Nghiên cứu sử dụng huyết thanh tự thân dạng TGM điều trị khô mắt mức độ trung bình và nặng

Nội dung text: Nghiên cứu sử dụng huyết thanh tự thân dạng TGM điều trị khô mắt mức độ trung bình và nặng

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG HUYẾT THANH TỰ THÂN DẠNG TGM ĐIỀU TRỊ KHÔ MẮT MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH VÀ NẶNG Nguyễn Đình Ngân* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng trên 38 bệnh nhân (BN) (73 mắt) khô mắt độ III, IV. Pha chế huyết thanh tự thân (HTTT) theo quy trình của Geerling G và CS (2005), đóng lọ 2 ml bảo quản ở -100C, lọ đã mở bảo quản trong +40C và chỉ dùng trong ngày. Chọn 3 mẫu để nuôi cấy vi khuẩn, nấm: sau khi pha chế; phần còn lại của lọ tra cuối cùng và 1 mẫu được chọn ngẫu nhiên trong các lọ đã sử dụng. Kết quả: có sự cải thiện rõ rệt triệu chứng chủ quan (bảng câu hỏi) và khách quan (test Schirmer I, TBUT - thời gian phá vỡ phim nước mắt, nhuộm giác mạc bằng fluorescein, rose bengan) trên 100% mắt sau đợt điều trị. Không có trường hợp nào xuất hiện biến chứng của dùng HTTT. Trong 114 mẫu HTTT nuôi cấy vi khuẩn, 2 mẫu mọc S. epidermidis, tuy nhiên, không trường hợp nào có biểu hiện nhiễm trùng tại mắt trên lâm sàng. * Từ khóa: Khô mắt; Huyết thanh tự thân. STUDY OF USING AUTOLOGOUS SERUM EYEDROPS IN TREATMENT OF MODERATE AND SEVERE DRY EYE DISEASE SUMMARY A prospective study with clinical interventions was carried on 38 outpatients (73 eyes) with grade III, IV dry eye. Autologous serum was made based on the standard procedure according to Geerling G et al (2005). Serum solution packed in 2 ml vials was stored in the freezer (-100C). Each bottle for eyedrop was stored in the cool compartment (+40C) and was discarded at the end of the day. To assess the safety of using autologous serum, three samples of each patient were cultured to investigate bacteria and fungi: the first was taken immediately after mixing, the second was the remaining serum after using of the last bottle, and the third was randomly selected in the serum bottles which had been used. Results: There was a significant improvement in symptoms (questionnaire) and signs (Schirmer test I without anesthesia, TBUT, corneal staining with fluorescein and rose bengan) on 100% of eyes after autologous serum treatment. There were no complications of using autologous serum. No samples were taken immediately after mixing grew bacteria or fungi. Only two samples in 114 cultured samples of autologous serum grew S. epidermidis, however, there were no symptoms and signs of infection in all patients of the study. * Key words: Dry eye; Autologous serum. ĐẶT VẤN ĐỀ khô mắt dao động từ 5 - 33,7% và có thể lên tới 60 - 70% ở người > 60 tuổi. Hiện Khô mắt là bệnh lý thường gặp. Đặc nay, đã có nhiều phương pháp nội, ngoại biệt, ở nhóm đối tượng > 40 tuổi, tỷ lệ mắc khoa được ứng dụng trong điều trị khô mắt. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm PGS. TS. Nguyễn Văn Minh 144
