Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ nitric oxide trong khí thở ra ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt bùng phát

Nội dung text: Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ nitric oxide trong khí thở ra ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt bùng phát

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRONG ĐỢT BÙNG PHÁT Võ Phạm Minh Thư*; Tạ Bá Thắng**; Nguyễn Viết Nhung*** TÓM TẮT Nghiên cứu 54 bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), 38 BN hen phế quản (HPQ) và 14 người bình thường. BN được khám lâm sàng, X quang phổi, đo thông khí phổi. Đo nồng độ FeNO ở tất cả đối tượng nghiên cứu. Kết quả: giá trị trung bình FeNO ở nhóm BPTNMT là 19 ppb (14,7 – 25) cao hơn rõ rệt so với nhóm người bình thường, nhưng thấp hơn nhóm hen (19 so với 27,5 ppb) với p = 0,001. Giá trị trung bình FeNO ở nhóm BPTNMT có sử dụng ICS là 15,5 (12,12 - 18,75), thấp hơn rõ rệt so với nhóm không sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 ppb). Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ FeNO với FEV1 (r = -0,46, p = 0,001) và FEV1/FVC (r = -0,42, p = 0,002). Nồng độ FeNO có giá trị đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở và quá trình viêm đường thở ở BPTNMT. * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Đợt bùng phát; Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra. STUDY OF THE ROLE OF FRACTIONAL EXHALE NITRIC OXIDE IN EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE SUMMARY This study was carried out in order to determine the level of FeNO in asthma and COPD patients and the correlation of FeNO and lung function in exacerbation of COPD. The study was conducted in 106 subjects (54 patients with COPD, 38 with asthma, 14 healthy control). They were evaluated FeNO and underwent spirometry, data on the patient’s characteristics, level of FeNO, FEV1, FEV1/FVC. Results: Subjects with COPD had significantly higher values of FeNO (19 [14.7 - 25] ppb) compared to the normal group, but lower than the asthma group (19 vs 27.5 ppb, p = 0.001). The level of FeNO in COPD patients using ICS was 15.5 (12.12 - 18.75) and this level was lower than those not using ICS (15.5 vs 20.5). Among the patients with COPD or asthma, FeNO was inversely correlated with FEV1, FEV1/FVC (r = -0.32, p = 0.049 in asthma group and r = -0.46, p = 0.001 in COPD group). The level of FeNO can reflect the severity of airway obstruction and inflammation in COPD. * Key words: COPD; Exacerbation; FeNO. * Đại học Y Dược Cần Thơ ** Bệnh viện 103 *** Bệnh viện Phổi Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Võ Phạm Minh Thư (pminhthu76@yahoo.com) Ngày nhận bài: 1/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 8/11/2013 163
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ - Nhóm chứng: 38 BN được chẩn đoán Nitric oxide là một chất chỉ điểm tốt xác định HPQ và 14 người bình thường. cho quá trình viêm ở đường hô hấp. - BN đều được điều trị nội trú tại Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ từ (Fractional exhale nitric oxide-FeNO) đã 01 - 06 - 2012 đến 01 - 06 - 2013. được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tình trạng viêm và kiểm soát điều trị nghiên cứu: HPQ. