Nghiên cứu tác dụng an thần giảm đau bằng midazol và fentnyl ở bệnh nhân thở máy

Nội dung text: Nghiên cứu tác dụng an thần giảm đau bằng midazol và fentnyl ở bệnh nhân thở máy

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 NGHIÊN CỨU T C DỤNG N THẦN GI U ẰNG ID ZOL VÀ FENT NYL Ở BỆNH NHÂN THỞ Y Nguyễn Ngọc Thạch*; Phạm Thái Dũng* TÓ TẮT Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân (BN) từ 18 - 86 tuổi được sử dụng an thần giảm đau trong khi thở máy tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103, chúng tôi nhận thấy: sử dụng phối hợp midazolam với fentanyl đạt hiệu quả an thần giảm đau ở BN thở máy, sự thay đổi mức độ an thần giảm đau giữa trước và sau khi dùng thuốc khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Sau khi sử dụng thuốc an thần, giảm đau đạt điểm Ramsay = 3, đồng thời nhịp tim, huyết áp trung bình và áp lực đỉnh cuối thì hít vào giảm so với trước khi sử dụng thuốc an thần giảm đau, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, sự khác biệt ở các chỉ số khí máu giữa trước và sau khi sử dụng thuốc an thần giảm đau chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tác dụng không mong muốn khi sử dụng an thần giảm đau ở BN thở máy bao gồm: chướng bụng 25,5%; tụt huyết áp 14,9%; viêm phổi thở máy 36,2%; tắc ống nội khí quản 4,3%; hội chứng cai thuốc 10,6%. * Từ khóa: An thần; Giảm đau; Thở máy; Midazolam; Fentanyl. STUDYING SEDATION AND ANALGESIA EFFECTS OF MIDAZOLAM AND FENTANYL ON MECHANICAL VENTILATION PATIENTS SUMMARY Studying 47 patients from 18 to 89 years old used analgesia and sedation during mechanical ventilation in the Intensive Care Unit, 103 Hospital, we found that use of combination midazolam and fentanyl reached analgesia and sedation efficience in mechanical ventilation patients, and made significant difference in analgesia and sedation level changes between before and after using agents (p < 0.05). After using agents, reaching Ramsay score 3, there were significantly different reductions in heart rate, mean arterial pressure, and peak inspiratory pressure in comparison with before using agents (p < 0.05). However, the difference in the blood gas index between before and after using agents was not statisticant significant (p > 0.05). The undesirable effects included abdominal distention 25.5%, hypotension 14.8%, ventilator pneumonia 36.2%, endotracheal tube occlusion 4.3% and withdrawal syndrome 10.6%. * Key words: Sedation; Analgesia; Mechanical ventilation; Midazolam; Fentanyl. * Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 26/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 1/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 13/11/2013 203
