nhi ều nghiên c ứu trên th ế gi ới đã Heart Association Task Force on Practice ch ứng minh, t ổn th ươ ng có di ện tích lòng Guidelines and the Society for Cardiovascular mạch nh ỏ nh ất < 4 mm 2 (ho ặc < 6 mm 2 Angiography and interventions. 2011. nếu h ẹp ở thân chung ĐMV trái) có th ể 4. Yamagishi. M, Hosokawa. H, Saito. S, gây thi ếu máu c ơ tim và có bi ến c ố tim Kanemitsu. S et al. Coronary disease mạch n ặng [7]. Tại v ị trí tham chi ếu, v ị trí morphology and distribution determined by được cho là bình th ường trên ch ụp ĐMV quantitative angiography and intravascular cản quang, trên IVUS v ẫn th ấy s ự hi ện ultrasoundre-evaluation in a cooperative multicenter intravascular ultrasound study di ện c ủa m ảng x ơ v ữa v ới di ện tích m ảng (COMIUS). Circ J. 2002, 66 (8), pp.735-740. xơ v ữa t ại v ị trí tham chi ếu đầ u g ần 2,99 5. Berry C, L'Allier P.L, Gregoire et al. ± 1,80 mm 2, t ại v ị trí tham chi ếu đầ u xa 2 Comparison of intravascular ultrasound and 2,29 ± 1,35 mm . Nh ư v ậy, IVUS là m ột quantitative coronary angiography for the ph ươ ng pháp đánh giá t ổn th ươ ng ĐMV assessment of coronary artery disease khá ưu vi ệt, cung c ấp thông tin chi ti ết v ề progression. Circulation. 2007, 115 (14), tình tr ạng ĐMV, giúp cho vi ệc can thi ệp pp.1851-1857. đạt hi ệu qu ả t ốt nh ất. 6. Caussin C, Larchez C, Ghostine S, Pesenti-Rossi D, Daoud B, Habis M. KẾT LU ẬN Comparison of coronary minimal lumen area Siêu âm n ội m ạch cho phép đánh giá quantification by 64 slice computed chi ti ết đặ c điểm, hình thái t ổn th ươ ng tomography versus intravascular untrasound for intermediate stenosis. Am J Cardiol. 2006, ĐMV, giúp đo chính xác các thông s ố t ại 98 (7), pp.871-876. vị trí h ẹp và v ị trí tham chi ếu. Di ện tích 7. Briguori C, AnZuini A. Intravascular lòng m ạch nh ỏ nh ất (MLA) đo t ại v ị trí t ổn ultrasound criteria for the assessment of the th ươ ng 4,06 ± 1,65 mm 2, v ị trí tham chi ếu 2 functional significance of intermediate coronary đầu g ần 10,79 ± 3,46 mm , v ị trí tham artery stenosis and comparison with fraction flow 2 chi ếu đầ u xa 9,23 ± 3,61 mm . Di ện tích reserve. Am J Cardiol . 2001, 87 (2), pp.136-141. 90