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò - Chẩn đoán xác định BPTNMT, đợt của FeNO ở BN BPTNMT còn ít được bùng phát và phân giai đoạn theo tiêu đề cập và kết quả nghiên cứu có khác chuẩn của Chiến lược Toàn cầu về chẩn nhau [1]. Một số nghiên cứu thấy FeNO đoán, điều trị và dự phòng BPTNMT tăng ở BN BPTNMT, kể cả giai đoạn ổn (GOLD, 2010). BN đã ngưng hút thuốc định, một số nghiên cứu khác lại thấy lá ít nhất 1 năm và không có đợt bùng chỉ số này giảm hoặc bình thường [2, 3, phát trong vòng 2 tháng gần đây. 4, 5, 6]. Các nghiên cứu cũng cho thấy - Chẩn đoán xác định HPQ dựa vào tình trạng đáp ứng với điều trị ở BN tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình, BPTNMT rất khác nhau và phụ thuộc triệu chứng lâm sàng gợi ý: thở khò khè, vào giá trị FeNO [7]. Trong đợt bùng nặng ngực, khó thở diễn biến xấu về phát, FeNO tăng có ý nghĩa và tỷ lệ đêm và sáng sớm hay khi tiếp xúc dị thuận theo độ nặng của bệnh [5, 8]. nguyên, khám phổi có ran rít, ran ngáy; Vì thế, cần theo dõi nồng độ FeNO để đo thông khí phổi có rối loạn thông khí đánh giá, quản lý và tiên lượng cho bệnh tắc nghẽn hồi phục (FEV giảm, tỷ số nhân BPTNMT. Do vậy, chúng tôi tiến 1 Gansler < 0,7, test hồi phục phế quản hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá dương tính). sự thay đổi nồng độ FeNO và mối liên quan giữa FeNO với thông khí phổi ở - Người khỏe mạnh là những người BN BPTNMT trong đợt bùng phát. không có bệnh lý hô hấp và các bệnh lý khác, được khám và kiểm tra sức khỏe ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tại Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ. NGHIÊN CỨU Loại trừ các BN sau: BN dị dạng lồng 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ngực, nhiễm trùng hô hấp cấp trong vòng 6 tuần, đã được chẩn đoán lao phổi - Nhóm nghiên cứu: 54 BN được hoặc giãn phế quản; BN có bệnh lý tim chẩn đoán xác định BPTNMT trong đợt mạch, bệnh toàn thân chưa ổn định; BN bùng phát. còn đang hút thuốc lá và không đồng ý tham gia. 165
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. BÀN LUẬN Khám lâm sàng, ghi nhận bệnh sử, 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. triệu chứng thực thể, tiền sử (hút thuốc Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. lá, dị ứng, dùng thuốc và oxy liệu pháp), NGƯỜI các bệnh kèm theo. Tiền sử dùng NHÓM BPTNMT HPQ BÌNH corticoid đường hít hoặc toàn thân, ĐẶC ĐIỂM (n = 54) (n = 38) THƯỜNG thuốc giãn phế quản 2-agonists trong (n = 13) tháng vừa qua. Tuổi trung bình (năm) Chụp X quang phổi chuẩn cho tất cả BN. Giới tính 53/1 20/18 7/6 Đo thông khí phổi bằng máy Koko, (nam/nữ) đánh giá các chỉ số FEV1, FVC, Tiền sử hút 37,8 ± 29,5 ± 28,2 ± FEV1/FVC, PEF và làm test hồi phục thuốc lá 12,7 11,9 15,1 phế quản với salbutamol. (gói-năm) Sử dụng ICS 14/40 15/23 Đo nồng độ FeNO theo quy trình Bệnh đồng 5/49 0/38 khuyến cáo của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ phát (ATS) [9]: sử dụng máy NO breath Mức độ rối (FeNO monitor, Bedfont Scientific Ltd, loạn thông Kent, Anh), phát hiện ở 5 ppb. BN phải khí tự nhiên: ngừng sử dụng thuốc giãn phế quản Nhẹ 9 13 nhóm 2-agonists trong vòng 12 giờ Trung bình 15 20 Nặng 22 5 trước khi đo. Đo ở tư thế BN ngồi, Rất nặng 8 0 miệng ngậm ống nối với máy. Đầu tiên, FEV1 (lít) 1,17 ± 0,6 1,74 ± 2,14 ± BN sẽ hít đến dung tích tối đa, sau đó 0,57 0,52 thở ra kéo dài khoảng 10 - 15 giây và PEF (%) 41,9 ± 61,9 ± 73,5 ± chống lại một kháng lực cố định. Trong 19,8 20,7 22,2 quá trình đo, lưu lượng kiểm soát cố FVC (%) 76,7 ± 88,9 ± 96,6 ± định ở mức 50 ml/giây. Giá trị FeNO ghi 19,6 14,4 17,6 nhận là số trung bình của 3 lần đo, FEV1/FVC 0,48 ± 0,63 0,72 ± 0,13 ±0,13 0,07 khoảng cách các lần đo ít nhất 1 phút. FeNO (ppb) 19 27,5 6 (4 - 7,5) * Số liệu được nhập, xử lý bằng phần (14,7 - 25) (19,7 - 38) mềm SPSS và các thuật toán thống kê y học. 166