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 Tuy nhiên, chủ yếu là dùng nhóm thuốc * Thiết kế nghiên cứu: nước mắt nhân tạo (hydrogels có độ nhớt Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng cao) làm tái tạo và tăng sự bền vững của không có đối chứng so sánh dọc trước và phim nước mắt. Các thuốc nhóm này có sau điều trị. nhược điểm là không có yếu tố nuôi dưỡng * Cỡ mẫu: biểu mô bề mặt nhãn cầu, nên kết quả rất hạn chế trong trường hợp khô mắt nặng, p(1-p) N = Z2 đặc biệt, khi xuất hiện rối loạn biểu mô kết (1-α/2) (p.ε)2 giác mạc. HTTT là chế phẩm sinh học có thành phần tương đối giống với nước mắt, Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên, nhưng các yếu tố dinh dưỡng (vitamin A, n = 68. Chúng tôi nghiên cứu trên 73 mắt. yếu tố tăng trưởng biểu mô, fibronectin ) * Phương thức tiến hành: cao hơn nhiều, được Fox và CS [6] giới - BN được khám và hỏi bệnh, chẩn đoán thiệu lần đầu tiên năm 1984. Tuy vậy, đầu những năm 2000, HTTT dạng TGM mới khô mắt và mức độ phân chia theo tiêu được nghiên cứu, chứng minh có hiệu quả chuẩn của DEWS (2007), điền vào mẫu và được sử dụng rộng rãi trong các bệnh lý phiếu nghiên cứu. khác nhau của bề mặt nhãn cầu như khô + Đánh giá chế tiết nước mắt và sự mắt, loét giác mạc khó hàn gắn, trợt giác bền vững của phim nước mắt thông qua mạc tái phát, bỏng mắt do hoá chất... [4, 5, test Schirmer và thời gian phá vỡ phim 6, 8, 9]. nước mắt. Nhuộm bề mặt nhãn cầu bằng Tại Việt Nam, mặc dù máu và HTTT fulorescein và rose bengan (tính điểm tổn được sử dụng để tiêm dưới kết mạc điều trị thương bắt màu fluorescein theo Shimmura bỏng mắt, loét Mooren khoảng 20 năm nay. và CS (1995) [10] và tính điểm tổn thương Nhưng dạng dung dịch nhỏ mắt mới được bắt màu rose bengan theo Toda (1993) [11]). bắt đầu sử dụng tại một số cơ sở nhãn + Đánh giá cảm giác chủ quan của BN khoa lớn với quy trình chưa thống nhất. Vì theo bảng câu hỏi khô mắt của Begley và vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: CS (2003) [1]. - Đánh giá kết quả điều trị khô mắt độ III và độ IV của BN ngoại trú bằng dung dịch - Thực hiện quy trình lấy máu làm HTTT HTTT dạng TGM mắt. được theo Geerling G (2005). Huyết thanh sau khi pha, đóng lọ mỗi lọ 2 ml. - Bước đầu đánh giá độ an toàn khi sử dụng HTTT cho BN ngoại trú. - BN bảo quản sử dụng lọ thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ. Bảo quản trong ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ngăn tủ lạnh (-100C). Lọ đã mở, bảo quản NGHIÊN CỨU trong ngăn mát (+40C) và chỉ dùng trong 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ngày. 38 BN (73 mắt) khô mắt độ III và độ IV, - Đánh giá độ an toàn của dung dịch điều trị ngoại trú tại Khoa Mắt, Bệnh viện huyết thanh: mỗi BN được lấy 3 mẫu bệnh 103 từ tháng 1 - 2009 đến 5 - 2010. phẩm để nuôi cấy vi khuẩn, nấm: lấy mẫu 1 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. ngay sau khi đóng ống, mẫu 2 là phần 146
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 huyết thanh còn lại của lọ cuối cùng và lấy điểm). So sánh sự thay đổi tần số cũng như ngẫu nhiên mẫu 3 trong các lọ huyết thanh độ nặng của các triệu chứng chủ quan đã sử dụng. trước và sau điều trị cho thấy: sau 3 tuần - Thu thập và xử lý số liệu: theo mẫu sử dụng HTTT nhỏ mắt, các triệu chứng bệnh án nghiên cứu và xử lý bằng SPSS đều giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 13.0. 