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ẶT VẤN Ề điểm số Glasgow 5 điểm, mẫn cảm Việc sử dụng an thần giảm đau cho fentanyl, midazolam, chết não, suy gan, BN thở máy là cần thiết. Midazolam - suy thận, sốc không hồi phục. thuốc an thần thuộc nhóm benzodiazepin 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. được sử dụng rộng rãi cho BN thở máy * Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm từ đầu những năm 90 [1]. Fentanyl là lâm sàng, tiến cứu, mô tả. thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid có ưu điểm tác dụng mạnh, nhanh, ít gây * Thu c và phương tiện nghiên cứu: tác dụng phụ hơn morphin, thường được - Thuốc: midazolam (biệt dược midanium) dùng phối hợp với midazolam [1]. Tuy ống 5 mg/1 ml của (Hãng Polfa, Ba Lan), nhiên, hiện tại vẫn chưa có một nghiên fentanyl ống 500 mcg/10 ml (Hãng cứu hệ thống về việc sử dụng phối hợp Rotexmedica, Đức). midazolam và fentanyl để an thần giảm đau cho BN thở máy tại Khoa Hồi sức - Phương tiện nghiên cứu: bơm tiêm Tích cực, Bệnh viện 103. Chính vì vậy điện Terumo TE-331 (Hãng Terumo, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục Nhật Bản), máy thở Savina (Hãng tiêu: Drager, Đức), máy theo dõi Intellivue MP60 (Hãng Philips, Đức), bơm tiêm 50 - Đánh giá hiệu quả an thần giả ml, dây nối bơm tiêm điện đau bằng idazola và fentanyl ở BN thở áy. * Chuẩn b BN trước khi s d ng các thu c an thần giả đau: - ác đ nh ự ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và tác d ng hông ong BN sau khi đã được đặt ống nội khí u n hi d ng an thần giả đau quản, cài đặt thông số máy thở thích bằng midazolam và fentanyl ở BN thở áy. hợp, theo dõi các chỉ số sinh tồn và làm xét nghiệm thường quy, xét nghiệm khí máu động mạch, X quang tim phổi, CT- ỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P scanner s não. Xác định mức độ hôn NGHIÊN CỨU mê theo bảng điểm Glasgow. 1. ối tƣợng nghiên cứu. * Tiến hành an thần giả đau cho BN 47 BN có chỉ định thở máy tại Khoa thở áy: Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103, từ Sử dụng phác đồ an thần giảm đau tháng 04 - 2011 đến 07 - 2012. bằng midazolam và fentanyl là căn cứ * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có chỉ định vào phác đồ mà Paul S.Richman và CS thông khí nhân tạo xâm nhập, tuổi 18. (2006) đã nghiên cứu an thần cho các * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã dùng BN thông khí cơ h c bằng thử nghiệm các loại thuốc an thần giảm đau khác, phối hợp midazolam và fentanyl cho đang còn tác dụng, rối loạn ý thức do đột 17 BN [5]. quỵ, viêm não , chấn thương s não 204
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 - Pha thuốc: sử dụng 2 bơm tiêm 50 - Theo dõi giảm và cắt midazolam, ml. Bơm tiêm 1 lấy 10 ống midazolam fentanyl: nếu thời gian dùng 3 ngày, hàm lượng ống 5 mg/ml (50 mg dừng luôn và theo dõi hội chứng thiếu midazolam) và 40 ml dung dịch NaCl thuốc. Nếu thời gian dùng > 3 ngày và 0,9% (1 mg/ml). Bơm tiêm 2 lấy 5 ống < 14 ngày: ngày đầu: giảm 50% liều fentanyl hàm lượng ống 500 mcg/10 ml đang duy trì, nếu không có hội chứng (2.500 mcg fentanyl) (50 mcg/ml). thiếu thuốc thì giảm dần liều và cắt vào * Cách dùng: những ngày sau. Nếu có hội chứng thiếu thuốc, dùng lại liều trước khi giảm, sau - Trước khi sử dụng an thần giảm đó giảm 25%. Nếu không được thì chỉ đau, đánh giá