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Tuổi trung bình của nhóm BPTNMT 25) ppb), cao hơn rõ rệt so với nhóm cao hơn so với nhóm hen và nhóm người bình thường (6 [4 - 7,5] ppb), chứng. Tuổi trung bình của nhóm nhưng thấp hơn nhóm hen (27,5 [19,7 - BPTNMT phù hợp với đa số các nghiên 38] ppb) với p = 0,001. Các nghiên cứu trước đây đã ghi nhận cứu về BPTNMT: thường ở lứa tuổi NO nội sinh có vai trò quan trọng trong > 40. Tiền sử hút thuốc lá trung bình 38 điều hoà hoạt động bình thường cũng gói-năm. Bệnh đồng phát hay gặp ở BN như trong bệnh lý của đường thở [10]. BPTNMT là đái tháo đường, suy tim NO trong khí thở ra được xem là một (9%). dấu ấn viêm quan trọng, tương tự như Giá trị FEV1 (l) lần lượt là 1,17 ± 0,6 phản ứng oxy hoá quá mức. Nhiều ở nhóm BPTNMT; 1,74 ± 0,57 ở nhóm nghiên cứu cho thấy, FeNO tăng nổi bật hen. Mức độ tắc nghẽn ở nhóm BN ở BN hen và có mối tương quan với số BPTNMT và hen tập trung chủ yếu ở lượng eosinophils trong đờm. Ở BN giai đoạn trung bình và nặng, trong đó, BPTNMT, mối tương quan này không BPTNMT có rối loạn thông khí nặng có ý nghĩa. Các kết luận giá trị FeNO chiếm 22/54 (40,7%), giai đoạn trung trong BPTNMT thường không thống bình: 15/54 (27,77%). Tỷ số FEV1/FVC nhất. Điều này có thể được giải thích: ở nhóm BPTNMT là 0,48 ± 0,13, ở (1) nghiên cứu thực hiện trước khi kỹ nhóm hen: 0,63 ± 0,13. thuật đo FeNO ở đường hô hấp dưới 2. Thay đổi nồng độ FeNO ở BN được chuẩn hoá lưu lượng thở 50 BPTNMT. ml/giây, (2) số mẫu khá nhỏ, (3) chưa loại được các yếu tố gây nhiễu như hút thuốc lá, sử dụng ICS gây giảm FeNO, (4) không nhận xét về chức năng phổi ở BN hen và BPTNMT ở thời điểm nghiên cứu để đánh giá thông khí phổi có ảnh hưởng đến giá trị FeNO. Vì thế, các nghiên cứu đã mô tả giá trị FeNO từ bình thường hoặc tăng ở BPTNMT và mối tương quan thuận, nghịch với độ nặng của tình trạng tắc nghẽn. Tuy Biểu đồ 1: Nồng độ FeNO ở nhóm nhiên, mối liên quan giữa FeNO ở BPTNMT và nhóm chứng. BPTNMT và BN có bất thường chức năng phổi được ghi nhận [1]. Kết quả cho thấy giá trị trung bình FeNO ở nhóm BPTNMT là 19 (14,7 - 167
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 3. Liên quan giữa nồng độ FeNO với tiền sử dùng ICS. Biểu đồ 2: Liên quan giữa nồng độ FeNO với sử dụng ICS. Giá trị trung bình FeNO ở nhóm nghẽn lưu lượng thở (giá trị FEV1 có thể BPTNMT có sử dụng ICS là 15,5 (12,12 thấp hơn dự đoán so với triệu chứng lâm - 18,75) thấp hơn rõ rệt so với nhóm sàng); không xác định được thể lâm sàng không sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 của nhóm BPTNMT; phương pháp đo ppb) (p = 0,015) và nhóm nhóm hen có NO chỉ đo được NO từ đường thở sẽ và không sử dụng ICS (15,5 so với 19 và không phản ánh đúng nồng độ FeNO ở 35 với p = 0,0001). Điều này phản ánh BN có tổn thương phế nang lan toả; cơ nguyên nhân gây tăng FeNO chủ yếu là chế viêm đường thở trong BPTNMT chủ quá trình viêm do eosinophil ở BN hen yếu do bạch cầu trung tính, khác với cơ nổi bật so với BPTNMT. Một số nghiên chế viêm ở HPQ; các nghiên cứu hầu hết cứu trên thế giới nhận thấy không có mối liên quan giữa điều trị ICS và thay mô tả cắt ngang nên không thực hiện đổi nồng độ FeNO ở BN BPTNMT [3], chọn mẫu ngẫu nhiên, bắt cặp tương khác với ở BN HPQ. Lý giải sự khác đồng giữa các biến số (như mức độ tắc biệt này có thể do: không có tương xứng nghẽn) nên không loại trừ được sai lầm giữa biểu hiện lâm sàng và mức độ tắc trong thống kê. 4. Mối tƣơng quan giữa nồng đọ FeNO với thông khí phổi. Bảng 2: Mối tương quan giữa nồng độ FeNO với giá trị FEV1/FVC, FEV1 ở đối tượng nghiên cứu. NHÓM BPTNMT HEN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG THÔNG KHÍ PHỔI r p r p r p FEV1 (%) - 0,46 0,001 - 0,32 0,049 -0,39 0,18 FEV1/FVC (%) - 0,42 0,002 - 0,28 0,043* 0,055 0,858 168