4 3.6 3.4 3.5 3.1 2.9 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 3 2.7 2.4 BÀN LUẬN 2.5 2.1 1.9 2 2 2 1.8 1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu. 1.6 1.5 Nghiên cứu tiến hành trên 38 BN (tỷ lệ 1 nam/nữ: 1/1,5); 76,3% BN (29/38) ở độ tuổi 0.5 > 40. BN chủ yếu ở thành thị (30/38 BN = 0 cảm Cả mgiác giác cảm Cả mgiác giác Cộm Cộm Rát Rát bỏng bỏng Mỏi Mỏi mmắtắt Nhìn m mờờ 78,9%) và đa số quanh khu vực Hà Nội khó khó chịu chịu khô khô mắt mắt vướng vướng trước điều trị Tr•íc ®iÒu trÞ (21/38 BN = 55,3%). Do việc sử dụng, bảo sau điều trị Sau ®iÒu trÞ quản phụ thuộc vào trình độ nhận thức của 4.5 4.3 BN nên trong nghiên cứu đối tượng chủ 4.1 3.9 4 3.4 yếu có trình độ ≥ cấp 3 (32/38 BN = 84,2%). 3.5 3.2 2.9 3 Đa số BN khô mắt chưa rõ nguyên nhân 3 2.3 2.5 (20/38 BN = 52,65%). Trong đó, bao gồm 2.1 2.1 2.1 2 1.7 cả trường hợp khô mắt liên quan đến tuổi. 1.5 Ở nhóm khô mắt có nguyên nhân rõ ràng, 1 tổn thương gây khô mắt chủ yếu phối hợp 0.5 0 cả 2 cơ chế gây giảm tiết nước mắt cũng CCGảm khógiác CCGảm khô giác CộmCộm Rát Rát bỏngbỏng Mỏi Mỏi mắtmắt Nhìn Nhìn mờmờ chịu mắt vướng khó chịu khô mắt vướng như tăng bốc hơi (16/18 BN = 88,9%). Trướctrước điều điều trị trị 2. Kết quả cải thiện triệu chứng chủ Sausau điều điều trị trị quan của khô mắt. Hình 1: Tần suất và mức độ triệu chứng Đánh giá triệu chứng chủ quan của BN chủ quan trước và sau điều trị. theo bảng câu hỏi khô mắt của Begley và 3. Kết quả cải thiện triệu chứng khách CS (2003) [1]: gồm 23 câu hỏi để đánh giá quan của khô mắt. 6 nhóm triệu chứng chính như: cảm giác Đánh giá triệu chứng khách quan khô khó chịu, cảm giác khô mắt, cảm giác cộm mắt thông qua test Shirmer I, thời gian vướng - có dị vật trong mắt, cảm giác rát phá vỡ phim nước mắt cũng như các test bỏng - đau nhức, cảm giác mỏi mắt, cảm nhuộm bề mặt nhãn cầu. giác nhìn mờ thay đổi (nhìn lúc rõ, lúc mờ). Bảng 1: Biến đổi các test đánh giá khô Cho điểm mỗi nhóm triệu chứng theo tần mắt khách quan trước và sau điều trị. suất xuất hiện triệu chứng trong ngày (0 - 4 điểm) và độ nặng của triệu chứng (0 - 5 147
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 TRƯỚC SAU mặt nhãn cầu trong trường hợp khô mắt rất TEST ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ nặng, không có chế tiết nước mắt (test Trung bình 3,8 ± 2,9 4,2 ± 3,1 Schirmer = 0 mm). Như vậy có thể nói, Shirmer (mm) p > 0,05 HTTT nhỏ mắt chủ yếu có tác dụng kích Trung bình 2,1 ± 1,9 5,2 ± 2,4 thích tăng sinh tế bào biểu mô bề mặt nhãn TBUT (s) p < 0,05 cầu (cả tế bào đài tiết nhày), tăng tiết mucin trên bề mặt nhãn cầu (yếu tố quan trọng Trung bình 4,1 ± 2,7 2,6 ± 1,9 Fluorescein trong liên kết và trao đổi dinh dưỡng giữa p < 0,05 các tế bào biểu mô bề mặt nhãn cầu và Trung bình 5,3 ± 1,9 2,4 ± 2,2 Rose bengan nước mắt). Do đó, cần làm bền vững phim p < 0,01 nước mắt cũng như cải thiện các tổn thương Sự chế tiết nước mắt (đánh giá bằng biểu mô của bề mặt nhãn cầu. test Shirmer) trước và sau điều trị huyết 4. Kết quả nuôi cấy mẫu huyết thanh. thanh thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Trong 114 mẫu nuôi cấy huyết thanh, Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của không có trường hợp mọc nấm. Toàn bộ 38 Kojima và CS (2005) [6]. Các tác giả cho