mức độ an thần: nếu giảm 10 - 15%. Nếu thời gian dùng 14 Ramsay 4 điểm, chưa sử dụng an thần ngày: giảm 10 - 25% mỗi ngày, nếu có giảm đau, đánh giá lại sau mỗi 10 phút. hội chứng thiếu thuốc thì giảm 10 - 25% Nếu Ramsay 3 điểm, sử dụng liều truyền trong 3 - 4 ngày. tĩnh mạch duy trì bắt đầu với midazolam 0,03 mg/kg/giờ và fentanyl 0,5 mcg/kg/giờ. * Chỉ tiêu theo dõi nghiên cứu: Nếu Ramsay 2 điểm, khởi đầu bolus - Chỉ tiêu chung: tuổi, giới, cân nặng, tĩnh mạch midazolam liều 0,03 - 0,06 chiều cao, phân bố BN theo nhóm bệnh mg/kg và fentanyl liều 0,5 - 1 mcg/kg, lý gây suy hô hấp, thời gian thở máy, có thể bolus mỗi 10 phút midazolam thời gian sử dụng an thần giảm đau. 0,015 - 0,03 mg/kg (chỉ midazolam) để - Đánh giá hiệu quả an thần giảm đau đạt Ramsay 3 điểm, sau đó chuyển liều ở BN thở máy: duy trì bắt đầu với midazolam 0,03 mg/kg/giờ và fentanyl 0,5 mcg/kg/giờ. - Thời gian bắt đầu có tác dụng an thần giảm đau: tính từ khi tiêm thuốc an - Sau khi sử dụng an thần giảm đau, thần giảm đau cho đến khi Ramsay 3 theo dõi và điều chỉnh liều midazolam điểm, FACES 0 - 1 điểm. và fentanyl: nếu Ramsay 3 điểm, duy trì liều truyền tĩnh mạch như trên. Nếu - Thời gian phục hồi ý thức sau khi Ramsay 4 điểm, giảm liều, mỗi lần ngừng truyền thuốc an thần giảm đau: giảm midazolam 0,015 mg/kg/giờ và tính từ khi ngừng truyền cho đến khi BN giảm fentanyl 0,25 mcg/kg/giờ (chỉ 1 lần đạt điểm Ramsay = 1. trong 2 giờ) hoặc tạm dừng. Nếu - Đánh giá sự thay đổi mức độ an Ramsay 2 điểm, tăng liều, mỗi lần thần theo thang điểm Ramsay, mức độ tăng midazolam 0,015 mg/kg/giờ và đau theo nét mặt (thang điểm FACES), tăng fentanyl 0,25 mcg/kg/giờ (chỉ 1 lần trước và sau khi dùng an thần giảm đau trong 2 giờ). tại hai thời điểm T0 và T1. 205
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng điểm Ramsay ĐIỂM DẤU HIỆU 1 - BN lo âu, kích động hoặc bồn chồn. 2 - BN hợp tác, định hướng, yên lặng. 3 - BN ngủ say, chỉ đáp ứng với các mệnh lệnh. 4 - Đáp ứng nhanh với gõ nhẹ vùng trán giữa hai lông mày hoặc tiếng động mạnh. 5 - Đáp ứng chậm chạp với gõ nhẹ vùng trán giữa hai lông mày hoặc tiếng động mạnh. 6 - Không đáp ứng với gõ nhẹ vùng trán giữa hai lông mày hoặc tiếng động mạnh. (Nguồn: theo Jeanine P Wiener-Kroni h và CS [3]) 0: không đau 1: hơi đau 2: đau ít 3: đau vừa 4: rất đau 5: đau dữ dội Hình 1: Các mức độ đau theo nét mặt. (Nguồn: theo Kim Litwack (1991)[4]) * Những ảnh hưởng đến tuần hoàn, đỉnh cuối thì hít vào (PIP) tại hai thời hô hấp và tác d ng hông ong u n: điểm T0 và T1. - Ảnh hưởng đến tuần hoàn: theo dõi + Thay đổi khí máu động mạch: xét liên tục trên monitoring sự thay đổi về nghiệm khí máu động mạch của BN tại nhịp tim và huyết áp trung bình tại hai hai thời điểm T0 và T1. thời điểm T0 và T1. - Tác dụng không mong muốn bao - Ảnh hưởng đến hô hấp: theo dõi liên gồm chướng bụng, tụt huyết áp, tắc ống tục trên monitoring sự thay đổi SpO2 và nội khí quản, viêm phổi thở máy, hội theo dõi trên máy thở thay đổi áp lực chứng cai thuốc... 206