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Trong nghiên cứu của chúng tôi, có KẾT LUẬN mối liên quan nghịch giữa nồng độ Qua kết quả nghiên cứu thay đổi nồng FeNO với FEV1 và FEV1/FVC ở cả độ FeNO ở BN BPTNMT trong đợt bùng nhóm BPTNMT và HPQ (với r lần lượt phát, bước đầu chúng tôi nhận thấy: là -0,46, -0,42 và -0,32, -0,28), riêng ở - Giá trị trung bình FeNO ở nhóm nhóm BPTNMT, có mối tương quan nghịch chặt chẽ hơn. Kết quả này phù BPTNMT là 19 ppb (14,7 - 25) cao hơn hợp với những nghiên cứu ở nước ngoài rõ rệt so với nhóm người bình thường, ghi nhận có mối tương quan giữa nồng nhưng thấp hơn nhóm hen (19 so với độ FeNO và suy giảm chức năng phổi 27,5 ppb) với p = 0,001. ở BN BPTNMT [1, 3]. FeNO còn có - Giá trị trung bình FeNO ở nhóm tương quan nghịch với FEV1, DLCO và BPTNMT có sử dụng ICS là 15,5 Sa02 và tương quan thuận với tỷ số (12,12 - 18,75), thấp hơn rõ rệt so với RV/TLC ở BN BPTNMT. Mức độ tắc nhóm không sử dụng ICS (15,5 so với nghẽn đường thở của BPTNMT liên 20,5 ppb). quan chủ yếu đến độ dày thành đường - Có mối tương quan nghịch giữa nồng thở nhỏ, do hiện tượng tái cấu trúc độ FeNO với FEV (r = -0,46, p = 0,001) đường thở. Ở BN BPTNMT do tiếp xúc 1 với khói thuốc lá kéo dài, tổn thương và FEV1/FVC (r = -0,42, p = 0,002). phổi thường lan toả, nên FeNO tăng cao. Tại phế nang, NO nhanh chóng kết hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO với Hb khử và đi vào tuần hoàn phổi. 1. Beg, M.F et al. Exhaled nitric oxide in Khi tỷ lệ thông khí/tưới máu bất thường, stable chronic obstructive pulmonary disease. sự kết hợp này sẽ kém hiệu quả, làm gia Ann Thorac Med. 2009, 4 (2), pp.65-70. tăng NO trong khí thở ra. Kết quả, nồng 2. Corradi, M et al. Increased exhaled độ FeNO tương quan nghịch với mức độ nitric oxide in patients with stable chronic tắc nghẽn đường thở cho thấy NO phế obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999, nang phản ánh quá trình viêm và tái cấu 54 (7), pp.572-575. trúc ở đường thở ngoại vi, dẫn đến sức 3. Ansarin. K et al. Exhaled nitric oxide cản đường thở ngoại vi. Như vậy, FeNO in chronic obstructive pulmonary disease: có thể là một dấu ấn đơn giản phát relationship to pulmonary function. Eur Respir hiện sớm mức độ tắc nghẽn đường thở J. 2001, 17 (5), pp.934-938. và được xem là công cụ hiệu quả chẩn 4. Brindicci. C et al. Exhaled nitric oxide đoán sớm quá trình viêm đường thở ở from lung periphery is increased in COPD. BPTNMT. Eur Respir J. 2005, 26 (1), pp.52-59. 169
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 5. Clini. E et al. Endogenous nitric oxide 8. Agusti. A.G et al. Serial measurements in patients with stable COPD: correlates of exhaled nitric oxide during exacerbations with severity of disease. Thorax. 1998, 53 of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1999, 14 (3), pp.523-528. (10), pp.881-883. 9. American Thoracic S. and S. European 6. Delen. F.M et al. Increased exhaled Respiratory. ATS/ERS recommendations nitric oxide in chronic bronchitis: comparison for standardized procedures for the online with asthma and COPD. Chest. 2000, 117 and offline measurement of exhaled lower (3), pp.695-701. respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med. 7. Papi. A. et al. Partial reversibility of 2005, 171 (8), pp.912-930. airflow limitation and increased exhaled NO 10. Barnes. P. et al. Pulmonary biomarkers and sputum eosinophilia in chronic obstructive in chronic obstructive pulmonary disease. pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Am J Respir Crit Care Med. 2006, 174 (1), Med. 2000, 162 (5), pp.1773-1777. pp.6-14. 170
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 171