rằng: việc sử dụng huyết thanh chỉ giúp mẫu được lấy ngay sau khi pha chế, không tăng nuôi dưỡng bề mặt nhãn cầu, ức chế có trường hợp nào mọc vi khuẩn. Trong 76 quá trình viêm, nhưng không làm ảnh mẫu còn lại, 2 mẫu mọc Staphylococcus hưởng nhiều đến quá trình tiết nước mắt epidermidis. Mẫu thứ 1 là phần huyết thanh (tiết nước mắt cơ bản và phản xạ). còn lại sau khi tra mắt ngày thứ 15 của BN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khô mắt do di chứng bỏng. Mẫu thứ 2: cho thấy: thời gian phá vỡ phim nước mắt lọ cuối cùng (lọ thứ 20) của BN Stevens của BN tăng sau khi điều trị (p < 0,05), phù Johnson. Tuy nhiên, cả 2 BN này đều hợp với kết quả của Kojima [6], Noble [8] và không có biểu hiện nhiễm trùng tại mắt trên Tsubota. Đây là nghiệm pháp cho phép lâm sàng trước và sau khi tra thuốc. Kết đánh giá chất lượng phim nước mắt, sự tác quả này phù hợp với Dugrillon A [3], Tsubota động qua lại giữa phim nước mắt và bề mặt và CS [12] và Kojima T [6]. Trong nghiên nhãn cầu, độ nhớt và tính ổn định của bề cứu, các tác giả đều thấy: không có trường mặt kết giác mạc, thời gian phá vỡ phim hợp nào sử dụng HTTT tra mắt có biểu hiện nước mắt càng tăng, chứng tỏ phim nước nhiễm trùng trên lâm sàng. Lagnado R và mắt bền vững và tác dụng bảo vệ tế bào CS (2004) [7] nuôi cấy 134 mẫu của 14 BN, biểu mô của nước mắt tăng. Sự cải thiện kết quả: 11 mẫu của 5 BN mọc Staphylococcus này còn được chứng minh thông qua biến epidermidis, 1 mẫu mọc Staphylococcus aureus, đổi tổn thương bề mặt nhãn cầu khi nhuộm 1 mẫu mọc Micrococcus. Tuy nhiên, tất cả các fluorescein và rose bengan. Kết quả nghiên trường hợp trên không có biểu hiện nhiễm cứu cho thấy tổn thương sau điều trị giảm trùng tại mắt sau khi sử dụng huyết thanh. nhiều so với trước điều trị (p < 0,05). Tsubota (1999) trên thực nghiệm cũng đã 5. Quy trình đóng ống và bảo quản HTTT. chứng minh HTTT có tác dụng làm tăng thụ thể MUC1 (thụ thể của mucin) của tế bào Mỗi giọt thuốc nhỏ mắt quy chuẩn có thể biểu mô kết mạc nuôi cấy, làm ổn định kiểu tích là 50 µl. Vì vậy, để tra 2 mắt 10 -15 hình (phenotype) của tế bào biểu mô bề lần/ngày, cần 1 - 1,5 ml. Để đảm đủ lượng 148
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 thuốc nhỏ mắt cho mỗi ngày, chúng tôi + Chế tiết nước mắt trước và sau khi đóng ống 2 ml. Với 20 ml máu lấy được sau dùng huyết thanh thay đổi không có ý nghĩa khi ly tâm sẽ cho 8 - 10 ml huyết thanh, thống kê (p > 0,05). Nhưng độ ổn định của nghĩa là có 40 - 50 ml huyết thanh nồng độ phim nước mắt qua test TBUT được cải thiện 20% và sẽ đóng được 20 - 25 lọ thuốc tra (p < 0,05). mắt, đảm bảo BN nhỏ ít nhất 3 tuần. + Tình trạng tổn thương bề mặt nhãn Các tác giả đều thống nhất bảo quản lâu cầu do khô mắt gây ra cũng được cải thiện dài lọ huyết thanh ở -200C trong vòng 3 sau khi dùng thuốc thông qua các test tháng mà vẫn giữ nguyên được đặc tính nhuộm bề mặt nhãn cầu (p < 0,05). sinh học. Đây là nhiệt độ tại ngăn đá, mà đa - Sử dụng HTTT dạng nhỏ mắt cho BN số tủ lạnh dân dụng hiện nay đạt được. ngo ại trú khá an toàn, nếu BN được hướng Vì vậy, việc BN bảo quản lâu dài huyết dẫn đầy đủ và tuân thủ theo quy trình bảo thanh khá thuận tiện. Tsubota và Kojima [6] quản, sử dụng thuốc. cho