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 * Thời điể theo dõi nghiên cứu: Bảng 2: Thay đổi mức độ an thần của - Thời điểm T0: bắt đầu thở máy, trước BN trước và sau dùng thuốc (n = 47). khi sử dụng an thần giảm đau cho BN. TRƯỚC DÙNG SAU DÙNG MỨC ĐỘ AN THUỐC THUỐC - Thời điểm T1: sau khi sử dụng an THẦN thần giảm đau đạt điểm Ramsay 3. n % n % - Sau khi BN đạt an thần Ramsay 3 Ramsay 1 43 91,5 0 0 điểm, tiếp tục theo dõi mức độ an thần Ramsay 2 4 8,5 0 0 theo thang điểm Ramsay, mức độ đau Ramsay 3 0 0 47 100 theo bảng FACES, các thông số tuần hoàn, hô hấp, khí máu động mạch tại các p < 0,05 thời điểm: T2: sau 4 giờ sử dụng an thần Sau khi dùng thuốc an thần giảm đau, giảm đau, T3: sau 8 giờ sử dụng an thần mức độ an thần của BN đều tăng, sự giảm đau cho đ ến khi BN chấm dứt khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). thở máy. Bảng 3: Thay đổi mức độ đau của BN * X lý liệu: bằng phần mềm xử lý trước và sau dùng thuốc (n = 47). số liệu SPSS 16.0; khác biệt có ý nghĩa TRƯỚC DÙNG SAU DÙNG thống kê với p < 0,05. MỨC ĐỘ THUỐC THUỐC ĐAU KẾT QU NGHIÊN CỨU VÀ n % n % ÀN LUẬN FACES 0 0 0 36 76,6 Bảng 1: Thời gian bắt đầu có tác dụng an thần giảm đau và thời gian phục FACES 1 0 0 11 23,4 hồi ý thức sau khi dừng truyền thuốc an FACES 2 13 27,7 0 0 thần giảm đau (n = 47). FACES 3 27 57,4 0 0 GIÁ TRỊ CHỈ TIÊU X ± SD FACES 4 7 14,9 0 0 Thời gian bắt đầu có tác 86,5 ± 20,6 FACES 5 0 0 0 0 dụng (giây) p < 0,05 Thời gian phục hồi ý thức sau 204 ± 18,1 khi dừng truyền thuốc (phút) Sau khi dùng thuốc, mức độ đau của BN đều giảm (p < 0,05). Tỷ lệ BN Các chỉ tiêu về thời gian của BN không đau sau khi sử dụng an thần giảm nghiên cứu phù hợp với dược lý h c của đau của chúng tôi là 76,6%, thấp hơn midazolam và fentanyl [1]. Ingrid Egerod (82,7%) [2]. 207
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 4: Thay đổi nhịp tim, huyết áp trung bình, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2), áp lực đỉnh cuối thì hít vào (PIP) trước và sau sử dụng thuốc. THỜI ĐIỂM TRƯỚC DÙNG SAU DÙNG p CHỈ TIÊU THUỐC X ± SD THUỐC X ± SD Nhịp tim (chu kỳ/phút) 112,8 ± 19,5 101,2 ± 16 < 0,05 Huyết áp trung bình (mmHg) 112,5 ± 16,5 98,8 ± 14,3 < 0,05 Độ bão hòa oxy mao mạch (%) 94,1 ± 3,6 97,3 ± 2,84 > 0,05 Áp lực đỉnh cuối thì hít vào (cmH2O) 29,4 ± 2,6 25,1 ± 2,9 < 0,05 Sau khi sử dụng thuốc an thần giảm [1]. Midazolam gây hạ huyết áp, tác đau, nhịp tim, huyết áp trung bình, áp dụng này sẽ tăng khi dùng kèm với lực đỉnh cuối thì hít vào (PIP) đều giảm opioid. Fentanyl không gây phóng thích so với trước (p < 0,05). Các thuốc giảm histamin, nhưng hay gây hạ huyết áp, đau nhóm opioid thường gây nhịp chậm đặc biệt khi tiêm truyền nhanh < 1 phút. xoang mà cơ chế của nó là do kích thích Sau khi sử dụng thuốc an thần, giảm dây thần kinh X ở sàn não thất IV. đau, BN nằm yên, thở không chống máy Ngoài tác dụng trực tiếp gây nhịp tim thì áp lực đỉnh cuối thì hít vào (PIP) chậm, có lẽ tác dụng giảm đau, gây ngủ giảm xuống, điều này tránh được chấn cũng làm nhịp tim chậm lại có ý