rằng: có thể để huyết thanh ở +40C + Không có trường hợp nào trong trong vài tuần mà vẫn giữ nguyên đặc tính nghiên cứu có biến chứng khi sử dụng sinh học của thuốc. Tuy nhiên, kết quả huyết thanh. nghiên cứu gần đây của Bradley J.C và CS - Nuôi cấy 114 mẫu HTTT 2 BN có bệnh (2009) [2] cho thấy: các yếu tố như vitamin phẩm mọc Staphylococcus epidemidis. Tuy A, EGF, TGF-β1 có thể ổn định kéo dài, nhiên, không có mắt nào có biểu hiện nhưng subtance P giảm có ý nghĩa thống nhiễm trùng. kê sau 24 giờ ở nhiệt độ này. Mặt khác, khi BN đã mở lọ thuốc, nguy cơ nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO rất cao. Vì vậy, cần hướng dẫn BN bảo 0 quản lọ đã mở ở +4 C và chỉ sử dụng 1. Begley C.G, Chalmers R.L, Abetz L et al. thuốc trong ngày. The relationship between habitual patient- reported symptoms and clinical signs among KẾT LUẬN patients with dry eye of varying severity. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003, 44, pp.4753-4761. Từ kết quả nghiên cứu sử dụng HTTT 2. Bradley J.C, Simoni J, Bradley R.H. Time dạng TGM cho 38 BN (73 mắt) khô mắt - and temperature-dependent stability of growth mức độ III, IV, chúng tôi rút ra một số kết factor peptides in human autologous serum eye luận: drops. Cornea. 2009, 28, pp.200-205. - HuyÕt thanh tù th©n là phương pháp có 3. Dugrillon A, Lauber S, Nguyen XD et al. hiệu quả trong điều trị khô mắt trung bình Platelets applied to wounds and in tissue và nặng: regeneration: induction of proliferation apoptosis + Sau khi sử dụng trong 3 tuần, các triệu by platelet membranes. in: Mempel W, Schramm chứng chủ quan đều được cải thiện (có ý W, eds. Infusion Therapy and Transfusion medicine. 2002, pp.70-71. nghĩa thống kê p < 0,05) cả về tần suất xuất hiện cũng như mức độ nặng của triệu chứng. 4. Fox RI, Chan R, Michelson JB, et al. Beneficial effect of artificial tears made with autologous serum in patients with 149
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheum. ocular surface disorders. Br J Ophthalmol. 2004, 1984, 27, pp.459-461. 88, pp.464-465. 5. Geerling G, Hartwig H. Autologous serum 8. Noble B.A, loh R.S, Maclennan S et al. eyedrops for ocular surface disorders in cornea Comparison of autologous serum eye drops with and external eye disease (Reinhard T. and conventional therapy in a randomised controlled Larkin D.F.P. ed), chap 1, pp.2-18, Springer, crossover trial for ocular surface disease. Br J Verlag Berlin Heidelberg. 2006. Ophthalmol. 2004, 88, pp.647-652. 6. Kojima T, Ishida R, Dogru M, et al. The 9. Noda-Tsuruya T, Asano-Kato N, Toda I, effect of autologous serum eyedrops in the Tsubota K. Autologous serum eye drops for dry treatment of severe dry eye disease: a prospective eye after LASIK. J Refract Surg. 2006, 22, randomized case-control study. Am J Ophthalmol. pp.61-66. 2005, 139, pp:242-246. 10. Shimmura S, OnoM, Shinozaki K, 7. Lagnado R, King A.J, Donald F. and Dua et al. Sodium hyaluronate eyedrops in the H.S. A protocol for low contamination risk of treatment of dry eyes. Br J Ophthalmol. 1995, 79, autologous serum drops in the management of pp.1007-1011. Ngày nhận bài: 18/6/2012 Ngày giao phản biện: 30/7/2012 Ngày giao bản thảo in: 31/8/2012 150