nghĩa thương phế nang do áp lực. Bảng 5: Sự thay đổi các chỉ số khí máu trước và sau khi sử dụng thuốc. THỜI ĐIỂM TRƯỚC DÙNG THUỐC SAU DÙNG THUỐC p CHỈ TIÊU X ± SD X ± SD pH 7,33 ± 0,17 7,37 ± 0,08 > 0,05 PaO2 (mmHg) 102,5 ± 45 103,3 ± 27,9 > 0,05 PaCO2 (mmHg) 41,3 ± 16,6 38,8 ± 12,4 > 0,05 - HCO3 (mmol/l) 20,0 ± 6,2 21,1 ± 4,9 > 0,05 SaO2 (%) 94,2 ± 2,1 97 ± 2,5 > 0,05 Trước và sau khi dùng thuốc an thần giảm đau, chỉ số khí máu thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các chỉ số khí máu cải thiện phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Thuốc an thần, giảm đau chỉ giúp BN thở điều hòa theo máy nhưng không cải thiện được chức năng phổi. 208
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 * Các tác d ng hông ong u n: * Những ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp và tác d ng hông ong u n Chướng bụng: 12 BN (25,5%); tụt hi d ng an thần giả đau ở BN thở huyết áp: 7 BN (14,9%); viêm phổi thở máy: 17 BN (36,2%); tắc ống nội khí áy: quản: 2 BN (4,3%); hội chứng cai thuốc: - Sau sử dụng thuốc, điểm Ramsay 5 BN (10,6%). đạt 3, giảm cả nhịp tim, huyết áp trung Cả midazolam và fentanyl đều có tác bình và áp lực đỉnh cuối thì hít vào so dụng gây giảm nhu động ruột, góp phần với trước khi dùng thuốc (p < 0,05). gây chướng bụng. Midazolam gây giảm sức cản mạch ngoại vi gây giảm áp lực - Tác dụng không mong muốn bao tâm thu và tâm trương, góp phần gây tụt gồm: chướng bụng (25,5%). tụt huyết áp huyết áp. Fentanyl ít gây tụt huyết áp (14,9%), viêm phổi thở máy (36,2%), hơn, nhưng xảy ra khi tiêm truyền tắc ống nội khí quản (4,3%), hội chứng nhanh, tác dụng gây tụt huyết áp có lẽ cai thuốc (10,6%). liên quan tới ức chế trung tâm vận mạch ở hành tủy và kích thích dây X. Viêm TÀI LIỆU THAM KH O phổi thở máy thường đi kèm với an thần 1. Nguyễn Th , Đào Văn Phan, Công quá sâu, BN không ho khạc được dẫn tới Quyết Thắng. Thuốc sử dụng trong gây mê. ứ đ ng đờm rãi, tăng nguy cơ viêm phổi. Nhà xuất bản Y h c. 2002, tr.160-224. Khi sử dụng midazolam và fentanyl kéo dài có thể gặp hội chứng cai thuốc, 2. Ingrid Egerod et al. Effect of an nhưng hết nhanh và các triệu chứng bao analgo-sedation protocol for neuro-intensive gồm run, mạch nhanh, giãn đồng tử, patients. Critical Care. 2010, 14 (2), pp.1-9. kích thích tăng tiết nước b t, các triệu chứng này xảy ra sau vài giờ và không 3. Jeanine P.Wiener-Kronish et al. Conscious sedation. Hanley & Belfus, Inc, Philadelphia, cần xử lý. United States of America. 2001, pp.59-73. KẾT LUẬN 4. Kim Litwack. Post anesthesia care nursing. * Hiệu quả an thần giả đau bằng Mosby Year Book, Inc. Missouri, United idazola và fentanyl ở BN thở áy: States of America. 1991, p.152. Sử dụng phác đồ phối hợp midazolam 5. Paul S. Richman et al. Sedation during với fentanyl đạt hiệu quả an thần giảm mechanical ventilation: A trial of benzodiazepine đau ở BN thở máy. and opiate in combination. Crit Care Med. 2006, Vol 34, No 5, pp.1395-1401. 209
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 210